KOPERTIS WILAYAH I 1
KANTOR KOORDINASI PERGURUAN TINGGI SWASTA WILAYAH I Jalan Setia Budi Tanjung Sari Medan 20132
Telepon 061-8214878,8210359, Fax, 061- 8210360 Laman: www.kopertis1.or.id
KUESIONER KUESIONER KUESIONER KUESIONER
MONITORING DAN EVALUASI MONITORING DAN EVALUASI MONITORING DAN EVALUASI MONITORING DAN EVALUASI PER PER
PER PERGURUAN TINGGI SWASTA GURUAN TINGGI SWASTA GURUAN TINGGI SWASTA GURUAN TINGGI SWASTA KOPERTIS WILAYAH
KOPERTIS WILAYAH KOPERTIS WILAYAH KOPERTIS WILAYAH IIII
TAHUN TAHUN TAHUN
TAHUN 20 20 20 201 1 1 15 5 5 5
KOPERTIS WILAYAH I 2 FORMAT MONITORING DAN EVALUASI PERGURUAN TINGGI SWASTA
DILINGKUNGAN KOPERTIS WILAYAH I SUMATERA UTARA TAHUN 2015
A. IDENTITAS PERGURUAN TINGGI SWASTA 1 NAMA YAYASAN :
a. Alamat :
b. Telepon : c. Facsimile :
d. E-mail :
e. Website :
2 NOMOR PENDAFTARAN YAYASAN DI KEMENKUMHAM : 3 NAMA KETUA YAYASAN :
4 NAMA PERGURUAN TINGGI :
a. Alamat :
1) Kampus 1
: 2) Kampus
2
: 3) Kampus
3
: 4) Kampus
4
: b. Telepon : c. Facsimile :
d. E-mail :
e. Website :
5 AKREDITASI INSTITUSI Sudah terakreditasi (lampirkan SK)
Sudah mengusulkan (lampirkan tanda terima/bukti) Belum mengusulkan
6 NAMA REKTOR/KETUA/DIREKTUR :
a. NIDN :
b. Tempat Tgl.
Lahir
:
c. Masa Jabatan : TMT ……… s.d ………..
d. Kualifikasi Akademik 1) S1, Bidang Ilmu : 2) S2, Bidang Ilmu : 3) S3, Bidang Ilmu : 4) Lainnya
Sebutkan
:
e. Jabatan Akademik : Asisten Ahli Lektor
Lektor Kepala Guru Besar
f. Sertifikasi Dosen Ada (Nomor) Tidak Ada
7 NAMA WAKIL REKTOR I /PUKET I/PUDIR I :
a. NIDN :
b. Tempat Tgl.
Lahir
:
c. Masa Jabatan : TMT ……… s.d ………..
d. Kualifikasi Akademik
KOPERTIS WILAYAH I 3 1) S1, Bidang Ilmu :
2) S2, Bidang Ilmu : 3) S3, Bidang Ilmu : 4) Lainnya
Sebutkan
:
e. Jabatan Akademik : Asisten Ahli Lektor
Lektor Kepala Guru Besar
f. Sertifikasi Dosen Ada (Nomor) Tidak Ada
8 NAMA WAKIL REKTOR II /PUKET II/PUDIR II :
a. NIDN :
b. Tempat Tgl.
Lahir
:
c. Masa Jabatan : TMT ……… s.d ………..
d. Kualifikasi Akademik 1) S1, Bidang Ilmu : 2) S2, Bidang Ilmu : 3) S3, Bidang Ilmu : 4) Lainnya
Sebutkan
:
e. Jabatan Akademik : Asisten Ahli Lektor
Lektor Kepala Guru Besar
f. Sertifikasi Dosen Ada (Nomor) Tidak Ada
9 NAMA WAKIL REKTOR III/PUKET III/PUDIR III :
a. NIDN :
b. Tempat Tgl.
Lahir
:
c. Masa Jabatan : TMT ……… s.d ………..
d. Kualifikasi Akademik 1) S1, Bidang Ilmu : 2) S2, Bidang Ilmu : 3) S3, Bidang Ilmu : 4) Lainnya
Sebutkan
:
e. Jabatan Akademik : Asisten Ahli Lektor
Lektor Kepala Guru Besar
f. Sertifikasi Dosen Ada (Nomor) Tidak Ada
10 STATUTA Ada (lampirkan SK Penetapan dan copy halaman depan)
Tidak Ada
11 RENCANA INDUK PENGEMBANGAN Ada Tidak Ada
12 RENCANA STRATEGIS Ada Tidak Ada
13 TIM PENILAI JABATAN AKADEMIK DOSEN
Ada Lampirkan SK TPJAD
Tidak Ada
KOPERTIS WILAYAH I 4 Data Isian
A. Identitas Program Studi
1) Nama Perguruan Tinggi Swasta : ...
2) Nama Pimpinan PTS : ...
3) Nama Program Studi : ...
4) Nama Ketua Program Studi : ...
5) Jenjang Pendidikan : D1/D2/D3/D4/S1/S2/S3
6) Nomor & Tanggal SK Izin Dirjen Dikti : ...
7) Nomor & Tanggal SK Akreditasi BAN-PT: ...
8) Tahun Kadaluarsa Akreditasi Prodi : ...
Berilah tanda silang (X) pada alasan yang sesuai dengan kondisi sebenarnya dan jawaban bisa lebih dari satu
Borang ini terdiri dari 5 komponen :1) Profil PTS, 2) Evaluasi terhadap Pemantapan Sistem dan Peningatan Sumber Daya Manusia, 3) Pendidikan dan Pengajaran, 4) Penelitian, 5 ) Pengabdian Kepada Masyarakat
I. Profil PTS
A. Visi, Misi, Tujuan PTS 1. Visi
………
………
……….
2. Misi
………
………
………..
3. Tujuan
………
………
………..
KOPERTIS WILAYAH I 5 B. Tulis Fakultas, Program Studi dan Jenjang
Tabel I.1
Fakultas, Program Studi dan Jenjang
No Fakultas Program Studi Jenjang
1. a.
b.
c.
2. a.
b.
c.
3 dst
C. Status Program Studi
Tabel I.2 Status Program Studi
No Fakultas Program Studi
Akreditasi/
Peringkat SK BAN-PT Berlaku Hingga 1
2 3 4 dst
D. Profil Mahasiswa
1. Profil Mahasiswa Aktif 3 Tahun Terakhir ( 2011 – 2014 ) Tabel I.3
Profil Mahasiswa Aktif 3 Tahun Terakhir ( 2011 – 2014 ) (Tulislah jumlah mahasiswa aktif tiga tahun terakhir di setiap jenjang program)
No Program Studi
Mahasiswa Aktif tahun 2011-2014 2011/2012 2012/2013 2013/2014 D3 D4 S1 D3 D4 S1 D3 D4 S1 1.
2.
3.
4.
5.
KOPERTIS WILAYAH I 6 6. dst
2. Rasio Dosen, Mahasiswa 3 tahun terakhir (2011-2014) Tabel I.4
Rasio Dosen, Mahasiswa 3 tahun terakhir (2011/2012, 2012/2013, 2013/2014)
No Program Studi Jenjang Rasio Keterangan
1 D3
D4 S1
No Program Studi Jenjang Rasio Keterangan
2 D3
D4 S1 dst
3. Data Akreditasi Program Studi Tabel I.5
Data Akreditasi Program Studi
No Program Studi No SK Peringkat Berlaku Hingga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
II. Evaluasi Terhadap Pemantapan Sistem dan Peningkatan Sumber Daya Manusia
A. Profil Dosen Tetap (Yayasan, PNS DPK) Berdasarkan Jenjang Pendidikan, Usia, dan Jabatan Fungsional
1. Dosen Tetap (Yayasan, PNS DPK) Berdasarkan Jenjang Pendidikan, Usia, dan Jabatan Fungsional
KOPERTIS WILAYAH I 7 Tabel II. 1
Dosen Tetap (Yayasan, PNS DPK) Berdasarkan Jenjang Pendidikan, Usia, dan Jabatan Fungsional
(Tulis kepangkatan dosen berdasarkan tabel dibawah ini ( “lampirkan bukti”)
Prodi Jabatan
kelompok Umur (Tahun)
< 31 31-40 41-50 51-60 > 60 S1 S2 S3 S1 S2 S3 S1 S2 S3 S1 S2 S3 S1 S2 S3 Jlh
Belum
Punya
Asisten
ahli
Lektor
Lektor
Kepala
Guru
Besar
Belum
Punya
Asisten
ahli
Lektor
Lektor
Kepala
Guru
Besar
Belum
Punya
Asisten
ahli
Lektor
Lektor
Kepala
Guru
Besar
Belum
Punya
Asisten
ahli
Lektor
KOPERTIS WILAYAH I 8 Lektor
Kepala
Guru
Besar
Belum
Punya
Asisten
ahli
Lektor
Lektor
Kepala
Guru
Besar
Belum
Punya
Asisten
ahli
Lektor
Lektor
Kepala
Guru
Besar
dst
Total
2. Dosen Tidak Tetap Berdasarkan Jenjang Pendidikan, Usia, dan Jabatan Fungsional
Tabel II.2
Dosen Tidak Tetap Berdasarkan Jenjang Pendidikan, Usia, dan Jabatan Fungsional
(Tulis kepangkatan dosen berdasarkan tabel dibawah ini “lampirkan bukti”)
Prodi Jabatan
kelompok Umur (Tahun)
< 31 31-40 41-50 51-60 > 60 S1 S2 S3 S1 S2 S3 S1 S2 S3 S1 S2 S3 S1 S2 S3 Jlh
Belum
Punya
Asisten
ahli
Lektor
KOPERTIS WILAYAH I 9 Lektor
Kepala
Guru
Besar
Belum
Punya
Asisten
ahli
Lektor
Lektor
Kepala
Guru
Besar
Belum
Punya
Asisten
ahli
Lektor
Lektor
Kepala
Guru
Besar
Belum
Punya
Asisten
ahli
Lektor
Lektor
Kepala
Guru
Besar
Belum
Punya
Asisten
ahli
Lektor
Lektor
Kepala
Guru
Besar
KOPERTIS WILAYAH I 10
Belum
Punya
Asisten
ahli
Lektor
Lektor
Kepala
Guru
Besar
dst
Total
B. Jumlah Dosen Tetap ( Yayasan, PNS DPK) disebutkan identitas 1. Jumlah Dosen Tetap ( Yayasan, PNS DPK) disebutkan identitas
Tabel II.3
Identitas Dosen Tetap PTS
No Nama Lengkap Pendidikan
Terakhir Tahun lulus Asal PT NIDN 1
2 3 4 dst
2. Jumlah Dosen Tidak Tetap disebutkan identitas Tabel II.4
Identitas Dosen Tidak Tetap PTS
No Nama Lengkap Pendidikan
Terakhir Tahun lulus Asal PT NIDN 1
2 3 4 dst
KOPERTIS WILAYAH I 11 3. Sedang Studi Lanjut (saat ini)
Tabel II.5
Sedang Studi Lanjut (saat ini)
No Uraian
Jumlah
Keterangan * (Sumber Dana) Dalam Negeri Luar Negeri
S.2 S.3 S.2 S.3 1. Dosen Tetap :
a. Yayasan b. PNS dpk
*) diisi dalam lampiran tersendiri (terlampir)
4. Telah Lulus Studi Lanjut
Tabel II.6 Telah lulus studi lanjut
No Uraian
Jumlah
Keterangan * (Sumber Dana) Dalam Negeri Luar Negeri
S.2 S.3 S.2 S.3 1. Dosen Tetap :
a. Yayasan b. PNS dpk
*) diisi dalam lampiran tersendiri (terlampir)
C. Sertifikasi Dosen (yang telah mendapatkan pada tahun 2008 s/d 2015) 1. Sertifikasi Dosen (yang telah mendapatkan pada tahun 2008 s/d 2015)
Tabel II. 7
Sertifikasi Dosen (yang telah mendapatkan pada tahun 2008 s/d 2015)
No Uraian Jumlah
Keterangan
AA L LK
1. Dosen Tetap : a. Yayasan b. PNS dpk
2. Sertifikasi pendidikan bagi Guru Besar Tabel II.8
Sertifikasi pendidikan bagi Guru Besar
No Uraian Jumlah Keterangan
1. Dosen Tetap : a. Yayasan b. PNS dpk
KOPERTIS WILAYAH I 12 3. Jumlah Dosen Penerima Sertifikasi (dpk, PNS & Yayasan) urut Nama
Dosen, per/Program Studi
Tabel II. 9
Dosen Penerima Sertifikasi (dpk, PNS & Yayasan) urut Nama Dosen, per/Program Studi
No Nama lengkap Program studi Tahun sertifikasi Ket 1
No Nama lengkap Program studi Tahun sertifikasi Ket
No Nama lengkap Program studi Tahun sertifikasi Ket
dst
III. Pendidikan dan Pengajaran
A. Pelaksanaan Program Pengajaran 5 tahun terakhir yang dilakukan dosen Tabel III.1
Pengembangan Program Pengajaran 5 tahun terakhir yang dilakukan dosen
No Indikator Kelengkapan Target pencapaian Total
(%) Ada Tidak 2011 2012 2013 2014 2015
1
Memperbaharui Satuan Acara Perkuliahan (SAP) dan
Silabus sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan kebutuhan pasar (seluruh mata kuliah teori)
2 Memperbaharui diktat dan modul perkuliahan sesuai
KOPERTIS WILAYAH I 13 perkembangan SAP dan
Silabus (seluruh mata kuliah teori)
3
Memperbaharui SAP dan silabus praktikum sesuai kebutuhan teori dan pasar (seluruh mata kuliah
prsaktikum)
4
Memperbaharui diktat dan modul sesuai perkembangan SAP dan silabus praktikum (seluruh mata kuliah praktikum)
5
Peningkatan mutu pelaksanaan tugas koordinator mata kuliah dengan penataran (seluruh koordinator mata kuliah)
6
Peningkatan mutu pelaksanaan tugas
Pembimbing Akademik (PA) dengan
penataran (seluruh PA)
7
Seminar ilmu sebidang dosen tetap di
kampus lain dalam negeri sebagai penyaji
(minimal 1 dosen/
semester/prodi)
8
Seminar ilmu sebidang bagi dosen tetap di
kampus lain dalam negeri sebagai peserta
(maks 3 dosen /semester/prodi) 9 Peningkatan seminar ilmu
sebidang bagi
KOPERTIS WILAYAH I 14 dosen di luar negeri
sebagai penyaji
(minimal 1 dosen/tahun/prodi)
10
Peningkatan seminar ilmu sebidang bagi dosen yang di luar negeri sebagai peserta (maksimal 2 dosen/tahun/prodi)
11
Pengembangan teknik evaluasi mengajar
bagi dosen dalam bentuk penataran oleh
pakar pendidikan
12
Karya ilmiah dosen tetap diterbitkan di jurnal
ilmiah kampus PTS (2 karya ilmiah/dosen/prodi/tahun)
13
Meningkatkan mutu pengelolaan kurikulum operasional program studi (dengan
penataran : seluruh ketua prodi)
14
Meningkatkan kemampuan dosen pembimbing TA agar mahasiswa bimbingan dapat menyelesaikan TA maksimal 2 semester dengan nilai ujian TA minimal B
15
Meningkatkan daya saing lulusan dengan
kemampuan TOEFL/IELTS minimal 450
/5,0(D3,D4 dan S1) dan 500/6,0 (S2), serta
mampu mengerjakan soal- soal psikotes
KOPERTIS WILAYAH I 15 dengan baik (khususnya D4
dan S1), agar
memperoleh pekerjaan kurang dari 1 (satu)
tahun sesudah lulus
DAFTAR MATA KULIAH DALAM KURIKULUM PRODI 1. Program Studi ………
Semester No. Mata Kuliah Jumlah
SKS
Praktikum Tempat Praktikum Ada Tidak Kampus
Sendiri
Ditempat lain (sebutkan)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
dst
2. Program Studi………
Semester No. Mata Kuliah Jumlah
SKS
Praktikum Tempat Praktikum Ada Tidak Kampus
Sendiri
Ditempat lain (sebutkan)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
dst
3. Program Studi……..
Semester No. Mata Kuliah Jumla
h SKS
Praktikum Tempat Praktikum Ada Tidak Kampus
Sendiri
Ditempat lain (sebutkan)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
dst
DATA LABORATORIUM (DISAJIKAN PER PROGRAM STUDI)
Nama Prodi Nama Laboratorium
Buku Manual Praktikum
Alat Laboratorium Dikalibrasi Secara
Periodik
Jumlah Judul Ya Tidak
1 2 3 4 5
IV. Penelitian
A. Pelaksanaan bidang Penelitian
No Indikator Kelengkapan Target pencapaian Total
(%) Ada Tidak 2011 2012 2013 2014 2015
1 Karya ilmiah dosen tetap pada
KOPERTIS WILAYAH I 16 jurnal ilmiah terakreditasi
tingkat nasional (1 karya ilmiah/dosen/prodi/tahun)
2
Karya ilmiah dosen tetap pada jurnal ilmiah terakreditasi internasional (1 karya ilmiah /dosen/prodi/tahun)
3
Memfasilitasi guru besar untuk menulis buku teks (minimal 1 buku teks/guru
besar/prodi/tahun)
4
Meningkatkan penelitian dosen tetap program studi yang dipublikasikan pada jurnal ilmiah internal sebidang (minimal 2 judul / dosen tetap /tahun /prodi)
5
Meningkatkan penelitian dosen tetap program studi,
dipublikasikan pada jurnal ilmiah nasional sebidang yang terakreditasi (minimal 1 judul /dosen tetap/tahun/prodi)
6
Meningkatkan penelitian dosen tetap, dipublikasikan pada jurnal ilmiah internasional sebidang yang terakreditasi (minimal 1 judul
penelitian/tahun/prodi)
7
Penelitian dosen tetap dengan biaya dari luar universitas dengan dana hibah (minimal 1penelitian /dosen/thn/prodi)
8
Mengembangkan mutu dan jumlah buku teks (ISBN) yang ditulis dosen tetap untuk ilmu
KOPERTIS WILAYAH I 17 sebidang dan diterbitkan oleh
lembaga penerbit PTS (minimal 2 judul buku/ dosen tetap / tahun/prodi)
9
Mengembangkan mutu dan jumlah buku teks (ISBN) yang ditulis dosen tetap untuk ilmu sebidang dan diterbitkan oleh lembaga penerbit di luar PTS (minimal 1 judul buku/dosen tetap/tahun/prodi)
10
Meningkatkan kegiatan penelitian ilmiah dosen tetap melalui kompetensi Kemristek (minimal 1 kegiatan dosen tetap / tahun/prodi)
11
Mengembangkan penelitian dosen tetap dengan biaya hibah Kemristek dan
lembaga lain di luar PTS (minimal 1 judul/dosen tetap /prodi)
12
Memfasilitasi hasil penelitian dosen tetap untuk
mendapatkan
hak kekayaan intelektual (HAKI) (minimal 1 dosen/tahun/prodi)
V. Pengabdian Kepada Masyarakat
No Indikator Kelengkapan Target pencapaian Total
(%) Ada Tidak 2011 2012 2013 2014 2015
1
Meningkatkan kegiatan pengabdian kepada masyarakat dosen tetap
KOPERTIS WILAYAH I 18 program studi bagi masyarakat
sekitar lingkungan PTS yang dipublikasikan pada web PTS, minimal 1 judul / dosen tetap/tahun/prodi)
2
Meningkatkan pengabdian kepada masyarakat dosen tetap program studi untuk kebutuhan peningkatan kesejahteraan masyarakat dan perbaikan lingkungan flora dan fauna pada tingkat regional dan di publikasikan pada web PTS, minimal 2 judul /dosen
tetap/tahun/prodi)
3
Meningkatkan pengabdian kepada masyarakat dosen tetap program studi untuk kebutuhan peningkatan kesejahteraan masyarakat dan perbaikan lingkungan flora dan fauna pada tingkat global dan di publikasikan pada web PTS, minimal 2 judul/dosen tetap/tahun/prodi)
4
Menerbitkan pedoman pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat bagi dosen di lingkungan PTS.
5
Meningkatkan kegiatan workshop/lokakarya/penataran mengenai teknik pelaksanaan dan pelaporan kegiatan kepada masyarakat agar
KOPERTIS WILAYAH I 19 sesuai standar nasional
dengan nara sumber para pakar dari luar PTS (minimal 1kegiatan/tahun/prodi)
6
Meningkatkan kegiatan pengabdian kepada
masyarakat bagi dosen tetap Melalui kompetensi Kemristek pada kegiatan
penelitian/dosen tetap/tahun/prodi).
7
Mengembangkan kegiatan pengabdian kepada
masyarakat bagi dosen tetap dengan biaya hibah Kemristek dan lembaga lain di luar PTS (minimal 1judul/dosen tetap/prodi)
8
Memfasilitasi perolehan hak paten bagi hasil pengabdian kepada masyarakat dosen PTS (minimal 1
dosen/tahun/prodi)
Tanggal Rektor/Ketua/Direktur Tim Monitoring
Nama Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
( ) 5.
6.
7.
8.
