Perbandingan Stimulasi Barorefleks dan Denervasi Renal dalam Tata Laksana Hipertensi Resisten.

Ferbandingan

Sumul..i

Bsroffiel(5

d6n

oen€nrsli

Ren.l

dalam T€ta Laks€ns

&CDK

a5 CERI\4tN D U I.]]A X€OOI(TERAN

lsSN: OI25913X

hrtp://M

r€lb€hedconvcDKaspx

Cempaka Pu h, lakrra l05r 0

Ip

0214208171

Far:0214287 3635

E mai:.dk redrlGi@yahoo co d

hrlp./ winercom/CDKMagazne

l5l/5KlDTIEN PPCTSTT/I976Tanggal 3

lll

1976

dr Boenjarn n Setlawan, PhD

dr. Kupiya T mbulWahyudi

Dr dr Budl Rlyantow,5p5

dr Karta Sadana, MSc, SpOk Yuyus Kusnadl, Ph.D

Ahmad Rusdan Handoyo Utomo, Ph.D

ndfa Bachtiar Ph.D

limmySusanto, Ph.D

dr. Esther Kr st ningrum

dL Dedyanto Henky

dr. Alberrus AgLr nq Mahode

Dod Sumana

37

Perbandingan stimul.ri B5rcmnel(l dan DeneNa3l Ran:l

dalam Tat. L.kena Hipertensi Reslst n Leonaido Paskah 5!c ad,Algustine Purnomowat

94

Nutrlsi pada Anak d€nqan Penyakh Glnjal Kronlk rlendr Tan! raya,sudunq O Pardede

100

lhePathophrlologyandTreamentof PolycyericOvananSyndome:A sytremati. R€viet

6erryWonggokus!ma

104

AspekKinBdanPenatalaklanaanMe6lqlaPaiestetll€

Domy Ast ka,lhomas Elo Purwata

107

Peranan Bakleri Wolbdchio pada Patoqenesie Filanash

ll3

Tata takana nadiaiip.d. Kank€rP.latum Durum tlmi Mang€stiTj ploning5ih

113

Penyaldt.,antuns n€umarlk sebagal fakto. Rlslko Jtrote pada Anak:

LL*y Hend k,ksuma Put.a lB,NuafthaAABN

Brarra

TrnxrNr

r21

ArtddnrftldMenu.jukkanEfekpada Insu n Slgndllng

123

Cdedilo!Menurunkan Mortalatas ParienGagal Jantung dan lnlark

125

Ceftorolin. vs Van@iry.in+Arrcondn unruk rnfeki Kulir-uji Klinik fde 3

127

Komblnasl Nomd, Jali,e HCs, & GrutaD,re Efektlf Olqunakan

untlk

t30

Rercltai

Panen Jekre A.ote

P.ndetttit

Proteln ,vhey Eermanhat u.tuk obetit.s

Komblnasl E drcndte-,{rorydridti" Menurunkan Pl.k Aterosklerotik ACAAd.patMen<eg.h K€J.dian B€rulang Kaninoha Hepatoselulet pada P.si.n denqa. Resistensl lnsulin

r

36

Obat antihipertenti Menurunkan ninko Deqenerasl Makular

1

33

updote Panduan Antiblonk Prcfilakk 8€dah dari IOSA 20r 3

141

Pote$i Terapl Pengganti l€rtotaercne denqan lntideni Priapkne

143

sevottudre dapat Menjadi

ane{.tik

alt€matif dalam T.rapi

150 153 156 157

Aiam Tranekah.t B€rhanfaat Mengurangl Perdabhan Ope6tif Aedah lo@l ra.e dzn total Hip Atthtoplat

y

aroryd*dri, Mehperbalkl Profl Lemak Paslen yang DiteEpi lofa.itinib

CD('213lvol.4I no,2.th. 2014

:

j.:ir:

fitrj

iffi

NI

G

Ak.editasi

IDI

3

SKP

Perbandingan

Stimulasi Barorefleks

dan

Denervasi

Flenal

dalam

Tata

Laksana

Hipertensi

Resisten

Leonardo Paskah Suciadi, Augustine

Purnomowati

Departemen Kardiologi dan Kedokterar Vaskuter, Fakultas KedokteEn Universitas Padjadjaran, Bandung, tndonesia

ABSTRAX

H pertens resisten did€finisikan sebaga tekanan darah yang tidak mencapa rarget walaupLrn pasten relah mendapar

i

aqen antthipertensi ataLr lebih d€ngaf kombin€s idea, dosis oplima, dan

dldrklnq

dengan kepat!han berobat yang baikse'ia upaya perLrbahan gaya hidup secara

ru

n Opi maljsasi terapi m€rupaka n masalah

!tam;

da am tata lakana hip€ftensl pada populasi

iri

sejumlah studi klinis t€rakhir menunjLrkkan

bahwa nimulasi barorefleks dan defervasi renal mem illki efi kas dan prcfilkeamafan yang relatrfbatk sebagai penunjang terap farmrkotogis

dalam tata la

kan:

hipertensi resi5ren. Kedua jenis te€pi semi-invasif ini beke.F dengan menekan aktivdsi saraf simpatis datzm regutas t€kana n

Kata ku n<i: l-hpeftensi res nen, 5imllasi barorefleks, denervas renat,aktn/asisarafs mpars

ABSTSACT

Resistant hypedensior i5 defifed a5 blood prersurethat remains abovetargetoftherapyln spile ofconcurent useofatleasr3 anrihyperensive

agents of ditrerent c ass€s with idea com binatlon and optimal doses, supported by good patieft3 .ompliance and susrained heakhy ifesryle

.hang€s. optimaiization of th€.apy s lhe primary prob em ln the m. nagement of hypertension in this populdtion. Recent clini.al stLrdies

showed that baroreflex nimulation and renal denervation had good efFcacy and tol€rable safery profiles as adjuvant to phanra.ologicil

therapy in managemeft of r€sistant hyp€itension. Eoth semiifvasive procedures _{work bydecr€asinq symphatethic} n€ru€ activation ln btood prcssure regulation. Leonardo Paskah Sudadi, Augustine Purnomowati. Comparison Between Earorell€x

sttmulation and

Renal Den€rvation in the Managem€ntof R€sistant Hip€rtension.

Keywords:Re55lanthypertenson,barorellexnimulatiof,renaldenervntion,sympartreri.nerve.cLValon

PENOAHUI-UAN

Hipertensi 5dat

ini

meftrpakan penyebab utama morbidit s dan morbltas

dl

spltrL h

dlna

Sekita.

5

jlta

popLrlasi

d€wan

d

Amerika Serikatdan ridak kurang dari

I

mtyal penduduk

dunia

dilaporkan menyandang

hipertefsi Hipertensi menyebabkan 7,1

llta

kemitirf

per rihunnya

dl

seluruh dLrnia.r Analis! oleh National Heath and Nurrilon

Examinition suruey (NHANES) _menunjrkkan bahwa hanya

5l%

penyandang h perrensi

yang

berobat

b€rhasil

mencapa

1a€er

tekanan darah di bawah I 4019! mm H!1.2 Angka

lersebfi

tent!

l€bih keciL lagl pada popu asi h pertensl dengan target tekanan darah ebih rcndah,

leperli

pada penyandang diabet€s m€litLrs dan penyakt q njal kron

k

Sebaq an b€sar pasen keompok ini

bel!m

mendapat rcgimen terapi yang lepat, mendapar dosis

ku.an9 optimal, kepat!hannya butuk, atau

belum mengub,rh gaya hidup secara rutin

sebagian lainnya

.dalah

kasus hipertensi

resisten, yang

per!

dibedakan darlkelompok

h pertensi tidak terkontrol te.seblt

l

H

p€nensi

resisr€n sebenarnya dllumpai padd penderita hperlens esensia seh nqg:

p€n€gakan diaqnosisnya

memer

!ka.

ekskl!si rerlebih dLr

!

terhadap kemlngkinan seb.b s€bab sekunder h perlensi (penyakit

pir€nkim

g

nja

prirner

stenosis art€rl rena

s,

feokomostoma,

dl.)

mauplf

pseudohlperlens

lwhite.aat

hypettension dan penqgunaan

!k!lan

mans€t tidak tepat).4

Hipertensi

ressten

d d€finislkan sebaga

tekanan ddrah yang

tdak

mencapai target walaupLrn pasen telah mendapat

3

agen

antihipertens atau ebih denqan kombinas

ldeal, dosis optimal, dan didukung dengan

kepatlhan berobat yang baik serta upaya perLrbahdn qaya hldup secara

ruti.

Kombin:si

deal adadh

penqqunaan

dla

atau l-"bh agen antihipertensi yanq berasa

diri

kelas

denqan mekanEm€ kerla berbeda, yi ng salrh satunya diuretik.r Hipertens resisren h.mpir

5ealu memiliki peny€bab

mlltifakora

yanq

b€rkontrbusi terhadap t€4adinya resistens

Prevalens h perten5i r€sisten

beum

jelas

diketahui

Sebuah

stldi

kohorr,

ALLHAT lantihypettensive and lipidloweing treament

ta

prc\,ent heatt attock

fildl),

melaporkan

sekuranq

ku€nqnya

15% kasus hipertens

resisten

pada

populasl

studir

Populasi

hipertensi resieten ini merupakan keompok

yanq

berisiko

tingqi

terhadap

kejadian

en t: be bak3tttt@smit..n

jl]'.

CDK 213/Yol.41 no, 2, th,2014

n!r

E

kard ovaskul,{ karcna hipertensi yang

rdik

terkontro dahm _Fngka panjang !mumnya sudah rnen rnbu krn kenrs,rkan Grget organ subk

nisrr

Proirnosis bur!k

j!!d

diremuk.n

pada _{banyakr!bjekpopLr a5 niyang memi k}

komorbidita!

ber!pa

diabetes

melir!5, penyakit ginlal kronik, 5 ndrom metabolik,dan

obttu(tive

tleep apnea (O5A).r _{Tara lakana}

optimal hlperrens €5isten ak.n memberkan manfaat sangat besar

daam

menu.Lrnkar r siko kejadian ka(jrovalk! err

Sti;teg

konven5o.n rara aksafa htpenen!

resisten me

iplIi

optimalisas

perubaha. qaya

hdup (be.o.hGgi

ierat!r, membatas ,rsupan

qannr,

men!r!n[df

beiat

badan.

berheni

meiokok,

m-o.!!ranit

kontum5

ilkoho).

interlp!

terhadap obat obar yinq dapai

men{lgdng!! kontro

iekanan dirah

(nan

n.t.id

anti nt dnndtaD, dtuqt,etepatat estroqen),

da.

terapi kondisi pe. nqkdtaf kit-"koam n da arn

5,1!;ii

(absttucnre tt?ep

Berbaqa

Endel.tan mllakhn

tara

ldksana h

pe.re.5

re! sren

reah

d lakukan

da;m

beber:pa

lair!n

rerakhir 5rrm!d5i

baroreseptor dr n d,"nerva! rci al, b-a.da 5,rikd

I

laporan sel!m ah

pe.e

I an, adalah dua _len 5

modalita5 iejap yang m-p.jinil(an

!nr!k

rarr laksana hiperr,".si

ressren

K,pd!a nrang

semi nvasif

i

aka. a pdparkan dalam arr (e

PERAN SISTEM SARAF SIMPATIS DALAM REGULASI TEKANAN DARAH

Sielem

5irrl

s mp,rt 5 merupakan 5i5tem

sr..f

altonom

y.ng hn99.

irr ii

drkcirh!i

memilikrperan pa nq pening

d;.m

_reg! as

tekannf

darah

Snrynk pene

tan

akhir

akhir

n

min!nl!1k..

perdn berar

5!t,.u

sa.:f

tmpat!

dilam

_l);toqefe5s hiperte.5

5t mulasi5 mpa( !pada arr,"ri[e,i:i

dinarrer.]

akan menyebiibIan

v.nrlo.nr

k5 sehi.q!rr

men nqkart.ri rcs 5rensiva5k! erpcr

l.rse.ar;

totrl

Srm!la!

5impatrs

p.dr

sisrem

!ei,r

rkii

me.

rnb!lkin

venotofsrrik5 sehirr!!rd

menlngkark.. a

nn bilik

[e

jafrrnq ya.!

da

rm

keada.rn lisoogis.rkan

mery.brbkai

penlnqkar,rn _t.eiodd, konrrakt

it;5 Fnr!ng.

dan

5

seklnc!p

Mekani5me

ni

t-orjrd

m€lal!

5rim!asi .eseptor

o

I

pada dndinq

pembuuh

d.rah

Persarafan

!mpats llqa

daFt men!tr.! asij,rfr!n!

eecara anqsLrnq,

!ait!

me aluip-pranqsanllin reseptorP lyang

akan

mei nqkatk,rn kontrakl

tas

rnokard

{efek inotropik

posirl).lan

lat!

jinr!.q

{efek

[ronotropk pos]tii).'i

[fek

vasokoisrriksi dan

kidoaGeera5

yafg

ditebabkan oeh

nim!asi

simpats

terebrt

teiFdi beEam:an

sehlngq: tekanan darah clapat meningkar

denqn.

cepdr;

coftohnyn

ad:lah

saal

merklkan

akivtal

fsik dan pada keadaan

emo5ona Grres p5 k !, marah)'

Etek sl m! asi per5aralan

jimpat5

terlraddp

pef nllkatan

tebnan

drrah

tlga

bcrk.ltan

defllan

p.ningkatan

.kIvla!

sstem renin anq otenjin

aldottero.

lenni dt.tiatentin

d/don!,ok _ryj.em, IAA!)

y;.!

mefy.bibka n

r..Ie.ii .ntan

dan

nrtr!m.

Aktivta5 srrrf

smprl!

rena

jrqa

dap.r

rnenimb! kan

lasokonsLriks

rena

Pene

r.nr

pada

bi.ir..q

'renlnl!kkrn

bahwa selem

iEf

s mpar

5

rena

bei

nrerik

de.qa^

RAA5

dalam

berb:qa tlfqIatan

unrok

me.qat!r

tofu5 !.sk!

er

rena.

ieh

f9.!rr

berperif

a;ilam

rca!asi

ja.![;

panjaiq

rekairn

a:r.h

jt

_{m! d5i}

sirrf

s

mp.tr5

rera

aka.

mennqkalkaf

kemrinp!..

anqoren5

n

ll

!.Iuk

menlmb! kan

vasoko.sIiks

srk!r5i

renal

Mekan5me

5timllasi

sarat limpatis

ren.l

.

didLrga rer bar

drlam

patoqenelis

Penel,l,r. pada _{brrarafg drn nrdn!!} a

daim

beberapa

t.h!n

t.rrkh

r

me.u'rjukkan

bahwr 5nem 5araf \mpati5 bp,ter,rn Lebh

benr

darm piro.Je.erj

hip.rtens 5i5rem k

5islenr

srrrt

rmpai

!

sebe

!mnya

harya

.lpert mbanclkan berperan

prda

rell!,rsi

tek.nai dirah

dr

irm

ldngka

p,".d,"k, reda'r!kan

ginjr

merLr p.rk.f ..guirror !tama

reka.;.

darah

da:m

t...lka

paitanq:

l'andan!ran renosentrs rni re,rh m.nelurka.

banyal

moda

t.s

reripi

h pertensi yang

bekeia nr-"nqh.nbat FAAS

l:qer

pefy.krr

cnz mAa:tdanpenyckatr!-seprora.g oref 5 n)

lerta men!!ranai

vo!n.

nrrrva5rl

lrqer

Seb.rapa

pen..ht

af ni.

me.!nl![k;.

idrny.

p-pi

nqtat.n

akt;!rns

'mpatx

p:.:

pop! asi hip,o.le.si;

nanr. tenr!:.

i.ii!::

dijrrnpalpadr pop! as formotenr . rerLi:

-:

yafg

memiiki riwayat

kellarg;

h

per::-:

.

Peninqkarrn

nim!la5

5 nlpdtis

rrmc:i-.1

tdak

seh!

menimb!ka.i

h

perte.!

::r:

Populasi

!mun

Aktvrliri

smpri:,:_l

meninqkal

ser.g

djlmpa

p.da

:::

r:

obesitas dan

anl!t

!5a

Eebenpa pene tlrn

menrnlukta'i bahwa stimulas

!

mp

is berdampak

ebih

besrr terhadap kena kan

tekanan darah pada

kedu

popLrlas _iertebur

tika dibandinqkan denqan popLras um!m.,

Penngkatan akLvitas 5impats pada kedua

popula5 rerseb!td sebabkan oleh kombin.s

perlbahan

rrgulasl

aLlonom

lentra,

gangglan

barorefleG,

dan

perLrbahan

kompos5

rubrh

O5A

lirga

berkoirribus terhadap pef fqkatan aktviias simpar e dan tckanrn darah pada obesitass

REFLEKS BAAORESEPTOR DAN REGULASITEKANAN DARAH

Rellek5 baroreseprlnbe.pcDn iebagal sinem

lnrp

balk

.elalif

ddn dapar perlbah,rn

tekanan

dar.h

Be|eks

teEeblt

beke4a

me.

!

nrekrntrr.e

erltkungb

orefleGya..r

rerd*

di.5 s sr-pm .leren (brroresepror pada

lnnt!ria, patr,

rrk!s ;o(d,

rlrn 5 n!5 karori),

t.lu

5e.tdl

po s iaps

d

bat.n.t otak, serra

cfere.

all.jronr

dilannr.q, pemb!

!h

darah

pertef

d..

.r

fl.r .

Kenr kan t€[nnaf darah dkan men

n!k.ltaf

atu tembat baroresepror

meLa!

rrten

5ar;l

plsat dan

m.amac! reneki

ligal y;.9

.kdn

menqhamb;r elek

t,rpatis ke

ia.rqiq

(pefu!nan

frekue.!

d,".y!i

jantrnsl daf penrb!

!h

darah peafer

(v;5.diat;jil

''

rekaiin

darah berban.li.!l

!rls

d-ong..

cur.h

l..Una

daf

resistensi

Derifer seh

n!qr

kcd!J refleks v,rqalteEebu ;(an m.n!nrnk;n

r.kinin

nir;11

lleli

pendapac. tekinan darah

oeh

b;ror..ilek5 t.rt;dr !arqat cepat,

late.r

antara

n,m!

i1! .ri,rorell-ak5

d.f

_9rn ons-ar

pe.ur!nrf

tjekL,ei!

i.i!!r

iarr'lfq

k!Ei9

dar

0,5

d-ar l,

5..4i!lin

iate.iit.rhadap per!b;h.n

res!Ierri:

...!k!.r

(vaiodilat.si)

ieki,I

t,5

ceI:i

!:i.r.-iiils

sLrdah

rmi

dikerahu

b..r:r::ir

o:

rn

meb.6me reg!.si li.!lka

,r:

.ii Jr.!

.,-pJr

rerhadap

p.r!baha.

i..:

:_

j.ir.h

(emamp!;. I)eDf!5ifq,r.

Lr

iir

b..orefleks

::_ _-_-.:r.ii..

pen!rLrian li.(lensi

::

:

:rr,: r!!a s!d.h lrmi

digrnaka. n I

!ft!k

ten.

na\ 1,rli

kir.li

i :-: : :

. _{- r.m.. aluipen-akana,ipddarrea}

jeb:Lik.ya,

ysir!

_pe.LIUn.n

':.; : r:-:i.

res--ptor

b.ror.fleG

akan

'': .::::.:n

p.n!runan

lajLr

r.mbak

ke

: -- i::;

p!5.r

(barceceptat unla.ding)

-- :r:

:.rl.di

dominan!

simpar5 yang

tGsffi

-..lmbulkan

pefinqk.ran lreL!en!i denyu{

:.i!fg,

va5okons1rlksi p,4riler penlngkatan

i:kresi adrefa

n

drri

medtrla

idrena,

dan

.:Eng5angan RAA5 Hasl akhrnya berlpa

::n

fgkatan

tekafaf

darah M,"kan

rne oi

:.r

r!

dijunpdipaaa kanis hiporei5 akLrl

iel!mldh pene tla. menurir kka r penu.Lr

i..

a

nensibihas

pemb!

!h

dirJh

d

;rea

o,1.,re!epLf (kekakuaf pcnrbr L

h

d,r.hl

aIaJ] berdimp,rk p.da

pen!r!fan

jensil!iti5

.aro.,As,apror r

Ka5Lr5derrnkjdf 5.r r9 d4umpa pada popLrasi aijLn

lra

daf

rtcroskero5i5

yaiq

be,d;mpak p,:da

pe.!nrp!

an reflek

baroreseptor

dan

donr.;n!

iimpatis

oa

am

rcguasi tckanan daGh,

s.ehirqqa

brrkontr

b!5

terhadnp

trggintn

prevalefj h pe(enripada popula!

teEcbrr-

PopLras

penyanda.q

hipe(ens

escnsirl

kon5

jLrlt,r nienunjukkan ada.ya

ganggo

baroreflek5.

letuLama relleks

kortol

terhadrp trekuens

d,"nyrr j;nrLrnS

Sensilvrds

baroretleks

terhadap

ron!5

va5omotor

lnnpntij

pada

poplasi

ni m:sih berfungs

bal

melkipun

retpons baolefleks

teEebrl

beGda pada

rekan;ra.te

yan!l ebihtingg (r€rptrlng)

!

Refeks b.rorereplor

bekeii

pada rentan! rer

poirr

r.alt,a.llr

ya.q

d

perlarlhi

oeh

rekanaf

ddah

sistemk

(e[aJ]..

rerata

arreri)'

5ej!m

rh

pene

ira.

men!.r![ka.

ad:nli

perg.seran

ambaiq

rek..a.

!ftuk

beifungsrya baroreU.ls

prdr

kas!5 h

pcrten5 esersal

kron

!,

se

rr!

.lengan

pen

nqk;Lari

rekandn

darah

rcrdt,r

Kondiri adapL.si demikan

dike.a

sebaga

batotenei rcsefiing

yarg

lt t\

Saotellex rererrinq me.gind kasikan adnnya q.rnq!luan sensitvit.s barorefeks pad,r kaiLr! hiperrefi

€sensia

kronisr!

r

Sejum

ah

nrek:,nisme

dlpeftmbaigk;n

5ebrqa

penyebab

terladinya

r€rttng

pada

ka5!s hiperlensl kronis, antrra

lajn

ker!sakan barores-"ptor,

pen!runan dislen! b itas

dindin!

pcmbu uh

darah pada area baroreleptit per!bahan

ptares

cauplinq

antar;

rescplor defgan

diiding

pembuluh darah,

dan

per!bahai propert inlrinsik reseplor

t!

sendni (faktor

genetik)rr

Fenomena reJetrrrq

teE-pbut

dap:t teaadl pada sistem afercn,5ttem saraf pusat, ariupun estem eferen pada engklng

sejak

d temukannya

tenomei,r

bdro,erex

r€rtrng

i,barorefleksdiniaihriyaberperan

pada requasi tekanan darah jafqka pendek

5aja.5emencra

r-r-

::

3rara panjanE iebih

dik.itkan

d:.!-a-

sj:.r

re.a

'

Perdebata.

p-priha

pera.

ba:..er.!r

d;iam

.e!l!

isl

tekanan

drr;i r..!ii;

p..Janq

kemb; l

m!n.!

aki.:.rir

nr

aerbagi

pe.e rarl

dengrn

mca!.s:

elelrrli dan

meka.t

t€rhadrp

ar(!s

b;.oEf-.k5 men!nj![kai

bahw.

r€GkeriiiIbdi.€rerrereI.Dgretreb!r

bcEifai r!!-pEibe

dan

lidak

semp!.n. Fl!ktlasi ini

men!.d

ka5ilan :danya pro5e5

konrin! birorefeki

da am menqkoinad

k

peningliaian tekanan

darah pada

kanrs

hiperief5 k.ons

8!krl

ain

menunj!kkan nr.sih arlanyd kemamplan barorcflcks yafq telah mengaam

reierrdt

daarn menekar nAA5 pada

popuisl

hlpe(eiisi.r' 5ejumlah

data teEeblr

me.irnj!kkan

barorene[i berpoten5i memainkan per:nan besar d:Lam

reg!la5 t.krnan

darah

jrngka

panlai!

Dl5fufg!

baorefleks didrga berpeEn

dilrnl

palogefesis

h

perlens

escnsilr

Te ap

dengan agen nftihipertensi janqki paflaf!r,

tidak

berga.l!nq pada

Jenis

a!e{r'ryd,

d.pat

menrperba

ki flngs

ba,o,e1lek5

d.n

mem!

hkan ,ejeftrrq

scrngga

daprt mencegah teiadinya .emoderng ventrku a d:n vaskLrlar ebih lirnl!t prdd kas!! h perien5i

STIMULASI BARORESEPTOR SEBAGAI

TATA LAKSANA HIPERTENSI RESISTEN

Konlep

.latrr

ntnu

ar

barorereptor

memaidanq barorelepLor sebaqai 5eb!ah generaror eknernnl

yafg

mentrrnnris kan sinya mealui

kawat

strik ke r at p€nerima

deng:n

ecktroda yang

dtemp:tkaf

pada

persarafan 5ln!5 karol5 Adanya

srya

sarat

simpat !ydn9 kontinu ter5eb!takandilarylkap dan

d

nterp.etasikan oeh sistem !atuf p!sat

sebaga pen

ngkdlaf

tekanan darah yanq konsran, mencet!skiin urnpan balikke 5eit,rl berupa

p€nur!naf aktvtas

sirnpdti5 yang

s€lanjutiya nren!runkan tekanan darah

l

gerbagai

(!di

:w:l

padi

_{blnatang dan}

manlsla

terkait

metode

nl

menunjukkan

hasil yang relailf konsistei, ber!pa

pen!i!nan

tekafan darah yanq b€rmakna, tidak hanyr 5eb,ontar.

terapi

untuk

j.nqka

panjanqrL

Namun. antusirsme t,"rhadap enkasi metode

ni

5enrpat nrereda karena

banyakny!

keterbarasan reknis prosed!r

teEebltrr

Efek

emplng

prc5edur yang banyak diL:porkai

berupi

k€rLrsak.n saraf

rfls

karots

5aat

prosed!r

b,.d.h

dan polens snyal

lstik

bocor lia ri elek(oda yanq ditanamkan rr

Kemajuin

leknolog

t€rki.i

memberi sollsi

untLrk berbaga kendila teknis rerseblt. Saat

i.i.

salah satu perLr5ahaan

f.masidlAm€r

ka

5e.

tnt

teah

menctembanqkan pendekaran

mLrra[hr

!nruk

siiem .hivasi

barorelleks

knrois, yatLr perafqkat gener:5i peruma yanq dinamakan Rlieoj,ysng telah d dLrkLrng eikasinya

oleh

beberapa

nud

klins. dan peranqkar generasi ked!a yanq dinimakan

Earonim

neo, yanq

Lll

k

nsny:

5€danq

b."ra.!5!nq

lndr

i

(Cambi.

ll'r

'

6anbar

r

sirem 5{frulrsi Bro'eflel3 Rheo! (ln) dai

Rheos menyerupai alaL pacLr

Ffflrng.

terd rl

atis

I

komponen generirtor

5l.ya

eiektrik,

d!a

blah

eektroda

tinus

knrctis bilateEl, dan sistem pe.nrograman Rheos. Generator

s iyaLeeklr kmengqunakan daya biteraidan

m.milik

sinem s

lkut

yang me.qhanlarkan energiaklivasl 1 7,5Vri Parameter parameter

stimu ati, yang meliputi am pliludo tegangan, frekuensi,d:n durasi mp! s, da pat diprogram

5ecara eknerna Energ aktivasi dlbangktkan

dar

gen€rator

dan

dlhantarkan

ke snls

brotis

bilat€ral meaLui kabe

daf

eektroda,

mencetuskan

rtimulas

s€rabll

saraf

baoreseptoi

di

daam

sinus karotis yang

se anjutnya mennimulasi barorefleG (Gambar

2)!

cDl(

213/vol4r

no- 2-th.2ol4

'.!

'11;

pt!

Pros€d!r

bedah

!ntuk

menanamk:n perangkat Rheos

dl

da am

t!b!h

dilakukin dengan anenesi um!m. Pada hari prosed!t

patjen

meewatkan

doss

paqi

aqen antih pertensj.

Tah:p

pertama

prosedur

meliput! ind!ksi inestesi dan

pemajanan

bifu*:sio

karctis,

dilanjltkan

dengan pemetaan sin!5 karolis

di

seuap sisi eher

denqan mengidentfikasl lokasi pada sinus

karoris

yanq

efek

penurunan

rekanan

darahnya

paing

optimal

jika dslmulasi.r

Eektrod,rkem!dianditanamd lokaslersebLrl

pada masing maslnq

sisi €her

Generalor sinyal dltanam

di

bawah

kuit

Gubkutan)

pida

dl daerih infrak

avik!:r

kanan,

!niuk

membedak;n

dengan

okasi

pen.naman

alat

pacu

jantung

atau d€fibrilator yang

!mumnya

di

daerah

infraklavLku!.r kiri

E€ktrcda

mas ng

masing

sin!s

karotis

kemud

an

disamb!ngkan

ke

!cncrator

sinya

mei

!

kabe yanq d tananr llbkutan.

Prosedur

teAebut

!m!mnya

be. anqsunq

kurang

dari

I

Fm

Agen

antih

pe(efs

d

anjutkan

!e5!a

ladwal

pasca.ptosed!r Pada har! ke

I

atau ke

2

pasc. prosedlt

5 stem

dlakiftan

dan parameier diproqEm

seni.i rarger Iek,rnan darah.rl

DENERVASI RENAL SEBA6AI MODALITASTATA LAKSANA HIPERTENSI RESISTEN

Cinjil

disarafr

oleh

serabut saraf smpatis post qanq ionik

yafg

berakh

r

pada tunika rdventisia

arteio

eferen dan aleren,aparatus iLrGtaqomerLrar dan sistem tubulus renal. Pene

lian

pada

blnalang

dan

manuia menunjukkan

bah"a

peningkatan s nya eferenakan rnen mbu kanvasokonstriksirena.

penurlian

a

lan

dach

rena, peningkatan

peepasan

ren

n,

dan

retensi

natrium

Peningkar.n

slnya

afercn,

seperri

pada

penyakitparenk mq nla, nrem ikikererkaitan denqan aktivlas s mpati5

meal!

mekaflsme

!mpar

balik neqauf pada pusai v:somotor

disstem taraf

plsat''

Akt vas

sraf

simpatis

rena lni

ddlga

memankrn

pec.

p€ntinq

da am parogenesis h pertensilrs

Upaya ntevens

terhadap

aktvitas

limpats

renal telah

di;k!kan

sejak

uh!n

l950ai

berupa

deieruasi

secac

bedah

rena

is

Eneryi

radiolrekuensi diarahkan

ke

permukaan endoLrmina

arteri

renalis

sehlnllga menimbu

kan

kerusakan seekllf

Peraigkat

sstem

denervati

rena

yang beredar di pasaran saat ini beraqam, me iputi

5

perangkal

yang

teah

mendapatkan

lis€nsi Ercpa: Medtronlc

Sympi.ity

Renal

Denervation Sys1ern, Becor [4ed]cal P:radise,

Covidien! One Shot Ref al Denervation Dev ce,

5t. lude fuledical EnligHTN, danVe$ixVascular

V2 Synem.'r Kebanyakan nudi klinis pefting

rentang

denervasi

rena

menggunakan sstem deneruasi renal [,1edtron c Symp cty,

termasuk

ltudi

5ymp

cty

HTN

I

dan Symp c ry llTN 2.

Perangkat

ltama

sistem

Medtron c

Symp.ry

berlpa

sebu.h kateter fleksibel dan

se.e.arn

radiofiek!e'r,

(cambar 3)ir

Prosedur

dene.vas'relip!t

pendek.ran

kateter

endovaskuler

!nluk

merLr5ak

!arnf

simpatis

rena

mengqunakan enerq

cdiofrekuen! melaui

elektroda

d

ljung

kaleter. Akles kateier me a

!

arterifemoralis

da.

katetersasi

lum.n arteii

renals menqllLrnakan panduin 6F

ata!

8F Kateter

5ymplicity kemudian

d

hubungkan

k€

gener:ror

radlofrekuensi, dan

dos! abisi

mllt

pe

diberikan

pada

masi.q masifg arteri renalls Dosis abari dim!La dari disia

a(erirenali!, kem!dlan kateter ditarik 5 mm ke proGimal dan d rotasi (po a he ks) pada

do5s

berkurnya. Prosedur

ini

dianjlikan

hinqgr 4 6 do! s ablasipada masing masing

arr€riren. sdan mengena se !ruh lifgka.an

l!mef

arrer

i#

Pemberan rnasing mating

dosis

aba5 ber;ngs!ng

sekitar

2

mefr,

teh ngqa

duc5

lotalprosedur

aba!

kunng

dil.i 50 menit 5eiam: prc5ed!r,suh! di ujunq rateter (50 70

.t)

dan enerqL rad oirekuensi

{ma[5ima

I

waii) dipanra! rerLrs mefetus

Pros-"dur pema.a!an

t

nemrri5rer5ebLrr akan

mefgab:as sarai! mpatisd

t!n

kaadv,pntisia

id#

.Iffiill

I

L

rhtsri

'.i

-Tindakan nvasf reEebut membeikan hasil

memlrskar,

berupa

penurunan tekanan

d

ih

s.cara bermakna pad. kas!5 h peltensi

maiqna

I

Prosedlr

ini mem ki

morbditrs danr.orta tas per operat fyang t nggid serta

komplikas janqka panFnq berLrpa hipoten!

pon!ral.

impoiens. slfkop, dan

ganqqu.i

iluian

cerna, seh n99a menladii dak popu ar

dan

dt

ngga _{kan'r "} Serbagai efek samping

ten€but

d

5ebdbkrn

oleh

penggunaan Ieknik bedah kLrio yang tdak secara tpesfrk me.gef ai saral5 mparis rena.r.

Pe

embanqan leknooqi kedokteran daam

sarLr dekade lerakh r memunqkinkan upaya

denervr5 5araf

impiri5

renal secara invasit

m n

mald.n

ebih efekltyaitu dengaf tekn,k

;blas

radiotrek!ensl tran5kateteL ProsedLrr

denerva5 renal

modern

n

menggunakan kalet€r

khuatr

lang

dimanrkkan

ke

arter

fenroriiii dan

d

tujukan

ke

k.dua

arterl

Gabbar2 PGedu'

i

mu

r

brorcaPk

PerarUkat generas

ked!a

s5rem

st

uali

b.rores.ptor

Baronim

neo,

hafya

terd

atiit

seb!ah eekrroda kecil (un _{latera) serta}

stim! atoryang ebrh kec

ldin

leb h c.ngqih Peigembangan reknis lni membLra prosed!r pemasangan

menjad lebih

5inqkat. rerapl

ebih €iisien, dan batera

lebh

tahai

lama

5aat ini, Earo5tim neo sudah menaaparkan

sensiEropa dan digunakan pada p.ak

lk

ns pengeoaan p.sien hipeftensi

di

beberapa

:

.::::?

iEklLb€ (D 6 en era{or odiotetuo.s

!mdLi

I

kedua arteri renalisL Prosed!r d kerjakan

hanya dalam sedasi

ingan d:n

analgesta

saat abksi, umumnya pasien merasi tdak

nya man di perut ata! p nqgang,tetapidapat .jitoleransi

denqaf

pemb€ran analges

k,!

PemantaLran tekanan darah dilak!kan pasca

prosedur Mayorras paren akan menqa anri

p€nu.unan tekanan darrh secara be(ahap dalam bebecpa m

ngg!

hingga beberapa

b!

an

PengarLrran reg men nnlih pellens

diperukan se5ua denqan relpons ieraoi. s€kirar

l5%

pasen yang direrapt dengan denervasi

€nal

tidak responstf t;npa sebab

jelas

Kellhan

nyer

paica prosedur sangar

Seek:

pasien merlpakan

iahap

penrng

d:

am irenertukan

keberhasilan prosed!r Beberapa

kileria

inklus yang

pemah dikemukakan antaG tekanan da.ah sisto k saat d ukur

d

klinik >160 mmHg ara! rerata

tekanan sistolik haran

>t50

mmHg (pada pasien d abetes m€lirus r p€ 2, t€kafan darah sisto lkdik inik >l s0 mmllg alau rerata har an >140 mmHg), terqolonq kasus hiDe(en!

resisten

(kemLrngkinan ketd:kpatlhan

b€robat. hipertens

sek!.der,

whrr€.orr

hype.r€riion disingkrkan), laju Ftrasi qinFl >45 mLhen i/1,73 m:,

sen.

anatomi arten

renrE yanq seslai

(panlang

>20

mm.

dameter >4 mm tanpa stenosis bermakna atau abnorma tas la nnya)

! !

PERBANDINGAN STIMULASI

BARORESEPTOR DAN DENERVASI RENAL DAI.AM 1ATA LA(SANA

HIPERTENSIRESISTEN

simllas

barorese

or

d:n

dene.vasi rena beduj!an menquiinqi kenda saraf simparis

dalam

reg!

asi

tekanan darah. Beberapa

peneli{ian

rerakhirmei!nl!kk.f

eFkisi ying

menj:nlikan defqan efek

nmpinq

minimal

pada k-pdla prc5edlr

terseblt dal.m

_tala laksana kasus hipertensi res st€n

Efikasi

snem

Rheos

pada

rata

lakana

hip€rten5i terunqkap

mealui

beberapa

uji

kinis pada manusia, antara lain pernah

dilapork:n dalam Device Bared Therapy of

llypertension

Tri:

(DEBUT HT), seblah srudi kelayakan prospektf non acak multisenrer di

Eropa':oPemantauan pada.l5 s!bjekhip-"ft ensi

resist€n men!njukkan pen!runan tekafan darah rerata rebes:r

2ll12

mmHq pada 3

bulan pasca-prcsedur dan mencdpai 33122 mmHq pada penqamaran

2 tahuf

pasca

prosed!.ti:i 13Fp.:ieri;ti

orosedur Ie atif dapat

dil.

e::.t.

c

i.nui(a. Fda

8 subtek

dan meiip:r.

i;nr;

I

kejad;n serius ber!pa

a.c

oEder;

:iei

lri.ping

yang d rakLrtkan,

ber!pa

!..!!:(3r

ter !s afteri karoris

nra!puf

keFd ;n

j iko.pa5c.

prosed!rtidakdrlu'npnl

p.d:

uriilin

i

re.sebut

Ulik n r

a..kda.ter.marganda

pe,iamadan

rerbesar terka tsinefir Rheos padat.ra ak!.na

hipertensi res sten ada ah Rheos PilotitTria

Saar

n, nudi

klin 5 terseblt memasuk fis-p

Srud

n

dnancang untuk

merila

efkas

pe.ur!nan _{rekafan darah ri5to k}

d:f

prof

keimanan

iiitem

Rhcoi pada

rata

aks:i,l hpertensiresnen.r Sebany;k2655!bjekd!ri 49 pusat layanaf kesehar:n di.cak dengan

poa 2:l

dan peGngkat nheos diranamkan ke pasien

Grlp A redirl

aras pasien ynng

mene ma terap 5timllas barorefeG

I

bulan seteah perangk:t ditafam.6rup B memutJ

t€rap

sim!asl

barorefeks

6

buan

sererh

randomisas

Rerat:

penLrR,nan rekan.n

darah s stolik 5ere ah 5 bulan terapt ada ah t6

!

29 mflrH9

lntukGr!pAdan 9129

mmHg untuk Grup

I

ip'"0,08) Propout slbjek yang mencap.irarger rekan.n darah sislo k <1.10

mmHq pada 6 bulan p.sca

prosed!

se.ara

bermaknal€bhlingq

pad.CirpAd

band nq

6rup B

(p=0,001

Persefiase pencapaian

larget

tekanan dardh

p:da

kedla

grup meleb

hl

50% pdda bulan kc 12 (p=0,70):!

D:ri studi

n,

pene

ti

menynnp! kan bahwa

terapi srmuasr barorcflek denqan s srenl

Rheos t-"rbLrkl efektif menurunkan tekanan

di.ah pada penyandang hipe(ensi resi5ten

Kelemahaf !

ltern

Rheos,

5eperL

yang

diapo.kan pada

uji k

ns

tersebLir. lerlelak pada profil k€amanannya, khliusnya

te

art prosedur pefanaman peEngkat yang be Lrm t€ralu m€muaskan Ana sis keamafan terkirlr prosedur pada studi tersebLrt menunjukka.

angka bebas efek

nmping

hanya 74,8%, be

um

mencapai

rargei

s{;indar

(82%)

prosedur penanaman alat pac! janlung dan

defbrllalor

Efek

sanping

terkat

protedLrr

yanq _{pallnq serlnq dijumpai idalah cedera}

saraf sementa.. maLrpLrn per.nanen dengan

gejaa

sisa berupa

parenesia, d5fonia,

malpun

disfagiarr Profrl

keamaiaf

aiqka

bebas efek samp ng terkaii pelingkar(87,2%)

malpun sittem stimula!

baroresepror (91,7% _{pada grup A dan 89,3% pida grup B)}

m€meruhi kriteria standar (72%):, Tekno oq baru denqan pros€dur invarlf m n mal

terls

dikembangkan

u.ruk

memperba

ki

reknk penanaman per,:..lkat serra proi:l keanr.nan

Buk!

kllnt

perrdrId

tenr3ng

eiikati d;n

keamanan

prosedlr

denerva5i

ren,rt

menggunakai

rblasi

ra.iiofrekLrensi d pub kaslk:n talrun 2009,'

srld

fon :.ak

Ierleblt

me

brlkan 50

pasen

hipeftensi resinen diselLjnrlah

plsal

aydnar keseharan

di

Eopa

ddn Alstrain lrdpolni

primer

penelitan

ini ,rdiiah

penLrrundn tekanar

d ah

dan

prol_rl

keamanaf

piosedlt

sed:ngka.

erdFD,d

5.kurdernyi

nr€

iprr

penqaruh

protedlr

terh.dap

kadar

rio.epinefrl. yang diepa5kdn oleh q

njaldaf

fungsi

r€na

Peorinta!.n

pasen diakukan

hinqga

l2

b!

an

pis.i

proiedul

Hasit

p-anelilian

meriuflukk;n

brhwa

prosed!r

denervasi

renar mcnquGfgi

norep nefrin yanq

d

eprska.

da. qi.ja

sebesar (€rata)

4796d sertai penutunnri _{tekanan darah se.ara} progresif

dan

konsisre.

men.ap.i

27lt7

mmHg pada akirr pemantauan di

b!

an ke

12 [fek

sampiq

proscdu, me

puti

I

kasus d seksiarter .enalis pre abasi Ed ofrekuensi,

tnnpn sekuele 5er

!sr:51udi

n

menunjukkaf bahw: prosedor deretu.5 .enalt.ans knr€ter

terb!kti efekll nrcnur!nlan

rekanaf darah

pada kasu5 h

pe(efs

reriren rleigan

efek

sdmping minim:l Keterb.ta5a n 5rLr di melip!ti tdak ndanya

!trp

ko.rro

dan sampe yang

Pene

tian

erikaii

daf

keamanai prosedu. denervasi

ren3

rran5 karerer

ebth

anjul

adaah Symplicty HTN

t,

yang merupakan

keanjutin (perlasaf uklran

kohort

dan wakLr pemantalin)

dar

5tldi

kinis

di

atas

Metodo

og nud

masih be6ifat

tdak

acak dan melibatkar

l5l

pis-.n h pertensi resisren

dar

l9

plsal

layanan keseharan di Australin,

Eropa,

d.n

A,nerka

5eribr

Karakre srk subjekr!s a rerata

57lahln,l99ow.f

ta,3t%

pe

yandanqdiabetes,22%pengidapp€nyakt

jantufg _{koroner,tekanin darah r€rara I76198}

mmHg, dan

laj!

fi rras q omerulus rerata

8l

mYmeni/],73

m, 5t!d

ini

m€ngekk!s

rubjek d-pfqan

aj!

iltEsl

glomeruius <45

mumeni/1,73

mr

PemafraLran tekanan

daEh pasca prosedural di akukan pida bular ke

l, l,

6,

12, 18, dan 7.1

Has

peneliriin lnenunjukkan prosed ! r deneryasi rena trans

kdtet€r menunrnkan t€kanan ddrah sec.ra bermakni pada pa!len hlperten5l resisten, dan

efek posii I ini konsisten d temukan hinqqa 2

CDK 2i3lvol.41 no. 2,th.2014

i'w

I

lah!.

pern;ntauan pa5cn prosed!cl d€ngan

beii

penur!nan rekanan darah me.cipai

l2114 mmflq.;

Efek 5ampinq prosedural

ber!pa 4 ka!!s komplika5 akLrr, yairu

I

kas!! p5eldorneu.isrna femoral

di

drerah insersi

kiier-"rdan

I

disekeoarrer ren. ls.semlanya dapal dltanganitdnpa sekue er! Ffek samping

tifqka

p.nlanq tidak

ditemLrkan pasca_

pro!-AdLra Keterbnta5an studi

in

me put jum dh ,ampel yang m.s h

rehtf

ke,:il,

idak

Jdanya qtuO ko.tro, d.n penurunan tekanan

.lanh

menrpakan hasi

pefg!kura.

di k n k,

fr!(i.Iekanan d.rih

anrb! ator k r'

51!d

k

ns

5[]P.ty

HTN

2

m-"rupaknn

pe.gemban!an

slLrdi

SYmP.iry

HTN

l

5ebelurnnya, bertujLri. me hat elrkas terap

d2n etek nnrp nq prosed!r d-pnerusi rena

r.nns katet$ 5tud prosFki f d a n m

!

usenter

.refna5ronsl

i.i

adalah

nlci

klnlB

acak

pcrta.lr

renrang

denervi5

re.a

Lr.nrk

t.rap

hipeftensi resistcf. 5ynrp

fry

HIN-2

.ne.g

klttertakar 106

p;5en

h perrens

res sren denqan

t..ka.a.

darah sino k lebih

dari 160 mmH!,

ar.!

lebh

dar

150

firn'llq

pald

p.qryandanq

drbetes nrelt!j,

ya.q

dlk,alompokk:n

ke

dalam

9r!p

terip

(52 ora.q) dan qrup

konlro

(5,1

orar!)

TLiuan !rama penelitian adalah mem.nra! reka.an

dach 5i5to ik 6 bula.

pai.;

pros-odural Pida

akh r

!L!d,

9,1% subl-.k (49 oDng)

da.

gr{rp

re'api

menunt!kkan

pcn!rundn

tekan2.

na.:h

sebes.r

l2l12

nrnHc

P-".!runan

reklnrn dardh

lerupi

I

d.k

d lemukan pada

!rrLp

koniroL Komp

ka5

lerkair

prosed!r

r.a!p!n

alai

d

apo

an idak

be.beda

berm.ki.

aii:ra

kedua grLrp. Pada akhr 5tudi,

Iim

pen.

ti

m-"ny mp!

kan

bahwa deneNasi rena irans kaleier dapal dllakukan

secara aman dan ierb!kri efekl f nren!runkan

tekanan d:Dh pas en hiperlensire5 slenri

5ejum ah ker-"rbatasan lLLrdl

n

adalah I dak adanya eva Lra5 terhadap

kas!!

h perlens

seklnder dan whrte.aat hypett.nsion pte

5tudi

p.n!runan

tekanan dar,rh pada akhir

srldi

masih metup:kan

has

pe.qLrkuran

di

k

nik, bLrkan tekanan darah ambulalor k.

dan

qeneG

isas

ha!

slLrdi

karena

mayorlr.s 5!btek peielitian (97%) adaLah Es

5aar ini,

nldi

k

I

i

5ymp

.iiy

HIN-l

sedanll

berla.qmnq

dan

berada

p:da

tahap

pe.!!mp!

3n arbjek 5ludikohort prospckti

refirmar

t!f!:t!d i.i

menglliltsertakJn

ebih

bafyrk

5lblek penelilan

dbanlrq

5i!d

rtldi

5ymp

cry terd.hu!,

me barkan

ebih

.iar

500

psie.

dari 60

p!!.1

3yana. kesehatan

d

Amrr

kd

5er

[ar]

Fndpor.

pnrrer

penc

tiif

adilah

te[ai;n

darah

5nolik

6

b!l3f

pas.i pio5-ad!. Fndporir

sek!ider ber!p,r ierata

re[a.a.

drrih

ambuhtorik 5elama 24

jam Drta

n

pentiirg

!nt!k

mengk ailik.5ikan adrnya perbcdaan

.nlnra

pemba.aan rekan.n daEh

d

I

nik

.lan i-"ka.an dirah amb! .torik, sepen yanq

seama

ni dniai

seballai keemahin nud Symplcty FITN

I

da.

HTN

,r/

5IUdi

inltlqa

dlt!i!kdn

!n(!k

m,anqanalisis manfa:t dan kermdnan prosed!r pada berbaqa

poplld!

SIMPULAN

5timularl barorefleke

dan

denervas rena

meiupakan

d!a

jenis

lecpi

lntervensi yang

mcnjanlkan dalam

I.Ia

Jksrn.

h peftensi

re5nen.

Kedra

jenis reGpi

lni bertlllari

mcnekan

per;n

aklvr;5

5impatis daam

eg!asi

tekanan

darih srldi

kllnis

!an!

te

ah

dipublkasik;n nr...Lril!kkan

bahwa

n m!Lasi barorefl eks ma!pun denervat renal

terb!kti

efektif

tebaqa

pe.Lrnlang terapi farmrkolog s da am

tatn

aksana hipertens

resisten

5timl

a5

bar.refeks

dengan sistem Fheos nremerukan peneilian lebih

aniut karena

\t!d

k

.is

yanq add beLrm rn€nunjukkan profr keamanan seperL ya.q d

haripkan

Pe.e I

a.

d

misa men.lal;nq

akai

.llfokuskan

pada

penyemp!rnaan tekn

k

opera5i

da.

mpanlasi

eleklroda

pddi

sinls karot s

y.t.i

dilrnam

!n

atera,

blkan

bLatec,

guna nreminlma

k;f

rsiko

uen-.rvas

rena

memlliki ,"iikari

din

profil kermanrn !anq ba k bed.5artan

5r!d

klnis 5ymp

i.lty

HTNI dan HTN2

(o.sisrensi

efkas

d;n

eiek ldnrp

fq

_{fro5,pd!r deicrvas}

rcna daam

tata

.lr.'ia

h _P,"(-"n5 resisten

iikan diLrl pada

nud

Slmpli.ily HIN

I

ying

eedanq

h,erla.qi!.q Pe.-pitin

ebh

anlut diind ka5

ka.

!.nrk

me.iai

elikas rniupun rs ko janska pantanq

(-',

tah!n) kedua

le.,r

ter.p

ntervenslterseb!t trenanbaha.jumlah 5lbjek pen€litan dan per

!a!4.

kar:kr-pritr k

dis.

pa!ef

d per

!k.f

aqar hisil peneLran dapal diqef era 5a! han pe.qq!.aannya bagi

berb.qaipopula5 Daxe.

roi.i

dtu

EJlcr.i,:.,rr

iee,n

nnE.m.nr.lrar

rr

nFrtr!!r

I An nnodud

o.ro-rd.cf! rt'

n BG atmDdher.vrewolthesymp

9

laarjDP!BpLlcalrDn.!unpdh...i.vniorConsequpn.es;ndra6.oliged5( -adob.srlrDia

i0

Arbrqhd:d M

3

o'efla!.onto ofl..q tem drefti Frcsu€ Rev s'r

rr

ft4he,rR B o,p.epr.E bro,..epro, uiodinq,:ndrhe

oiqjP.r.oih

nrbroonpre$lra AmI

rr,!:.

tws&

ffi.ffi

sE

iji,:.