Penawaran Program Short Course (Detasering) Luar Negeri Gelombang 2 Form bidang Vokasi

Teks penuh

(1)

BORANG APLIKASI CALON PESERTA

SHORT-TERM TRAINING

LUAR NEGERI BAGI DOSEN

BIDANG VOKASI

A. DATA PRIBADI

DATA DIRI 1. Nama Lengkap

2. Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

3. Tempat, Tgl Lahir 4. Alamat Kantor

5. No. Tlp/Fax (Kantor) 6. Alamat Rumah

7. No. Tlp (Rumah) 8. Nomor HP

9. Alamat E-mail

10. Status

Sendiri

Berkeluarga

11. Pekerjaan Istri/Suami INSTITUSI

1. Universitas 2. Fakultas 3. Jurusan/Prodi

DATA KEPEGAWAIAN 1. NIP/NIK

2. NIDN

3. KARPEG (Bagi yang memiliki)

4. Jab. Fungsional / Gol

B. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Pendidikan atau pelatihan yang telah diikuti

1 Borang Pelatihan Luar Negeri, Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti

Pasfoto 3x4 (berwarna

(2)

Pengalaman Penelitian yang pernah dilakukan dalam 5 tahun terakhir

No

. Tahun Judul SumberDana

1. 2. 3. 4. 5.

Pengalaman Publikasi yang pernah dilakukan dalam 5 tahun terakhir

No

. Tahun Judul Buku/Jurnal/Prosiding

1. 2. 3. 4. 5.

C. Deskripsi Singkat tentang motivasi dan action plan Short Term Training Bagi Dosen Bidang Kesehatan

1. Motivasi

2. Action Plan

2 Borang Pelatihan Luar Negeri, Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti No. Nama Institusi/Negara

Tahun Jenjang/

Sertifikat Bidang Studi Mul

ai

(3)

Mengetahui Dekan, Tanggal : ... ...

... NIP/NIK. ...

Tandatangan

... ...

NIP/NIK. ... ...

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...