surat izin usaha perdagangan

Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan surat izin usaha

perdagangan (mikro/kecil/menengah/besar)*) sebagaimana dimaksud dalam peraturan menteri perdagangan RI nomor : 46/M-DAG/PER/8/2009.

1. Permohonan SIUP Baru

2. Permohonan pendaftaran ulang, perubahan dan/atau pergantian SIUP *)

1. Nama : ……….

2. Alamat Tempat Tinggal : ………. ……….

3. Tempat/Tanggal Lahir : ……….

4. Nomor Telp./Fax : ……….

5. Nomor KTP/Paspor : ………. 6. Kewarganegaraan : ……….

1. Nama Perusahaan : ……….

2. Alamat Perusahaan : ………. ……….

3. Nomor Telp./Fax : ………. 4. Propinsi : ……….

5. Kabupaten/Kota : ………. 6. Kecamatan : ……….

7. Kelurahan/Desa : ………. 8. Status  : PMA/PMDN/Lain­lain *)

9. Kode Pos :

Perusahaan berbentuk perseroan terbatas/koperasi/CV/firma *)

1. Akta Pendirian

a. Nomor & tgl Akta : ……….

b. Nomor & tgl Pengesahan : ………. 2. Akta perubahan

a. Nomor & tgl Akta : ……….

b. Nomor & tgl Pengesahan : ………. I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab

II. Identitas Perusahaan

1. Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan : Rp. ……….. (tidak temasuk tanah dan bangunan tempat 

usaha)

2. Saham (Khusus Untuk Penanaman Modal Asing) : Rp. ………..

a. Total Nilai Saham

b. Komposisi Kepemilikan Saham ­ Nasional  : …….. %

­ Asing : …….. %

1. Kelembagaan : ……….

2. Kegiatan usaha (KBLI 4 digit) : ………. 3. Barang/jasa dagangan utama : ………. ………. ………. ……….

Demikian   surat   permohonan   SIUP   ini   kami   buat   dengan   sebenarnya   dan   apabila dikemudian   hari   ternyata   data/informasi   dan   keterangan   tidak   benar,   maka   kami menyataan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang­undangan.

Tangerang, ………. 20 …

Ttd, Stempel

Materai 6000

………

   .

………. Catatan :

*) Coret yang tidak perlu

IV. Kekayaan Bersih dan Saham

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……….

2. Alamat Rumah : ……….

………. 3. Jabatan Dalam Perusahaan : ………. 4. Nama Perusahaan : ………. 5. Alamat Perusahaan : ………. ……….

6. IUP Dalam Pengajuan

a. Kegiatan Usaha : ………. b. Bidang Usaha : ………. c. Jenis Barang/Jasa Barang 

Utama

: ……….

………. Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Kantor perusahaan beralamat/berdomisili sebagaimana yang telah kami nyatakan di atas adalah benar adanya.

2. Perusahaan kami tidak akan melakukan kegiatan usaha yang menyimpang dari IUP yang diberikan yaitu :

a. Perdagangan berjangka komoditi (commodity futurtrading)

b. Perdagangan yang dikaitkan dengan penghimpunan dana masyarakat, pemberian imbalan atau kompensasi yang tidak wajar.

c. Penyimpangan   dari   bidang   utama   yang   tercantum   dalam   IUP   ini   atau penyimpangan dari ketentuan lain yang berlaku.

3. Apabila perusahaan kami melakukan penyimpangan sebagaimana dalam butir 1 dan 2   maka   perusahaan   kami   bersedia   sewaktu­waktu   di   cabut   IUP   nya   untuk dibatalkan dan atau dituntut sesuai dengan perundang­undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataanini dibuat dengan penuh kesadaran.

Tangerang, ……… 20 …

Materai 6000

Ttd, Stempel