Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan surat izin usaha
perdagangan (mikro/kecil/menengah/besar)*) sebagaimana dimaksud dalam peraturan menteri perdagangan RI nomor : 46/M-DAG/PER/8/2009.
1. Permohonan SIUP Baru
2. Permohonan pendaftaran ulang, perubahan dan/atau pergantian SIUP *)
1. Nama : ……….
2. Alamat Tempat Tinggal : ………. ……….
3. Tempat/Tanggal Lahir : ……….
4. Nomor Telp./Fax : ……….
5. Nomor KTP/Paspor : ………. 6. Kewarganegaraan : ……….
1. Nama Perusahaan : ……….
2. Alamat Perusahaan : ………. ……….
3. Nomor Telp./Fax : ………. 4. Propinsi : ……….
5. Kabupaten/Kota : ………. 6. Kecamatan : ……….
7. Kelurahan/Desa : ………. 8. Status : PMA/PMDN/Lainlain *)
9. Kode Pos :
Perusahaan berbentuk perseroan terbatas/koperasi/CV/firma *)
1. Akta Pendirian
a. Nomor & tgl Akta : ……….
b. Nomor & tgl Pengesahan : ………. 2. Akta perubahan
a. Nomor & tgl Akta : ……….
b. Nomor & tgl Pengesahan : ………. I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab
II. Identitas Perusahaan
1. Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan : Rp. ……….. (tidak temasuk tanah dan bangunan tempat
usaha)
2. Saham (Khusus Untuk Penanaman Modal Asing) : Rp. ………..
a. Total Nilai Saham
b. Komposisi Kepemilikan Saham Nasional : …….. %
Asing : …….. %
1. Kelembagaan : ……….
2. Kegiatan usaha (KBLI 4 digit) : ………. 3. Barang/jasa dagangan utama : ………. ………. ………. ……….
Demikian surat permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tidak benar, maka kami menyataan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Tangerang, ………. 20 …
Ttd, Stempel
Materai 6000
………
.
………. Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
IV. Kekayaan Bersih dan Saham
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ……….
2. Alamat Rumah : ……….
………. 3. Jabatan Dalam Perusahaan : ………. 4. Nama Perusahaan : ………. 5. Alamat Perusahaan : ………. ……….
6. IUP Dalam Pengajuan
a. Kegiatan Usaha : ………. b. Bidang Usaha : ………. c. Jenis Barang/Jasa Barang
Utama
: ……….
………. Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Kantor perusahaan beralamat/berdomisili sebagaimana yang telah kami nyatakan di atas adalah benar adanya.
2. Perusahaan kami tidak akan melakukan kegiatan usaha yang menyimpang dari IUP yang diberikan yaitu :
a. Perdagangan berjangka komoditi (commodity futurtrading)
b. Perdagangan yang dikaitkan dengan penghimpunan dana masyarakat, pemberian imbalan atau kompensasi yang tidak wajar.
c. Penyimpangan dari bidang utama yang tercantum dalam IUP ini atau penyimpangan dari ketentuan lain yang berlaku.
3. Apabila perusahaan kami melakukan penyimpangan sebagaimana dalam butir 1 dan 2 maka perusahaan kami bersedia sewaktuwaktu di cabut IUP nya untuk dibatalkan dan atau dituntut sesuai dengan perundangundangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataanini dibuat dengan penuh kesadaran.
Tangerang, ……… 20 …
Materai 6000
Ttd, Stempel
