Revisi ke 10 Tanggal : 28 Desember 2021

(1)

NOMOR : SP DIPA- 024.04.2.552687/2021 TAHUN ANGGARAN 2021

SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

DS:0144-3062-2200-5867

1.UU No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara.

2.UU No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara.

3.UU No. 9 Tahun 2020 tentang APBN TA 2021 A. Dasar Hukum:

Revisi ke 10

Tanggal : 28 Desember 2021

1. Kementerian Negara/Lembaga 2. Unit Organisasi

3. Provinsi

4. Kode/Nama Satker

B.Dengan ini disahkan Alokasi Anggaran Untuk:

: (024) KEMENTERIAN KESEHATAN (04)

: Ditjen Pelayanan Kesehatan (01)

: DKI JAKARTA

: (552687) BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN JAKARTA

07 KESEHATAN

07.90 KESEHATAN LAINNYA

Kode dan Nama Fungsi dan Sub Fungsi :

Sebesar Rp. 38.204.327.000 ( TIGA PULUH DELAPAN MILIAR DUA RATUS EMPAT JUTA TIGA RATUS DUA PULUH TUJUH RIBU RUPIAH ) Untuk kegiatan-kegiatan sebagai berikut :

:

Kode dan Nama Program dan Kegiatan : Jumlah Uang

Terlampir

Rp. Rp.

- Hibah Dalam Negeri Langsung

D. Pencairan dana dilakukan melalui : - Hibah Luar Negeri

- Pinjaman Luar Negeri

Rp.

0 C. Sumber Dana Berasal Dari :

Rp.

30.907.927.000 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri

- Hibah Luar Negeri Langsung 0

0 2. PNBP

5. Hibah Langsung 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri

1. Rupiah Murni

7.296.400.000

Rp.

PNBP TA Berjalan

0 0 6. SBSN PBS

- Hibah Dalam Negeri

Rp.

0

Rp.

0 0

0

Rp.

- Pinjaman Dalam Negeri Rp.

Rp.

1. KPPN JAKARTA VII (182) 38.204.327.000

E. Pernyataan Syarat dan Ketentuan (Disclaimer)

1. DIPA Petikan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari DIPA Induk (Nama Program, Unit Organisasi dan Kementerian Negara/Lembaga).

2. DIPA Petikan ini dicetak secara otomatis melalui sistem yang dilengkapi dengan kode pengaman berupa digital stamp sebagai pengganti tanda tangan pengesahan (otentifikasi).

3. DIPA Petikan berfungsi sebagai dasar pelaksanaan kegiatan satker dan pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara.

4. Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam Halaman III DIPA diisi sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan.

5. Tanggung jawab terhadap penggunaan anggaran yang tertuang dalam DIPA Petikan sepenuhnya berada pada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.

6. Dalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA Petikan dengan database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan maka yang berlaku adalah data yang terdapat di dalam database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan (berdasarkan bukti-bukti yang ada).

7. DIPA Petikan berlaku sejak tanggal 1 Januari 2021 sampai dengan 31 Desember 2021.

ISA RACHMATARWATA Jakarta, 23 November 2020 A.N. MENTERI KEUANGAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN

NIP. 196612301991021001 ttd.

(2)

TAHUN ANGGARAN 2021

Satker :(552687) BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN JAKARTA

DS:0144-3062-2200-5867

NOMOR : DIPA- 024.04.2.552687/2021

SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

DG Program Pelayanan Kesehatan dan JKN Rp. 9.783.588.000

DG.6388 Dukungan Pelayanan Kesehatan Unit Pelaksana Teknis Ditjen Yankes Rp. 9.783.588.000

WA Program Dukungan Manajemen Rp. 28.420.739.000

WA.4813 Dukungan Manajemen Pelaksanaan di Ditjen Pelayanan Kesehatan Rp. 28.420.739.000

Halaman 1 dari 1

(3)

TAHUN ANGGARAN 2021 I A. INFORMASI KINERJA

Kode/Nama Satker :(552687)

Halaman :I A. 1 Provinsi

Unit Organisasi

Kementerian Negara/Lembaga

: : : (024)

(04) (01)

KEMENTERIAN KESEHATAN Ditjen Pelayanan Kesehatan DKI JAKARTA

BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN JAKARTA

NOMOR : DIPA- 024.04.2.552687/2021

DS:0144-3062-2200-5867

024.04.DG Program Pelayanan Kesehatan dan JKN 9.783.588.000

Program :

01 Jumlah UPT Vertikal yang ditingkatkan sarana, prasarana dan alkesnya 1.

Kegiatan 6388 Dukungan Pelayanan Kesehatan Unit Pelaksana Teknis Ditjen Yankes 9.783.588.000

Indikator Kinerja Kegiatan : :

6388.BJB Penyidikan dan Pengujian Peralatan 1,00 878.111.000

1 Klasifikasi Rincian Output

Rincian Output 01 BJB.001 Layanan Pengujian Kalibrasi dan Proteksi Radiasi 1.00 Unit 878.111.000

: :

Unit

6388.CAB Sarana Bidang Kesehatan 9,00 1.682.350.000

Rincian Output 01 CAB.002 Alat Kesehatan 6.00 Unit 1.000.000.000

02 CAB.003 Obat-obatan dan BMHP 3.00 Paket 682.350.000

: :

Paket

6388.EAC Layanan Umum 2,00 4.565.468.000

Rincian Output 01 EAC.002 Layanan Penyelenggaraan Tugas dan Fungsi UPT Vertikal 1.00 Layanan 2.782.538.000

02 EAC.003 Layanan TU dan Rumah Tangga UPT Vertikal 1.00 Layanan 1.782.930.000

: :

Layanan

6388.EAE Layanan Prasarana Internal 3,00 1.487.188.000

Rincian Output 01 EAE.001 Kendaraan Bermotor UPT Vertikal 1.00 Unit 487.188.000

02 EAE.003 Peralatan dan Fasilitas Perkantoran UPT Vertikal 2.00 Paket 1.000.000.000

: :

unit

6388.EAF Layanan SDM 88,00 1.170.471.000

Rincian Output 01 EAF.001 Layanan Kepegawaian Satker UPT Vertikal 88.00 Layanan 1.170.471.000

: :

orang

024.04.WA Program Dukungan Manajemen 28.420.739.000

Program :

(4)

TAHUN ANGGARAN 2021 I A. INFORMASI KINERJA

Unit Organisasi

: : : (024)

(04) (01)

NOMOR : DIPA- 024.04.2.552687/2021

DS:0144-3062-2200-5867

01 Indeks Reformasi Birokrasi Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan 1.

02 Persentase kinerja RKA-K/L Kementerian Kesehatan yang efektif dan efisien pada program pembinaan pelayanan kesehatan 2.

Kegiatan 4813 Dukungan Manajemen Pelaksanaan di Ditjen Pelayanan Kesehatan 28.420.739.000

Indikator Kinerja Kegiatan : :

4813.CAB Sarana Bidang Kesehatan 65,00 7.051.962.000

Rincian Output 01 CAB.002 Alat Kesehatan 33.00 Unit 3.051.961.000

02 CAB.005 Alat Kesehatan (PEN) 32.00 Unit 4.000.001.000

: :

Paket

4813.CCB OM Sarana Bidang Kesehatan 1,00 63.000.000

Rincian Output 01 CCB.002 Operasional dan Pemeliharaan UPT Non BLU 1.00 Paket 63.000.000

: :

Paket

4813.EAA Layanan Perkantoran 2,00 17.675.245.000

Rincian Output 01 EAA.001 Layanan Gaji dan Tunjangan 1.00 Layanan 10.719.344.000

02 EAA.002 Layanan Operasional Perkantoran 1.00 Layanan 6.955.901.000

: :

Layanan

4813.EAC Layanan Umum 2,00 1.000.557.000

Rincian Output 01 EAC.010 Layanan Penyelenggaraan Tugas dan Fungsi UPT Vertikal Ditjen Yankes

2.00 Layanan 1.000.557.000

: :

Layanan

4813.EAE Layanan Prasarana Internal 10,00 1.724.837.000

Rincian Output 01 EAE.001 Kendaraan Bermotor Kantor Pusat 3.00 Unit 603.300.000

02 EAE.002 Perangkat Pengolah Data dan Informasi 1.00 Unit 114.800.000

03 EAE.003 Perangkat Lunak Pengolah Data 2.00 Unit 401.848.000

04 EAE.006 Peralatan dan Fasilitas Perkantoran UPT Vertikal 4.00 Paket 604.889.000

: :

unit

(5)

TAHUN ANGGARAN 2021 I A. INFORMASI KINERJA

Unit Organisasi

: : : (024)

(04) (01)

NOMOR : DIPA- 024.04.2.552687/2021

DS:0144-3062-2200-5867

Layanan Prasarana Internal unit

4813.FAD Perencanaan dan Penganggaran 1,00 294.288.000

Rincian Output 01 FAD.001 Perencanaan dan Penganggaran UPT Vertikal 1.00 Dokumen 294.288.000

: :

Layanan

4813.FAE Pemantauan dan Evaluasi serta Pelaporan 3,00 610.850.000

Rincian Output 01 FAE.001 Layanan Pemantauan dan Evaluasi serta Pelaporan UPT Vertikal 3.00 Layanan 610.850.000

: :

Laporan

drg. Oscar Primadi, MPH NIP 196110201988031013 Jakarta, 23 November 2020

SEKRETARIS JENDERAL a.n. MENTERI KESEHATAN

ttd.

(6)

TAHUN ANGGARAN 2021

I B. SUMBER DANA

2. Rincian Pinjaman / Hibah :

Halaman :I B. 1 Provinsi

Unit Organisasi

: : : (024)

(04) (01)

NOMOR : DIPA- 024.04.2.552687/2021

DS:0144-3062-2200-5867

1. Anggaran Tahun 2021 1. Rupiah Murni

5. Hibah Langsung 2. PNBP

3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri

6. SBSN PBS

4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri

Rp.

38.204.327.000 30.907.927.000 7.296.400.000 0 0 0 0

Pagu Ekuivalen Rupiah

Ket : a. Pinjaman Luar Negeri

e. Hibah Luar Negeri Langsung b. Hibah Luar Negeri

c. Pinjaman Dalam Negeri d. Hibah Dalam Negeri

f. Hibah Dalam Negeri Langsung (1) Valuta Asing

(1) Valuta Asing (2) RPLN

(2) RHLN

US$

IDR IDR IDR IDR

0 0 0 0 0 0 0 0

Rp.

0 0

No. SUMBER PINJAMAN DAN HIBAH PAGU TAHUN INI RINCIAN DANA BERDASARKAN DANA PENDAMPING

(dalam ribuan rupiah)

No. NPP/H per Tahun No. Register 1. Pinjaman Luar Negeri 2. Hibah Luar Negeri 3. Pinjaman Dalam Negeri 4. Hibah Dalam Negeri

1) Mata Uang NPP/H 2) Ekuivalen USD 3) Ekuivalen Rupiah

CARA PENARIKAN

1) PP 2) PL 3) RK 4) LC 5) -

Kode Uraian Kode Dana Kode Dana Rp. Pdp Rp.LN Rp.Loc.Cost

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NPP/H : Naskah Perjanjian Pinjaman dan/atau Hibah

(7)

NOMOR : DIPA- 024.04.2.552687/2021 TAHUN ANGGARAN 2021

II. RINCIAN PENGELUARAN

Kode/Nama Satker :(552687) Halaman :II. 1

Provinsi Unit Organisasi

: : : (024)

(04) (01)

Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah)

KODE URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/KRO/SUMBER DANA

BELANJA

PEGAWAI BARANG MODAL BANTUAN

SOSIAL LAIN-LAIN JUMLAH

SELURUH

LOKASI/

KPPN

CARA PENARIKAN/

REGISTER

[51] [52] [53] [57] [58]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DS:0144-3062-2200-5867

552687 BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN JAKARTA 10.719.344 17.072.201 10.412.782 - - 38.204.327

024.04.DG Program Pelayanan Kesehatan dan JKN - 7.296.400 2.487.188 - - 9.783.588

6388 Dukungan Pelayanan Kesehatan Unit Pelaksana Teknis Ditjen Yankes - 7.296.400 2.487.188 - - 9.783.588

6388.BJB Penyidikan dan Pengujian Peralatan - 878.111 - - - 878.111 01 51.

(01.51 DKI JAKARTA / KOTA JAKARTA PUSAT)

-

- 878.111

- 878.111 - 182

PNBP 04

6388.CAB Sarana Bidang Kesehatan - 682.350 1.000.000 - - 1.682.350 01 51.

-

1.000.000 1.000.000

- - - 182

RM 01

-

- 682.350

- 682.350 - 182

PNBP 04

6388.EAC Layanan Umum - 4.565.468 - - - 4.565.468 01 51.

-

- 4.565.468

- 4.565.468 - 182

PNBP 04

(8)

NOMOR : DIPA- 024.04.2.552687/2021 TAHUN ANGGARAN 2021

II. RINCIAN PENGELUARAN

: : : (024)

(04) (01)

BELANJA

SELURUH

LOKASI/

KPPN

REGISTER

[51] [52] [53] [57] [58]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DS:0144-3062-2200-5867

6388.EAE Layanan Prasarana Internal - - 1.487.188 - - 1.487.188 01 51.

-

1.487.188 1.487.188

- - - 182

RM 01

6388.EAF Layanan SDM - 1.170.471 - - - 1.170.471 01 51.

-

- 1.170.471

- 1.170.471 - 182

PNBP 04

024.04.WA Program Dukungan Manajemen 10.719.344 9.775.801 7.925.594 - - 28.420.739

4813 Dukungan Manajemen Pelaksanaan di Ditjen Pelayanan Kesehatan 10.719.344 9.775.801 7.925.594 - - 28.420.739

4813.CAB Sarana Bidang Kesehatan - 821.775 6.230.187 - - 7.051.962 01 51.

-

6.230.187 7.051.962

- 821.775 - 182

RM 01

4813.CCB OM Sarana Bidang Kesehatan - - 63.000 - - 63.000 01 51.

-

63.000 63.000

- - - 182

RM 01

(9)

NOMOR : DIPA- 024.04.2.552687/2021 TAHUN ANGGARAN 2021

II. RINCIAN PENGELUARAN

: : : (024)

(04) (01)

BELANJA

SELURUH

LOKASI/

KPPN

REGISTER

[51] [52] [53] [57] [58]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DS:0144-3062-2200-5867

4813.EAA Layanan Perkantoran 10.719.344 6.955.901 - - - 17.675.245 01 51.

-

- 17.675.245

10.719.344 6.955.901 - 182

RM 01

4813.EAC Layanan Umum - 1.000.557 - - - 1.000.557 01 51.

-

- 1.000.557

- 1.000.557 - 182

RM 01

4813.EAE Layanan Prasarana Internal - 92.430 1.632.407 - - 1.724.837 01 51.

-

1.632.407 1.724.837

- 92.430 - 182

RM 01

4813.FAD Perencanaan dan Penganggaran - 294.288 - - - 294.288 01 51.

-

- 294.288

- 294.288 - 182

RM 01

4813.FAE Pemantauan dan Evaluasi serta Pelaporan - 610.850 - - - 610.850 01 51.

(10)

NOMOR : DIPA- 024.04.2.552687/2021 TAHUN ANGGARAN 2021

II. RINCIAN PENGELUARAN

: : : (024)

(04) (01)

BELANJA

SELURUH

LOKASI/

KPPN

REGISTER

[51] [52] [53] [57] [58]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DS:0144-3062-2200-5867

-

- 610.850

- 610.850 - 182

RM 01

JUMLAH 10.719.344 17.072.201 10.412.782 - - 38.204.327

a.n. MENTERI KESEHATAN

drg. Oscar Primadi, MPH SEKRETARIS JENDERAL

ttd.

NIP 196110201988031013 Jakarta, 23 November 2020

(11)

TAHUN ANGGARAN 2021

KODE URAIAN SATKER RENCANA PENARIKAN JUMLAH

SELURUH

FEBRUARI MARET AGUSTUS

JANUARI

III. RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN

NO

APRIL MEI JUNI JULI SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

: Provinsi

BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN JAKARTA (01)

Unit Organisasi

(552687) Kementerian Negara/Lembaga

Ditjen Pelayanan Kesehatan (04)

Kode/Nama Satker

(024)

: :

DKI JAKARTA

KEMENTERIAN KESEHATAN :

Halaman : III.1 (dalam ribuan rupiah)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

DS:0144-3062-2200-5867

NOMOR : DIPA- 024.04.2.552687/2021

552687

1. BALAI PENGAMANAN FASILITAS

KESEHATAN JAKARTA

3.201.195 2.807.149

1.190.362 2.667.682 2.213.459 38.204.327

1.134.839 1.411.948 5.957.283 6.483.620 5.389.933 3.393.043 2.353.812

RENCANA PENARIKAN DANA

BELANJA PEGAWAI ^763.701 ^825.268 ^825.560 ^1.050.277 ^1.050.277 ^1.708.928 ^560.217 ^959.963 ^697.902 ^698.338 ^608.680 ^970.232 ^10.719.344

BELANJA BARANG ^371.138 ^583.857 ^349.100 ^2.303.538 ^1.693.872 ^1.976.234 ^1.673.312 ^1.830.050 ^1.218.079 ^2.182.367 ^1.647.427 ^1.243.227 ^17.072.201

BELANJA MODAL ⁰ ^2.823 ^15.703 ^2.603.468 ^63.000 ^2.798.458 ^434.153 ^2.599.920 ^1.285.214 ^512.338 ^97.705 ⁰ ^10.412.782

024.04.DG.6388 Dukungan Pelayanan Kesehatan Unit Pelaksana Teknis Ditjen Yankes

310.612 232.661 716.556 897.363 758.198 617.510 3.001.479 1.063.780 919.335 573.678 619.767

72.649 9.783.588

52 BELANJA BARANG DAN BARANG

72.649 310.612 232.661 716.556 897.363 758.198 617.510 986.557 596.114 914.735 573.678 619.767 7.296.400

53 BELANJA MODAL ⁰ ⁰ ⁰ ⁰ ⁰ ⁰ ⁰ ^2.014.922 ^467.666 ^4.600 ⁰ ⁰ ^2.487.188

024.04.WA.4813 Dukungan Manajemen Pelaksanaan di Ditjen Pelayanan Kesehatan

1.101.336 957.702 5.240.727 1.909.786 5.725.422 2.050.172 2.388.454 2.137.415 2.473.708 1.780.135 1.593.692

1.062.190 28.420.739

51 BELANJA PEGAWAI ^763.701 ^825.268 ^825.560 ^1.050.277 ^1.050.277 ^1.708.928 ^560.217 ^959.963 ^697.902 ^698.338 ^608.680 ^970.232 ^10.719.344

52 BELANJA BARANG DAN BARANG

298.489 273.245 116.439 1.586.982 796.509 1.218.036 1.055.802 843.493 621.965 1.267.632 1.073.749 623.460 9.775.801

53 BELANJA MODAL ⁰ ^2.823 ^15.703 ^2.603.468 ^63.000 ^2.798.458 ^434.153 ^584.998 ^817.548 ^507.738 ^97.705 ⁰ ^7.925.594

995.759 277.019

739.329 974.673 856.450 8.500.000

442.881 348.085 520.977 902.287 759.000 793.540 890.000

PERKIRAAN PENERIMAAN

- PNBP (425285) ^442.881 ^348.085 ^739.329 ^520.977 ^277.019 ^902.287 ^974.673 ^759.000 ^995.759 ^793.540 ^890.000 ^856.450 ^8.500.000

drg. Oscar Primadi, MPH NIP 196110201988031013 Jakarta, 23 November 2020

SEKRETARIS JENDERAL a.n. MENTERI KESEHATAN

ttd.

(12)

KODE URAIAN

IV A. B L O K I R

: Provinsi

:

Kode dan Nama Satker

[04]

Unit Organisasi

DKI JAKARTA [552687]

[01]

Ditjen Pelayanan Kesehatan

: KEMENTERIAN KESEHATAN

BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN JAKARTA :

[024]

KODE URAIAN

TAHUN ANGGARAN 2021 NOMOR : DIPA- 024.04.2.552687/2021

DS:0144-3062-2200-5867

Halaman : IV.A. 1

SEKRETARIS JENDERAL Jakarta, 23 November 2020 a.n. MENTERI KESEHATAN

drg. Oscar Primadi, MPH NIP 196110201988031013

ttd.

(13)

KODE URAIAN

IV B. C A T A T A N

: Provinsi

:

Kode dan Nama Satker

[04]

Unit Organisasi

DKI JAKARTA [552687]

[01]

Ditjen Pelayanan Kesehatan

: KEMENTERIAN KESEHATAN

BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN JAKARTA :

[024]

KODE URAIAN

TAHUN ANGGARAN 2021 NOMOR : DIPA- 024.04.2.552687/2021

DS:0144-3062-2200-5867

Halaman : IV.B. 1

552687 BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN JAKARTA 024.04.WA Program Dukungan Manajemen

4813 Dukungan Manajemen Pelaksanaan di Ditjen Pelayanan Kesehatan

532111 Belanja Modal Peralatan dan Mesin

* Tunggakan Tahun 2020 Pengadaan alat pengujian kalibrasi 1 (Satu) Unit Table Hight Frequency Radiology System senilai Rp538.233.776

Rp. 822.185

4813.CAB Sarana Bidang Kesehatan Rp. 822.185

024.04.DG Program Pelayanan Kesehatan dan JKN

6388 Dukungan Pelayanan Kesehatan Unit Pelaksana Teknis Ditjen Yankes

532111 Belanja Modal Peralatan dan Mesin

* Pengadaan Kendaaraan Operasional Roda 4 (Double Gardan), Pengadaan Kendaraan Operasional Jemputan Roda 4 (Bus kecil) sebesar Rp953.188.000

Rp. 487.188

6388.EAE Layanan Prasarana Internal Rp. 487.188

SEKRETARIS JENDERAL Jakarta, 23 November 2020 a.n. MENTERI KESEHATAN

drg. Oscar Primadi, MPH NIP 196110201988031013

ttd.