ii
RANCANGAN SISTEM INFORMASI
PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN BERBASIS ELEKTRONIK
DI RSUD KOTA SEMARANG TAHUN 2015
KARYA TULIS ILMIAH
Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma (Amd, PK) dari Program Studi DIII RMIK
Oleh:
LAILA KHANIFATUZZAHRO D22.2012.01188
PROGRAM STUDI
D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG
2015
iii
2015
Hak Cipta Karya Tulis Ilmiah Ada Pada Peneliti
iv
RANCANGAN SISTEM INFORMASI
ASUHAN KEPERAWATAN BERBASIS ELEKTRONIK DI RSUD KOTA SEMARANG TAHUN 2015
Disusun oleh :
LAILA KHANIFATUZZAHRO D22.2012.01188
Disetujui untuk dipertahankan dalam ujian karya tulis ilmiah Tanggal : 1 Agustus 2015
Pembimbing
(Arif Kurniadi, M.Kom)
v
RANCANGAN SISTEM INFORMASI PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN BERBASIS ELEKTRONIK DI RSUD KOTA SEMARANG TAHUN 2015
KARYA TULIS ILMIAH TAHUN 2015
Disusun oleh :
LAILA KHANIFATUZZAHRO D22.2012.01188
Karya tulis ilmiah ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan Tim Penguji Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
Semarang, 5 Agustus 2015
Tim Penguji
Ketua : Suharyo, M.,Kes (...) Anggota : 1. Maryani Setyowati, SKM, M.Kes (...) 2. Arif Kurniadi, M.Kom (...)
Mengetahui, Dekan
Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes
vi
Dengan mengucap syukur Alhamdulillah, kupersembahkan Karya Tulis Ilmiah ini untuk orang-orang yang kusayangi :
Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua
Junjungan Nabi Agung Muhammad SAW yang kita nantikan syafa’atnya di hari akhir kelak
Ibukku tercinta, Babeku tersayang yang telah mencurahkan seluruh doa, dukungan dalam bentuk
moral maupun material kepada anaknya dan terus memberi motivasi untuk menyelesaikan tugas akhir
ini
Adek-adekku tersayang farida dan yusuf yang selalu memberikan support
Bapak Arif Kurniadi, M.Kom dan Dosen dosenku yang selalu membantu dan memberi doa kepadaku
My girls “Tiga Dara” Ratna, Memes big thanks kalian sudah mau menjadi sahabatku
My materoom Rosy Septyana Devi yang selalu setia menemani tidurku
My Second Family “MM” Kakak cipiti, kakak septy, mamsky Ika, mak ncus, Melli, Blaem, Muna,
dan mbak S, kalian selalu di hatiku. Love yuuu
My Cups, xafella, dpepo, Plislov, mas Satria, mbak Vita thanks you be the best that I’ve
My daily friends Windu, Raza, Apin, Azam, Rinto, Awin, decil, D22.62 dan teman – teman
seperjuangan RMIK 2012 yang tak bisa disebutkan satu persatu
Almamater tercinta Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro semoga lebih bisa mencetuskan
generasi yang lebih bisa berkarya. Aamiin
vii
Nama : Laila Khanifatuzzahro
Tempat & Tanggal Lahir : Jepara, 21 Mei 1994 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : JL. H. Ridwan RT 19 RW 04
Kel. Mlonggo Kec. Jepara
No. HP : 085641889100
Riwayat Pendidikan :
1. TK Nusa Indah Srobyong Tahun 1998-2000 2. SDN 11 Jambu Tahun 2000-2006
3. SMPN 1 Mlonggo Tahun 2006-2009 4. SMAN 1 Jepara Tahun 2009-2012
5. Program Studi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang Tahun 2012-2015
viii
Dengan mengucapkan puji syukur Alhamdulillah Kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya kepada penyusun sehingga dapat menyusun karya tulis ilmiah ini yang telah kami dengan judul Rancangan Sistem Informasi Asuhan Keperawatan Berbasis Elektronik di RSUD Kota Semarang.
Dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan banyak terimakasih kepada semua pihak yang telah mendukung dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini yaitu :
1. Dr. Ir. Edi Noersasongko, M.Kom selaku Rektor Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian
Nuswantoro Semarang
3. Arif Kurniadi, M.Kom selaku Kaprogdi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro
4. Arif Kurniadi, M.Kom selaku dosen pembimbing dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
5. Segenap staf dan dosen program studi DIII RMIK Universitas Dian Nuswantoro Semarang 6. dr. Susi Herawati, M.Kes selaku Direktur Rumah Sakit RSUD Kota Semarang
7. dr. Ari selaku Kepala Rekam Medis RSUD Kota Semarang 8. Karyawan-karyawati RSUD Kota Semarang
9. Semua teman-teman yang rela berkorban dan membantu
Semoga karya tulis ilmiah ini dapat berguna untuk semua pihak, serta dapat dipergunakan untuk mendapatkan wawasan dibidang ilmu rekam medis.
Penyusun menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan pengetahuan dan pengalaman yang dimiliki. Oleh karena itu, penyusun mengharapkan saran dan kritik guna perbaikan di kemudian hari. Semoga karya tulis ilmiah ini
ix
Semarang, Juli 2015 Penyusun
x
Semarang 2015 ABSTRAK
RANCANGAN SISTEM INFORMASI PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN BERBASIS ELEKTRONIK DI RSUD KOTA SEMARANG
LAILA KHANIFATUZZAHRO
RSUD Kota Semarang pada bagian keperawatan belum menggunakan komputerisasi untuk pencatatan dan pelaporan asuhan keperawatan, tetapi berdasarkan wawancara petugas masih kesulitan dalam hal pencatatan karena masih banyak menulis, harapannya akan dibuat simrs pencatatan asuhan keperawatan yang menggunakan checklist.Tujuan penelitian ini adalah mengetahui hambatan, harapan, dan pelaku sistem, Mengetahui kegiatan pencatatatan dan laporan yang dihasilkan untuk perancangan sistem informasi asuhan keperawatan.
Jenis penelitian ini adalah deskriptif yaitu menjelaskan kondisi yang diteliti, sedangkan metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode (System Development Life Cycle) SDLC, pendekatan yang digunakan secara cros sectional. Objek penelitian yang digunakan adalah sistem informasi pencatatan asuhan keperawatan dan Subjek dalam penelitian ini adalah satu perawat bangsal dan satu kepala bangsal.Variabel penelitian ini meliputi data kajian awal, data perencanaan, data implementasi, dan data evaluasi.Pengolahan data yang digunakan adalah editing dan klasifikasi.
Hasil penelitian diketahui bahwa pengelolaan asuhan keperawatan di RSUD Kota Semarang melibatkan bagian pendaftaran, perawat dan unit rekam medis.Alurnya Pasien mendaftar ke bagian pendaftaran rawat inap, petugas mencatata identitas pasien dari kartu indeks pasien (berobat).Setelah pasien mendaftar, pasien ditujukan ke bangsal, setelah itu pasien diperiksa oleh dokter dan perawat, kemudian setelah pemeriksaan perawat menuliskan hasil pemeriksaan tersebut ke dalam formulir tentang asuhan keperawatan yang terdiri dari 4 tahapan asuhan keperawatan yaitu pengkajian awal, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
Kesimpulannya adalah pelaksanaan asuhan keperawatan masih manual sehingga akses untuk membaca isi formulir pasien kurang rahasia. Pelaku sistem yaitu perawat mencatat empat Kelompok data pasien yang menghasilkan laporan pasien APS, pasien meninggal,, jumlah pasien masuk dan keluar, program kerja perawat dan angka mutu. Perancangan asuhan keperawatan terdiri dari input dan output berguna untuk memudahkan pelaku sistem dalam pengisian data. Perlu adanya perancangan sistem informasi asuhan keperawatan untuk menunjang pencatatan tindakan perawat yang dilakukan.
Kata Kunci : Sistem Informasi, Asuhan Keperawatan Kepustakaan : 13 (1997–2010)
xi
Semarang 2015 ABSTRACT
DESAIN OF INFORMATION SYSTEM FOR NURSING UPBRINGING WEB-BASED IN RSUD KOTA SEMARANG
LAILA KHANIFATUZZAHRO
RSUD Kota Semarang at the nursing not use computerized nursing upbringing to recording and reporting, but based on interviews officers are still difficulties in terms of recording because many writing, we hope will be made using simrs recording upbringing checklist nursing .The purpose of this research is aware of the obstacles, hope, players and the system, aware of reports produced pencatatatan activities and information to design a system of nursing upbringing.
The type of research this is descriptive namely explain the conditions surveyed, while methods used in this research is a method of SDLC (System Development Life Cycle), the approach used in sectional cross.The object of the research used information system is recording upbringing nursing and the subject in this research is one nurse ward and one head of the ward.Variable this research includes the preliminary assessment data, planning data, the implementation data, and the evaluation of data.Data processing used is editing and classification.
The results of research known that the management of nursing upbringing in hospitals involving the registration of semarang city, nurses and a unit of medical record.To the patient register alurnya in-patient registration, officers mencatata the identity of patients from medical treatment) patients (index cards.After the patient register, patients intended to ward, after that patients be examined by doctors and nurses, then after the nurse wrote the results of the investigation into a form about upbringing nursing consisting of four early stage of the upbringing namely study nursing, planning, implementation and evaluation.
The implementation of upbringing is still nursing manual so that access to read the contents of a form of patients less secret.The offender system that is nurses noted four groups of patients who produce data of patients aps report, the patient dies, the number of patients in and out, work program nurses and the number of quality.Design consisting of nursing upbringing useful input and output to ease players in the system of data charging. There should have been information system design an orphanage nursing to ensure that the registration of the act of nurse who done .
Keyword : The Information System, Nursing Upbringing Literature : 13 (1997–2010)
xii
Halaman Judul ... i
Halaman Hak Cipta ... ii
Halaman Persetujuan... iii
Halaman Pengesahan ... iv
Halaman Persembahan ... v
Halaman Riwayat Hidup ... vi
Kata Pengantar ... vii
Abstrak ... ix
Daftar Isi ... xi
Daftar Tabel ... xiv
Daftar Gambar ... xv
Daftar Lampiran ... xvi
BAB I : PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1
B. Rumusan Masalah ... 3
C. Tujuan Penelitian ... 3
D. Manfaat Penelitian ... 4
E. Ruang Lingkup ... 4
F. Keaslian Penelitian ... 5
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis ... 6
B. Asuhan Keperawatan ... 9
xiii
E. DBMS (Database Manajement System) dan Basis Data ... 18
F. Pendekatan SDLC (System Development Life Cycle) ... 19
G. Alat Analisa Sistem dan Desain Sistem ... 21
H. Kerangka Teori ... 32
I. Kerangka Konsep ... 33
BAB III : METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian ... 31
B. Objek dan Subjek Penelitian ... 31
C. Identifikasi Variabel dan Definisi Operasional ... 32
D. Instrumen Penelitian ... 35
E. Cara Pengumpulan Data ... 36
F. Pengolahan Data ... 36
G. Langkah-Langkah Perancangan Sistem Informasi ... 37
H. Analisa Data ... 39
BAB IV : HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit ... 38
B. Hasil Penelitian ... 42
C. Pembahasan ... 78
BAB V : PENUTUP A. Simpulan ... 80
B. Saran ... 81
xiv
xv
1. Tabel 1.1 : Keaslian Penelitian ... 5
2. Tabel 2.1 : Data Flow Diagram Leveled (DFD) ... 22
3. Tabel 2.2 : Bagan Alir Dokumen ... 24
4. Tabel 2.3 : Entity Relasionship Diagram (ERD) ... 26
5. Tabel 2.4 : Kamus Data ... 29
6. Tabel 3.1 : Definisi Operasional ... 32
7. Tabel 4.1 : Hak Akses ... 57
8. Tabel 4.2 : Kamus Data ... 62
xvi
1. Gambar 2.1 : Kerangka Teori ... 32
2. Gambar 2.2 : Kerangka Konsep ... 33
3. Gambar 4.1 : Flow Of Document ... 44
4. Gambar 4.2 : Diagram Konteks saat ini ... 47
5. Gambar 4.3 : Diagram Konteks Baru ... 48
6. Gambar 4.4 : Overview Diagram ... 50
7. Gambar 4.5 : DFD Level 0 proses Asuhan Keperawatan ... 51
8. Gambar 4.6 : DFD Level 1 proses Data Asuhan Keperawatan ... 54
9. Gambar 4.7 : DFD Level 3 Proses Laporan ... 55
10. Gambar 4.8 : ERD (Entity Relasionship Diagram ... 56
11. Gambar 4.9 : Bentuk Normal Kedua ... 60
12. Gambar 4.10 : Bentuk Normal Ketiga ... 61
13. Gambar 4.11 : Tampilan Login Petugas Pendaftaran ... 63
14. Gambar 4.12 : Tampilan Registrasi Pasien ... 64
15. Gambar 4.13 : Tampilan Login Perawat ... 64
16. Gambar 4.14 : Tampilan Kajian Awal Asuhan Keperawatan ... 65
17. Gambar 4.15 : Tampilan Perencanaan Asuhab Keperawatan Gangguan Pertukaran Gas ... 66
18. Gambar 4.16 : Tampilan Perencanaan Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Pola Nafas ... 66
19. Gambar 4.17 : Tampilan Perencanaan Asuhan Keperawatan Kekurangan Volume Cairan ... 67 20. Gambar 4.18 : Tampilan Perencanaan Asuhan Keperawatan
xvii
Nyeri ... 68
22. Gambar 4.20 : Tampilan Perencanaan Asuhan Keperawatan Inteleransi Aktivitas ... 68
23. Gambar 4.21 : Tampilan Perencanaan Asuhan Keperawatan Hipertermia ... 69
24. Gambar 4.22 : Tampilan Perencanaan Asuhan Keperawatan Resiko Trauma... 69
25. Gambar 4.23 : Tampilan Perencanaan Asuhan Keperawatan Ansietas / Cemas ... 70
26. Gambar 4.24 : Tampilan Perencanaan Asuhan Keperawatan Penurunan Curah Jantung ... 70
27. Gambar 4.25 : Tampilan Perencanaan Asuhan Keperawatan Diare ... 71
28. Gambar 4.26 : Tampilan Perencanaan Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan: Serebral... 71
29. Gambar 4.27 : Tampilan Perencanaan Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan: Perifer ... 72
30. Gambar 4.28 : Tampilan Implementasi Asuhan Keperawatan ... 72
31. Gambar 4.29 : Tampilan Evaluasi Asuhan Keperawatan ... 73
32. Gambar 4.30 : Tampilan Laporan Pasien APS ... 74
33. Gambar 4.31 : Tampilan Laporan Pasien Meninggal ... 75
34. Gambar 4.32 : Tampilan Laporan Pasien & Masuk... 75
35. Gambar 4.33 : Tampilan Laporan Angka Mutu ... 76
36. Gambar 4.34 : Tampilan Program Kerja Perawat ... 77
xviii 1. Surat Ijin Penelitian
2. Surat Persetujuan Responden untuk Diwawancarai 3. Pedoman Wawancara
4. Pedoman Observasi
5. Hasil Pedoman Wawancara 6. Hasil Pedoman Observasi
7. Lembar Formulir Asuhan Keperawatan RSUD Kota Semarang
1 A. Latar Belakang
Di era teknologi informasi sekarang ini yang sangat pesat, salah satunya merambah dibidang kesehatan. Dalam bidang kesehatan diharapkan dapat memberi informasi yang dibutuhkan oleh pelayanan kesehatan yang akurat, relevan dan terintegrasi. Sistem informasi manajemen merupakan sebuah sistem informasi yang terpadu untuk menyajikan informasi guna mendukung fungsi operasional, manajemen dan pengambilan keputusan dalam sebuah organisasi.(1)
Rumah sakit merupakan bidang pelayanan kesehatan yang mempunyai beberapa bagian yang salah satunya adalah rekam medis dimana formulir – formulir rekam medis salah satunya adalah formulir asuhan keperawatan.
Berdasarkan Sistem Informasi dan Komunikasi Nasional (SIKNAS) ONLINE yang menjadi dasar Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dan peraturan pemerintah Nomor 004/Menkes/SK/I/2003 tentang kebijakan dan strategi desentralisasi bidang kesehatan dan Kepmenkes Nomor 932/Menkes/SK/VIII/2002 tentang petunjuk pelaksanaan pengembangan sistem laporan informasi kesehatan.(2)
Sistem informasi manajemen merupakan sebuah sistem informasi yang terpadu untuk menyajikan informasi guna mendukung fungsi operasional, manajemen dan pengambilan keputusan dalam sebuah organisasi.(1)
Asuhan keperawatan merupakan proses keperawatan dan catatan tentang tanggapan atau respon pasien terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan, atau reaksi pasien terhadap penyakit. Selain itu keperawatan juga mempunyai kode etik keperawatan yang dituangkan dalam Keputusan Musyawarah Nasional VI Persatuan Perawat Nasional Indonesia Nomor 09/MUNAS VI/PPNI/2000.(3)
Manfaat asuhan keperawatan adalah memberikan pedoman dan bimbingan yang sistematis dan ilmiah bagi tenaga keperawatan dalam memecahkan masalah klien melalui asuhan keperawatan.(4) Di RSUD Kota Semarang pada bagian keperawatan belum menggunakan komputerisasi untuk pencatatan dan pelaporan asuhan keperawatan, tetapi berdasarkan wawancara petugas masih kesulitan dalam hal pencatatan karena masih banyak menulis, harapannya akan dibuat SIMRS pencatatan asuhan keperawatan yang menggunakan checklist. (4)
Berdasarkan survey awal, sistem pengelolaan asuhan keperawatan masih manual, maka perlu penempatan teknologi komputerisasi guna pengelolaan data untuk menunjang sistem ini peneliti akan membuat sistem informasi tentang keperawatan yang diharapkan dapat memberikan alternatif pemecahan masalah serta memanfaatkan beberapa unit komputer yang terdapat disetiap bangsal serta dapat memanfaatkan sumber daya manusia yang cukup potensial. Cara kerjanya adalah dengan memasukkan data yang diperoleh dari pemeriksaan yang dilakukan oleh perawat ke software komputer setelah perawat melakukan pemeriksaan kepada pasien.
B. Rumusan Masalah
Di RSUD Kota Semarang asuhan keperawatan masih menggunakan sistem secara manual, sehingga perawat memerlukan waktu pencatatan yang cukup lama. Hal tersebut dirasa kurang efisien karena perawat terlalu banyak menulis. Selain itu, untuk keakuratan data juga kurang karena biasanya tulisan secara manual kurang terbaca dengan jelas sehingga data yang dihasilkan tidak maksimal. Maka ini dapat menimbulkan suatu pernyataan penelitian mengenai “Bagaimana bentuk rancangan sistem informasi pencatatan asuhan keperawatan berbasis elektronik di RSUD Kota Semarang Tahun 2015 ?”
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Menghasilkan rancangan sistem informasi pencatatan formulir keperawatan berbasis elektronik yang ada di RSUD Kota Semarang Tahun 2015.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui sistem pencatatan data asuhan keperawatan
b. Mengetahui komponen sistem asuhan keperawatan (hardware, software, dan user)
c. Mengetahui mengetahui data atau formulir asuhan keperawatan d. Mengetahui laporan yang dihasilkan
e. Mengetahui hambatan dan harapan dari pelaku sistem asuhan keperawatan
f. Merancang sistem informasi asuhan keperawatan
D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Peneliti
Dapat meningkatkan pengembangan ilmu yang diperoleh dibangku kuliah sehingga dapat menambah wawasan pengalaman sehingga memungkinkan kemampuan tentang studi sistem informasi berbasis komputer.
2. Bagi Rumah Sakit
Dengan adanya sistem komputerisasi asuhan keperawatan dapat menjadi bahan untuk memberikan pelayanan terbaik bagi pasien dengan mampu mengetahui riwayat penyakit pasien yang pernah dialami sehingga pelayanan akan lebih maksimal.
3. Bagi Akademik
Diharapkan dapat berguna bagi Universitas Dian Nuswantoro Semarang sebagai bahan referensi mengenai sistem informasi asuhan keperawatan.
E. Ruang Lingkup 1. Lingkup Keilmuan
Penelitian ini termasuk dalam lingkup Ilmu Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
2. Lingkup Materi
Materi dalam penelitian ini adalah Sistem Informasi Rumah Sakit khususnya Asuhan Keperawatan
3. Lingkup Lokasi
Penelitian ini mengambil lokasi dibagian keperawatan RSUD Kota Semarang
4. Lingkup Metode
Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah observasi dan wawancara
5. Lingkup Objek
Objek penelitian ini adalah sistem informasi asuhan keperawatan 6. Lingkup Waktu
Penelitian ini dilaksanakan mulai bulan Maret 2015
F. Keaslian Penelitian
Tabel 1.1 Keaslian Penelitian
No Peneliti Judul Penelitian Hasil
1. Umi Latifah Rancangan Sistem Informasi
Sensus Harian Rawat Inap Berbasis Web
di RSJD dr. Amino Gondohutomo Semarang
Rancangan sistem informasi dibuat untuk pengisian sensus harian rawat inap
2 Carina Hadiyanti
Sistem Informasi Pendaftaran Pasien TB Rawat jalan Berbasis OPENMRS di Puskesmas Karangdoro Semarang Tahun 2012
Rancangan sistem informasi dibuat untuk pendaftaran pasien TB
Sumber data : Sekunder
Perbedaan peneliti ini dengan penelitian diatas adalah:
1. Penulis melakukan penelitian di RSUD Kota Semarang sedangkan penelitian di atas dilakukan di RSJD Dr. Amino Gondohutomo Semarang
2. Peneliti di atas membuat rancangan sistem informasi mengenai sensus harian rawat inap sedangkan peneliti membuat rancangan sistem informasi pencatatan asuhan keperawatan
6 A. Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.(5)
2. Tujuan Rekam Medis
Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit
3. Kegunaan Rekam Medis a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu bekas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
(6)
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengertian Asuhan Keperawatan
Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada pasien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan.
2. Tujuan Asuhan Keperawatan
Adapun tujuan asuhan keperawatan antara lain : a. Membantu individu untuk mandiri
b. Mengajak individu atau masyarakat untuk berpartisipasi dalam bidang kesehatan
c. Membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara kesehatan secara optimal agar tidak tergantung pada orang lain dalam memelihara kesehatannya
d. Membantu individu memperoleh derajat kesehatan yang optimal
3. Fungsi Asuhan Keperawatan
Proses keperawatan berfungsi sebagai berikut :
a. Memberikan pedoman dan bimbingan yang sistematis dan ilmiah bagi tenaga keperawatan dalam memecahkan ,masalah klien melalui asuhan keperawatan
b. Memberi ciri profesionalisasi asuhan keperawatan melalui pendekatan pemecahakn masalah dan pendekatan komunikasi yang efektif dan efisien
c. Memberi kebebasan pada klien untuk mendapat pelayanan yang optimal sesuai dengan kebutuhan dalam kemandiriannya dibidang kesehatan. (4)
Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :
1) Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
2) Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian.
Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana keperawatan.
3) Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen.
Catatan Perkembangan Pasien adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :
a. Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasen yang sering berubah- ubah dengan cepat.
b. Catatan secara Naratif (Notes)
c. Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)
Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasen selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan
4) Evaluasi
Beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain, :
a. S O A P
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awalpasien.
S : Subjective :Pernyataan atau keluhan dari pasen O : Objective :Data yang diobservasi oleh perawat
ataukeluarga.
A : Analisys :Kesimpulan dari objektif dan subjektif P : Planning :Rencana tindakan yang akan dilakukan
berdasarkan analisis
b. S O A P I E R
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.
S : Subjective :Pernyataan atau keluhan pasien O : Objective :Data yang diobservasi
A : Analisis :Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif
P : Planning :Apa yang dilakukan terhadap masalah
I : Implementation :Bagaimana dilakukan E : Evaluation :Respons pasen terhadap
tindakan keperawatan
R : Revised :Apakah rencana keperawatan dirubah
c. D . A . R.
Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif.
Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.
D : Data.
Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah A : Action.
Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi masalah
R : Respons.
Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak.(11)
C. Sistem Informasi 1. Sistem
a. Pengertian sistem
Adalah kumpulan dari unsur atau elemen-elemen yang saling berkaitan atau berinteraksi dan saling mempengaruhi dalam melakukan kegiatan bersama untuk mencapai suatu tujuan tertentu.
b. Karakteristik sistem
Suatu sistem mempunyai karakteristik sistem yang tertentu yaitu : 1) Komponen (Component)
2) Batas Sistem (Boundary)
3) Lingkungan Luar Sistem (Environment) 4) Penghubung Sistem (Interface)
5) Masukan Sistem (Input) 6) Keluaran Sistem (Output) 7) Pengolahan Sistem (Process) 8) Tujuan Sistem (Goal)
c. Pelaku Sistem 1) Pemakai 2) Manajemen 3) Pemeriksa
4) Penganalisa Sistem 5) Pendesain Sistem 6) Programmer
7) Personel Pengoperasian 2. Informasi
a. Pengertian Informasi
Menurut Robert G. Murdik (1973;12) Informasi adalah data yang telah diolah menjadi suatu bentuk yang berarti bagi penerimanya dan bermanfaat dalam pengambilan keputusan saat ini atau mendatang.
b. Ciri-Ciri informasi dalam suatu lingkungan sistem informasi yaitu 1) Benar atau salah
2) Baru 3) Tambahan 4) Korektif 5) Penegas c. Kualitas Informasi
1) Relevan (relevancy)
Berarti informasi harus memberikan manfaat bagi pemakainya. Relevansi informasi untuk tiap-tiap orang satu dengan yang lainnya berbeda
2) Akurat (accuracy)
Informasi harus bebas dari kesalahan-kesalahan dan tidak bias atau menyesatkan dan harus jelas mencerminkan maksudnya.
3) Tepat Waktu (timeliness)
Informasi yang dihasilkan atau dibutuhkan tidak boleh terlambat (usang). Informasi yang usang tidak mempunyai nilai yang baik, sehingga jika digunakan sebagai dasar dalam pengambilan keputusan akan berakibat fatal atau kesalahan dalam keputusan dan tindakan.
4) Ekonomis (economy) 5) Efisien (efficiency)
6) Dapat dipercaya (reliability) (7)
D. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) 1. Konsep Dasar Sistem Informasi Manajemen
Sistem informasi manajemen merupakan sebuah sistem informasi yang terpadu untuk menyajikan informasi guna mendukung fungsi operasional, manajemen dan pengambilan keputusan dalam sebuah organisasi. Dalam sistem informasi manajemen terdapat elemen-elemen yang mendukung untuk menghasilkan sebuah informasi yang akurat, tepat dan jelas. Elemen-elemen tersebut adalah penyimpanan, penangkapan, proses komunikasi, keamanan yang digunakan untuk informasi manajemen disebuah rumah sakit.
Informasi yang digunakan secara optimal, dengan sistem informasi manajemen yang terencana akan mendukung keberhasilan manajemen disebuah rumah sakit dapat dimanfaatkan untuk :
a. Meningkatkan mutu pelayanan medik
b. Mengendalikan biaya dan meningkatkan produktifitas c. Menganalisa utilitas dan memperkirakan permintaan d. Memudahkan sistem pelaporan
e. Penelitian medik f. Pendidikan
2. Sistem Informasi Rumah Sakit Sebagai Suatu Sistem
Sistem informasi manajemen rumah sakit bertujuan untuk meningkatkan efisiensi penggunaan sumber daya dan peningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit, sehingga dicapai pemanfaatan sarana rumah sakit secara optimal dan sekaligus dapat mengurangi subsidi pemerintah.
Sistem informasi manajemen rumah sakit adalah suatu sistem yang dibentuk untuk manajemen dalam melaksanakan fungsinya.
3. Keadaan dan Masalah SIMRS
Dalam rangka menghasilkan analisis data informasi yang cukup dalam artian kuantitas dan kualitas. Data informasi yang diperlukan dapat berasal dari sumber-sumber informasi yang dapat diperoleh.
Untuk mendapatkan informasi yang diperoleh, seringkali terjadi keadaan masalah yang dijabarkan lebih rinci sebagai berikut :
a. Informasi belum berperan penuh dalam proses manajemen b. Kurangnya dukungan pimpinan
c. Disiplin tenaga pelaksana masih kurang
d. Kedudukan unit pengelola informasi dalam organisasi rumah sakit kurang seimbang dengan beban tanggungjawabnya
e. Kurangnya fasilitas pengelolahan
f. Tidak adanya mekanisme kerja yang baik (1)
E. DBMS (Database Management System) dan Basis Data 1. Pengertian Basis Data
Merupakan kumpulan data yang saling berhubungan yang disimpan secara bersama sedemikian rupa dan tanpa pengulangan (redudansi) yang tidak perlu untuk memenuhi berbagai kebutuhan.
2. Konsep Basis Data
a. Fungsi pengelolaan basis data menggunakan DBMS bertujuan untuk memanipulasi data dari basis data sehingga diperoleh informasi sesuai dengan yang diinginkan
b. Gabungan antara basis data dan perangkat lunak DBMS termasuk di dalam program aplikasi yang dibuat bekerja dalam satu sistem selanjutnya disebut sistem basis data
3. Pengertian DBMS
Yaitu perangkat lunak yang digunakan untuk menyusun dan mempertahankan database.
4. Keuntungan DBMS
a. Respon yang cepat terhadap permintaan informasi b. Akses terhadap database dapat dilakukan berbagai cara
c. Fleksibilitas yaitu program data bersifat independent data dapat ditambahkan maupun dikurang dari database
d. Penyimpanan berkurang secara teoritik setiap item data dapat disimpan hanya sekali tidak ada duplikasi data
e. Integritas yaitu data dapat dipertahankan karena dihindari adanya data yang saling bertentangan
f. Menyimpan data akan lebih baik karena data disimpan secara terpusat
5. Kerugian DBMS
a. Biaya yang dibutuhkan untuk mendapatkan perangkat lunak dan perangkat keras yang tepat dan biaya pemeliharaannya sangatlah mahal. Disamping itu dibutuhkan sumber daya manusia yang menguasai teknologi tersebut
b. DBMS lebih kompleks daripada sistem berkas. Menurut teori semakin komplek suatu sistem akan semakin mudah terjadi kesalahan dan semakin sulit dalam pemeliharaan data. Namun hal itu sekarang dapat diantisipasi dengan prosedur back-up
c. Data yang terpusat dalam satu lokasi dengan selalu menjaga data rangkap yang kecil akan terjadi resiko kehilangan data selama proses aplikasi. Namun demikian biasanya DBMS mampu menjaga agar resiko ini sangat kecil.(8)
F. Pendekatan SDLC (System Development Life Cycle)
Secara garis besar SDLC (System Development Live Cycle) terdiri atas 5 tahap yaitu :
1. Perencanaan
Langkah-langkah pada tahap perencanaan yaitu:
a. Menyadari masalah b. Mendefinisikan masalah c. Menentukan tujuan sistem
d. Mengidentifikasi kendala-kendala sistem e. Membuat studi kelayakan
f. Mempersiapkan usulan penelitian sistem g. Menyetujui atau menolak usulan
h. Menetapkan mekanisme pengendalian
2. Analisis
Adalah tahap mempelajari sistem yang sudah ada dengan tujuan untuk merancang sistem yang baru atau diperbaharui.
3. Perancangan
a. Menyiapkan rancangan secara terinci b. Mengidentifikasi beberapa alternatif sistem
c. Mengevaluasi berbagai alternatif konfigurasi sitem d. Memilih konfigurasi terbaik
e. Menyiapkan usulan penerapan
f. Menyetujui atau menolak penerapan sistem
4. Penerapan (Implementasi dan Uji Coba)
Adalah kegiatan memperoleh dan mengintegrasikan sumber daya fisik dan konseptual yang menghasilkan suatu sistem yang bekerja.
a. Merencanakan penerapan b. Mengumumkan penerapan
c. Mendapatkan sumber daya perangkat keras, perangkat lunak dan penyiapan database
d. Menyiapkan fasilitas fisik yang lain e. Mendidik peserta dan pemakai
f. Masuk ke sistem baru (uji coba dan testing)
5. Penggunaan dan Perawatan (Postimplementation and Maintenance) Ini dilakukan bila sistem baru dinyatakan aman untuk dipakai.
a. Penggunaan sistem b. Audit sistem
c. Pemeliharaan sistem (Maintenance) (1)
G. Alat Analisa Sistem dan Desain Sistem
Adalah suatu sistem yang digunakan untuk maksud-maksud tertentu dalam mencapai tujuan, biasanya sistem tersebut mempunyai kelebihan- kelebihan diantaranya lebih akurat, tepat waktu dan relevan. Tujuan dari perancangan sistem adalah untuk memenuhi kebutuhan pemakai (user) dan
untuk memberi gambaran yang jelas tentang rancang bangun yang diberikan kepada programmer. Alat perancangan sistem atau desain sistem terdiri atas : 1. DFD (Data Flow Diagram) dan DAD (Data Arus Diagram)
Model ini menggambarkan sistem sebagai jaringan kerja antara fungsi yang berhubungan satu sama lain dengan aliran dan penyimpanan data (disebut DFD). Sebagai perangkat analis, model ini hanya mampu memodelkan sistem dari satu sudut pandang fungsi. Model ini tidak hanya dapat digunakan memodelkan sistem pemrosesan informasi tetapi bisa juga sebagai jalan untuk memodelkan keseluruhan organisasi, sebagai perencanaan kerja dan perencanaan strategi.
Tabel 2.1 Data Flow Diagram Leveled (DFD) Arus Simbol Simbol DFD Versi
Yurdan De Marco
Simbol DFD Versi Gane dan Sarson
Arus Data
Proses
Deskripsi proses
Identifikasi Proses
Lokasi fisik (opsional) Penyimpanan Data
Identifikasi
Entitas Luar
Arus Material
Penyimpanan Data yang ditunjukan berulang kali pada
satu diagram Identifikasi
N baris untuk pengulangan (tidak termasuk yang pertama)
Simpanan luar yang ditunjukan berulang kali pada satu diagram
Sumber : Data Sekunder
2. Data Flow Diagram Context Level (Context Diagram)
Berfungsi memetakan model lingkungan yang direpresentasikan dengan lingkungan tunggal yang mewakili keseluruhan sistem. Context diagram menyoroti sejumlah karakteristik penting sistem yaitu :
a. Kelompok pemakai b. Data masuk
c. Data keluar
d. Penyimpanan data
3. Bagan Alir (Flowchart)
Yaitu bagan (chart) yang menunjukan alir (flow) di dalam program atau prosedur sistem secara logika.
4. Bagan Alir Dokumen
Merupakan bagan alir yang menunjukan arus dari laporan dan formulir termasuk tembusan-tembusannya.
Tabel 2.2 Bagan Alir Dokumen
Simbol Arti
Simbol Dokumen
Menunjukan dokumen input dan output baik untuk proses manual mekanik atau komputer
Simbol Kegiatan Manual
Menunjukan Pekerjaan manual
Menunjukkan input atau output yang menggunakan kartu plong (punched card)
Simbol Kartu Plong
Simbol Proses
Menunjukkan kegiatan proses dari operasi program komputer
Simbol Hardisk
Menunjukkan input atau output menggunakan hardisk
Simbol Penggunaan off line
Menunjukkan proses pengurutan data diluar proses komputer
Simbol Drum
Magnetik
Menunjukkan input atau output menggunakan drum magnetic
Simbol Display
Menunjukkan output yang ditampilkan di monitor
Menunjukkan penghubung ke halaman
Simbol Penghubung
yang masih sama atau halaman lain
Simbol Keyboard
Menunjukkan input atau output menggunakan on-line keyboard
Sumber : Data Sekunder
5. Entity Relasionship Diagram (ERD)
ERD merupakan model konseptual yang mendiskripsikan hubungan antara penyimpanan (dalam DFD) yang digunakan untuk memodelkan struktur hubungan antara data karena relative kompleks. Dengan ERD dapat engui model dengan mengabadikan proses yang harus dilakukan.
Pada saat ini ERD dibuat sebagai perangkat khusus (versi CASE) karena itu tidak ada bentuk tunggal standart dari ERD (suatu saat mungkin akan menemukan sebagian dari versi ERD).
ERD menggunakan sejumlah notasi dan simbol untuk menggambarkan struktur dan hubungan antara data.
Tabel 2.3 Entity Relasionship Diagram (ERD)
No. Simbol Arti
1. Himpunan entisitas
2. Himpunan relasi
3. Atribut (Atribut yang berfungsi
sebagai key digaris bawah)
4. Link, sebagai penghubung relasi dan
himpunan etitas dan himpunan entitas dengan atributnya
Sumber : Data Sekunder
6. Normalisasi
Normalisasi adalah proses pengelompokan data kedalam bentuk tabel atau bentuk relasi atau file untuk menyatakan esensitas dan hubungan mereka sehingga terwujud satu bentuk database yang mudah dimodifikasi.
a. Bentuk Tidak Normal (Unnormalized Form)
Merupakan kumpulan data yang direkam, tidak ada keharusan mengikuti format tertentu, dapat saja data tidak lengkap atau terduplikasi. Data dikumpulkan apa adanya sesuai dengan saat menginput.
b. Bentuk Normal Kesatu (First Normal Form / 1NF)
Pada tahap ini dilakukan penghilangan beberapa grup elemen yang berulang agar menjadi satu harga tunggal yang berinteraksi diantara setiap baris pada suatu tabel dan setiap atribut mempunyai nilai data yang atomic (bersifat atomic value).
c. Bentuk Normal Kedua (Second Normal Form / 2NF)
Bentuk normal kedua memungkinkan suatu relasi memiliki composite key, yaitu relasi dengan primary key yang terdiri dari dua atau lebih atribut. Suatu relasi yang memiliki single atribut untuk primary key nya secara otomatis pada akhirnya menjadi 2NF.
d. Bentuk Normal Ketiga (Third Normal Form / 3NF)
Bentuk normal ketiga digunakan untuk menghilangkan ketergantungan transitif.
7. Kamus Data
Kamus data atau dictionary harus dapat mencerminkan keterangan yang jelas tentang data yang dicatatnya. Maka kamus data harus memuat hal-hal sebagai berikut :
a. Nama arus data b. Alias
c. Bentuk data d. Arus data e. Penjelasan (8)
Tabel 2.4 Kamus Data
Notasi Keterangan
= Terdiri dari
+ And (dan)
( ) Pilihan (boleh ya boleh tidak) { } Interasi/pengulangan proses
[ ] Pilih salah satu
* Keterangan atau catatan
@ Petunjuk
Sumber : Data Sekunder
8. Tabel Penyimpanan
Perancangan basis data yang baik harus memperhitungkan tempat simpanan atau dengan kata lain basis data tersebut menghemat penyimpanan. Penggunaan tabel serta kolom yang banyak mempengaruhi pengaksesan baris data itu sendiri. Apalagi dengan semakin banyak record maka kecepatan akses terhadap basis data itu menjadi lambat. Untuk mengantisipasi hal tersebut maka seorang analis harus mampu merancang basis data yang normal sehingga didapatkan tabel yang optimal tapi dari tabel-tabel yang ada biasa menghasilkan banyak informasi dan tidak mempengaruhi kecepatan akses terhadap basis data. Salah satu teknik perancangan basis data untuk mendapatkan tabel yang normal adalah dengan normalisasi. (9)
9. Desain Input
Dokumen dasar merupakan formulir yang digunakan untuk menangkap data yang terjadi akibat transaksi, yang dapat membantu dalam penanganan arus data sebagai berikut :
a. Dapat menunjukkan macam data yang harus dikumpulkan atau ditangkap
b. Data dapat dicatat dengan jelas, konsisten dan akurat c. Dapat mendorong kelengkapan data
d. Bertindak sebagai pendistribusian data
e. Dapat membantu dalam pembuktian transaksi untuk audit trail f. Dapat digunakan sebagai cadangan file yang ada dikomputer
10. Desain Output
Perancangan output fungsi akan menjelaskan secara lebih rinci tentang bagaimana dan seperti apa bentuk dari output yang dibutuhkan.
a. Laporan berbentuk tabel
Laporan berbentuk tabel dapat berupa : 1) Notice report atau rekapitulasi
Harus dibuat sesederhana mungkin jelas, dengan maksud supaya permasalahan yang terjadi tampak jelas sehingga dapat langsung ditangani.
2) Equipoised report
Berisi tentang hal-hal yang bertentangan, biasanya digunakan untuk maksud perencanaan atau pengambilan keputusan.
3) Varience report
Laporan ini menunjukkan selisih antara standar yang ditetapkan dengan hasil nyata yang diperoleh.
4) Comperative report
Membandingkan satu hal dengan hal yang lain b. Laporan berbentuk grafik
Laporan bentuk grafik dapat berupa bagan garis, bagan batang atau bagan pastel. Laporan bentuk grafik harus mempertimbangkan tentang kemudahan pembacaan ketepatan skala, dimensi, hubungan antar variabel. (10)
A. Kerangka Teori
Gambar 2.1 Kerangka Teori Kegiatan Pencatatan meliputi
data :
1. Kajian Awal Pasien Masuk 2. Perencanaan Keperawatan 3. Implementasi Keperawatan 4. Evaluasi Kegiatan
Keperawatan
Sistem Info askep
Laporan 1. Pasien APS 2. Pasien meninggal 3. Jumlah pasien keluar & masuk 4. Angka INOS 5. Angka mutu 6. PROKER perawat
Pengambilan Keputusan Database
1. Data Kajian Awal 2. Data perencanaan
keperawatan 3. Implementasi
keperawatan 4. Data Evaluasi
Kegiatan keperawatan
Pendekatan SDLC 1. Perencanaan
a. Hambatan b. Harapan c. Pelaku
2. Analisis 3. Perancangan 4. Penerapan 5. Penggunaan dan Perawatan Registrasi Pasien Rawat Inap
B. Kerangka Konsep
Gambar 2.2 Kerangka Konsep
Sistem Info askep
Laporan 1. Pasien APS 2. Pasien meninggal 3. Jumlah pasien keluar & masuk 4. Angka mutu 5. PROKER Perawat
Pendekatan SDLC 1. Perencanaan
a. Hambatan b. Harapan c. Pelaku
2. Analisis 3. Perancangan Database
1. Data Kajian Awal 2. Data perencanaan
keperawatan 3. Implementasi
keperawatan 4. Data Evaluasi
Kegiatan keperawatan Kegiatan Pencatatan meliputi data :
1. Kajian Awal Pasien Masuk
2. Perencanaan Keperawatan 3. Implementasi Keperawatan 4. Evaluasi Kegiatan
Keperawatan
Registrasi Pasien Rawat Inap
31
A. Jenis Penelitian
Jenis penelitian ini adalah deskriptif yaitu menjelaskan kondisi yang diteliti, sedangkan metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode (System Development Live Cycle) SDLC, pendekatan yang digunakan secara cros sectional yaitu data yang diperoleh pada saat penelitian dilakukan.
B. Objek dan Subjek Penelitian 1. Objek Penelitian
Objek penelitian yang digunakan adalah sistem informasi pencatatan asuhan keperawatan di RSUD Kota Semarang.
2. Subjek Penelitian
Subjek dalam penelitian ini adalah 1 (satu) perawat bangsal dan 1 (satu) kepala bangsal.
C. Identifikasi Variabel dan Definisi Operasional Tabel 3.1 Definisi Operasional
No. Variabel Definisi
1. Kegiatan Pencatatan Semua kegiatan yang dilakukan oleh perawat yang berhunguan dengan pencatatan dan pelaporan yang dilakukan di RSUD Kota Semarang
Kajian Awal Pasien Masuk
Kajian / pemeriksaan yang dilakukan perawat pada saat awal pasien masuk Perencanaan
Keperawatan
Rencana mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan oleh perawat
implementasi Keperawatan
Kegiatan yang dilakukan perawat pada saat melakukan pemeriksaan kepada pasien di RSUD Kota Semarang
Evaluasi Kegiatan Keperawatan
Kegiatan yang dilakukan pada saat setelah melakukan pemeriksaan kepada pasien untuk mengevaluasi apa saja yang masih kurang terkait pemeriksaan terhadap pasien
2. Sistem informasi asuhan keperawatan
Suatu sistem dimana suatu organisasi yang mempertemukan kebutuhan pengolahan transaksi harian, mendukung operasi bersifat menejerial dan kegiatan strategi organisasi dan menyediakan pihak luar tertentu dengan laporan-laporan yang diperlukan untuk proses penginputan asuhan keperawatan di RSUD Kota Semarang.
3. Laporan Informasi yang dihasilkan di RSUD Kota Semarang meliputi pasien APS, pasien meninggal, jumlah pasien keluar dan masuk, angka INOS, angka mutu, dan proker perawat
Pasien APS Mengetahui berapa jumlah pasien atas permintaan sendiri (pulang paksa) di RSUD Kota Semarang
Pasien Meninggal Mengetahui data pasien meninggal di RSUD Kota Semarang
Jumlah Pasien Keluar & Masuk
Mengetahui jumlah pasien keluar & masuk yang telah berobat di RSUD Kota Semarang
Angka Mutu Mengetahui mutu rumah sakit , apakah sudah baik atau masih perlu perbaikan 4. Pendekatan SDLC Suatu bentuk yang digunakan untuk
menggambarkan tahapan tersebut dalam proses penggembangan sistem di RSUD Kota Semarang
Perencanaan Rencana awal yang dilakukan untuk membuat sistem informasi asuhan keperawatan di RSUD Kota Semarang 1. Hambatan
2. Harapan
3. Pelaku
Suatu kendala yang mempengaruhi tercapainya suatu tujuan yaitu pencatatan asuhan keperawatan
Harapan peneliti untuk merancang sistem asuhan keperawatan di RSUD Kota Semarang
Pihak yang terkalit dengan asuhan keperawatan
Analisis Tahap mempelajari sistem yang sudah ada dengan tujuan untuk memperbarui sistem asuhan keperawatan di RSUD Kota Semarang
Perancangan Tahap mulai membuat sistem informasi asuhan keperawatan di RSUD Kota Semarang
5. Database Kumpulan dari data yang saling berhubungan yang disimpan secara bersama sedemikian rupa dan tanpa pengulangan (redudansi) yang tidak perlu untuk memenuhi berbagai kebutuhan tentang sistem informasi asuhan keperawatan di RSUD Kota Semarang
Data Kajian Awal pasien masuk
Data yang digunakan untuk kajian awal pasien masuk
Data perencanaan Keperawatan
Data yang diperlukan untuk membuat rencana tindakan terhadap pasien yang dilakukan oleh perawat di RSUD Kota Semarang
Data Implementasi Keperawatan
Data yang diperlukan untuk pemeriksaan terhadap pasien
Data Evaluasi Kegiatan Keperawatan
Data yang diperlukan untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan tindakan perawat yang telah dilakukan
Sumber : Data primer
D. Instrumen Penelitian 1. Pedoman Wawancara
Yaitu pengumpulan data dengan cara tanya jawab secara langsung (tatap muka) dengan pemberi data, sehingga diperoleh data yang jelas yaitu mengenai sistem informasi asuhan keperawatan. Yang diwawancarai dalam penelitian ini adalah petugas medis yaitu perawat sehingga diperoleh data yang jelas mengenai sistem informasi asuhan keperawatan, digunakan untuk mendapatkan data :
a. Mengetahui kebijakan-kebijakan sistem yang bersangkutan dengan sistem informasi asuhan keperawatan
b. Mengetahui pihak yang mengolah data asuhan keperawatan c. Mengetahui hambatan sistem informasi asuhan keperawatan
d. Mengetahui harapan pihak yang terkait dengan sistem informasi asuhan keperawatan
e. Mengetahui pelaku sistem yang terkait dengan sistem informasi asuhan keperawatan
2. Pedoman Observasi
Observasi yaitu pengumpulan data dengan cara mengamati objek yang diteliti secara langsung pada saat penelitian.
E. Cara Pengumpulan Data
Untuk memperoleh data yang benar-benar objektif maka digunakan metode observasi yaitu penelitian dengan melihat secara langsung dengan melakukan pengamatan objek sistem informasi asuhan keperawatan.
Sumber datanya adalah : 1. Data Primer
Data yang diperoleh kepada perawat bangsal untuk menjawab tujuan penelitian yaitu wawancara dan observasi tentang asuhan keperawatan.
2. Data Sekunder
Data yang diperoleh berdasarkan catatan yang ada berhubungan dengan penelitian yaitu protap dan kebijakan.
F. Pengolahan Data 1. Editing
Mengoreksi kembali data-data yang telah dikumpulkan yaitu data asuhan keperawatan.
2. Klasifikasi
Mengelompokkan data-data yang telah terkumpul yaitu data yang tercantum dalam asuhan keperawatan.
G. Langkah-Langkah Perancangan Sistem Informasi Asuhan Keperawatan dengan Metode SDLC
Data yang diperoleh dengan menggunakan tahapan-tahapan sehubungan dengan komputerisasi asuhan keperawatan. Dimaksudkan untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi permasalahan, kesempatan, hambatan, kebutuhan yang diharapkan yaitu :
1. Perencanaan (Analisis Masalah dan Kebutuhan)
Pada tahap ini pembuat sistem mencoba memahami permasalahan yang muncul dan mendefinisikannya secara rinci, kemudian menentukan tujuan pembuatan sistem yaitu system asuhan keperawatan berbasis elektronik.
2. Desain Sistem
Target tahap ini adalah menghasilkan rancangan yang memenuhi kebutuhan yang ditentukan selama tahapan analisis sistem. Hasil akhirnya berupa spesifikasi rancangan yang sangat rinci sehingga mudah diwujudkan pada saat pemrograman.
a. Flow Of Document
Bagan yang menunjukkan alir dalam program, yang digunakan untuk alat komunikasi dan untuk dokumentasi.
b. Diagram Konteks
Berisi gambaran data level 0 dalam sistem informasi asuhan keperawatan yang terstruktur dan jelas sebagai sistem jaringan kerja antar fungsi yang saling berhubungan.
c. Data Flow Diagram (DFD) Leveled
Berisi gambaran atas data dalam sistem informasi asuhan keperawatan yang terstruktur dan jelas sebagai sistem jaringan kerja antar fungsi yang saling berhubungan.
d. ERD (Entity Relasionship Diagram)
Berisi tentang hubungan antara penyimpanan (dalam DFD) yang digunakan untuk memodelkan struktur hubungan antara data karena relative kompleks.
e. Hak Akses
Berisi tentang hak pelaku sistem dalam menjalankan sistem.
f. Desain Basis Data
Berisi gambaran tentang basis data yang digunakan pada sistem informasi asuhan keperawatan.
g. Desain Antarmuka (Interface)
Berisi gambaran bentuk tampilan dari yang dibuat pada sistem informasi asuhan keperawatan baik input maupun output.
H. Analisa Data
Analisa data yang dilakukan dalam penelitian adalah analisis deskriptif dimana memaparkan hasil penelitian yang diperoleh yaitu rancangan sistem informasi asuhan keperawatan di RSUD Kota semarang yang dapat terintegrasi ke rumah sakit lainnya.
38
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Rumah Sakit
1. Sejarah Singkat RSUD Kota Semarang
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang adalah Rumah Sakit Umum yang diresmikan penggunaannya pada tanggal 13 januari 1991 dengan mengandalkan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tingkat II Semarang.
Konsep pemikiran didirikannya Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang diprakarsai oleh dr. H.Imam Soebakti, MPH yang mengatasi data pasien rumah sakit dr. Kariadi yang sebagian besar adalah warga kota semarang, maka untuk mengurangi beban rumah sakit dr. Kariadi dan mensejahterakan masyarakat di bidang kesehatan khususnya masyarakat Kota Semarang, maka dr. H. Imam Soebakti, MPH bermaksud mendirikan rumah sakit umum kelas C.
Pemerintah Kotamadya Tingkat II Semarang, akhirnya pada tahun 1989 bertekad mendirikan bangunan pertama ( poliklinik ) diatas tanah bengkok Kelurahan Sendang Mulyo sebagai awal dibangunnya Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang yang diresmikan penggunaannya pada tanggal 13 januari 1991 oleh Walikotamadya Tingkat II Semarang.
Pada tahun 1990 / 1991 telah terealisasi bangunan fisik berupa gedung poliklinik, administrasi, gedung gawat darurat, gedung perawatan
dan gedung persalinan yang masing- masing dibangun sejajar. Pada tahun 1992 Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang menambah sebuah gedung perawatan dengan kapasitas 20 tempat tidur. Bulan juli 1999 Rumah Sakit Kodya Semarang berubah menjadi Rumah Sakit Umum Kota Semarang.
2. Letak Geografis
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang terletak dijalan Fatmawati nomor 1 semarang, tepatnya di Kelurahan Sendang Mulyo, Kecamatan Tembalang. Bangunan fisik terdiri diatas tanah seluas ± 9,2 hektar dikelilingi persawahan. Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang sangat jauh dari hiruk pikuknya aktifitas perkotaan sehingga menjadi Rumah Sakit yang nyaman dan menunjang proses penyembuhan penyakit pasien.
Lokasi Rumah Sakit terletak di Semarang Selatan sehingga dapat mencakup masyarakat dibagian Timur dan Selatan.
3. Visi dan Misi dan Moto RSUD Semarang Visi
“Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang menjadi Rumah Sakit Kepercayaan Publik.”
Misi
1) Meningkatkan pelayanan kesehatan yang profesional dan terjangkau.
2) Meningkatkan pengelolaan Keuangan dan Sumber Daya Manusia.
3) Meningkatkan kepuasan pelanggan melalui pelayanan unggulan.
Motto
“Melayani dengan Ikhlas”. Maksud Logo Ikhlas:
1) Gambar Hati
Melambangkan pelayanan didasarkan atas hati nurani yang tulus ikhlas
2) Merah Putih
Berjiwa nasionalisme yang tinggi dengan tidak membedakan pelayanan terhadap pelanggan.
3) List Kuning Emas
Melambangkan kejayaan dan kesejahteraan bersama 4) Warna Biru Laut dan Biru Langit
Mengandung maksud bahwa SDM RSUD Kota Semarang memiliki wawasan sedalam lautan Atlantik dan seluas Angkasa Raya.
4. Status Kepemilikan
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang adalah Rumah Sakit milik pemerintah yang dipimpin oleh seorang direktur yang secara teknis fungsional bertanggung jawab kepada Walikotamadya kepala daerah.
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang mempunyai tugas pokok melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan ( kuratif ), pemulihan (
rehabilitative ), yang dilaksanakan secara terpadu . upaya peningkatan ( promotif ) serta melaksanakan upaya rujukan.
Untuk melaksankan tugas pokok, Rumah Sakit Umum Daerah mempunyai fungsi :
1) Penyelenggaraan pelayanan medis
2) Penyelenggaraan pelayan dan asuhan keperawatan 3) Penyelenggaraan pelayan rujukan
4) Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan 5) Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan 6) Penyelenggaraan administarsi umum dan keuangan
7) Penyelenggaraan tugas lain yang diberikan oleh Walikotamadya kepala daerah
5. Komite Keperawatan.
Komite Keperawatan merupakan kelompok profesi perawat / bidan yang anggotanya terdiri dari perawat/bidan. Komite Keperawatan berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur. Komite Keperawatan dipimpin oleh seorang Ketua yang dipilih oleh anggotanya. Komite Keperawatan mempunyai tugas membantu Direktur menyusun standar keperawatan, pembinaan asuhan keperawatan dan melaksanakan pembinaan etika profesi keperawatan.
B. Hasil Penelitian
1. Alur Asuhan Keperawatan
Pasien mendaftar ke bagian pendaftaran rawat inap, petugas mencatata identitas pasien dari kartu indeks pasien (berobat). Setelah pasien mendaftar, pasien ditujukan ke bangsal, setelah itu pasien diperiksa oleh dokter dan perawat, kemudian setelah pemeriksaan perawat menuliskan hasil pemeriksaan tersebut ke dalam formulir tentang asuhan keperawatan yang terdiri dari 4 tahapan asuhan keperawatan yaitu pengkajian awal, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Formulir yang digunakan untuk asuhan keperawatan adalah formulir kajian awal pasien rawat inap (RMI.2), rencana asuhan keperawatan (RMI.32), lembar catatan pemberian obat / infus (RMI.6), lembar catatan perkembangan (RMI.7), implementasi keperawatan (RMI.10), resume keperawatan (RMI.25).
Semua hasil tindakan dan pemeriksaan yang dilakukan oleh perawat ditulis secara manual di setiap formulir asuhan keperawatan. Setelah itu formulir formulir asuhan keperawatan yang telah lengkap dijadikan satu dengan formulir formulir lain ke dalam dokumen rekam medis pasien yang kemudian akan disimpan oleh petugas rekam medis.
2. Metode SDLC (System Development Life Cycle) a. Perencanaan
Perawat di RSUD Kota Semarang merupakan pelaku dari sistem asuhan keperawatan secara elektronik. Proses penulisan
asuhan keperawatan oleh perawat di RSUD Kota Semarang masih dilakukan secara manual, padahal hardware sistem sudah tersedia tetapi belum adanya sistem yang mengatur pencatatan asuhan keperawatan secara elektronik karena programmer yang membuat sistem belum tersedia. Penulisan secara manual dirasa memakan waktu terlalu lama dan data yang terekam kurang terintegrasi ke dalam suatu wadah yang aman yaitu sistem pencatatan asuhan keperawatan. Harapannya akan dibuat suatu sistem asuhan keperawatan berbasis elektronik di RSUD Kota semarang secara checklist.
b. Desain Sistem
Asuhan keperawatan yang terkomputerisasi ke dalam suatu sistem akan dapat membantu memudahkan pekerjaan seorang perawat untuk mencatat semua tindakan yang telah dilakukan kepada pasien, selain itu untuk mengetahui nama pasien yang dicari juga akan lebih mudah dibandingkan dengan cara yang manual.
Keberadaan komputerisasi dalam rumah sakit sangat membantu sekali dalam pengelolaan data untuk pembuatan laporan.
a. Flow Of Document Asuhan Keperawatan Pasien Petugas Pendaftaran
Rawat Inap
Perawat Petugas Rekam Medis
4 KIB
Identitas pasien
Pencatatan Pendaftara n
Identitas pasien
B
B B
Formulir Askep (RM 1) Pencatatan Dok. RM
3
A
Dokumen Rekam Medis Identitas
pasien
A
KIB
2 Form 1 Formulir
Askep (RM 1)
Gambar 4.1
Flow Of Document Sistem Asuhan Keperawatan
Keterangan :
b. Diagram Konteks (Context Diagram)
Context diagram adalah diagram yang ,menggambarkan sistem dalam satu lingkaran dan menunjukkan hubungan antara proses dengan entitas lainnya.
Sistem ini berada pada asuhan keperawatan, jadi sistem ini untuk membuat perancangan sistem perlu uraian sebagai berikut :
1) Identifikasi data yang diolah dalam sistem informasi asuhan keperawatan adalah sebagai berikut :
a) Data pengkajian awal b) Data perencanaan c) Data implementasi d) Data evaluasi a. KIB : Kartu Identitas Berobat
b. Form 1 : Pengkajian awal terdiri dari formulir asesmen awal pasien Rawat inap (RMI.2)
c. Form 2 : Perencanaan terdiri dari formulir rencana asuhan Keperawatan (RM1.32)
d. Form 3 : Implementasi terdiri dari lembar catatan pemberian obat / infus (RMI.6), lembar catatan perkembangan (RMI.7), implementasi keperawatan (RMI.10)
e. Form 4 : evaluasi yaitu resume keperawatan (RMI.25)
2) Identifikasi informasi yang diolah dalam sistem asuhan keperawatan adalah sebagai berikut :
a) Data pengkajian awal dari ruang rawat inap b) Data perencanaan dari ruang rawat inap c) Data implementasi dari ruang rawat inap d) Data evaluasi dari ruang rawat inap
3) Identifikasi pelaku yang diolah dalam sistem asuhan keperawatan adalah sebagai berikut :
a) Pasien
b) Petugas pendaftaran rawat inap c) Perawat
d) Petugas analising reporting
4) Identifikasi sumber data dan tujuan informasi yang diolah dalam sistem asuhan keperawatan adalah sebagai berikut :
a) Data yang diolah dalam sistem informasi asuhan keperawatan bersumber dari :
(1) Data pengkajian awal ruang rawat inap (2) Data perencanaan ruang rawat inap (3) Dara implementasi ruang rawat inap (4) Data evaluasi ruang rawat inap b) Informasi yang dihasilkan untuk perawat
dtperencanaan
regpasien
dtevaluasi dtimplementasi
dtkajianawal Pendaftaran
Rawat Inap
Sistem Informasi
Askep
Perawat
Analising reporting
Gambar 4.2 Diagram Konteks
Sistem Informasi Asuhan Keperawatan saat ini prokerperawat
Direktur lappasienAPS
lapangkamutu
lappasienmeninggal lapangkamutu
Lapjjmlkel&msk lappasienAPS lappasienmeninggal
Lapjjmlkel&msk
Kepala Bangsal
dtperencanaan
regpasien
dtevaluasi dtimplementasi
dtkajianawal Pendaftaran
Rawat Inap
Sisfo Askep Berbasis Komputer
Perawat
Analising reporting
Gambar 4.3 Diagram Konteks
Sistem Informasi Asuhan Keperawatan Baru lapangkamutu
Lappasien meninggal
Lapjmlkel&msk
lappasienAPS
prokerperawat
Direktur lappasienAPS
lapangkamutu lappasienmeninggal Lapjjmlkel&msk
Kepala Bangsal
c. Overview Diagram
Diagram dekomposisi menggambarkan tingkat proses dalam sistem yang dibuat berdasarkan context diagram yang dihasilkan. Sistem informasi asuhan keperawatan berada pada top level yang kemudian diturunkan lagi kedalam level-level yaitu :
1) Level 0 meliputi :
a) Data asuhan keperawatan pasien 2) Pada level 1 proses data pasien meliputi :
a) Data pengkajian awal pasien b) Data perencanaan pasien c) Data implementasi pasien d) Data evaluasi pasien
Gambar 4.4 Overview Diagram
Sistem Informasi Asuhan Keperawatan
Top Level 0
Sistem Informasi
Asuhan Keperawatan
Level 0
Level 1
1.1 Data pengkajia
n awal
1.2 Data perencan
aan
1.3 Data implemen
tasi
1.4 Data evaluasi 1
Kegiatan Pencatatan
2 Pelaporan
2.3 Pasien meningg
al
2.4 Angka
mutu 2.2
Pasien APS 2.1
Jumlah pasien kel&msk
2.5 Proker perawat
