DEWAN PENGURUS PUSAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA TAHUN 2020
Graha DPP PPNI: Jl. Lenteng Agung Raya No 64 RT 006/RW 008 Kec.
Jagakarsa Jakarta Selatan 12610;
Telp: +6221 2271 0272 www.inna-ppni.or. id;dppppni@gmail.com; Badan Hukum: AHU-93.AH.01.07 Tahun 2012 AHU-133.AH.01.08 Tahun 2015
tentang Perubahan Pengawas dan Pengurus
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Kegiatan Belajar II
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Trauma
DES KR IPS I
Modul ini membahas pemenuhan kebutuhan pasien gawat darurat yang mengalami kasus trauma. Modul ini menguraikan beberapa penyakit dan respons pasien akibat kondisi gawat darurat yang di sebabkan oleh kondisi trauma serta asuhan keperawatan yang dapat diberikan kepada pasien dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan dengan mengintegrasikan ilmu-ilmu dasar seperti kebutuhan dasar manusia, ilmu biomedik, farmakologi, ilmu gizi, ilmu penyakit dalam dan ilmu bedah dengan memperhatikan aspek profesionalitas, etis dan legal. Modul ini fokus pada kasus trauma kepala, pneumothoraks, trauma abdomen, luka bakar dan fraktur.
Kompetensi/ Capaian Pembelajaran
Setelah menyelesaikan modul ini, apabila mahasiswa diberikan kasus pasien yang mengalami kegawatdaruratan yang di sebabkan oleh non trauma, peserta mampu:
a. Menganalisis hasil pengkajian keperawatan primer dan sekunder pada kasus
b. Menegakkan diagnosis keperawatan dengan tepat berdasarkan hasil pengkajian pada kasus
c. Memutuskan rencana asuhan keperawatan dengan tepat berdasarkan diagnosis keperawatan yang ditegakkan pada kasus
d. Menyusun evaluasi keperawatan yang tepat terhadap efektifitas intervensi keperawatan pada kasus
UR AIAN M ATE RI
A. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Fraktur 1. Pengertian
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur tulang. Jenis keparahan fraktur bervariasi tergantung lokasi dan jenis fraktur. Meskipun fraktur terjadi pada semua rentang umur, fraktur sering terjadi pada orang-orang yang mengalami trauma dan orang tua (lansia)
2. Pengkajian Keperawatan Data subjektif: mengeluh nyeri
Data objektif: tampak meringis, bersikap protektif (mis. waspada, posisi meghindari nyer), gelisah, frekuensi nadi meningkat, berfokus pada diri sendiri, tekanan darah meningkat, kerusakan jaringan, perdarahan, kemerahan, hematoma, krepitasi, hilang fungsi, kelainan bentuk, edema.
3. Diagnosis Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
b. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanis
4. Intervensi Keperawatan a. Manajemen Nyeri
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respon nyeri non verbal
Monitor efek samping penggunaan analgetik
Berikan terapi nonfamakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Kolaborasi pemberian analgetic
b. Pembidaian
Periksa kebutuhan dilakukan pembidaian
Periksa bagian distal area cedera (mis. pulsasi nadi, pengisian kapiler, gerakan motorik, dan sensasi) pada bagian tubuh yang cedera
Monitor adanya perdarahan pada area yang cedera
Identifikasi material bidai yang sesuai (mis. lurus dan keras, Panjang bidai melalui dua sendi)
Tutup luka dengan balutan
Atasi perdarahan sebelum bidai di pasang
Minimalkan pergerakan, terutama pada bagian yang cedera
Berikan bantalan pada bidai
Imobilisasi sendi di atas dan di bawah area cedera
Pasang bidai pada posisi tubuh seperti saat ditemukan
Anjurkan membatasi gerak pada area cedera
5. Evaluasi Keperawatan
a. Tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil: keluhan nyeri menurun, meringis menurun, bersikap protekrif menurun, gelisah menurun, frekuensi nadi membaik, berfokus pada diri sendiri menurun, tekanan darah membaik.
b. Integritas jaringan meningkat dengan kriteria hasil kerusakan jaringan menurun, nyeri menurun, perdarahan menurun, kemerahan menurun, hematoma menurun.
B. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Luka Bakar 1. Pengertian
Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat panas, bahan kimia, radiasi, luka dingin atau arus listrik. Dalam kasus yang paling parah menyebabkan kerusakan jaringan yang tidak dapat diperbaiki.
2. Pengkajian Keperawatan
Data subjektif: mengeluh lemah, mengeluh haus
Data objektif: frekuensi nadi meningkat, nadi terba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, membran mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, pengisian vena menurun, status mental berubah, konsentrasi urine
meningkat, kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit, nyeri, perdarahan, kemerahan, hematoma.
3. Diagnosis Keperawatan
1. Hipovolemia berhubungan dengan evaporasi
2. Risiko syok dibuktikan dengan kekurangan volume cairan
3. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan bahan kimia iritatif, suhu lingkungan yang ekstrem, efek samping terapi radiasi.
4. Luas Luka Bakar
Untuk menentukan luas bagian tubuh yang terkena luka bakar dipergunakan rumus
“Rule of Nines” atau hukum sembilan yaitu membagi daerah tubuh yang terbakar dengan presentase 9 ( lihat gambar ) misal bila terkena seluruh
• Kepala dan leher : 9 %
• Dada : 9 %
• Perut : 9 %
• Punggung : 9 %
• bokong : 9 %
• Lengan & tangan kanan : 9 %
• Lengan & tangan kiri : 9 %
• Paha kanan : 9 %
• Paha kiri : 9 %
• Betis - kaki kanan : 9 %
• Betis - kaki kiri : 9 %
• Perineum & genitalia : 1 %
Cara lain menghitung luka bakar adalah dengan menggunakan luas telapak tangan penderita sebagai referensi, satu telapak tangan luasnya 1% luas tubuh.
5. Penatalaksanaan luka bakar 1) Perawatan luka bakar
• Perawatan awal pasien yang terkena luka bakar adalah pemberian cairan intravena yang adekuat dengan diberikanya cairan resusitasi
• Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah untuk menjaga dan mengembalikan perfusi jaringan tanpa menimbulkan edema. Kehilangan cairan terbesar adalah pada 4 jam pertama terjadinya luka dan akumulasi maksimum edema adalah pada 24 jam pertama setelah luka bakar. Prinsip dari pemberian cairan pertama kali adalah pemberian garam ekstraseluler dan air yang hilang pada jaringan yang terbakar, dan sel-sel tubuh.
• Rumus baxter atau formula parkland adalah rumus yang digunakan menghitung cairan resusitasi pada pasien luka bakar.
• Rumus Baxter : Jumlah cairan resusitasi yang dibutuhkan dalam 24 jam : 4 ml x Berat badan (Kg) x % presentase luas luka bakar.
Catatan : setengah larutan diberikan dalam 8 jam pertama, dan setengah sisanya diberikan 16 jam setelahnya.
4. Intervensi Keperawatan a. Manajemen Hipovolemia
Periksa tanda dan gejalan hipovolemia
Monitor intake dan output cairan
Hitung kebutuhan cairan
Berikan asupan cairan oral
Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis NaCl, RL)
Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate)
b. Pencegahan Syok
Monitor status kerdiopulmonal (mis. frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
Monitor status cairan (mis. masukan dan haluaran urine, turgor kulit, CRT)
Berikan oksgen untuk mempertahankansaturasi oksien >94%
Pasang jalur IV
Pasang kateter urine untuk memantau produksi urine
Kolaborasi pemberian IV
Kolaborasi pemberian antiinflamasi c. Perawatan Luka
Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau)
Monitor tanda-tanda infeksi
Bersihkan dengan cairan NaCl atau permbersih isotonic
Pasang balutan sesuai jenis luka
Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
Kolaborasi prosedur debridement
Kolaborasi pemberian antibiotik
5. Evaluasi Keperawatan
a. Status cairan membaik dengan kriteria hasil kekuatan nadi meningkat, output urine meningkat, membrane mukosa lembab, dyspnea menurun, frekuensi nadi membaik, tekanan darah membaik, tekanan nadi membaik, turgor kulit membaik, hematokrit membaik.
b. Tingkat syok menurun dengan kriteria hasil kekuatan nadi meningkat, output urine meningkat, akral hangat, tekanan arteri rata-rata membaik, tekanan darah sistolik dan diastolik membaik, tekanan nadi membaik, frekuensi nadi membaik, pengisian kapiles membaik
c. Integritas jaringan meningkat dengan kriteria hasil kerusakan jaringan menurun, nyeri menurun, perdarahan menurun, kemerahan menurun, hematoma menurun.
C. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Cedera Kepala 1. Pengertian
Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma pada kulit kepala, tengkorak, dan otak. Cedera kepala berdasarkan patologi dibagi menjadi dua, cedera kepala primer merupakan cedera awal yang menyebabkan gangguan integritas fisik, kimia, dan listrik dari sel di area tersebut yang menyebabkan kematian sel. Cedera kepala sekunder merupakan cedera yang menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut yang terjadi setelah trauma sehingga meningkatkan TIK yang tak terkendali, meliputi respon fisiologis cedera otak, termasuk edema serebral, perubahan biokimia dan perubahan hemodinamik serebral, iskemia serebral, hipotensi sistemik, dan infeksi lokal atau sistemik
2. Pengkajian Keperawatan Data Subjektif: sakit kepala
Data objektif: tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi melebar, tingkat kesadaran menurun, respon pupil melambat atau tidak sama, bradikardi, pola napas irregular, refleks neurologis terganggu, gelisah, agitasi, muntah (tanpa disertai mual), fungsi kognitif terganggu, papiledema.
3. Diagnosis Keperawatan
a. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema serebral b. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan embolisme, hipertensi atau
hiperkolesterolnemia
c. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan napas
4. Intervensi Keperawatan
a. Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Identifikasi penyebab peningkatan TIK (edema serebral)
Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
Berikan posisi elevasi kepala 15 – 30 derajat
Hindari manuver Valsava
Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan
Kolaborasi pemberian diuretik osmosis
b. Pemantauan Tekanan Intrakranial
Monitor peningkatan tekanan darah
Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
Monitor penuruan frekusi jantung
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor perlambatan atau ketidaksimstrisan pupil
Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan
Monitor tekanan perfusi serebral
Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
Dokumentasikan hasil pemantauan
c. Manajemen Jalan Napas
Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Monitor bunyi napas wheezing
Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Posisikan semi-Fowler atau Fowler
Berikan minum hangat
Lakukan fisioterapi dada
Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Ajarkan terknik batuk efektif
Kolaborasi pemberian bronkodilator
5. Evaluasi Keperawatan
a. Perfusi serebral meningkat dengan kriteria hasil: tekanan darah sistolik 100 – 120 mmHg, tekanan darah disatolik 80 – 90 mmHg, refleks pupil membaik, refleks neurolgis membaik, gelisah menurun, agitasi menurun, muntah menurun, fungsi kognitif membaik, papilledema menurun.
b. Bersihan jalan napas meningkat dengan kriteria hasil batuk efektif meningkat, produksi sputum menurun, mengi menurun, wheezing menurun.
REFERENSI
Curtis, K., & Ramsden, C. (2016). Emergency and Trauma Care for Nurses and Paramedics.
Australia: Elsevier.
Crouch, R., Chaters, A., Dawood, M., & Bennett, P. (2017). Oxford Handbook of Emergency Nursing (2nd ed.). UK: Oxford University Press.
Emergency Nurses Association (2007). Emergency Nursing Core Curriculum (6th ed.). St.
Louis: Saunders Elsevier.
Emergency Nurses Association (2010). Sheehy’s Emergency Nursing, Principles and Practice (6th ed.). St. Louis: Mosby Elsevier.
Hodge, A., Hugman, A., Varndell, W., Howes, K. (2013). ‘A review of the quality assurance processes for the Australasian Triage Scale (ATS) and implications for future practice’, Australasian Emergency Nursing Journal. College of Emergency Nursing Australasia, 16(1), pp. 21– 29. doi: 10.1016/j.aenj.2012.12.003.
Lemone, P., M. Burke, K., Bauldoff, G., & Gubrud, P. (2017). Medical- Surgical Nursing Critical Thinking for Person-Centred Care. (K. Millar, Ed.) (6th editio, Vol. 3).
Melbourne: Pearson Education.
PERKI. (2015). Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Jakarta: Centra Communications.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
Potter, P.A., Perry, A.G., Stockert, P.A., & Hall, A.M. (2017). Fundamentals of Nursing (9th ed.). St. Louis: Elsevier/Mosby.
Tscheschlog, B.A, & Jauch, A. (2015). Emergency Nursing, Made Incredibly Easy (2nd ed.).
USA: Wolters Kluwer Health.
