1 STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. S
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Umur : 55 tahun
4. Alamat : Pomdok Ungu Permai no.32 Bekasi
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : RSGS 7. Status perkawinan : Menikah 8. Masuk RS : 12 Maret 2012
9. No CM : 02.81.85
II. DATA DASAR 1. ANAMNESIS
(Autoanamnesis pada tanggal 26 Maret 2012) 1.1.Keluhan utama
BAB cair sejak 3 minggu SMRS
1.2.Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSPAD dengan keluhan BAB cair sejak 3 minggu SMRS. Dengan frekuensi ± 6x/hari , volume ¾ gelas aqua , terdapat sedikit ampas, tidak terdapat lendir, terdapat darah berwarna merah segar kadang merah tua.
Pasien mengaku sudah sejak 2 bulan yang lalu frekuensi BAB nya menjadi lebih sering yaitu 2-3x/hari, berbentuk seperti kotoran kambing, namun tidak disertai lendir maupun darah. Pasien sudah berobat dan diberi obat untuk menghentikan BAB cair dan berdarah tersebut, namun tidak ada perbaikan. keluhan tersebut disertai demam, demam timbul mendadak, terus menerus namun suhu tidak diukur dan hanya turun jika diberi obat penurun panas.
Pasien juga mengeluh mual namun tidak disertai muntah, disertai rasa panas dan terasa nyeri di bagian ulu hati. Keluhan ini berkurang jika pasien makan, namun nafsu makan pasien juga berkurang. Biasanya pasien makan 3x1 piring nasi sehari,
2 semenjak sakit pasien hanya makan 2-3 sendok makan setiap kali makan. Pasien mengaku mempunyai riwayat sakit magh sejak masih muda, keluhan tidak disertai batuk , pilek , sesak maupun nyeri dada. Pasien juga menyangkal adanya penyakit ambeian atau hemorroid. BAK pasien normal seperti biasa dalam jumlah maupun frekuensinya.
Pasien mengatakan mempunyai penyakit kencing manis, sejak 1 tahun yang lalu tidak rutin meminum obat, pasien lupa nama obatnya, pasien juga mengaku mempunyai penyakit darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu dan rutin meminum obat captopril 2x1.
Pasien baru pertama kalinya menderita penyakit seperti ini, tidak ada riwayat anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien. Terdapat penurunan berat badan pasien dalam 2 bulan ini sebanyak 15Kg
1.3.Riwayat Penyakit Dahulu
2 tahun yang lalu pasien pernah dinyatakan menderita penyakit darah tinggi dan sudah pernah diberikan obat Captopril, pasien rutin untuk control dan meminum obat darah tingginya. 1 tahun yang lalu yang lalu pasien pernah dinyatakan menderita penyakit diabetes mellitus dan rutin meminum obat namun pasien lupa nama obatnya.
Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat sakit paru : disangkal Riwayat alergi : disangkal
1.4.Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Diabetes melitus : disangkal Riwayat Hipertensi : ( + ) ibu pasien Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat sakit ginjal : disangkal Riwayat sakit paru : disangkal
3 2. PEMERIKSAAN FISIK
2.1.Keadaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Habitus : Picnikus Status gizi
BB : 75 kg
TB : 160 cm
IMT : kg/m2
2.2.Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 140 / 90 mmHg
Nadi : 86x/menit, reguler, isi cukup, equal Pernapasan : 20 x/menit, reguler
Suhu : 37,8 oC 2.3.Status Regional-sistemik
Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok Kulit : kering dan kasar, tidak pucat, hiperpigmentasi (-)
Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga : normotia, simetris, serumen (-/-), liang lapang, nyeri ketok mastoid -/-.
Hidung : septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-), concha hiperemi (-)
Mulut : bibir kering, oral hygiene baik, lidah tremor, kotor (-), gigi karies (+), gusi tidak berdarah.
Tenggorok : faring tidak hiperemis, arcus faring simetris, tonsil (T1-T1 tenang).
Leher : JVP 5-2 cm, trakea di tengah, deviasi(-), kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar getah bening tidak teraba membesar.
Toraks
Paru : Inspeksi : bentuk normal, gerak kedua hemitoraks simetris pada saat statis dan dinamis
Palpasi : fremitus taktil simetris pada kedua hemitoraks
4 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: suara napas vesikuler di kedua lapang paru, rhonki +/+ basah halus, wheezing -/-.
Jantung : Inspeksi : ictus cordis terlihat di ICS V linea mid clavicula sinistra, melebar ke ICS VI linea midclavicula sinistra
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra, kuat angkat
Perkusi : batas kanan : ICS IV linea sternalis dekstra; batas kiri ICS V 1 jari lateral linea midclavicula sinistra ; pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen: Inspeksi : cembung, caput medussae (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (+), massa (-), hepar & lien tidak teraba membesar, Ballotement (-).
Perkusi : timpani, shifting dullness (-) Auskultasi: bising usus (+) normal
Anus dan Rectum : tidak tampak masa,tampak feses cair.
RT : Tidak terdapat masa,darah merah tua ( + ) Pasien mengeluh nyeri, tidak dilanjutkan.
Ekstremitas : akral hangat, edema - - pitting, CRT <3”
- -
3. Pemeriksaan Tambahan Laboratorium
5 Jenis pemeriksaan 12/03 13/03 15/03 17/03 18/03 Nilai rujukan
Darah rutin
• Hb
• Ht
• Eritrosit
• Leukosit
• Trombosit
• MCV
• MCH
• MCHC
Kimia Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida
Glukosa Sewaktu
7.0 22 2.8 16.100 644.000 79 25 32
35 2.0 130 3.5 97
158
8,4 27 3.3 19.900 657.000 82 26 31
29 1,5 134 3.5 97
8.9 29 3.5 13.100 420.000 83 26 31
133 3.2 100
9.0 28 3.5 11.100 443.000 81 26 32
9.6 31 3.7 10.300 427.000 83 26 31
25 1.2 136 2.6 105
12-15 g/dl 37-47 % 4,3-6,0 juta/ul 4800-10000/ul 150000-400000/ul 80-95 fl
27-32 pg 32 – 36 g/Dl
20 – 50 mg/dL 0,5 – 1,5 mg/dL 135 – 145 mEq/L 3,5 – 5,3 mEq/L 97 – 107 bmEq/L
< 140 mg/dL
Jenis pemeriksaan 19/03 22/03 24/03 27/03 Nilai rujukan
Darah rutin
• Hb
• Ht
• Eritrosit
• Leukosit
• Trombosit
• MCV
• MCH
• MCHC Pemeriksaan darah samar
Kimia Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida
10.1 32 3.8 11.800 432.000 84 27 32
+ pos
139 2,5 104
9.4 30 3.6 8800 468.000 84 26 31
138 2.7 105
9.2 29 3.6 9000 477000 80 25 32
135 2,8 101
9.6 31 3,8 11.000 564.000 82 26 31
136 3.0 103
12-15 g/dl 37-47 % 4,3-6,0 juta/ul 4800-10000/ul 150000-400000/ul 80-95 fl
27-32 pg 32 – 36 g/Dl Negative
20 – 50 mg/dL 0,5 – 1,5 mg/dL 135 – 145 mEq/L 3,5 – 5,3 mEq/L 97 – 107 bmEq/L
6 Jenis pemeriksaan 12/03 21/03 Nilai rujukan
Urinalisa Urin lengkap
• PH
• Berat jenis
• Protein
• Glukosa
• Bilirubin
• Eritrosit
• Leukosit
• Torak
• Kristal
• Epithel
• Lain lain
6.0 1.020 + - - 0-1-1 0-1-1 - - ++
-
6.0 1.005 - - - 0-1-1 0-1-1 - - + -
4,6 – 6,0 1.010 – 1.030 Negative Negative Negative
< 2/ LBP
< 5/ LBP Negative Negative Positif Negatif
7 USG Abdomen (tanggal 28 Maret 2012)
KESAN : Ulkus pada recti ( DD/ keganasan rectum) pada jarak 3 cm dari anal verge,yang telah dilakukan biopsy
SARAN : Tunggu hasil biopsi
8 Hasil pemeriksaan biopsi tanggal 30 Maret 2012
Pemeriksaaan
Makroskopik : Satu keping sediaan warna coklat, diameter 0,2cm
Mikroskopik : Sediaan menunjukan mukosa rectum yang ulseratif. Lamina propria sembab sebagian nekrotik berserbuakan padat sel radang mendadak.
Kesimpulan : Protitis infektif tipe ulseratif.
Tidak tampak tanda ganas.
9 III. Ringkasan
Pasien laki- laki usia 55thn datang dengan keluahn BAB cair sejak 3 minggu SMRS. terdapat sedikit ampas, tidak terdapat lendir, terdapat darah berwarna merah segar kadang merah tua. Keluhan tersebut disertai demam, demam timbul
mendadak, terus menerus namun suhu tidak diukur dan hanya turun jika diberi obat penurun panas. Mual (+) tidak disertai muntah, nyeri pada ulu hati, penurunan nafsu makan. Pasien mengatakan mempunyai penyakit kencing manis, sejak 1 tahun yang lalu dan penyakit darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu Terdapat penurunan berat badan pasien dalam 2 bulan ini sebanyak 15Kg
Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Habitus : picnicus
Status gizi
BB : 75 kg
TB : 160 cm
IMT : 22,59 kg/m2 Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 140 / 90 mmHg
Nadi : 86x/menit, reguler, isi cukup, equal Pernapasan : 20 x/menit, reguler
Suhu : 37,8 oC Status generalis:
kulit : kering dan kasar Mata : konjungtiva pucat +/+
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)
RT : Tidak terdapat masa,darah merah tua ( + ) Pasien mengeluh nyeri, tidak dilanjutkan
10 Pemeriksaan laboratorium di dapatkan:
Anemia normositik normokrom Trombositosis
Kolonoskopi
KESAN : Ulkus pada recti ( DD/ keganasan rectum) pada jarak 3 cm dari anal verge,yang telah dilakukan biopsy
Biopsi :
Kesimpulan : Protitis infektif tipe ulseratif.
Tidak tampak tanda ganas.
IV. Daftar Masalah
1. Hematoschezia e.c ulkus recti DD colitis 2. Anemia
3. DM tipe 2 tidak terkontrol 4. Hipertensi Grade II terkontrol
V. Pengkajian
1. Hematoschezia e.c ulkus recti atas dasar Atas Dasar :
Anamnesa : BAB cair, frekuensi ± 6x / hari disertai darah berwarna merah segar sampai merah tua, terdapat demam,nyeri pada ulu hati, riwayat gastritis, penurunan berat badan.
Px fisik : TD 140/90 mmHg, nadi 86x/menit,regular, RR 20x/menit, T 37,6ºC, kulit kering dan kasar, Konj. Pucat +/+, nyeri tekan epigastrium (+)
RT : Tidak tampak masa, terdapat darah berwarna merah tua.
Px Lab : Anemia normositik normokrom Trombositosis
Px Kolonoskopi :
KESAN : Ulkus pada recti ( DD/ keganasan rectum) pada jarak 3 cm dari anal verge,yang telah dilakukan biopsy
