KEBIJAKAN DALAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIMER. Dr. Maya A.Rusady,M.Kes,AAK Direktur Pelayanan

(1)

KEBIJAKAN

DALAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

PRIMER

1

Dr. Maya A.Rusady,M.Kes,AAK Direktur Pelayanan

Jakarta, 23 April 2016

(2)

2

1. PENDAHULUAN

AGENDA

2. EVALUASI 2 TAHUN JKN

3. KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN PRIMER TAHUN 2016

4. PENUTUP

(3)

BERDAULAT

BERKEPRIBADIAN

TRISAKTI

VISI JOKOWI-JK

“…harapan akan berdikarinya/penguatan sendi-sendi ekonomi bangsa menjadi semakin jauh ketika negara tidak kuasa

memberikan jaminan kesehatan dan kualitas hidup yang layak…”

Nawacita ke lima (5), “… akan meningkatkan kualitas hidup manusia Indonesia melalui … layanan kesehatan masyarakat dengan menginisisasi “Kartu

Indonesia Sehat”…”

BERDIKARI

Lembaga yang Bertanggung Jawab Langsung kepada Presiden untuk Menjalankan Jaminan Kesehatan

GOTONG ROYONG Menginisiasi KIS dengan mendorong masyarakat sehat dan mampu menjadi peserta jaminan kesehatan-KIS; dan untuk masyarakat

tidak mampu dibiayai negara UU Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial

(4)

ARAH RPJMN 2015-2019: PROGRAM INDONESIA SEHAT (Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 2/2015)

Indikator No. 4:

Meningkatnya

Perlindungan Finansial, Ketersediaan, Penyebaran dan Mutu Obat serta Sumber Daya Kesehatan.

Indikator SJSN:

Persentase kepesertaan SJSN Kesehatan dari 51,8% (awal) target 2019 Min 95%

Sasaran Umum: Meningkatkan derajat kesehatan & status gizi masyarakat melalui upaya kesehatan &

pemberdayaan masyarakat yang didukung dengan perlindungan finansial & pemerataan pelayanan kesehatan

Sasaran Pokok No. 4:

Meningkatnya cakupan pelayanan

kesehatan universal melalui:

Kartu Indonesia Sehat (KIS) &

Kualitas pengelolaan SJSN Kesehatan Arah Kebijakan & Strategi No. 4:

1. Peningkatan cakupan kepesertaan melalui KIS

2. Peningkatan jumlah faskes yang menjadi penyedia layanan sesuai standar

3. Peningkatan pengelolaan jaminan kesehatan dalam bentuk penyempurnaan

& koordinasi

4. Penyempurnaan sistem pembayaran untuk penguatan pelayanan kesehatan dasar

5. Pengembangan berbagai regulasi termasuk standar guideline pelayanan kesehatan

6. Peningkatan kapasitas kelembagaan untuk mendukung mutu pelayanan

7. Pengembangan pembiayaan pelayanan kesehatan kerjasama pemerintah-swasta

(5)

VISI - MISI BPJS KESEHATAN 2021

TERWUJUDNYA JKN-KIS SEMESTA YANG BERKUALITAS DAN

BERKESINAMBUNGAN

MENJAGA KESINAMBUNG AN PROGRAM JKN-KIS

MEMPERLUAS

KEPESERTAAN JKN-KIS MENCAKUP SELURUH PENDUDUK

INDONESIA

MENINGKATKAN KUALITAS LAYANAN YANG BERKEADILAN

MENINGKATKAN HARMONISASI HUBUNGAN ANTAR LEMBAGA MEMPERKUAT

KAPASITAS DAN TATA KELOLA ORGANISASI

(6)

6

GOTONG ROYONG

(7)

Input Proses Output Outcome Peran BPJS Kesehatan dalam Sistem Pelayanan Kesehatan

Meningkatkan Derajat Kesehatan

Masyarakat Indonesia Pelayanan

Kesehatan Yang Berkualitas dan

Terjangkau

⁻ Pendidikan Tenaga Kesehatan

⁻ Ketersediaan Tenaga Kesehatan

⁻ Ketersediaan Fasilitas Kesehatan

⁻ Regulasi terkait standardisasi Nakes, Faskes, Pelayanan Kesehatan, Remunerasi Nakes, Obat

⁻ Pelayanan

⁻ Pembiayaan

Pelayanan Kesehatan

⁻ Monitoring Evaluasi Pelayanan

Kesehatan

⁻ Kemkes

⁻ Kemendiknas

⁻ Pemerintah Daerah

⁻ Organisasi Profesi

⁻ Faskes

⁻ Kemkes

⁻ Lembaga Pembiayaan

⁻ Lembaga Konsumen

BPJS KESEHATAN

membeli

7

Seluruh Stakeholder dan penduduk Indonesia

KENDALI MUTU KENDALI BIAYA

UU 36 tahun 2009, UU 24 tahun 2011

(8)

8

2. EVALUASI 2 TAHUN JKN

(9)

9

KERJA SAMA FASKES TINGKAT PERTAMA

s.d Desember 2015

• Pertumbuhan FKTP bulan Januari 2014 – Desember 2015 sebesar 24,44%

• Perbandingan antara FKTP Puskesmas dan Non Puskesmas 49 ,1% : 50,9%

DPP 22,24%

KLINIK POLRI 2,86%

KLINIK PRATAMA

16,43%

KLINIK TNI 3,61%

PUSKESM AS 49,07%

RS D PRATAMA

0,05%

PRAKTIK DOKTER

GIGI 5,75%

• Rasio dokter berbanding peserta (bila distribusi merata) = 1 : 4.778

16.047 16.680 17.419 18.437 18.644 19.110 19.619 19.969

Jan-14 Apr-14 Aug-14 Dec-14 Jan-15 Apr-15 Aug-15 Dec-15

JUMLAH FKTP KERJASAMA

(10)

Profil Tenaga Kesehatan

 Rasio Ideal = 1 : 5.000

 Tenaga kesehatan terbanyak bidan & perawat

KETERSEDIAAN/

DISTRIBUSI DOKTER ??

RE-DISTRIBUSI PESERTA ??

FKTP PESERTA TENAGA

DR

1 2 3 4 5 6 = 4/5

1 DOKTER PRAKTIK PERORANGAN 4.429 9.749.059 5.058 1.927 2 KLINIK POLRI 569 1.179.991 644 1.832 3 KLINIK PRATAMA 3.401 16.488.440 8.038 2.051 4 KLINIK TNI 714 1.623.599 872 1.862 5 PUSKESMAS 9.812 127.697.979 18.167 7.029 6 RS D PRATAMA 10 17.250 26 663

18.935

156.756.318 32.805 4.778

7 PRAKTIK GIGI PERORANGAN 1.142 - - - 20.077

156.756.318 32.805 Grand Total

JUMLAH JENIS FKTP

NO

SUB TOTAL

RASIO

DR DRG PERAWAT BIDAN APOTEKER

1 DOKTER PRAKTIK PERORANGAN 4.429 5.058 74 2.814 4.430 796 2 KLINIK POLRI 569 644 149 1.169 501 77 3 KLINIK PRATAMA 3.401 8.038 2.520 6.245 5.591 1.409 4 KLINIK TNI 714 872 293 2.205 902 200 5 PUSKESMAS 9.812 18.167 8.420 105.496 115.436 3.634 6 RS D PRATAMA 10 26 6 157 104 7

18.935

32.805 11.462 118.086 126.964 6.123 7 PRAKTIK GIGI PERORANGAN 1.142 - 1.192 488 40 71

20.077

32.805 12.654 118.574 127.004 6.194 TOTAL

JUMLAH TENAGA MEDIS JENIS FKTP

NO JUMLAH

FKTP

SUB TOTAL

Komposisi Tenaga Kesehatan

Sumber Data :

Aplikasi Referensi Online sd 31 Maret 2016

Laporan Manual Tenaga Medis Divisi Regional Maret 2016

(11)

PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN

Jenis

Pemanfaatan 2014 2015

Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas/

Dokter Praktik Perorangan/Klinik Pratama).

66,8 Juta 100,6 Juta

Pemanfaatan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit

21,3 Juta 39,8 Juta

Pemanfaatan Rawat Inap Rumah Sakit

4,2 Juta 6,3 Juta

TOTAL PEMANFAATAN

92,3 JUTA 146,7 JUTA

KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN:

Membantu pemulihan kesehatan dan pencegahan kecacatan

(+ upaya promotif dan preventif):

Menjaga masyarakat agar tetap produktif

secara sosial dan ekonomis

Total Peserta thn 2014:

133,4 Juta

Total Peserta thn 2015:

156,79 Juta Note :

Total Pemanfaatan adalah dalam kunjungan

(12)

12

PEMBAYARAN BIAYA MANFAAT

S.D Desember 2015

96,9% dari target

56,9 T

105,6% dari pendapatan iuran

BALANCING HEALTH CARE QUALITY AND COST CONTAINMENT

SUSTAINABILITY

Sumber : Laporan Manajemen Desember 2015 19,969

1,847 2,815

FKTP FKRTL

Faskes Penunjang FASILITAS KESEHATAN KERJASAMA

24.631

Pelayanan Primer, 12,084,388

Pelayanan Rujukan, 30,439,395

Biaya Pelkes 2014

42,5 T T

104,4% dari pendapatan iuran

Pelayanan Primer, 11,510,017

Pelayanan Rujukan, 45,474,586

20%

Biaya Pelkes 2015

28%

Sumber : Laporan Manajemen Desember 2014

(13)

13

PEMBAYARAN BIAYA MANFAAT PRIMER

s.d Desember 2015

Pelayanan Tingkat Pertama;

11.510.017

Pelayanan Rujukan : 40.891.076

• 73,6% biaya kapitasi diterima oleh Puskesmas

• Jumlah kasus yang dirujuk ke Rumah Sakit sebanyak 11,9 juta

• Diagnosa terbanyak yang dirujuk ke Rumah Sakit : Hipertensi Essensial, Asthma unspecified, Impacted Cerumen, Bronchitis (Non Spesialistik

 1,54 Juta kasus)

20,2%

KAPITASI KUNJUNGAN RUJUKAN RASIO RUJUKAN UNIT COST

(dlm Juta Rp) (%)

Dokter Praktek Perorangan 829.871 12.401.391 1.509.782 12,17% 66.918 Faskes TNI/Polri 294.150 2.496.694 457.856 18,34% 117.816 Klinik Pratama 1.495.033 20.604.859 2.349.119 11,40% 72.557 Puskesmas 7.645.918 64.023.420 7.583.960 11,85% 119.424 RS Type D Pratama 1.025 7.220 973 13,48% 141.914 Dokter Gigi Praktek Mandiri 123.739 1.083.794 38.742 3,57% 114.172 Total 10.389.736 100.617.378 11.940.432 11,87% 103.260

FKTP

(14)

14

Kondisi Saat Ini

Ideal

s.d Desember 2015

Kondisi saat ini masih jauh dari Ideal, pelayanan primer belum berjalan optimal. Kontak antara peserta dengan FKTP hanya 56 orang per 1.000 peserta. Best Practice negara lain, idealnya 240 orang per 1.000 peserta melakukan kontak

dengan FKTP.

Masih terdapat 1,54 juta kasus yang dilayani di tingkat lanjutan seharusnya dapat ditangani oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).

RATE PER TINGKAT LAYANAN

Angka kontak yang tinggi antara Dokter FKTP dan peserta, merupakan upaya pencegahan kesakitan dan menurunkan angka rujukan di Rumah Sakit

240 56.2

21 22.33

1 3.59

0 50 100 150 200 250 300

Kondisi Ideal Kondisi Saat ini

Rate Per Tingkat Pelayanan

RITL RJTL RJTP

(15)

MAPPING KEMAMPUAN 144 DIAGNOSA DI FKTP

15 144 101-143 76-100 51-75 ≤50

Kota 4.747 677 2.394 338 32 364 482 460

14% 50% 7% 1% 8% 10% 10%

Kabupaten 13.981 1.326 6.310 1.139 148 1.016 817 3.225

9% 45% 8% 1% 7% 6% 23%

Wilayah

Jumlah Faskes (tanpa drg)

Diagnosa Mampu Tuntas di FKTP Belum menentukan

Dalam progress

10%

45%

1%8%

7%

6%

23%

Wilayah Kabupaten

144 101-143 76-100 51-75

≤50

Belum sepakat 14%

50%

7%

1%

8%

10%

Wilayah Kota

144 101-143 76-100 51-75

≤50

Belum sepakat

(16)

16

PROGRAM RUJUK BALIK

Program Rujuk Balik mempermudah penderita penyakit kronis mengakses

pelayanan kesehatan dan diharapkan dapat memperbaiki mutu layanan Rumah Sakit dengan berkurangnya antrian peserta penyakit kronis (stabil).

Pencapaian s.d Desember 2015

Peningkatan jumlah peserta PRB sebesar 108% dari Des 14 ke Des 2015.

Saat ini baru 34,05% dari 1,18 Juta peserta dengan diagnosa rujuk balik mengikuti Program Rujuk Balik.

Tantangan Program Rujuk Balik :

• Ketersediaan obat di Apotek

• FKTP belum siap

• Kriteria pasien stabil disetiap Rumah Sakit berbeda

Jumlah Peserta PRB 404.143

176,120 194,028

188,228

255,410

404,143

- 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 350,000 400,000 450,000

JUNI 2014 DES 2014 JAN 2015 JUNI 2015 DES 2015

Trend Perkembangan PRB

(17)

17

PROBLEMS 2015

KENDALI MUTU

– Masih kurangnya dukungan profesi dalam JKN

– Masih terdapat Gap Kompetensi Faskes – Belum optimalnya Peran dan Fungsi

TKMKB

– Transparansi kerja sama Faskes belum 100%

KENDALI BIAYA

– Sistem Rujukan berjenjang masih mengacu pada kelas Rumah Sakit – Gap Kompetensi Verifikator

– Implementasi kegiatan pencegahan Kecurangan belum optimal

– Pelayanan dengan biaya tertinggi

Jantung, Hemodialisa, Kanker dan SC

KEMITRAAN

– Rasa saling percaya dengan Faskes belum sepenuhnya – Kesamaan dan kesetaraan dalam bermitra belum optimal

WHAT NEXT???

(18)

18

3. KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN

PRIMER TAHUN 2016

(19)

Pelayanan Tersier

Pelayanan Sekunder

Pelayanan Primer

PENGUATAN PELAYANAN PRIMER

Non Spesialistik

Promotif, Preventif

^{, Kuratif}

Rehabilitatif

Spesialistik

Sub Spesialistik

1919

Tantangan Penguatan Pelayanan Primer ^:

• Sebaran Faskes dan

tenaga kesehatan belum merata

• Standardisasi FKTP belum sama di seluruh Indonesia

• Kemampuan Dokter menjalankan Permenkes No 5/ 2014 berbeda di tiap daerah

PERAN ORGANISASI PROFESI DALAM PENGUATAN PELAYANAN PRIMER

Permenkes No.001 tahun 2012, Per BPJS No. 1 tahun 2014

SUSTAINABILITAS JKN

GATEKEEPER

(20)

Medik Mutu

Mutu Layanan Non Medik Mutu

Administrasi

MUTU

KUALITAS

KUANTITAS

20

STANDAR MUTU di FASKES TERSELEKSI

 Komitmen

terhadap mutu

 Compliance

terhadap isi PKS

 Tidak ada moral hazard

BPJS Kesehatan profesional dalam

seleksi faskes

FASKES BERKOMITMEN DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN PROFESIONAL DAN BERMUTU

LUARAN FASKES BERMUTU

Ditunjang oleh administrasi faskes

(21)

PELAYANAN TERINTEGRASI

(22)

22

1. PENINGKATAN KERJA SAMA FASKES

KEBIJAKAN

MAPPING ^PROFILING _KEBUTUHAN^ANALISA KREDEN- SIALING

KESEPAKA

TAN TARIF KONTRAK Mencegah

under/over capacity

Memastikan compliance

terhadap persyaratan Memotret

kapasitas (sarana dan

prasarana)

Mengikat komitmen kedua belah

pihak Analisis

ketersediaan Faskes

Melibatkan Asosiasi

Faskes

TRANSPARANSI AKUNTABILITAS

KOORDINASI

Transparansi kerja

sama Faskes 

MONITORING VIA

WEBSITE BPJS

KESEHATAN

(23)

PENGAJUAN KERJASAMA YANG TRANSPARAN

Mell. Health Facility Information System

1. Mengajukan pendaftaran

2. Mendapatkan kode akses by email

3. Entri data FKTP by AplikasiH.F.I.S

Proses Pendaftaran Faskes 1. Entri Data Faskes 2. Upload Dokumen 3. Self Assessment

Proses Seleksi di BPJS Kesehatan 1. Verifikasi berkas

2. Verifikasiself assessment 3. Kredensialing

4. Kontrak (berdasarkan hasil analisa kebutuhan

Transparansi kerja sama Faskes



MONITORING VIA WEBSITE BPJS KESEHATAN

Melibatkan Dinas Kesehatan

dan Asosiasi

Faskes

(24)

24

2. PEMBAYARAN BERBASIS KINERJA

KEBIJAKAN

KAPITASI BERBASIS KOMITMEN LAYANAN

 2016 Dilaksanakan di Ibu kota Provinsi

 Kesepakatan dengan Dinkes/Adinkes pada 34 Provinsi, tindaklanjut PKS pada 31 Provinsi

 Perjanjian Kerjasama dengan 928 Puskesmas

 Konseuensi sudah berjalan pada 90 Puskesmas

 Transparansi dalam pengukuran kinerja

 Monitoring dan evaluasi bersama (Dinkes, TKMKB, BPJS Kesehatan)

 SE Bersama Kemenkes, Juknis KBK telah

disusun bersama

(25)

25

3. PENATAAN RUJUKAN BERJENJANG

 Rujukan berjenjang berdasarkan kompetensi medis dan kelengkapan sarana prasarana Faskes

 Rujukan bukan berdasarkan wilayah administratif

( memperhatikan jarak antara tempat tinggal peserta dengan Faskes )

 Rujukan mempertimbangkan kondisi geografis

 Koordinasi dengan Dinas Kesehatan, TKMKB dan IDI, Asosiasi Faskes

 Penataan Rujukan

Berjenjang dilaksanakan tahun 2016

KEBIJAKAN

(26)

4. PEMERATAAN dan REDISTRIBUSI PESERTA

Peraturan Presiden Nomor 19/2016 Pasal 29

Peraturan Presiden Nomor 12/2013 Pasal 29

TUJUAN:

1. Sebagai upaya pemerataan pelayanan kepada Peserta JKN-KIS

2. Optimalisasi fungsi FKTP sebagai gatekeeper PRINSIP:

Peserta memiliki hak untuk memilih FKTP

(27)

PEMERATAAN DAN REDISTRIBUSI PESERTA

LANGKAH:

1. Mapping FKTP

2. Mapping Peserta

FKTP dengan rasio Dokter Umum berbanding Peserta 1: ≥ 5.000 dan 1 : ≤ 5.000

Kecukupan Dokter Umum Ketersediaan FKTP

Kriteria Peserta yang akan dipindahkan

Segmen Peserta PBI, Non PBI??

FKTP calon penerima Peserta

Komitmen Pelayanan??

Indeks Kepuasan Peserta??

Masa kerjasama FKTP??

 Penetapan Standar/Kriteria yang jelas

 Penetapan jumlah Peserta maksimal di FKTP

(28)

28

Terima Kasih

• Kartu Indonesia Sehat

• Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan

(Akun Resmi) BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

(29)

Proses Seleksi dan Kredensialing

29

Permenkes 99 Tahun 2015

Seleksi dan kredensialing fasilitas kesehatan:

a. melibatkan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan; atau

b. Secara bersama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan melakukan penetapan hasil seleksi dan kredensialing

(30)

Proses Seleksi dan Kredensialing

30

Seleksi dan Kredensialing melalui aplikasi H.F.I.S

Perwakilan Dinkes Kab/Kota dan Asosiasi Faskes mempunyai akses monitoring

Seleksi dan Kredensialing Bersama

Perwakilan Dinkes Kab/Kota dan Asosiasi dapat ikut serta dalam proses kredensialing

Penetapan hasil seleksi dan kredensialing

Hasil dari penilaian kredensialing akan ditampilkan dalam HFIS dan ditetapkan secara bersama melalui aplikasi HFIS

Pembinaan dan Monev Dinkes dan Asosiasi Faskes

Dinkes Kab/Kota dan Asosiasi Faskes memberikan pembinaan dan melakukan

monev atas fasilitas kesehatan di masing-masing wilayah

H.F.I.S

(31)

Perpres Nomor 19 Tahun 2016

(Perubahan Kedua Atas Perpres Nomor 12 Tahun 2013 tentang JKN)

PASAL 29

(1) Untuk Pertama kali setiap peseta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan pada satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/ kota setempat.

(2) Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan selanjutnya peserta berhak memilih Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang diinginkan.

(2a) Untuk kepentingan pemerataan, BPJS Kesehatan dapat melakukan pemindahan peserta dari suatu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama ke Fasilitas kesehatan tingkat pertama lain yang masih dalam wilayah yang sama.

(2b) Pemindahan peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2a) dilakukan dengan

mempertimbangkan rekomendasi dari dinas kesehatan kabupaten/ kota setelah berkoordinasi asosiasi fasilitas kesehatan dan organisasi profesi.

(2c) Dalam hal peserta yang dipindahkan sebagaimana dimaksud pada ayat (2a) keberatan, maka peserta dapat meminta untuk dipindahkan ke Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang

diinginkan.

Redistribusi Peserta FKTP

(32)