BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

(1)

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Bau Mulut

Bau mulut adalah nafas yang menghina orang lain, disebabkan oleh hubungan alasan termasuk penyakit periodontal, bakteri pada lapisan lidah, gangguan sistemik dan berbagai jenis makanan.Bau mulut adalah salah satu keluhan yang paling sering kepada pasien dan kedokteran gigi.Kedokteran gigi telah memberikan lebih perhatian tentangpenurunan prevalensi bau mulut yang dikaitkan penyakit mulut sebagaiprevalensi utama.⁷ Bau mulut juga dikenal dengan beberapa nama lain, seperti mouth odor, bad breath, oral malodour, fetor ex ore atau fetor oris.²

Bau mulut juga bisadisebabkan oleh makanan (misalnya bawang putih, bawang merah, dan rempah-rempah tertentu), merokok, atau obat-obatan (metronidazol) tapi bau ini tidak menunjukkan masalah kesehatan. Bau mulut pada pagi hari, seperti kebiasaan yang dialamisewaktu bangun tidur, disebabkan oleh penurun aliran saliva akan meningkatkan proses kebauan pada malam hari dan secara spontan hilang setelah sarapan atau tindakan pembersihan mulut dilakukan.²

2.2 Etiologi Bau mulut

Etiologi bau mulut adalah VSC(Volatile Sulfur Compound)yang terdiri dari hidrogen sulfida, metil merkaptan, dan sulfida dimetil yaitu gas yang menunjukkan korelasi lebih tinggi dengan bau mulut.(Gambar 1).Gas lain yang tidak mengandung sulfur juga telah diidentifikasi memiliki kontribusi yangberpotensi untuk terjadibau mulut seperti senyawa aromatik (indole, skatole),asam organik (acetic, propionic) dan amina (cadaverine , putrescine).Celah dan fisur pada lidah menyebabkan jumlah yang besar dari spesies tersebut maka dari menjadikanlapisan lidah adalah mikro lingkungan yang ideal untuk menghasilkan senyawa bau mulut.⁸

(2)

Gambar 1. Produksi Volatile Sulphur Compounds (VSC).⁸

2.3 Hubungan Bau Mulut Dengan Gingivitis

Penelitian Figueiredo L.C dkk tentang bau mulut dihubungi dengan pasien ada atau tidak memiliki penyakit periodontal. Penelitian menunjukka n etiologi bau mulut yang menyebabkan penyakit periodontal, keturunan aliran ludah, restorasi gigi yang tidak benar, kolonisasi mikroba yang berlebihan dari lidah atau gigi tiruan

Protein dalam diet Protein dalam saliva Protein cairan gingiva

Peptida Bakteri protease

Host protease

Asam amino lainnya Sulfur yang

mengandung asam amino

Katabolisme Bakteri Anaerob Gram Negatif

Volatile Sulphur Compounds

Bau mulut

(3)

kotorTiga spesies bakteri pada ronga mulut yang terkait dengan penyakit periodontal yaitu Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola dan Bacterodes forsythus merupakan penghasil VSC yang paling aktif secara in vitro.Penelitian juga menunjukan bahwa senyawa ini beracun dengan konsentrasi rendah.VSC tidak hanya dikaitkan dengan bau mulut tetapi juga berkontribusi terhadap etiologi gingivitis dan periodontitis.⁴

2.4 Gingivitis

Penyakit periodontal merupakan masalah kesehatan gigi dan mulut yang memiliki prevalensi tinggi di masyarakat, dengan jumlah penyakit periodontal pada semua kelompok umur di Indonesia berkisar 96,58%.⁹Gingivitis adalah proses inflamasi yang mempengaruhi jaringan lunak sekitar gigi dan proses inflamasi tidak meluas ke tulang alveolar, ligamen periodontal, dan sementum.¹⁰

Gambar 2.Perdarahan waktu probing. A. Gingivitis ringan, prob diletakkan pada sulkus gingiva. B. Perdarahan terjadi setelah beberapa detik.

Gambaran klinis gingivitis umumnya berupa jaringan gingiva berwarna merah dan lunak, mudah berdarah pada sentuhan ringan, perubahan kontur gingiva, ada plak bahkan kalkulus, tanpa adanya kerusakan puncak tulang alveolar.¹¹Gingivitis adalah penyakit reversibel dengan terapi utamanya adalah menghilangkanfaktor penyembuhan etiologi untuk mengurangi atau menghilangkan peradangan, sehingga memungkinkan jaringan gingiva untuk sembuh.¹⁰(Gambar 2)

(4)

Gingivitis diklasifikasi menjadi dua, yaitu gingivitis yang disebabkan oleh plak (plaque-induced gingivitis) dan gingivitis yang tidak disebabkan oleh plak (nonplaque-induced gingivitis).Gingivitis yang disebabkan oleh plak (plaque-induced gingivitis) paling sering terjadi dan gingivitis yang tidak disebabkan oleh plak (nonplaque-induced gingivitis) jarang terjadi.Gingivitis ini disebabkan oleh bakteri, virus dan jamur. Beberapa bakteri spesifik, virus dan jamur yang terlibat, seperti Nisseria gonorrhea, Treponema pallidium, Steptokokus , C. Albicans dan mikroorganisme lainnya dapat menimbulkan infeksi dan perdarahan pada gingiva.¹²

2.5 Gambaran Klinis Gingivitis

Gingivitis adalah inflamasi pada jaringan gingiva.Gingivitis terjadi pada periodonsium tanpa kehilangan perlekatan. Manifestasigingivitis adalah perubahan warna (kemerahan), edema jaringan, eksudat (drainase cairan gingiva dari sulkus)，

dan mudah berdarah (perdarahan sewaktu probing).Di samping itu, mungkin ada perubahan kontur gingiva, hilangnya adaptasi jaringan pada gigi, dan aliran pada cairan sulkus gingiva meningkat.¹³

2.6 EtiologiGingivitis

Plak yang terbentuk pada permukaan gigi umumnya dianggap menjadi faktor etiologi utama yang dihubungkan dengangingivitis.Kontrol plak merupakan tindakan penting dalam pencegahan karies gigi dan penyakit periodontal.¹⁴ Plak gigi adalah suatu lapisan lunak yang terdiri atas kumpulan mikroorganisme yang berkembang biak dan melekat erat pada permukaan gigi. Satu milligram dengan 1 mm plak gigi mengandung 200 juta sel mikroorganisme.¹⁵Plak dapat diklasifikasikan menjadi plak supragingiva dan plak subgingiva berdasarkan lokasi permukaan gigi.Menurut Theilade dll,plak gingiva dari monolayer sederhana bakteri coccoid Gram-positif

(5)

berkoloni pada permukaan email dan marginal gingiva sampai mikroba plak kompleks didominasi oleh Gram-negatif anaerob cocci, filamen dan spirochetes.¹⁶

2.7 Patogenesis Gingivitis

Menurut Carranza dan Newman, Jenkins dan Allan, dikutip oleh Riyanti E, gingivitis berawal dari daerah margin gusi yang dapat disebabkan oleh invasi bakteri atau rangsang endotoksin. Endotoksin dan enzim dilepaskan oleh bakteri Gram negatif yang menghancurkan substansi interseluler epitel sehingga menimbulkan ulserasi epitel sulkus. Selanjutnya, enzim dan toksin akanmenembus jaringan pendukung dibawahnya. Peradangan pada jaringan pendukung sebagai akibat dari dilatasi dan pertambahan permeabilitas pembuluh darah, sehingga menyebabkan warna merah pada jaringan, edema, perdarahan, dan dapat disertai eksudat.

Perkembangan gingivitis dapat dibedakan atas empat tahap yaitu:¹⁷ a. Tahap I

Manifestasi awal dari inflamasi gingiva berupa lesi inisial atau awal dengan adanya perubahan vaskuler berupa dilatasi pembuluh darah kapiler dan peningkatan aliran darah.Perubahan ini terjadi sebagai respon awal dari inflamasi terhadap aktivasi mikroba leukosit dan stimulasi berikutnya sel endotel.Secara klinis, respon awal gingiva untuk plak bakteri tidak terlihat ada perubahan.

Perubahan perlekatan epitelpenyatu dan jaringan ikat perivaskular pada tahap awal.Limfosit mulai menumpuk, peningkatan migrasi leukosit dan berakumulasi di dalam sulkus disertai peningkatan aliran darah cairan gingiva ke dalam sulkus.Jika keadaan berlanjut, makrofag dan sel-sel limfoid juga terinfiltrasi hanya dalam beberapa hari

b. Tahap II .

(6)

Tanda klinis lesi dini (early lesion) mulai terlihat adanya tanda klinis eritema.

Eritema ini terjadi karena proliferasi kapiler dan meningkatnya pembentukan loops capiler. Epitel sulkus menipis atau terbentuk ulserasi.Pada tahap ini mulai terjadi perdarahan pada probing.Ditemukan 70% jaringan kolagen sudah rusak terutama disekitar sel-sel infiltrat.

Neutrofil keluar dari pembuluh darah sebagai respon terhadap stimulus kemotaktik dari komponen plak, menembus lamina dasar ke arah epitel dan masuk ke sulkus.Sel-sel tersebut tertarik ke arah bakteri dan memfagositkannya.Lisosom dikeluarkan dalam kaitan memproses bakteri.Dalam tahap ini fibroblas jelas terlihat menunjukkan perubahan sitotoksik sehingga kapasitas produksi kolagen menurun

c. Tahap III

.

Pada tahap III, lesi mantap (establish lesion) disebut sebagai gingivitis kronis karena pembuluh darah membengkak dan padat, sedangkan pembuluh balik terganggu atau rusak, sehingga aliran darah menjadi lamban. Terlihat anoksemia lokal sebagai perubahan warna kebiruan pada gingiva yang merah.Selanjutnya sel darah merah keluar ke jaringan ikat, sebagian pecah sehingga haemoglobin menyebabkan warna tempat perdarahan menjadi lebih gelap.

Lesi ini dapat disebut sebagai peradangan gingiva moderat hingga berat.Aktivitas kolagen sangat meningkat karena kolagenase banyak terdapat di jaringan gingiva yang diproduksi oleh sejumlah bakteri oral maupun nerofil

d. Tahap IV

.

Perpanjangan lesi ke dalam tulang alveolar ciri tahap yang keempat yang dikenal sebagai lesi lanjut atau fase kerusakan periodontal.

(7)

2.8 Perawatan Bau mulut Pada Pasien Gingivitis 1. Penyikat gigi dan mulut

Menyikat gigi adalah salah satu teknik yang semua pasien butuhkan. Banyak pasien bisa mendapatkan kontrol plak yang efektif menggunakan hand brushes , tapi sikat gigi bertenaga menawarkan perbaikan kepada pasien yang telah mengurangi ketangkasan atau membutuhkan dorongan motivasi jangka yang pendek untuk meningkatkan waktu pasien dalam kesehatan gigi.¹⁸Sebaiknya gigi menyikat dua kali sehari.Usahakan untuk menggunakan sikat gigi dengan bulu sikat lembut dan kepala sikat kecil sehingga bisa menjangkau semua daerah di mulut.Setidaknya penyikatan gigi dilakukan selama 2 menit terutama diperhatikan daerah pertemuan gigi dan gingiva.Penyikatan gigi sebaiknya disertai dengan penggunaan pasta gigi yang mengandung fluor untuk mencegah karies gigi sekaligus.¹⁹

Gambar 3.Cara sikat gigi yang benar.²⁰

2. Perawatan Skeling

Penskeleran atau skelingadalah proses penyingkiran kalkulus dan plak dari permukaan gigi, baik supragingiva maupun subgingiva. Penyingkiran kalkulus dan plak yang berada koronal dari krista tepi gingiva dinamakan penskeleran supragingiva, sedangkan penyingkiran kalkulus dan plak yang berada apical dari krista tepi gingiva dinamakan penskeleran subgingiva.²¹Faktor patologis bau mulut

(8)

adalah oral higiene buruk dan plak, seperti sisa-sisa makanan yang menempel dan sulit dibersihkan terutama pada gigi berbehel. Plak adalah suatu deposit lunak yang terdiri atas kumpulan bakteri yang berkembangbiak diatas suatu matrik yang terbentuk dan melekat erat pada permukaan gigi.

Gambar 4. Prinsip skeling²²

2.9 Pemeriksaan Bau Mulut

Pengukuran bau mulut dapat dibedakan menjadi metode langsung dan metode tidak langsung.

2.9.1 Metode Langsung 1. Organoleptik

Pengukuran organoleptik dapat dilakukan dengan mengendus napas pasien dan perata tingkat bau mulut.Memasukkan sebuah tabung tembus (diameter 2,5 cm, 10 cm panjang) ke dalam mulut pasien dan memiliki orang menghembuskan napas perlahan, nafas, murni oleh ruang udara, dapat dievaluasi dan ditetapkan skor organoleptic. Namun, untuk mencegah pasien dari melihat pemeriksa mengendus dari

(9)

tabung, layar yang privasi sering digunakan.Tabung dimasukkan melalui layar privasi (50 cm - 70 cm) yang memisahkan pemeriksa dan pasien.Penggunaan layar privasi memungkinkan pasien untuk percaya bahwa pasien telah mengalami pemeriksaan bau mulut tertentu daripada prosedur langsung mengendus(direct-sniffing procedure).Mendapatkan diagnosis yang accurasi, penilaian bau mulut sebaiknya dilakukan dua atau tiga hari yang berbeda seperti untuk pseudo- halitosis atau halitophobia yang menyangka.²³

Gambar 5. Metode organoleptik²³

Kondisi untuk pengukuran organoleptik adalah pasien diinstruksikan untuk tidak minum antibiotik selama tiga minggu sebelum penilaian, tidak makan bawang putih, bawang merah dan makanan pedas selama 48 jam sebelum penilaian dan menghindari menggunakan kosmetik wangi selama 24 jam sebelum penilaian. Pasien diinstruksikan untuk tidak menelan makanan atau minuman, untuk menghilangkan kebersihan mulut, tidak menggunakan obat kumur dan napas penyegar, dan tidak merokok selama 12 jam sebelum penilaian.²³

(10)

Tabel 1. Skala pengukuran organoleptik²⁴

Kategori Deskripsi

0 : Tidak ada bau mulut Bau tidak terdeteksi 1 : Ada sedikit bau mulut yang

sulit terdeteksi

Bau terdeteksi, meskipun pemeriksa tidak mengenalinya sebagai bau mulut

2 : Ada sedikit bau mulut Bau terdeteksi sedikit

3 : Bau mulut sedang Bau terdeteksi sebagai bau mulut pasti 4 : Bau mulut kuat (bau mulut

yang menyengat)

Bau dapat terdeteksi jelas tetapi masih dapat ditoleransi oleh pemeriksa

5 : Bau mulut ekstrim (bau mulut yang sangat menyengat)

Bau terdeteksi dengan sangat jelas dan tidak dapat ditoleransi oleh pemeriksa

2. Gas Kromatografi

Bau mulut yang paling umum terdeteksi adalah VSC yang meliputi hidrogen sulfida dan metil mercaptans. VSC monitor telah dikembangkan, seperti Halimeter (InterScan, Chatsworth, USA) yang digunakan chairside dan menyediakan pasien dan profesional ide dari situasi napas. Skor halimeter dari ≥ 75 ppb diakui sebagai bau mulut jelas yang dideteksi. Hal ini penting untuk memahami bahwa penilaian VSC, serta napas lainnya alat diagnostik dikenakan variasi yang besar, terutama berbedaan waktu sehari, dan dipengaruhi oleh faktor pembaur.⁸

(11)

Langkah dasar menggunakan Oral Chroma sebagai berikut :¹⁹

1. Sebuah jarum plastik dimasukkan ke dalam rongga mulut dan ditempatkan di antara bibir, jangan sampai menyentuh lidah. Kemudian plunger ditarik secara perlahan, lalu didorong kembali dan tarik plunger untuk kedua kalinya sebelum jarum ditarik keluar dari mulut.

2. Keringkan ujung jarum plastik apabila permukaan luarnya basah. Lekatkan jarum tersebut dan tekan plunger untuk mengeluarkan gas 0,5cc (1/2 kalibrasi).

3. Sisa gas yang ada di dalam jarum, dimasukkan ke dalam alat oral chroma dengan menekan plunger. Setelah selesai, hasil pengukuran akan keluar secara otomatis.

3. Halimeter

Halimeter memiliki sensitivitas tinggi terhadap hidrogen sulfida, tetapi sensitivitas rendah terhadap metil mercaptan yang merupakan kontributor yang signifikan untuk bau mulut yang disebabkan oleh penyakit periodontal. Makanan tertentu seperti bawang putih dan bawang merah dapat menghasilkan senyawa sulfur

Gambar 6.OralChroma

(12)

dalam nafas selama 48 jam sehingga dapat mengakibatkan bias pada saat pengukuran.

Halimeter juga sangat sensitif terhadap alkohol, sehingga harus menghindari mengonsumsi minuman beralkohol ataupun menggunakan obat kumur yang mengandung alkohol selama 12 jam sebelum pengukuran.¹⁹

Gambar 7. Portable sulphide monitor : Halimeter ( Interscan Co., Chatsworth, CA)

Langkah dasar menggunakan Halimeter sebagai berikut :¹⁹

1. Halimeter perlu dikalibrasi ke nol sebelum melakukan pengukuran.

2. Pasien diinstruksikan untuk menghembuskan nafas ke dalam tabung transparan yang membawa nafas ke pompa hisap yang pada nantinya akan membawa udara ke dalam monitor.

3. Pasien diminta untuk menutup mulut selama 1 menit, setelah itu pasien di minta untuk membuka mulut dan menjulurkan lidah.

4. Lalu selang ditempatkan di pertengahan posterior dorsal bagian lidah dan tetap dibiarkan sampai nilai maksimum VSC tercatat.

5. Monitor akan menganalisis total kandungan sulfur dalam nafas.

6. Tingkat VSC tercatat dalam parts per billion (ppb).

(13)

4. Breath Checker

Breath checker adalah monitor inovatif yang mendeteksi dan mengukurtingkat VSC pada udara yang ada di dalam rongga mulut (Gambar 8).Breath checkersensitif terhadap faktor lingkungan yang dapat mengganggu kemampuan unit untuk mendeteksi tingkat skor bau mulut yang benarseperti tempat panas dan lembab, daerah berangin, tingkat polusi udara yang tinggi²⁵

Cara pemakaian breath checker yaitu sebagai berikut:²⁵

1. Tarik penutup ke atas dan sensor akan menyala (Gambar 9). Nomor pada layar akan menghitung mundur 5 sampai 1. Kocok alat perlahan 4 sampai 5 kali untuk menghilangkan bau atau uap air yang tersisa di alat tersebut.

(14)

Gambar 9. Bagian-bagian pada Breath Checker²⁵

2. Jarak sensor harus sekitar 1 cm dari mulut pasien. Ibu jari menyentuh ke dagu pasien sehingga sensor tepat berada di depan mulut pasien. Ketika “start” di tampilkan, pasien mulai menghembuskan nafas ke arah sensor sampai terdengar bunyi “bip” atau sekitar 4 detik (Gambar 10).

3. Jika pasien berhenti menghembuskan nafas sebelum terdengar bunyi “bip”

atau tidak menghembuskan nafas selama 6 detik, maka alat akan mati secara otomatis.

4. Tingkat pengukuran akan muncul pada monitor (Gambar 11). Setelah selesai sensor ditutup kembali, maka alat tersebut akan mati secara otomatis.

Gambar 10. Penggunaan Breath Checker²⁵ .

(15)

Gambar 11. Skala pengukuran pada Breath Checker²⁵

Pada layar monitor Breath Checker akan menunjukkan skor 0 sampai 5, yang berarti 0 (tidak ada bau mulut), 1 (adanya sedikit bau mulut), 2 (adanya bau mulut terdeteksi sedang), 3 (adanya bau mulut yang terdeteksi sangat jelas), 4 (adanya bau mulut yang terdeteksi kuat) dan 5 (adanya bau mulut yang sangat tajam).Pengukuran bau mulut menggunakan Breath Checker menunjukkan seseorang benar memiliki bau mulut apabila pada monitor Breath Checker menunjukkan skor ≥ 2, yang berarti orang tersebut memiliki bau mulut yang terdeteksi jelas.²⁵

2.9.2 Metode Tidak Langsung

BANA menghidrolisis bakteri plak subgingiva yang merupakan sumber penting dari produksi bau mulut di rongga mulut.Tes BANA ini adalah tes strip yang terdiri dari benzoil-DL-argini-anaphthylamideyang mendeteksi asam lemak dan Gram negatif anaerob obligat proteolitik, yang menghidrolisis substrat tripsin sintetis dan menyebabkan bau mulut (Gambar 12). Dengan menggunakan tes BANA, tidak hanya dapat mendeteksi bau mulut tetapi juga menjadi penilai risiko penyakit periodontal.²⁶

(16)

Gambar 12. BANA test

( Hexagon International GB Ltd)

Pada tes BANA dengan uji strip plastik terdapat dua reagen matriks terpisah: ²⁷ 1. Semakin rendah reagen putih matriks diresapi dengan N-benzoyl- DL-arginin- B-napthylamide (BANA). Sampel plak subgingiva diterapkan matriks yang lebih rendah ini.

2. Matriks reagen atas berisi reagen diazo kromogenik, yang bereaksi dengan produk hidrolitik dari reaksi enzim membentuk warna biru. Warna biru muncul dalam buff matriks atas dan bersifat permanen. Intensitas warna menentukan apakah itu adalah reaksi positif atau lemah.

(17)

2.10 Kerangka Teori Gingivitis diinduksi plak

Plak Inflamasi

Bau mulut

Perawatan Mekanik Skeling

Inflamasi Bau mulut

(18)

2.11 Kerangka Konsep

Variabel Bebas

• Gingivitis diinduksi plak saja

• Skeling

VariabelTergantung