39 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Pada bab ini, penulis akan membahas tentang hasil dan pembahasan laporan kasus asuhan keperawatan pada klien CKD dengan fokus studi kelebihan volume cairan di RSUD Prof dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Asuhan keperawatan pada klien dilakukan pada tanggal 22 – 24 Juli 2019 di ruang Kemuning RSUD Prof dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Asuhan keperawatan mencakup lima tahap proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan.
A. Hasil Penelitian
1. Gambaran lokasi pengumpulan data
RSUD Prof dr. Margono Soekarjo Purwokerto terletak di jalan Doktor Gumbreg No. 1, Purwokerto, Berkoh, Purworketo Selatan, Kabupaten Banyumas, Jawa Tengah. Penelitian ini dilakukan di Ruang Kemuning. Dalam studi kasus ini menggunakan 1 orang yang sudah sesuai dengan kriteria yang di tetapkan sebagai subyek studi kasus.
2. Pengkajian a. Identitas Klien Tabel 4.1
Identitas Klien
Identitas Pasien
Nama Ny. M
Jenis Kelamin Perempuan
Umur 46 tahun
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Agama Islam
Alamat Sukasari, Cidolog RT 02 / RW 07
Tabel 4.1
Identitas Klien Lanjutan
Identitas Pasien
No. RM 02104956
Pendidikan SMP
Status Perkawinan Menikah
Dx Medis CKD
Tanggal Masuk 22 juli 2019 Asuhan di RS 22 – 24 juli 2019
b. Identitas Penanggung Jawab Tabel 4.2
Identitas Penanggung Jawab
Identitas Penanggung jawab Pasien
Nama Tn. K
Jenis Kelamin Laki – laki
Umur 48 tahun
Pekerjaan Karyawan Swasta
Agama Islam
Ala mat Sukasari, Cidolog RT 02 / RW 07
Hubungan dengan pasien Suami
c. Riwayat Penyakit Tabel 4.3
Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Pasien Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan merasa sesak napas sejak 3 hari yang lalu Pasien mengatakan nyeri di dada, badanya bengkak terutama kedua kakinya, lemas, sulit untuk beristirahat/tidur dan, BAK keluar sedikit.
P : nyeri karena sesak napas Q : nyeri seperti tertekan benda berat R : nyeri pada bagian dada S : skala nyeri 7
T : sering
Pasien datang ke IGD RSUD Prof. Dr, Margono Soekarjo pada tanggal 22 juli 2019 dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari yang lalu, BAK keluar hanya sedikit, badan terasa bengkak, lemas,sulit untuk beristirahat/tidur. Pasien mengatakan dirinnya dianjurkan rawat inap karena sesak napasnya. Pasien mengatakan baru didiagnosis gagal ginjal oleh dokter serta disarankan untuk cuci darah oleh dokter. Pasien dibawa ke ruang kemuning pada pukul 13.00 WIB untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung .Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.
Tablel 4.3
Riwayat Penyakit Lanjutan
Riwayat Penyakit Pasien Riwayat Penyakit
Keluarga
Keluarga klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit turunan yaitu penyakit jantung, tetapi tidak pernah mengalami penyakit yang menular . Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang dialami pasien.
d. Perubahan Pola Kesehatan Tabel 4.4
Perubahan Pola Gordon
Pola Kesehatan Pasien Pola persepsi dan
manajemen kesehatan
Pola Nutrisi
Pola Eliminasi
Pola Istirahat dan Tidur
Pola Aktivitas dan Latihan
Pola Persepsi kognitif
Pola Persepsi dan Konsep diri
DS : Pasien dan keluarga mengatakan kesehatan merupakan hal penting dan apabila ada anggota keluarga yang sakit langsung dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat
DO : Pasien dirawat di ruang Kemuning kamar 5 bed 4 RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto untuk kesembuhannya.
DS : Pasien mengatakan makan ¼ porsi makanan sedangkan minum -+ 4 gelas perhari.
DO :Terlihat ada sisa makanan di meja pasien BB : 60 kg , TB : 155 cm
DS : Pasien mengatakan belum BAB selama -+ 2 hari dan BAK nya dibantu selang DC.
DO : Pasien terpasang selang DC ukuran 20. Terlihat urin ± 400 cc berwarna kuning pekat selama 7 jam.
DS : Pasien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak karena merasa sesak napas dan nyeri pada dada
DO : Pasien tampak sedikit lemas dan lesu.
DS : Pasien mengatakan aktivitas pasien dibantu keluarga.
DO : Pasien terlihat dapat melakukan mobilitas di tempat tidur dan ambulasi secara mandiri, namun makan dan minum, berpakaian dan berpindah harus dibantu keluarga serta toileting dibantu alat.
DS : Keluarga pasien mengatakan pasien masih dapat berkomunikasi dengan baik. Pasien mengatakan fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman masih berfungsi dengan baik.
DO :Pasien nyambung saat diajak berkomunikasi dan dapat melihat apa saja yang ada diruangan.
DS : Pasien mengatakan bahwa dirinya percaya setelah mendapatkan perawatan di rumah sakit akan sembuh dan segera pulang.
DO : Pasien dan keluarga kooperatif dalam segala tindakan keperawatan yang diberikan
Tabel 4.4
Perubahan Pola Gordon Lanjutan
Pola Kesehatan Pasien Pola Peran dan
Hubungan
DS : Pasien mengatakan beliau adalah istri dari suaminya dan ibu dari ke 3 anaknya. Pasien mengatakan dekat dengan semua anggota keluarganya.
DO : Pasien tampak ditunggu oleh anggota keluarganya selama dirawat di rumah sakit.
Pola Reproduksi Seksual
DS : Pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 3 anak
DO : Pasien memiliki 1 suami, 2 anak perempuan dan 1 anak laki-laki
Pola Koping dan Stress
DS : Pasien mengatakan jika ada masalah dibicarakan dengan keluarganya.
DO : Seluruh anggota keluatga tampak memperhatikan kondisi pasien.
Pola Nilai dan Keyakinan
DS : Pasien mengatakan beragama islam
DO : Keluarga dan pasien tampak selalu berdoa untuk kesembuhannya
e. Pemeriksaan fisik Tabel 4.5
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik Pasien Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah Denyut Nadi Respirasi Suhu
Pemeriksaan Head to Toe Kepala
Mata
Sedang Composmentis
150/95 mmHg 97 x/menit 26 x/menit 36,8’C
Bentuk mesocephal, rambut beruban, Panjang dan bersih
Mata simetris, fungsi penglihatan cukup baik
Tabel 4.5
Pemeriksaan Fisik Lanjutan
Pemeriksaan Fisik Pasien
Telinga Bentuk simetris, fungsi pendengaran baik, tidak terdapat serumen berlebih
Hidung Bentuk simetris, bersih, fungsi penciuman baik Mulut Mukosa bibir kering, tidak sianosis
Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid Dada
Jantung
Inspeksi Simetris
Palpasi Teraba ictus cordis pada ICS 4-5
Perkusi Sonor
Auskultasi Reguler
Paru-Paru
Inspeksi Pergerakan dada simetris
Palpasi Fokal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi Sonor
Auskultasi Ronkhi
Abdomen
Inspeksi Tidak ditemukan lesi, tidak terdapat acites
Perkusi Thympani
Auskultasi Bising usus 12 x/menit Palpasi Terdapat nyeri tekan pada dada Integumen
Genitalia Tidak ditemukan lesi, turgor kulit jelek Terpasang DC ukuran 20
Ekstremitas Atas : Terpasang infus RL di tangan kiri
Bawah : Turgor kulit jelek, rentang gerak kaki kanan dan kiri normal, namun terasa berat, terdapat edema derajat 3 kedalaman 5 mm waktu kembali 7 detik
f. Hasil Pemeriksaan Diagnostik Tabel 4.6
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Tanggal 22 juli 2019
Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi Darah lengkap Hemoglobin Hematocrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segemen Limfosit Monosit Kimia klinik SGOT SGPT Ureum Darah
*DUPLO Kreatinin Darah Glukosa sewaktu Natrium
Kalium
*DUPLO Klorida Kalsium
L10 L31 L 3,5 H 12.130
176.000 87,1 28,6 32,8 H16,5
I 91
0,2 T 0,8 L 1,2 H 86,9
I 9,8 I 1,1
18 27 H 26,30
H 2,72 113 135 H 3,3
108 8,5
g/dl
% 10^6/Ul
u/L /uL fL pg/cell
∞
∞ Fl
∞
∞
∞
∞
∞
∞
U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L mg/dL
13,2-17,3 40-52 4,4-5,9 3.800-10.600 150.000-440.000
80-106 26-34 32-36 11,5-14,5
9,4-12,4
0-1 2-4 3-5 50-70 25-40 2-8
15-37 16-63 14,98-38,52
0,70-1,30
≤200 134-146
3,4-4,3 96-108 8,5-10,1
g. Terapi Tabel 4.7 Terapi
Terapi Pasien
a. IVFD RL
b. O2 dengan nasal kanul c. Injeksi Ceftriaxone d. Injeksi Ranitidine e. Injeksi Furosemide f. injeksi vit c 4x1 ampul IV g. Po Curcuma
h. Po Bicnat
40 tpm 3 lpm 1gr/ 12 Jam
2x1 amp / 50 mg/12jam 1 amp/ 8 jam
4x1 ampul IV 3x1 TAB 1 tab
3. Analisa Data Tabel 4.8 Analisa Data
Pasien Data Fokus Problem Etiologi
1. DS : pasien mengeluh badanya terasa membengkak terutama bagian kakinya, lemas, serta BAK keluar hanya sedikit dengan warna kuning tua
DO :
- pasien terdapat edema di ekstremitas bawah - Terdapat edema derajat 3 kedalaman 5 mm
waktu kembali 7 detik
- Pasien terpasang DC ukuran 20,terlihat Urin pada DC ± 400 cc/7 jam berwarna kuning pekat - Ketidakseimbangan cairan (intake dan output )
balance cairan = -82,5 cc
- Ketidakseimbangan elektrolit Hipokalemia (0,1 mEq/L)
Kelebihan Volume Cairan
Gangguan mekanisme Regulasi
4. Diagnosa Keperawatan Tabel 4. 9
Diagnosa Keperawatan
Pasien Problem Etiologi
Pasien Kelebihan Volume Cairan Gangguan Mekanisme Regulasi
5. Perencanaan Tabel 4.10 Perencanaan
Diagnosa Kriteria Hasil Perencanaan
Kelebihan volume cairan berh ubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah keperawatan Kelebihan volume cairan dapat teratasi dengan kriteria hasil:
Keseimbangan cairan ( 0601)
Indikator Awal Tujuan
Tekanan darah 2 5
Keseimbangan Keseimbangan intake dan output 24 jam
2 5
Berat badan stabil 2 5
Turgor kulit 2 5
Edema perifer 2 5
Manajemen
Hipervolemia (4170) - Timbang berat badan
tiap hari dengan waktu yang tetap/sama (misalnya, setelah buang air kecil, sebeum sarapan) dan monitor
kecenderungannya.
- Monitor status hemodinamik , meliputi denyut nadi dan tekanan darah (TTV)
Tabel 4.10
Perencanaan Lanjutan
Diagnosa Kriteria Hasil Perencanaan
Keterangan skala indicator : 1. : Sangat terganggu 2. : Banyak terganggu 3. : Cukup terganggu 4. ; Sedikit terganggu 5. : Tidak terganggu
- Monitor edema perifer den latih pergerakan pasien pada bagian yang oedem
- Monitor intake dan output - Berikan obat yang diresepkan
untuk mengurangi preload (misalnya furosemide)
Monitor Cairan (4130)
- Kaji riwayat jumlah dan tipe intake cairan serta kebiasaan eliminasi
- Periksa turgor kulit pasien dan Cek capillary refill time
- Monitor berat badan, intake dan output, serum, dan urine elektrolit, tanda-tanda vital, tekanan darah ortostatik
- Kolaborasi dengan bagian gizi dalam pemberian diet asupan klien
6. Pelaksanaan Tabel 4. 11 Pelaksanaan
Pasien Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3
Jam Implementasi Jam Implementasi Jam Implementasi
1 14.00
14.10
14.30
- Memperkenalkan diri serta
melakukan bina hubungan saling percaya baik kepada klien maupun keluarga klien
- Mengobservasi keadaan umum dan kesadaran pasien
- Menanyakan keluhan pasien
07.30
07.40
07.50
08.00
- Memberi salam, dan
menanyakan kondisi pasien hari ini
- Mengobservasi keadaan umum dan kesadaran pasien
- Menanyakan keluhan pasien - Memeriksa
tanda-tanda vital
14.00
14.10
14.20
14.30
- Memberi salam, dan
menanyakan kondisi pasien hari ini
- Mengobservasi keadaan umum dan kesadaran pasien
- Menanyakan keluhan pasien - Memeriksa
tanda-tanda vital
Tabel 4.11
Pelaksanaan Lanjutan
Pasien Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3
Jam Implementasi Jam Implementasi Jam Implementasi 14.35
14.40
14.45
17.50
18.00
18.30
19.00
21.15
- Melakukan pengkajian - Melakukan
penimbanagan berat badan pasien
- Memeriksa tanda- tanda vital - Melakukan
kolaborasi dengan bagian gizi dalam pemberian diet asupan klien - Berkolaborasi
dengan dokter dalam
memberikan terapi farmakologi kepada pasien - Ceftriaxone 1gr - Ranitidine 1
amp
- Furosemide 1 amp
- vit c 1 amp - bicnat 1 tab - Curcuma 1 tab - Memeriksa turgor
kulit pasien - Memonitor intake
dan output pasien (mengobservasi eliminasi urin pasien)
- Menghitung Balance Cairan
12.00
12.40
13.00
13.25
13.30
13.40
14.00
- Melakukan kolaborasi dengan bagian gizi dalam pemberian diet asupan klien - Berkolaborasi
dengan dokter dalam
memberikan terapi farmakologi kepada pasien - Ceftriaxone 1gr
Ranitidine 1 amp
- Furosemide 1 amp
- vit c 1 amp - Bicnat 1 tab - Memonitor
edema dan Mengajarkan kepada pasien latihan gerak ROM pasif untuk
mengurangi oedem - Memeriksa
turgor kulit pasien
- Mengobservasi eliminasi urin pasien
- Menganjurkan pasien untuk istirahat - Menghitung Balance Cairan
17.50
18.00
19.00
20.30
21.00
21.15
21.20
21.25
- Melakukan kolaborasi dengan bagian gizi dalam pemberian diet asupan klien
- Memberikan terapi farmakologi kepada pasien - Ceftriaxone 1gr
Ranitidine 1 amp
- Furosemide 1 amp
- Bicnat 1 tab - vit c 1 amp
- Memeriksa turgor kulit pasien
- Memonitor edema dan mengajarkan kepada pasien latihan gerak ROM pasif untuk
mengurangi oedem
- Mengobservasi eliminasi urin pasien
- Menghitung Balance Cairan - Mengakhiri
pertemuan dan mengucapkan terimakasih - Menganjurkan
pasien untuk istirahat
Tabel 4.12
Hasil Pengukuran Balance Cairan Klien
No Tanggal Input Output IWL Balance Cairan
1 22 juli 2019 Makan + Minum : 300 cc Infus : 250 cc Injeksi : 30 cc
Urine : 400 cc
Muntah : - Feses : -
15 x BB x Jam kerja / 24 jam 15 x 60 x7 jam/24 jam = 262,5 cc/7 jam
Input – (output +IWL) = 580 – ( 400 + 262,5) = - 82,5
2 23 juli 2019 Makan + Minum : 350 cc Infus : 250 cc Injeksi : 30 cc
Urine : 450 cc
Muntah : - Feses : -
15 x BB x Jam kerja / 24 jam 15 x 60 x7 jam/24 jam = 262,5 cc/ 7 jam
Input – (output +IWL) = 630 – ( 450 + 262,5) = - 82,5
3 24 juli 2019 Makan + Minum : 400 cc Infus : 250 cc
Injeksi : 30 cc
Urine : 550 cc
Muntah : -
Feses : -
15 x BB x Jam kerja / 24 jam 15 x 60 x7 jam/24 jam = 262,5 cc / 7 jam
Input – (output +IWL) = 680 – ( 550 + 262,5) = - 132,5
7. Evaluasi Tabel 4.13 Evaluasi
Evaluasi
Hari ke 1 22 juli 2019 Hari ke 2 23 juli 2019 Hari ke 3 24 juli 2019 Catatan Perkembangan
S : Pasien mengeluh
badanya terasa
membengkak terutama bagian kakinya, lemas, serta BAK keluar hanya sedikit ± 400 cc/hari dengan warna kuning tua O : - pasien terdapat edema di ekstremitas bawah
- Terdapat edema derajat 3
kedalaman 5 mm waktu kembali 7 detik
- Ketidakseimbang an elektrolit Hipokalemia (0,1 mEq/L)
- TD : 150/95 mmHg
- BB: 60 Kg - Balance Cairan: -
82,5cc
A : Masalah keperawatan kelebihan volume cairan belum teratasi Indicator A T A Tekanan darah 2 5 2 Keseimbangan
Keseimbangan intake dan output 24 jam
2 5 2
Berat badan stabil
2 5 2 Turgor kulit 2 5 2 Edema perifer 2 5 2 Keterangan skala indicator :
1. : Sangat terganggu 2. : Banyak terganggu 3. : Cukup terganggu 4. ; Sedikit terganggu 5. : Tidak terganggu.
S : Pasien mengeluh bengkak sudah mulai berkurang , tetapi untuk bagian kaki masih sedikit berat untuk digerakkan O : - pasien terdapat edema di ekstremitas bawah
- Terdapat edema derajat 2 kedalaman 4 mm waktu kembali 5 detik
- Ketidakseimbangan
elektrolit Hipokalemia (0,1 mEq/L)
- TD : 140/90 mmHg - BB: 60 Kg
- Balance Cairan: - 82,5cc A : Masalah keperawatan
kelebihan volume cairan teratasi sebagian
Indicator A T A Tekanan darah 2 5 3 Keseimbangan
Keseimbangan intake dan output 24 jam
2 5 2
Berat badan stabil
2 5 3 Turgor kulit 2 5 3 Edema perifer 2 5 3 Keterangan skala indicator :
1. : Sangat terganggu 2. : Banyak terganggu 3. : Cukup terganggu 4. ; Sedikit terganggu 5. : Tidak terganggu P : Lanjutkan Intervensi
- Timbang berat badan tiap hari dengan waktu yang tetap/sama (misalnya, setelah buang air kecil, sebeum sarapan) dan monitor kecenderungannya.
- Monitor status hemodinamik , meliputi denyut nadi dan tekanan darah
S : Pasien mengatakan bengkak dikaki sudah berkurang , kedua kaki sedikit ringan digerakkan O : - pasien terdapat edema di ekstremitas bawah
- Terdapat edema derajat 1 kedalaman 3 mm waktu kembali 3 detik - TD : 130/85 mmHg - BB: 60 Kg
- Balance Cairan: - 132,5cc
A : Masalah keperawatan kelebihan volume cairan teratasi sebagian
Indicator A T A Tekanan darah 2 5 4 Keseimbangan
Keseimbangan intake dan output 24 jam
2 5 3
Berat badan stabil
2 5 4 Turgor kulit 2 5 4 Edema perifer 2 5 4 Keterangan skala indicator :
1. : Sangat terganggu 2. : Banyak terganggu 3. : Cukup terganggu 4. ; Sedikit terganggu 5. : Tidak terganggu P : Lanjutkan Intervensi
- Timbang berat badan tiap hari dengan waktu yang tetap/sama (misalnya, setelah buang air kecil, sebeum sarapan) dan monitor
kecenderungannya.
- Monitor status hemodinamik , meliputi denyut nadi dan tekanan darah
- Monitor edema perifer
Tabel 4.13
Evaluasi Lanjutan
Evaluasi
Hari ke 1 22 juli 2019 Hari ke 2 23 juli 2019 Hari ke 3 24 juli 2019 Catatan Perkembangan
P : Lanjutkan Intervensi Timbang berat badan tiap hari dengan waktu yang tetap/sama (misalnya, setelah buang air kecil, sebeum sarapan) dan monitor kecenderungannya - Monitor status
hemodinamik , meliputi denyut nadi dan tekanan darah
- Monitor edema perifer - Monitor intake dan
output
- Kaji riwayat jumlah dan tipe intake cairan serta kebiasaan eliminasi - Periksa turgor kulit
pasien dan Cek capillary refill time
- Monitor berat badan, intake dan output, serum, dan urine elektrolit, tanda-tanda vital, tekanan darah ortostatik
- kolaborasi dalam memberikan terapi diuretic
- Monitor edema perifer - Monitor intake dan output - Kaji riwayat jumlah dan
tipe intake cairan serta kebiasaan eliminasi - Periksa turgor kulit pasien
dan Cek capillary refill time
- kolaborasi dalam memberikan terapi diuretik
- Monitor intake dan output - Kaji riwayat jumlah dan
tipe intake cairan serta kebiasaan eliminasi - Periksa turgor kulit pasien
dan Cek capillary refill time
- kolaborasi dalam memberikan terapi diuretic
B. Pembahasan
Dalam pembahasan ini penulis akan membahas tentang teori dan kondisi riil pada kasus kelebihan volume cairan pada Ny. M dengan CKD di Ruang Kemuning RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Pelaksanaan dilakukan selama tanggal 22 juli 2019 – 24 juli 2019 di Rumah Sakit. Pada pembahasan ini akan dibahas pada aspek pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan.
1. Pengkajian
Penulis melakukan pengkajian pada tanggal 22 juli 2019. Dalam mengambil kasus ini, penulis mengumpulkan data menggunakan metode wawancara dengan pasien dan keluarga, observasi secara langsung, mencatat dokumentasi pasien (rekam medis), serta melakukan pemeriksaan fisik pada pasien (Hidayat, 2014). Penulis melakukan pengkajian pada pasien Ny. M berumur 46 tahun berjenis kelamin perempuan dengan nomor registrasi 02-10-49-56 dengan diagnosa medis kelebihan volume cairan dirua ng Kemuning RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto Kabupaten Banyumas.
Menurut Muttaqin (2011), pengkajian meliputi proses pengumpulan data, klasifikasi data, validasi data serta pencatatan data. Hasil pengkajian data pada pasien ditemukan keluhan yaitu edema pada badan dan anggota gerak bawah. Tanda dan gejala yang sering muncul pada gagal ginjal kronis adalah pitting edema pada mata, jari, kaki dan tangan (Smeltzer & Bare, 2015).
Edema terbentuk dari perluasan cairan dalam kompartemen cairan interstisiel, yang dapat terlokalisir. Menurut Ambarwati (2014), edema bisa terjadi akibat peningkatan tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan osmotik, yang sering muncul pada daerah mata, jari, maupun kaki. Selain itu pada pengkajian status klien, didapatkan hasil bahwa klien dengan kesadaran composmentis GCS: 15 (E4 M6 V5), keadaan umumnya sedang,pucat dan lemas, dengan pemeriksaan tekanan darah: 150/95 mmHg Suhu: 36,8’C Nadi : 97 kali/menit, Pernafasan : 26 kali/ menit. Hal tersebut sesuai dengan teori menurut McPhee & Wiliam (2010) yang menyatakan bahwa pada pasien dengan gagal ginjal kronik pasien mungkin akan terlihat pucat dan lemas karena anemia.
Selanjutnya, dari pemeriksaan didapatkan bahwa pasien memiliki tekanan darah yang cukup tinggi yakni 150/95 mmHg . Tekanan darah kerap diasosiasikan dengan penyakit ginjal, karena tekanan darah yang berlebihan dapat merusak organ tubuh yaitu menghambat proses penyaringan dalam ginjal (Ariani, 2016). Hal ini sesuai dengan teori bahwa klien dengan CKD biasanya mengalami tekanan darah tinggi yang disebabkan oleh kelebihan cairan dan peningkatan produksi angiotensin kemudian aldosteron akan meningkatkan tekanan darah (Baredo, 2008).
2. Diagnosis keperawatan
Berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan, penulis menemukan beberapa masalah keperawatan, namun difokuskan pada masalah keperawatan kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi. Dalam pengkajian pasien Ny. M ditemukan
data subjektif pasien mengeluh badanya terasa membengkak terutama bagian kakinya, lemas, serta BAK keluar hanya sedikit dengan warna kuning tua . Data objektif yaitu pasien terdapat edema di ekstremitas bawah , tampak urin pada DC ± 400 cc/7 jam dan terdapat penaikan kreatinin serta ketidakseimbangan elektrolit Hipokalemia (0,1 mEq/L). Oleh karena itu dari hasil pengkajian penulis memfokuskan satu prioritas masalah sesuai dengan fokus studi yaitu kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi.
Herdman dan Kamitsuru (2018) menjelaskan bahwa kelebihan volume cairan adalah suatu keadaan dimana tubuh mengalami kelebihan cairan isotonik. Batasan karakteristik kelebihan volume cairan adalah sebagai berikut : bunyi nafas tambahan , gangguan tekanan darah, perubahan status mental, perubahan tekanan arteri pulmonal, gangguan pola napas, perubahan berat jenis urine, anasarka, ansietas, azotemia,penurunan hematocrit,penurunan hemoglobin,dyspnea,edema,ketidakseimbangan elektrolit,hepatomegaly,peningkatan tekanan vena sentral,asupan melebihi haluaran,distensi vena jugularis, oliguria,ortopnea,dyspnea nocturnal paroksimal,efusi pleura,reflex hepatojugular positif,ada bunyi jantung S3,kongesti pulmonal,gelisah,penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat.
3. Intervensi keperawatan
Penulis menyusun intervensi keperawatan pada Ny. M berdasarkan masalah kelebihan volume cairan. Tindakan keperawatan dilakukan selama 3x24 jam diharapkan Kelebihan volume cairan dapat
teratasidengan kriteria hasil (NOC): Keseimbangan cairan. Indikator dalam pencapaian NOC antara lain : Tekanan darah dengan skala awal 2 dan tujuan 5, Keseimbangan Keseimbangan intake dan output 24 jam dengan skala awal 2 dan tujuan 5, Berat badan stabil dengan skala awal 2 dan tujuan 5, Turgor kulit dengan skala awal 2 dan tujuan 5, Edema perifer dengan skala awal 2 dan tujuan 5. Dimana skala indikator (1: Sangat terganggu, 2:
Banyak terganggu, 3: Cukup terganggu, 4: Sedikit terganggu, 5: Tidak terganggu) (Moorhead, Johnson, Maas & Swanson, 2016).
Adapun rencana yang dilakukan untuk mengatasi kelebihan volume cairan pada klien adalah monitor tanda-tanda vital, monitor indikasi kelebihan cairan (edema, distensi vena jugularis, asites), kaji lokasi dan luas edema, monitor berat badan perhari,monitoring pembatasan cairan, monitor input dan output cairan dan ukur balance cairan setiap hari. Tujuan monitor tanda-tanda vital adalah untuk mengetahui kondisi pasien dan untuk mengontrol tekanan darah, karena tekanan darah yang tinggi dapat mempercepat perkembangan kerusakan ginjal (Ariani, 2016). Monitor indikasi kelebihan cairan (edema, distensi vena jugularis, asites) bertujuan untuk mengetahui adanya retensi cairan dalam tubuh, serta peningkatan beban jantung (Potter & Perry, 2006).
Intervensi berikutnya adalah kaji lokasi dan luas edema bertujuan untuk mengetahui lokasi terjadinya gangguan dan tingkat keparahan edema.
Selain itu, perlu dilakukan monitor penambahan berat badan secara mendadak untuk mengetahui adanya retensi cairan atau terjadinya edema.
Berat badan adalah ukuran yang dapat diandalkan dalam kekurangan
maupun kelebihan cairan. Peningkatan berat badan tidak boleh lebih dari 0.5 kg per hari, awasi tekanan darah dan nadi rasionalnya hipertensi dan takikardi dapat diakibatkan oleh kelebihan cairan, perhatikan adanya edema, rasionalnya kelebihan karena hipervolemia berulang, perhatikan mental, rasionalnya kelebihan cairan atau hipervolemia berpotensi untuk terjadi edema serebral, awasi kadar natrium serum, rasionalnya kadar natrium tinggi dihubungkan dengan kelebihan cairan yang dapat memperparah edema.
Monitoring pembatasan cairan klien. Kepatuhan pembatasan asupan cairan merupakan salah satu masalah pada klien penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisa. Ketidakpatuhan dapat menyebabkan kegagalan pengobatan yang pada akhirnya dapat menurunkan kualitas hidup klien.Semakin besar klien patuh pada pembatasan cairan dan elektrolit maka akan semakin kecil terjadi overload cairan). Cairan yang diminum pasien gagal ginjal kronik harus diawasi dengan seksama (Harimisa, Makausi &
Bangkrut, 2017).
Hal selanjutnya yang perlu dilakukan adalah menghitung balance cairan untuk mengetahui status balance cairan klien sehingga dapat menentukan terapi selanjutnya. Selain itu pasien dianjurkan untuk membatasi minum karena jika terlalu banyak minum maka akan memperparah edema. Selanjutnya melakukan kolaborasi pemberian obat diuretik atau obat antihipertensi jika diresepkan karena kontrol tekanan darah membantu mempertahankan fungsi nefron yang tersisa. Kebutuhan cairan dapat dihitung dengan menggunakan cara perhitungan balance cairan.
Untuk menghitung IWL (Insensible Water Loss) dengan rumus IWL = (15xBB)/24jam. Input cairan antara lain air (makan dan minum), cairan infus, injeksi, air metabolisme (rumus 5 cc x berat badan). output cairan meliputi feses, urin, muntah, dan perdarahan. Balance cairan adalah cairan masuk dikurangi cairan keluar (Kozier, Erb, Berman & Snyder , 2010).
4. Implementasi keperawatan
Implementasi yang pertama yaitu mengobservasi tanda-tanda vital. Didapatkan pemeriksaan pasien Ny. M dengan tekanan darah: 150/95 mmHg Suhu: 36,8’C Nadi : 97 kali/menit, Pernafasan : 26 kali/ menit.
Tujuan monitor tanda-tanda vital ini adalah untuk mengetahui kondisi pasien dan untuk mengontrol tekanan darah, karena tekanan darah yang tinggi dapat mempercepat perkembangan kerusakan ginjal. Tekanan darah klien 150/95 mmHg, hal tersebut sesuai dengan pernyataan Ambarwati (2014) dimana pada penderita gagal ginjal kronik dapat terjadi peningkatan tekanan darah. Peningkatan tekanan darah adalah akibat dari retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin. Tekanan darah adalah ukuran tekanan saat jantung memompa darah ke pembuluh arteri dalam setiap denyut nadi. Tekanan darah kerap diasosiasikan dengan penyakit ginjal, karena tekanan darah yang berlebihan dapat merusak organ tubuh yaitu menhambat proses penyaringan dalam ginjal (Ariani, 2016). Menurut penelitian Pongsibidang (2016), hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan darah di atas normal. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa orang yang memiliki penyakit hipertensi 21.45 kali lebih berisiko mengalami penyakit gagal ginjal kronik
dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki penyakit hipertensi.
Tingginya tekanan darah akan membuat pembuluh darah dalam ginjal tertekan. Akhirnya, pembuluh darah menjadi rusak dan menyebabkan fungsi ginjal menurun hingga mengalami kegagalan ginjal. Salah satu dampak jangka panjang dari tekanan darah tinggi adalah ketika pembuluh darah yang menyuplai ginjal terkena dampaknya dapat mengakibatkan kerusakan ginjal secara bertahap. Semakin lama menderita hipertensi maka semakin tinggi risiko untuk mengalami kejadian gagal ginjal kronik.
Implementasi yang kedua adalah memonitor indikasi kelebihan volume cairan, didapatkan respon klien sebagai berikut terjadi peningkatan berat badan secara singkat . Dari hasil pengukuran didapatkan hasil berat badan klien dari 58 kg menjadi 60 kg . Hal ini sesuai dengan pernyataan dari Nurarif dan Kusuma (2013) bahwa klien gagal ginjal kronik dengan kelebihan volume cairan umumnya mengalami peningkatan berat badan dalam kurun waktu yang cepat. Peningkatan berat badan tersebut disebabkan karena peningkatan retensi cairan isotonic, peningkatan beban cairan intraseluler atau interstitial ( Anggraini & Putri , 2016). Menghitung berat badan / monitoring berat badan setiap hari cukup penting karena penambahan berat badan sangat berpengaruh terhadap keseimbangan cairan dan untuk mengetahui apakah klien patuh atau tidak terhadap pembatasan dietnya (Terry & Aurora, 2013).
Implementasi yang ketiga yaitu memonitor input dan output.
Memonitor input dan output pasien dapat dilakukan dengan menghitung kebutuhan cairan pasien. Pengukuran asupan dan pengeluaran cairan
merupakan suatu tindakan unutk mengukur jumlah cairan yang masuk ke dalam tubuh (intake) dan jumlah cairan yang keluar (output). Tujuaanya untuk menentukan status keseimbangan cairan masuk 24 jam sebelumnya dengan jumlah cairan masuk oral dan parenteral (minum, sayuran kuah, injeksi). Aturan umum untuk asupan cairan adalah keluaran urine dalam 24 jam ditambah 500 ml yang mencerminkan kehilangan cairan yang tidak disadari (Haryanti & Nisa, 2015). Menghitung balance cairan (BC) dengan rumus BC = Intake – (output + IWL). Contoh pada klien balance cairan untuk hari pertama tanggal 22 juli 2019. BC = (intake (580 cc) – (output (400) + IWL (262,5) = - 82,5 cc . Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa terjadi ketidakseimbangan antara input dan output klien. Maka dari itu dilakukan Pemantauan selama 24 jam menggunakan chart intake output , yang diisi oleh perawat maupun keluarga (Anggraini & Putri, 2016). Intake cairan merupakan cairan yang masuk ke dalam tubuh yang berasal dari minuman & makanan, sedangkan pada pasien yang dirawat akan ditambah cairan infus dan obat yang diberikan. Sedangkan Output cairan bisa berasal dari urin dan kehilangan yang tidak dirasakan (insisible losses) feses, dan keringat (Kozier, dkk, 2010).
Implementasi yang keempat menganjurkan klien untuk membatasi asupan cairan, memonitor pembatasan cairan klien. Di dapatkan data klien mengatakan sudah sedikit belajar untuk membatasi cairan walaupun sangat sulit. Ketidakpatuhan dapat menyebabkan kegagalan pengobatan yang pada akhirnya dapat menurunkan kualitas hidup klien. Hal ini sesuai dengan pendapat yang dikemukakan oleh Angraini dan Putri
(2016) bahwa banyak pasien yang mengeluhkan bahwa pembatasan cairan merupakan hal yang paling sulit mereka lakukan. Sehingga dapat disimpulkan bahwa kepatuhan klien terhadap pembatasan asupan cairan berkaitan dengan motivasi individu, kontrolemosi, pengalaman pribadi, waktu dan motivasi dari orang lain.
Implementasi yang kelima yaitu mengkaji pitting edema. Menurut Smeltzer dan Bare (2013), pitting edema adalah edema yang akan tetap cekung bahkan setelah penekanan ringan pada ujung jari, baru jelas terlihat setelah terjadinya retensi cairan paling tidak sebanyak 4,5 kg dari berat badan normal selama mengalami edema. Pitting edema dilakukan karena pada klien kelebihan volume cairan elastisitas kulit menurun akibat adanya cairan pada jaringan tubuh. Pada kasus, klien Ny.M dilakukan pitting edema dan kembali lebih dari 3 detik
Implementasi yang keenam yaitu kolaborasi dalam memberikan injeksi diuretik furosemide. Injeksi furosemide diberikan kepada Ny.M yakni 1 amp/ 8 jam . Furosemide sebagai diuretik dengan mengendalikan edema (retensi cairan). Injeksi diberikan secara intravena. Furosemide terbukti bermanfaan untuk mencegah sumbatan di tubulus (Morton, 2014).
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi tindakan yang telah dilakukan, penulis akan mengukur sejauh mana tingkat keberhasilan tindakan sesuai dengan kriteria hasil yang ada di dalam perencanaan. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme sistem regulasi.
Berdasarkan perkembangan klien selama tiga hari didapatkan data bengkak dikaki sudah berkurang , kedua kaki sedikit ringan digerakkan.
Data objektif kedua kaki tampak sedikit bengkak, , tanda-tanda vital = data objektif TD : 130/85 mmHg, BB: 60 Kg, Balance Cairan: - 132,5cc .
Berdasarkan tindakan keperawatan yang telah dilakukan, penulis mengevaluasi sesuai dengan rencana keperawatan untuk mengatasi masalah kelebihan volume cairan, dapat disimpulkan bahwa masalah kelebihan volume cairan belum teratasi sebagian. Dibuktikan dengan berkurangnya edema , tekanan darah , kelebihan cairan dan berat badan yang optimal.
Meskipun masalah kelebihan volume cairan belum teratasi, perawat sudah mengajarkan dan memberi kesempatan keluarga untuk tetap memberikan dukungan terhadap klien untuk memantau membatasi asupan cairan yang masuk ke tubuh klien.
6. Keterbatasan Penelitian
1. Hambatan yang ditemukan penulis ialah keluarga klien terkadang lupa untuk mencatat berapa cairan yang dimasukkan dan yang dikeluarkan seperti produk buangan (urin, feses, dan muntah).
2. Keterbatasan dalam pengkajian status hemodinamik dikarenakan alat yang memang tidak tersedia di lahan.
