BAB II KONSEP TEORI 2.1 Definisi
Cerebrovascular Accident (CVA) atau Sindroma Stroke, stroke merupakan keadaan non-spesifik dari jejas cerebral dengan disfungsi neuronal yang diakibatkan oleh berbagai kausa patofisiologi. Stroke dibagi menjadi 2 tipe yaitu:
Stroke hemoragik dan stroke iskemik. Stroke tipe iskemik akut disebabkan oleh penyumbatan thrombosis atau embolus pada arteri cerebral (Budianto et al., 2021).
Terdapat dua jenis stroke yaitu stroke perdarahan atau stroke hemoragik dan stroke non perdarahan disebut stroke iskemik. Insiden stroke karena sumbatan (iskemik) antara 70-80% dan stroke karena perdarahan (hemoragik) sebesar 15- 30%. Stroke iskemik disebabkan antara lain karena trombosis otak (penebalan dinding arteri) dan emboli, sedangkan stroke hemoragik dapatvdisebabkan oleh aneurisma dan angioma (Tamburian et al., 2020)
Anatomi Fisiologi
Menurut (Syaiffudin, 2016), otak terdiri dari 3 bagian penting:
a. Serebelum (otak kecil) Fungsi serebelum adalah:
1. Pusat penerima impuls dari reseptor sensori umum(paleaserebelum)
2. Untuk keseimbangan dan rangsangan pendengaran ke otak (arkhioserebelum) 3. Untuk mengatur gerakan (noeserebekum)
b. Sereberum (otak besar)
Otak besar merupakan bagian terluar dan terbesar dari otak, berbentuktelur dan mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak. Serebelum terdiri 4 lobus yaitu,:
1. Lobus frontalis 2. Lobus parietalis 3. Lobus temporalis 4. Lobus oktipitalis
Adapun fungsi serebelum terdiri dari:
1. Mengingat pengalaman masa lalu
2. Pusat persarafan yang menangani aktifitaas mental, akal, intelegensi, keinginan dan memori.
3. Pusat menangis, BAB, dan BAK.
c. Batang otak
Batang otak terdiri dari diensefalon, mesensefalon, pons varoli danmedula oblongata. Diensevalon, bagian batang otak paling atas yang berfungsi:
1. Vasokonstriktor, mengecilkan pembuluh darah, 2. Respiratori/membantu proses pernafasan, 3. Mengontrol kegiatan refleks,
4. Membantu pekerjaaan jantung.
Mesensefalon berfungsi:
1. Membantu bola mata dan mengangkat kelopak mata,
2. Memutar mata dan pusat pergeraakaan mata. Pons varoli berfungsi:
1. Penghubung antara kedua bagian serebelum, 2. Pusat saraf trigeminus Medula oblongata berfungsi:
1. Mengontrol pekerjaan jantung 2. Mengecilkan pembuluh darah 3. Pusat pernafasan
4. Mengontrol kegiatan refleks
Cairan serebro spinalis di peroleh dalam ventrikel otak, di dalam kanaalis sentralis medula spinalis dan di dalam organ subaraknoid. Lingual bekerja sebagaai bantalan pada system sarafmenunjang bobot otak.Cairan serebro spinal di buat pada ventrikel dipleksus khoroidesus mensekresi 500- 570ml cairan serebrospinal. Namun hanya 125-150ml saja yang bersikulasi di sekitar otak dan medula spinalis.Cairan kembali ke otak dan diarbsorb di ruang subarakhoid.
Kemudian cairan serebro spinalis terus masuk ke dalam system venous dan mengalir ke vena jugularis ke vena kava superior masuk ke dalam sirkulasi sistemik.
Sistem sirkulasi pada otak terdiri dari perpaduan arteri-arteri yang besar dan pembuluh darah yang kecil. Arteri-arteri yang besar mengirimkan darah ke daerah:
1. Arteri karotis antara 60%-80% dari suplai darah a. Arteri serebral anterior
- Permukaan medial dari modus frontalis dan parietalis - Basl gangloir
- Bagian dan kapsul korpus colosum intana b. Arteri serebral media
- Permuaan lobus parietalis dan temporalis - Prasental (motorik)
- Giri paksa dsentral(sensori)
2. Arteri vertebralis 20% dari suplai darah a. Arteri basilaris
- Batang otak - Cerebelum
b. Arteri cerebral posterior
- Sebagian lobus temporal dan oksipital - Organ-organ vestibular
- Aparatus cochlear.
Meningen merupakaan selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakaang, melindungi struktur saraf halus yang membawa pembuluhdarah dan cairan sekresi selaput otak terdiri dari 3 lapisan.
1. Durameter
Merupakan lapisan paling luar, menutup otak dan medulla spinalis.Sifat dura meterliat, tebal tidak elastis, berupa serabut dan berwarna abu-abu. Bagian pemisah dura : faal-faal serebri yang merupakan lipatan dura yang membentuk jaring-jaring membran yang kuat.
2. Arakhnoid
Merupakan membran bagian tengah, membran yang bersifat tipis dan lembut ini menyerupai sarang laba-laba karena itu di sebut arachnoid.Membran ini berwarna putih karena tidan dialiri darah. Pada dinding arachnoid terdapat plelsus khoroid yang bertanggungjawab memproduksi cairan serebrospinalis ( CSS ).
3. Piameter
Merupaakan membran yang aling dalam berupa dinding yang tipis, transparan yang menutupi otak dan meluas kesetiap lapisan daerah otak. Cerebrum terbagi menjadi 2 bgagian, yaitu hemister kiri dan kanan terdiri dari 4 lobus utama yaitu frontal, pariental, temporal, oksipital. Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak di bungkus dari sebelah luar dengan serebral korteks. Bagian luar hemister serebri terdiri dari substansia grisea yang di sebut sebagai korteks serebri terletak di atas substansial alba yang merupakan bagian dalam hemister dan dinamakan pusat medula. Area broca terletak di tengah konvulsi arteri serebral bagian tengah, daerah ini bertanggung jawab untuk mengontrol kombinasi gerakan otot yang di butuhkan untuk mengucapkan masing-masing kata, sel-sel yang menentukan otot-otot bicara berada di dalam area motorik pada korteks, pengucapan membutuhan sebuah kombinasi atau rangkaian kombinasi kontaksi, tetapi juga tengkorak, lidah, pelatum mole, bibir dan dinding dda harus berkontraksi. Sel-sel konvulsi broka langsung berhubungan dengan sel-sel are motorik yang membuat kontraksi otot pada waktu yang telat dan dengan kekuatan yang sesuai.
1. Susunan saraf pusat
Susunan saraf terdiri dari otak dan sumsum tulang belakang (medulla spinalis). Masing-masing dilindungi oleh tulang tengkorak dan kolumna vertebralis, susunan saraf pusat merupakan system sentral pengontrol tubuh yang menerima, menginterpretasi, dan mengintegrasi semua stimulus menyampaikan implus ke saraf otot dan kelenjar serta menciptakan aksi selanjutnya
2. Susunan saraf perifer
System saraf periferterdiri dari saraf kranial, saraf spinal, dan ganglia (kumpulan sel saraf. Saraf kranial akan berhubungan dengan otak, sementara saraf spinal berkaitan dengan medulla spenalis, susunan saraf jenis ini terdiri dari sel-sel saraf dan serabutnya terletak diluar otak dan medulla spinalis, yang, merupakan penghubung kebagian tubuh lainnya, Ada dua tpe sel saraf pada susunan sarafperifer yaitu:
a. Aferen sensorik, yang merupakan sel saraf yang menghantarkan informasi dari reseptor sensorik menuju susunan saraf pusat
b. Aferen motoric yang merupakan sel saraf yang menghantarkaninformasi dari susunan saraf pusat menuju efektor (otot atau kelenjar)
3. Susunan saraf visceral
Divisi visceral sensorik ( aferen visceral) mencangkup struktur neural yang menghantarkan informasi sensorik dari reseptor organ visual: kardiovaskuler, respirasi, digestif, traktus urinarius dan system reproduksi
4. Metabolisme otak
Berat otak manusi normal berkisaran antara 1200-1400 gram, merupakan 2% dari berat badan total manusia.Dalam keadaan istirahat otak memerlukan oksigen sebanyak 20% dari seluruh kebutuhan oksigen tubuh dan memerlukan 70% glukosa tubuh.Adanya kebutuhan oksigen yang tinggi tersebut sisertai dengan aktifitas metabolic otak yang terjadi secara terus menerus memerlukan aliran darah yang konstan kedalam otak, sehingga otak memerlukan makanan yang cukup dan teratur.Dalam setiap menit, otak memerlukan 800cc oksigen dan 100mgr glukosa sebagai sumber energy. Berkurang atau hilangnya suplai darah ke otak dalam beberapa menit akan menimbulkan adanya gangguan pada jaringan otak yang bervariasi dari ringan hingga yang berat berupa kematian sel otak. Secara normal otak memerlukan glukosa untuk menghasilkan energy melalui poses glikolisis dan siklus kerb serta kebutuhan + 4 x 10pangkat 21 ATP per menit. Kecepatan metabolisme glukosa di otak adalah 30umol/ 100 gr otak /menit atau 5 mg/100 gr otak/ menit. Metabolisme glukosa terutama terjadi di mitokondria yang akan menghasilkan senyawa fosfat berenergi tinggi seperti ATP. Maka jaringan otak sangat rentan terhadap gangguan suplai glukosa dan oksigen kebutuhan glukosa
dan oksigen dihantarkan melalui aliran darah secara konstan.Neuron- neuron otak mendapatkan seluruh sediaan energy dari metabolisme oksidatif glukosa. Untuk melakukan fungsi- fungsinya, otak memerlukan seperempat kebutuhan oksigen yang digunakan oleh tubuh permenit.
2.2 Etiologi
Stroke iskemik terjadi melalui proses yang menyebabkan terbatasnya atau berhentinya aliran darah ke otak, meliputi trombotik embolisme ekstra atau intra kranial, thrombosis in situ, atau hipoperfusi relative. Saat aliran darah turun, neuron akan berhenti berfungsi normal. Meskipun jarak batas sudah dijelaskan sebelumnya, jejas iskemik neuronal irreversibel umumnya dimulai saat aliran darah (Budianto et al., 2021).
Etiologi iskemik selanjutnya dapat dibagi menjadi emboli, trombotik, dan lakunar. Secara umum, faktor risiko umum untuk stroke termasuk hipertensi, diabetes, merokok, obesitas, fibrilasi atrium, dan penggunaan narkoba. Dari semua faktor risiko, hipertensi adalah faktor risiko stroke yang paling umum yang dapat dimodifikasi. Hipertensi paling umum di Afrika-Amerika dan juga terjadi lebih awal dalam kehidupan. Menurut JNC8, target tekanan darah yang direkomendasikan pada pasien stroke harus kurang dari 140/90 mm Hg. Hipertensi kronis yang tidak terkontrol menyebabkan stroke pembuluh darah kecil terutama di kapsul internal, talamus, pons, dan otak kecil. Langkah-langkah gaya hidup seperti penurunan berat badan, pembatasan garam, mengonsumsi lebih banyak buah dan sayuran (seperti diet Mediterania) sangat membantu dalam menurunkan tekanan darah. Setiap penurunan 10 mm Hg tekanan darah dikaitkan dengan 1/3 pengurangan risiko stroke dalam pencegahan primer. Sepertiga orang dewasa di AS mengalami peningkatan low-density lipoprotein (LDL), yang menyebabkan pembentukan plak di pembuluh darah intraserebral. Akhirnya, karena penumpukan plak yang berlebihan, stroke trombotik terjadi. Pada populasi yang lebih tua, risiko stroke kardioembolik meningkat terutama karena fibrilasi atrium. Sisanya 20% dari stroke hemoragik di alam. Etiologi hemoragik dapat berasal dari hipertensi, ruptur aneurisma, malformasi arteriovenosa, angioma vena, perdarahan karena obat-obatan terlarang seperti kokain, metastasis hemoragik, angiopati
amiloid, dan penyebab lain yang tidak jelas (Khaku AS, 2021).
Stroke lakunar menyumbang sekitar 20% dari semua stroke iskemik dan akibat oklusi cabang penetrasi kecil dari arteri serebral tengah, arteri vertebralis atau basilar atau pembuluh lentikulostriata. Penyebab khas stroke lakunar termasuk mikroemboli, nekrosis fibrinoid sekunder akibat vaskulitis atau hipertensi, angiopati amiloid, dan arteriosklerosis hialin (Khaku AS, 2021).
2.3 Tanda dan Gejala
Mempertimbangkan stroke pada beberapa pasien dengan defisit neurologis akut atau penurunan kesadaran. Tanda gejala umum stroke meliputi (Budianto et al., 2021):
a. Onset mendadak hemiparese, monoparese, atau (sangat jarang) quadriparese b. Defisit hemisensorik
c. Defisit lapang pandang monocular atau binocular d. Diplopia
e. Disarthria
f. Kelemahan otot wajah unilateral g. Ataksia
h. Vertigo (sangat jarang muncul sebagai gejala tunggal) i. Nystagmus
j. Afasia
k. Penurunan kesadaran mendadak
Meskipun tanda-gejala diatas dapat terjadi sebagai gejala tunggal (isolated), namun lebih sering terjadi sebagai kombinasi. Tidak ada tanda khas riwayat untuk membedakan stroke iskemik dengan stroke hemoragik, namun karena efek space-occupying lesion yang akut dari stroke hemoragik, pada stroke hemoragik sering ditemukan gejala mual, muntah, nyeri kepala dan penurunan kesadaran. Stroke pada pasien usia muda harus ditelusuri informasi mengenai riwayat trauma kepala, koagulopati, penggunaan zat-obat (seperti kokain), nyeri
kepala migraine atau penggunaan kontrasepsi oral.
Serangan untuk tipe stroke apa pun akan menimbulkan defisit neurologis yang bersifat akut. Tanda dan gejala stroke (Mutiarasari, 2019):
a. Hemidefisit motorik b. Hemidefisit sensorik c. Penurunan kesadaran
d. Kelumpuhan nervus VII (fasialis) dan nervus XII (hipoglosus) yang bersifat sentral
e. Afasia dan demensia f. Hemianopsia
g. Defisit batang otak 2.4 Penatalaksanaan
Tujuan terapi adalah memulihkan perfusi ke jaringan otak yang mengalami infark dan mencegah serangan stroke berulang. Terapi dapat menggunakan Intravenous recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) yang merupakan bukti efektivitas dari trombolisis, obat antiplatelet dan antikoagulan untuk mencegah referfusi pada pasien stroke iskemik (Mutiarasari, 2019).
a. Intravenous recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA)
Obat ini juga disebut dengan rrt PA, t-PA, tPA, alteplase (nama generik), atau aktivase atau aktilise (nama dagang). Pedoman terbaru bahwa rt-PA harus diberikan jika pasien memenuhi kriteria untuk perawatan. Pemberian rt-PA intravena antara 3 dan 4,5 jam setelah onset serangan stroke telah terbukti efektif pada uji coba klinis secara acak dan dimasukkan ke dalam pedoman rekomendasi oleh Amerika Stroke Association (rekomendasi kelas I, bukti ilmiah level B) dan European Stroke Organisation (rekomendasi kelas I, bukti ilmiah level A).
Penentuan penyebab stroke sebaiknya ditunda hingga setelah memulai terapi rt-PA.
Dasar pemberian terapi rt-PA menyatakan pentingnya pemastian diagnosis sehingga pasien tersebut benar – benar memerlukan terapi rt-PA, dengan prosedur CT scan kepala dalam 24 jam pertama sejak masuk ke rumah sakit dan membantu mengeksklusikan stroke hemoragik.
Keberhasilan pemberian terapi rtPA sangat tergantung dengan waktu pemberian terapi. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pemberian terapi rtPA dalam waktu 0-90 menit dapat mengurangi komplikasi sebesar 9,6%, pemberian terapi rt- PA dalam waktu 91- 180 menit sebesar 10,5%, dan pemberian terapi rt-PA dalam waktu 181-270 menit sebesar 11,7%, sedangkan oods ratio perbandingan waktu pemberian 0-90 menit dengan 181-270 menit (OR 0,74; 95%CI,0,64-0,86;
p=0,001). Hasil penelitian ini dapat mendukung upaya intensif untuk mempercepat pasien stroke admisi ke rumah sakit dan pemberian terapi trombolitik dalam 4,5 jam pertama setelah onset serangan stroke, sehingga dapat mengurangi besar keparahan stroke (OR 2,8; 95%CI,2,5-3,1), perdarahan intrakranial (OR 0,96; 95%CI, 0,95-0,98; p=0,001) dan penurunan mortalitas di rumah sakit (OR, 0,96; 95%CI, 0,95-0,98; p=0,001).
b. Terapi antiplatelet
Pengobatan pasien stroke iskemik dengan penggunaan antiplatelet 48 jam sejak onset serangan dapat menurunkan risiko kematian dan memperbaiki luaran pasien stroke dengan cara mengurangi volume kerusakan otak yang diakibatkan iskemik dan mengurangi terjadinya stroke iskemik ulangan sebesar 25%.
Antiplatelet yang biasa digunakan diantaranya aspirin, clopidogrel. Kombinasi aspirin dan clopidogrel dianggap untuk pemberian awal dalam waktu 24 jam dan kelanjutan selama 21 hari. Pemberian aspirin dengan dosis 81 – 325 mg dilakukan pada sebagian besar pasien. Bila pasien mengalami intoleransi terhadap aspirin dapat diganti dengan menggunakan clopidogrel dengan dosis 75 mg per hari atau dipiridamol 200 mg dua kali sehari.
Hasil uji coba pengobatan antiplatelet terbukti bahwa data pada pasien stroke lebih banyak penggunaannya daripada pasien kardiovaskular akut, mengingat otak memiliki kemungkinan besar mengalami komplikasi perdarahan.
Uji klinis telah menunjukkan bahwa antiplatelet hanya memiliki sedikit manfaat untuk pengobatan. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Taylor et al yang menyatakan tidak ada perbedaan yang bermakna pada pemberian aspirin pada pasien stroke iskemik dalam waktu 48 jam pertama sejak admisi ke rumah sakit, baik sebelum dan sesudah penerapan clinical pathway (46% vs 61%; p =
0,117). Hasil ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan Panella et al bahwa setelah penerapan clinical pathway pemberian aspirin pada pasien stroke iskemik dalam waktu 48 jam pertama sejak admisi ke rumah sakit mengalami peningkatan pada kelompok setelah penggunaan clinical pathway dibandingkan sebelum penggunaan clinical pathway (83,5% vs 74,5%; p=0,03) dengan oods ratio multivariat (OR 1,73;95% CI, 1,02-2,75).
c. Terapi antikoagulan
Terapi antikoagulan sering menjadi pertimbangan dalam terapi akut stroke iskemik, tetapi uji klinis secara acak menunjukkan bahwa antikoagulan tidak harus secara rutin diberikan untuk stroke iskemik akut. Penggunaan antikoagulan harus sangat berhati-hati. Antikoagulan sebagian besar digunakan untuk pencegahan sekunder jangka panjang pada pasien dengan fibrilasi atrium dan stroke kardioemboli. Terapi antikoagulan untuk stroke kardioemboli dengan pemberian heparin yang disesuaikan dengan berat badan dan warfarin (Coumadin) mulai dengan 5-10 mg per hari. Terapi antikoagulan untuk stroke iskemik akut tidak pernah terbukti efektif. Bahkan di antara pasien dengan fibrilasi atrium, tingkat kekambuhan stroke hanya 5 – 8% pada 14 hari pertama, yang tidak berkurang dengan pemberian awal antikoagulan akut. Hal ini sama dengan hasil penelitian yang dilakukan Taylor et al yang menyatakan tidak ada perbedaan yang bermakna pada pemberian warfarin pada pasien stroke iskemik dengan hasil elektrokardiogram (EKG) menunjukkan fibrilasi atrium, baik sebelum dan sesudah penerapan clinical pathway (33% vs 40%; p=0,264).
2.2. Konsep Asuhan Keperawatan 2.2.1 Pengkajian
1. Pengkajian Primer a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanyapenumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. Jika ada obstruksi maka lakukan :
• Chin lift / jaw trust
• Suction / hisap
• Guedel airway
• Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi)pada posisi netral.
b. Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi, whezing, sonor, stidor/ngorok, ekspansi dinding dada.
c. Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahaplanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
d. Disability
Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS. Adapun cara yang cukup jelasa dan cepat adalah:
• Awake: A
• Respon bicara :V
• Respon nyeri :P
• Tidak ada respon :U e. Eksposure
Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicarisemua cidera yang mungkin ada, jika ada kecurigan cedera leher atau tulang belakang, maka imobilisasi in line harus dikerjakan.
2. Pengkajian Sekunder
Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis dapat meggunakan format AMPLE (Alergi, Medikasi, Post illnes, Last meal, dan Event/ Environment yang berhubungan dengan kejadian). Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala hingga kakidan dapat pula ditambahkan pemeriksaan
diagnostik.
Pengkajian sekunder dilakukan dengan menggunakan metode SAMPLE, yaitu sebagai berikut :
S: Sign and Symptom.
Tanda gejala terjadinya tension pneumothoraks, yaitu Ada jejas pada thorak, Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi, Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi, Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek, Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan, Penurunan tekanan darah A : Allergies
Riwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien. Baik alergi obat-obatan ataupun kebutuhan akan makan/minum.
M : Medications
(Anticoagulants, insulin and cardiovascular medications especially). Pengobatan yang diberikan pada klien sebaiknya yang sesuai dengan keadaan klien dan tidak menimbulka reaksialergi. Pemberian obat dilakukan sesuai dengan riwayatpengobatan klien.
P :Previous medical/surgical history.
Riwayat pembedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya.
L :Last meal (Time)
Waktu klien terakhir makan atau minum.
E :Events /Environment surrounding the injury. Exactly what happened Pengkajian sekunder dapat dilakukan dengan cara mengkaji data dasar klien yang kemudian digolongkan dalam SAMPLE.
2.2.2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus Cerebrovascular Accident (CVA) Infark adalah sebagai berikut:
1. Penurunan kapasitas adaptif intracranial b.d. edema serebral (CVA infark) 2. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d. hipertensi
3. Risiko perfusi gastrointestinal tidak efektif b.d. disfungsi gastrointestinal (ulkus lambung)
4. Gangguan mobilitas fisik b.d. penurunan kekuatan otot 5. Gangguan rasa nyaman b.d. gejala penyakit
2.2.3. Rencana Intervensi
No Diagnosa Intervensi 1. Penurunan kapasitas
adaptif intracranial b.d.
edema serebral (CVA infark)
MANAJEMEN PENINGKATAN
TEKANAN INTRAKRANIAL (I. 06198)
Observasi
• Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme, edema serebral)
• Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
• Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
• Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
• Monitor PAWP, jika perlu
• Monitor PAP, jika perlu
• Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
• Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
• Monitor gelombang ICP
• Monitor status pernapasan
• Monitor intake dan output cairan
• Monitor cairan serebro-spinalis (mis.
Warna, konsistensi)
Terapeutik
• Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
• Berikan posisi semi fowler
• Hindari maneuver Valsava
• Cegah terjadinya kejang
• Hindari penggunaan PEEP
• Hindari pemberian cairan IV hipotonik
• Atur ventilator agar PaCO2 optimal
• Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu
• Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
• Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d. hipertensi
PEMANTAUAN TEKANAN
INTRAKRANIAL (I.06198) Observasi
• Observasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi menempati ruang, gangguan metabolism, edema sereblal, peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi intracranial idiopatik)
• Monitor peningkatan TD
• Monitor pelebaran tekanan nadi (selish TDS dan TDD)
• Monitor penurunan frekuensi jantung
• Monitor ireguleritas irama jantung
• Monitor penurunan tingkat kesadaran
• Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
• Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalm rentang yang diindikasikan
• Monitor tekanan perfusi serebral
• Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan serebrospinal
• Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
• Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
• Kalibrasi transduser
• Pertahankan sterilitas system pemantauan
• Pertahankan posisi kepala dan leher netral
• Bilas sitem pemantauan, jika perlu
• Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
• Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
• Informasikan hasil pemantauan, jika PERLU
PEMBERIAN OBAT (I.02062) Observasi
• Identifikasikan kemungkinan alergi, interaksi dan kontraindikasi obat
• Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
• Periksa tanggal kadaluarsa obat
• Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu
• Monitor efek terapeutik obat
• Monitor efek samping, toksisitas,
dan interaksi obat Terapeutik
• Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
• Hindari intrupsi saat mempersiapkan, memverifikasi, atau mengelola obat
• Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi)
• Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik, narkotika dan antibiotik
• Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar
• Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluwarsa
• Fasilitasi minum obat
• Tandatangani pemberian narkotika sesuai protokol
• Dokumentasikan pemberian obat dan respon terhadap obat
Edukasi
• Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
• Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat
3. Risiko perfusi
gastrointestinal tidak efektif b.d. disfungsi gastrointestinal (ulkus lambung)
KONSELING NUTRIS (I.03094) Observasi:
• Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan yang akan diubah
• Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara reguler
• Monitor intake dan output cairan, nilai hemoglobin, kenaikan berat badan dan kebiasaan membeli makanan
• Terapeutik:
• Bina hubungan teraupetik
• Sepakati lama waktu pemberian konseling
• Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realistis
• Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dalam mengevaluasi kecukupan asupan makanan
• Pertimbangkan faktor-faktor yang
mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi
Edukasi:
• Informasikan perlunya modifikasi diet (mis. penurunan atau penambahan berat badan)
• Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet yang diprogramkan
• Kolaborasi:
• Rujuk pada ahli gizi, jika perlu PEMBERIAN OBAT (I.02062) Observasi
• Identifikasikan kemungkinan alergi, interaksi dan kontraindikasi obat
• Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
• Periksa tanggal kadaluarsa obat
• Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu
• Monitor efek terapeutik obat
• Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
Terapeutik
• Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
• Hindari intrupsi saat mempersiapkan, memverifikasi, atau mengelola obat
• Lakukan prinsip enam benar (pasien,
• obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi)
• Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik, narkotika dan antibiotik
• Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar
• Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluwarsa
• Fasilitasi minum obat
• Tandatangani pemberian narkotika sesuai protokol
• Dokumentasikan pemberian obat dan respon terhadap obat
Edukasi
• Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan
• dan menurunkan efektifitas obat
4. Gangguan mobilitas fisik b.d. penurunan kekuatan otot
DUKUNGAN MOBILISASI (I.05173)
Observasi
• Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
• Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
• Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
• Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
• Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat tidur)
• Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
• Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
• Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, duduk di tempat tidur, pindah
• dari tempat tidur ke kursi)
5. Gangguan rasa nyaman b.d. gejala penyakit
TERAPI RELAKSASI (I.09326) Observasi
• Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang menganggu kemampuan kognitif
• Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
• Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya
• Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
• Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Teraupetik
• Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
• Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
• Gunakan pakaian longgar
• Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
• Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai
• Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis, relaksasi yang tersedia (mis.
music, meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)
• Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
• Anjurkan mengambil psosisi nyaman
• Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
• Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang dipilih’
• Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam, pereganganm atau imajinasi terbimbing )
