BAB III
KERANGKA TEORI, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Teori
Gambar.3.1 Kerangka Teori Glaukoma
Primer
Glaukoma Sudut Terbuka Primer
Glaukoma Sudut Tertutup Primer Resistensi
pada TM
Aposisi Iris Perifer kearah TM TIO
Obat-obat anti glaukoma
Trabekulektomi
Medikamentosa Gagal
3.2 Kerangka Konsep
VARIABEL BEBAS VARIABEL TERIKAT
Gambar.3.2 Kerangka Konsep
3.3 Hipotesa
Adanya hubungan morfologi bleb trabekulektomi dengan TIO Tidak adanya hubungan morfologi bleb trabekulektomi dengan TIO
Glaukoma sudut terbuka primer Glaukoma sudut tertutup primer TEKANAN INTRA OKULAR
BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian
Penelitian ini bersifat Prospektif Analitik Serial menurut waktu follow up pada pasien glaukoma primer untuk menilai hubungan morfologi bleb trabekulektomi dengan
TIO.
4.2 Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan di RSUP.H.Adam Malik Medan dan rumah sakit jejaring,
mulai bulan Januari 2017 sampai jumlah sampel terpenuhi.
4.3 Populasi Penelitian
Populasi penelitian adalah pasien glaukoma sudut terbuka primer dan glaukoma
sudut tertutup primer yang datang ke poliklinik Mata RSUP.H. Adam Malik Medan dan
rumah sakit jejaring yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak masuk kriteria eksklusi.
4.4. Sampel Penelitian 4.4.1 Besar sampel
Besar sampel penelitian di hitung berdasarkan rumus:
Dimana :
Z = deviatbaku alpha. utk= 0,05 makanilaibakunormalnya 1,96
) 1 (
Z = deviatbaku alpha. utk
= 0,10 makanilaibakunormalnya1,282= Standar deviasi TIO pada penderta Glaukoma Perimer = 11,324
a
0 = beda rerata yang bermakna, ditetapkan sebesar 8
Maka sampel minimal untuk penelitian ini sebanyak 21 mata.
4.5 Identifikasi Variabel
Penelitian ini memiliki 2 variabel :
1. Variabel Bebas adalah TIO dan morfologi Moorfields Bleb Grading System (MBGS) yang telah dilakukan trabekulektomi
2. Variabel Terikat adalah glaukoma sudut terbuka primer dan glaukoma sudut
tertutup primer yang telah dilakukan trabekulektomi
4.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 4.6.1 Kriteria inklusi
- Pasien yang berobat ke divisi Glaukoma Poliklinik Mata RSUP.H.Adam Malik Medan dan rumah sakit jejaring
- Usia > 40 tahun
- Pasien POAG yang menjalani operasi trabekulektomi karena setelah diterapi medikamentosa maksimal tidak dapat ditoleransi, TIO > 21 mmhg
- Pasien PACG yang telah menjalani operasi trabekulektomi
4.6.2 Kriteria Ekslusi
- Inflamasi dan Infeksi bola mata - Riwayat operasi intraokular
4.7. Defenisi Operasional
1. Pasien glaukoma adalah pasien dengan diagnosis glaukoma primer sudut terbuka
dan sudut tertutup dengan indikasi trabekulektomi yang ditegakkan oleh dokter
konsultan divisi glaukoma RSUP. H. Adam Malik Medan dan rumah sakit jejaring.
2. Trabekulektomi merupakan guarded partial thickness filtering procedure yang dilakukan dengan membuka hambatan dari jaringan kornea perifer dibawah flap
sklera.
3. Tekanan intraokular adalah tekanan bola mata yang di ukur yang menggunakan
tonometri non-kontak minimal dua kali pengukuran apabila selisih diantaranya ≤ 2 mmhg dan dicatat nilai rata-ratanya atau apabila pengukuran pertama dan kedua > 2
mmhg maka dilakukan tiga kali pengukuran dan kemudian dicatat nilai mediannya.
4. Waktu pengukuran TIO adalah jam pada saat dilakukan pengukuran TIO,
pengukuran dilakukan pada pukul 08.00-12.00 WIB.
5. Umur adalah umur yang tercantum dalam catatan medis saat dilakukan
pemeriksaan.
6. Jenis kelamin adalah jenis kelamin yang tercantum dalam catatan medis saat
dilakukan pemeriksaan.
7. Riwayat pengobatan adalah riwayat pemakaian obat-obat antiglaukoma sebelum
trabekulektomi.
8. Kesuksesan trabekulektomi adalah apabila TIO pasca trabekulektomi didapatkan ≥ 6 mmhg dan ≤ 21 mmhg pada lebih dari dua kali kontrol baik tanpa bantuan obat penurunan TIO ( complete success) atau dengan bantuan obat penurunan TIO (qualified success).
9. Kegagalan trabekulektomi adalah apabila TIO pasca trabekulektomi didapatkan < 6
mmhg atau > 21 mmhg dan atau terjadi efek samping penurunan tajam penglihatan,
hipotoni, komplikasi bleb, dan infeksi pada dua kali kontrol.
10. Efek samping pasca trabekulektomi adalah efek samping yang terjadi pasca
trabekulektomi, apabila sampel mengalami minimal salah salah satu atau lebih dari
penurunan tajam penglihatan, hipotoni (TIO < 6 mmhg), komplikasi pada bleb
(dellen, kista tenon, kebocoran bleb), infeksi ( blebitis, endoftalmitis), dan
4.8 Bahan dan Alat - Snellent chart - Slit lamp
- Tonometer non kontak - Funduskopi direct - Kamera digital
4.9 Cara Kerja
- Pengukuran TIO pra-operasi dengan tonometer non-kontak
- Operasi Trabekulektomi dilakukan oleh ahli glaukoma dan dibantu 1 orang resident
- Pasca operasi mata ditutup selama 1 hari, tetes mata antibiotik dan kortikosteroid topikal diberikan selama 4 minggu
- Follow up hari 1, ke-7, ke-14, ke-30 yaitu tajam penglihatan dengan dan tanpa koreksi terbaik dengan snellen chart, TIO dengan tonometer non-kontak
- Foto bleb dengan kamera digital kemudian morfologinya dinilai sesuai dengan fotografi MBGS
- Data dicatat dan diolah sebagai hasil penelitian.
4.10 Analisa Data
Data yang diperoleh dianalisa secara prospektif analitik serial menurut waktu
follow up sehingga didapatkan karakteristik sampel penelitian dan dicatat adalah usia, jenis
kelamin, lateralitas, visus, diagnosa, TIO pre dan pasca operasi dan morfologi bleb dan
sajikan dalam bentuk tabel. Data statistik diolah dengan program SPSS versi 15.0 . Analisa
4.11 Alur Penelitian
Gambar 4.1 Alur Penelitian
Penderita POAG dan PACG di poliklinik mata
Dicatat : visus dengan snellen chart, TIO dengan
tonometer non-kontak, keadaan segmen anterior dan
sudut bilik mata dengan slit lamp, papil sarap optik
dengan funduskopi.
Informed Consent
Sampel Penelitian
Trabekulektomi
Follow up hari pertama, tujuh hari, Empat belas hari,
Tiga puluh hari pasca operasi dicatat :Tajam penglihatan
terbaik dengan snellen chart, TIO dengan tonometer
non-kontak, Deskripsi morfologi bleb dengan sistem
penilaian tofografi Moorfioeld Bleb Grading System
(MBGS)
4.12 Pertimbangan Etika
Usulan penelitian ini terlebih dahulu di setujui oleh rapat bagian Ilmu Kesehatan
Mata FK-USU/ RSUP H. Adam Malik Medan dan kemudian akan diajukan ke Komite
Etika Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran USU.
4.14 Personal Penelitian
Peneliti : dr. Faisal Bustami
4.15 Biaya Penelitian
Biaya Penelitian di tanggung oleh Peneliti
4.16 Ethical Clearance dan Informed Consent
Ethical clearance di peroleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Informed consent diminta secara tertulis dari subjek penelitian yang bersedia untuk ikut dalam penelitian setelah mendapat penjelasan mengenai maksud dan tujuan penelitian
BAB V
HASIL PENELITIAN
5.1. Karakteristik Subjek Penelitian
Penelitian ini bersifat Prospektif Analitik Serial menurut waktu follow up,
penelitian berlangsung dari bulan Januari sampai bulan April 2017. Pada penelitian ini
dilakukan trabekulektomi pada 21 mata yang memenuhi kriteria inklusi, dari jumlah
tersebut 4 pasien dilakukan trabekulektomi di RSUP.H.Adam Malik Medan dan 17 pasien
dilakukan trabekulektomi di RS.Khusus Mata Medan Baru. Seluruh pasien mengikuti
penelitian hingga follow up selesai ( hari ke 30).
Dari tabel 5.1 kisaran usia subjek penelitian 41- 81 tahun, terbanyak pada
kelompok usia > 60 tahun yaitu 9 orang (42,9%), kemudian kelompok usia 51-60 tahun
yaitu 8 orang (38,1%) serta usia 40-50 tahun yaitu 4 orang (19%).
Pada tabel 5.2 diketahui juga bahwa jenis kelamin pada subjek penelitian yang
menderita glaukoma primer pasca operasi trabekulektomi terbanyak adalah perempuan 15
orang (71,4%) sedangkan laki-laki sebanyak 6 (28,6%).
Tabel 5.1.Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan usia( n= 21 )
Karakteristik Jumlah %
Usia
- 40 – 50 (n) 4 19,0
- 51 – 60 (n) 8 38,1
- >60 (n) 9 42,9
Karakteristik Jumlah % Jenis kelamin
- Laki-laki (n) 6 28,6
- Perempuan (n) 15 71,4
Tabel 5.3.Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan lateralitas (n= 21 ) Karakteristik Jumlah % Lateralitas
- mata kanan (n) 13 61,9
- mata kiri (n) 8 38,1
Dari tabel 5.3 ditemukan juga bahwa jumlah glaukoma primer pasca operasi
trabekulektomi lebih banyak mengenai mata kanan sebanyak 13 mata (61,9%) daripada
mata kiri sebanyak 8 ( 38,1%).
Tabel 5.4.Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan diagnosis (n= 21 ) Karakteristik Jumlah % Diagnosis
- Glaukoma primer sudut terbuka (n) 9 42,9
- Glaukoma primer sudut tertutup (n) 12 57,1
Dari tabel 5.4 dijumpai 21 sampel mata galukoma primer yang telah dilakukan
trabekulektomi di dapatkan terbanyak adalah glaukoma primer sudut tertutup sebanyak 12
pasien ( 57,1%) sedangkan glaukoma primer sudut terbuka sebanyak 9 pasien ( 42,9%)
Tabel 5.5.Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan visus ( n= 21 )
Visus
- 6/60 – 4/60 (n) 3 14,2
- 3/60 – 1/60 (n) 1 4,8
- < 1/60 (n) 17 81,0
Pada tabel 5.5 juga menunjukkan bahwa tajam penglihatan glaukoma primer
sebelum dan sesudah dilakukan trabekulektomi terbanyak dengan kelompok Visus < 1/ 60
sebanyak 17 mata ( 81.0%) kemudian kelompok visus 6/60-4/60 sebanyak 3 mata ( 14,2%)
dan kelompok visus 3/60- 1/60 sebanyak 1 mata ( 4,8%).
Tabel 5.6.Rerata TIO pre- dan pasca operasi menurut waktu follow up
TIO n (mean ± SD)
TIO pre-operasi (mmhg) 21 36,8 ± 6,4
TIO pasca operasi (mmhg)
- Tioh1 21 9,7± 2,3
- Tioh7 21 11,7± 1,9
- Tioh14 21 13,9± 1,3
- Tioh30 21 16,0± 2,3
Pada tabel 5.6 ditemukan juga bahwa Tekanan intraokular pada subjek penelitian
yang menderita glaukoma primer sudut terbuka dan glaukoma primer sudut tertutup
pre-operasi berkisar antara 28 – 54 mmhg dengan rerata 36,8 ± 6,4 mmhg. Semua subjek pasca operasi 100% memiliki TIO < 21 mmhg pada hari ke-1, ke-7, ke-14 namun satu subjek
mencapai TIO > 21 mmhg (25 mmhg), serta TIO pasca operasi memperlihatkan
kecenderungan kenaikan TIO dalam kurun waktu follow up satu bulan namun masih dalam
batas normal.
Tabel 5.7.Hubungan Morfologi Bleb dan TIO hari 1 pasca operasi
Korelasi Tioh1 n Range P
Abmh1 21 0,251 0,273
Hh1 21 0,287 0,207
Vsh1 21 0,095 0,681
Vph1 21 0,095 0,681
Vnh1 21 0,095 0,681
Pada tabel 5.7dari hasil uji statistika (uji Spearman’s) didapatkan bahwa hubungan morfologi bleb dengan TIO pada hari 1 pasca operasi hanya dijumpai hubungan antara TIO hari 1 dengan morfologi bleb area sentral (Abch1) (p<0,05),sedangkan morfologi bleb area maksimal (Abmh1), Ketinggian (hh1), vaskularisasi sentral (Vsh1), vaskularisasi perifer (Vph1), vaskularisasi non-bleb (Vnh1) didapatkan bahwa tiap variabel tersebut tidak berhubungan dengan TIO pasca operasi (p>0,05).
Tabel 5.8.Hubungan Morfologi Bleb dan TIO hari 7 pasca operasi
Korelasi Tioh7 n Range P
Abch7 21 0,109 0,637
Abmh7 21 0,275 0,227
Hh7 21 0,094 0,685
Vsh7 21 0,164 0,477
Vph7 21 0,164 0,477
Vnh7 21 0,164 0,477
Dari tabel 5.8 didapatkan pada hari 7 pasca operasi morfologi bleb area sentral
(Abch7), area maksimal (Abmh7), Ketinggian (hh7), vaskularisasi sentral (Vsh7),
vaskularisasi perifer (Vph7), vaskularisasi non-bleb (Vnh7) didapatkan bahwa tiap variabel
tersebut tidak berhubungan dengan TIO pasca operasi (p>0,05).
Tabel 5.9.Hubungan Morfologi Bleb dan TIO hari 14 pasca operasi
Korelasi Tioh14 n Range P
Abmh14 21 0,307 0,176
Hh14 21 0,193 0,402
Vsh14 21 0,273 0,231
Vph14 21 0,273 0,231
Vnh14 21 0,273 0,231
Dari tabel 5.9 ini menunjukkan pada hari 14 pasca operasi morfologi bleb area
sentral (Abch14), area maksimal (Abmh14), Ketinggian (hh14), vaskularisasi sentral
(Vsh14), vaskularisasi perifer (Vph14), vaskularisasi non-bleb (Vnh14) didapatkan bahwa
tiap variabel tersebut tidak berhubungan dengan TIO pasca operasi (p>0,05).
Tabel 5.10.Hubungan Morfologi Bleb dan TIO hari 30 pasca operasi
Korelasi Tioh30 n Range P
Abch30 21 0,194 0,398
Abmh30 21 0,347 0,123
Hh30 21 0,058 0,802
Vsh30 21 0,303 0,182
Vph30 21 0,095 0,682
Vnh30 21 0,010 0,967
Dari tabel 5.10 juga menunjukkan pada hari 30 pasca operasi morfologi bleb Abch30,
Abmh30, hh30, Vsh30, Vph30, Vnh30 didapatkan bahwa tiap variabel tersebut tidak
BAB VI PEMBAHASAN
Penelitian ini melibatkan 21 mata sebagai sampel pada pasien yang telah
terdiagnosa glaukoma primer dan telah dilakukan operasi trabekulektomi dan dilakukan
follow up pada hari ke-1,7,14 dan 30.
Pada penelitian ini didapatkan terbanyak pada usia > 60 tahun yaitu 9 orang
(42,9%). Hal ini sejalan dengan penelitian oleh Beatty,dkk 1998 mendapatkan rerata usia
64,3±11 tahun,30 sedangkan penelitian oleh Mostafei, 2011 mendapatkan rerata usia pasien
67,5±10 tahun.28
Dari penelitian ini telah dilakukan trabekulektomi pada 6 (28,6%) sampel laki-laki
dan 15 (71,4%) sampel perempuan. Penelitian Made R, 2014 di Denpasar mendapatkan
jumlah sampel laki-laki 11 orang (45,83%) dan perempuan 13 orang (54,17%).17 Penelitian
Beatty dkk,1998 mendapatkan 45% sampel penelitiannya adalah laki-laki dan sisanya
55% perempuan,30 sedangkan penelitiaan Dian E dkk, 2011 di Jakarta mendapatkan 50%
laki-laki dan 50% perempuan,25 kemudian penelitian Mostafei, 2011 mendapatkan 81%
sampel laki-laki dan 19% perempuan.28
Beberapa faktor yang diketahui meningkatkan resiko POAG adalah peningkatan
TIO, Peningkatan usia, Ketebalan kornea sentral yang tipis, ras, dan riwayat glaukoma
pada keluarga. Kejadian POAG tidak berhubungan dengan jenis kelamin, sedangkan pada
PACG faktor resiko yang diketahui adalah jenis kelamin perempuan, peningkatan usia,
hipermetropia, dan riwayat glaukoma pada keluarga.1
Pada penelitian ini dilakukan trabekulektomi pada 13 (61,9%) mata kanan dan
sisanya 8 (38,1%) pada mata kiri. Penelitian Rahayu,2013 didapatkan 25 (62,5%) sampel
mata kanan dan 15 (37,5%) sampel mata kiri31, sedangkan penelitian Made R, 2014 di
Denpasar didapatkan total 11 (45,83%) mata kanan dan 13 (54,17%) mata kiri. Glaukoma
primer tidak memiliki predileksi lateralitas mata yang terlibat karena terjadi pada kedua
mata atau bilateral.17
Pada penelitian ini melibatkan 9 (42,9%) mata dengan diagnosis POAG dan 12
didapatkan 23 (46%) mata dengan POAG dan 27 (54%) mata dengan PACG,31 penelitian
Dian E dkk,2011 melibatkan 8 (33,3%) mata dengan POAG dan 16 (66,7%) mata dengan
PACG.25
Tajam penglihatan pada penelitian ini sebelum operasi trabekulektomi dengan visus
terbanyak adalah < 1/60 yaitu 17 (81,0%) pasien. Pada penelitian Rahayu, 2013 rerata
tajam penglihatan antara 1/60-4/60. Hal ini menunjukkan bahwa pasien yang menjalani
operasi datang dalam keadaan yang parah atau stadium lanjut, baik terancam kebutaan
sampai sudah mengalami kebutaan. Perbaikan tajam penglihatan pada pasien glaukoma
jarang dijumpai akibat resolusi penyakitnya karena kerusakan serat saraf retina akibat
glaukoma bersifat ireversibel.31
Pada penelitian ini tekanan intraokular pre-operasi berkisar antara 28 – 54 mmhg dengan rerata 36,8±6,4 mmhg. Penelitian Made R,2014 mendapatkan rerata TIO awal
yaitu 36,08±11,43 mmhg.17Penelitian Dian E dkk,2011 didapatkan tekanan intraokular
pre-operasi antara 21-62 mmhg dengan rerata 36,8±11,3 mmhg.25Pada penelitian smith
dkk,1997 mendapatkan rerata TIO awal 24,3±7,6 mmhg,32 sedangkan penelitian oleh
Beatty dkk,1998 didapatkan TIO awal rerata 28,4±6,930 dan Mostafei,2011 mendapatkan
TIO awal pada penelitiannya 31,2±9,8 mmhg,28 serta penelitian oleh Rahayu,2013
didapatkan nilai rerata TIO awal 33.00±6,25.32 Perbedaan nilai rerata TIO awal
kemungkinan disebabkan perbedaan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi diagnosis
glaukoma yang dimasukkan sebagai sampel penelitian.
Semua subjek pasca operasi memiliki TIO < 21 mmhg (95,2%) pada hari ke-1 ( 9,7
± 2,3 mmhg) , hari ke-7 (11,7 ± 1,9 mmhg) , hari ke-14 (13,9 ± 1,3 mmhg), namun 1
subjek (4,8%) mencapai TIO > 21 mmhg( 25 mmhg) pada hari ke-30 (16,0 ± 2,3 mmhg),
serta TIO pasca operasi memperlihatkan kecenderungan kenaikan TIO dalam kurun waktu
follow up satu bulan. Dian E dkk,2011 melaporkan keberhasilan trabekulektomi dengan TIO <21 mmhg satu bulan pasca operasi sebesar 91,7%.25 Zaidi melaporkan keberhasilan
trabekulektomi dengan TIO < 21 mmhg pada satu bulan pasca operasi sebesar 84,4
%.33Keberhasilan trabekulektomi pasien POAG dengan TIO < 21mmhg sebesar 48% dan
40 % selama tiga dan lima tahun follow up.34 Inaba melaporkan 74% pasien ras Asia memiliki TIO < 21mmhg pasca trabekulektomi selama enam bulan follow upDikutip dari 34 sedangkan Otago sebesar 97,5 %.34Affandi ES dan Widyastuti mendapatkan angka antara
Adanya kecenderungan peningkatan rerata TIO pada tabel 5.6 sesuai dengan
pernyataan bahwa pada awal pasca operasi tekanan sering kali rendah selama tiga sampai
empat belas hari pasca operasi, dengan kembalinya pembentukan cairan akuos dan
berlangsungnya proses penyembuhan luka maka tekanan intraokular akan meningkat dan
kembali normal setelah hari ke-14.36
Pada operasi trabekulektomi, produksi, kontraksi dan remodeling kolagen akibat
proses penyembuhan luka subkonjungtiva akan menyebabkan pembentukan bleb gagal.
Proses dimulai segera setelah terjadinya luka yang mengenai pembuluh darah dan terdiri
dari fase inflamasi, fase aktivasi/proliferasi fibroblast (selama enam hari pertama), fase
defosit matriks ekstraselular dan remodeling ( hari ke-7 sampai ke -9), fase kontraksi luka
(fase kolagen) hari ke-10 sampai hari ke-14.7 Proses ini berlanjut hingga luka terjembatani
jaringan pembuluh darah baru yang masih rapuh. Ikatan silang kolagen dan transformasi
miofibroblas akan membentuk kolagen superkoil sehingga mengakibatkan pembentukan
jaringan parut yang padat. Proses penyembuhan luka hampir mendekati sempurna pada
hari ke-14 pasca luka.37 Picht dan Grehn mengatakan bahwa fase fibroblastik dimulai pada
hari ke-5 dan dapat berlangsung lebih dari satu tahun.38 Secara histologis, bleb yang gagal
memiliki fibroblast, makrofag dan limfosit dalam jumlah banyak pada stroma konjungtiva
serta kolagen padat pada dindingnya.39
Penelitian ini menunjukkan hubungan morfologi bleb dengan TIO pada hari 1
pasca operasi hanya dijumpai hubungan antara TIO hari 1 dengan morfologi bleb area
sentral (Abch1) (p<0,05), sedangkan morfologi bleb area maksimal (Abmh1), Ketinggian
(hh1), vaskularisasi sentral (Vsh1), vaskularisasi perifer (Vph1), vaskularisasi non-bleb
(Vnh1) didapatkan bahwa tiap variabel tersebut tidak berhubungan dengan TIO pasca
operasi (p>0,05).
Luas area bleb merupakan faktor outflow atau drainase bleb yang akhirnya mempengaruhi besar TIO. Bleb yang berfungsi baik dan diharapkan mampu mengontrol
TIO untuk jangka waktu lama umumnya memiliki luas menyebar, tidak terlokalisir atau
difus.40Bleb mengalami perubahan morfologi sepanjang waktu seiring berjalannya proses
penyembuhan luka, awal pasca operasi bleb berukuran besar lalu beberapa minggu
kemudian mencapai luas maksimal.41Dalam penelitian ini, luas area bleb sentral dan total
rata-rata mengalami penurunan. Luas area demarkasi sentral hari pertama sebesar gradasi 4
pada mayoritas 80,9% subjek lalu mangalami penurunan hari 7, 14 dan 30 menjadi gradasi
Luas area maksimal hari pertama sesuai gradasi 4 pada 61,9% subjek lalu menurun
sampai hari ke-30 menjadi gradasi 2 pada 85,71% subjek. Walaupun terdapat
kecenderungan peningkatan TIO sebagai dampak penurunan luas ini. Kemungkinan
dengan luas 25%, outflow masih dapat mengimbangi inflow dari akuos humor. Hal ini sejalan dengan Vestidikutip dari 38membagi luas bleb menjadi tiga grup yaitu difuse, flap-sized
dan no-bleb dengan masing-masing grup memiliki angka keberhasilan sebesar 92%, 64% dan 43% secara berturut-turut. Penelitian lain menunjukkan bleb difus memiliki TIO lebih
rendah daripada bleb dengan ukuran sama ketika diperiksa 1-5 tahun pasca operasi.16
Smith mengatakan bahwa luas bleb tidak berhubungan dengan TIO setelah dua tahun pasca
operasi.14
Pada penelitian ini, ketinggian bleb selama satu bulan menetap pada gradasi 2
(90,4%). Saat hari ke-30, ketinggian bleb tidak berkaitan dengan TIO pasca operasi
(p>0,05) walaupun terdapat kecenderungan peningkatan TIO sebagai dampak penurunan
tinggi bleb. Smith juga melaporkan makin tinggi bleb maka TIO makin rendah.32Pada
penelitian ini mungkin proses penyembuhan luka masih berjalan dan belum menimbulkan
fibrosis yang membuat TIO > normal. Picht dan Grenh mengatakan bahwa fase
fibroblastik di mulai hari ke-5 dan dapat berlangsung lebih dari satu tahun.38Ketinggian
bleb mencerminkan pengukuran tekanan daripada aliran yang akhirnya menggambarkan
keseimbangan antara kekuatan keluar dan tahanan dalam dinding bleb. Bleb sedikit
mengangkat konjungtiva mencerminkan tinggi bleb yang baik karena mampu mengontrol
TIO untuk jangka waktu lama.40
Pada penelitiaan ini, vaskularisasi sentral hari pertama gradasi 5(severe) pada
76,1% subjek lalu hari ke-14 menjadi gradasi 3 ( mild) pada 95,2% dan sampai hari ke-30
menjadi gradasi 2 (normal) pada 85,7%. Pada hari ke-30, vaskularisasi sentral bleb tidak
berkaitan dengan TIO pasca operasi (p>0,05). Walaupun penurunan vaskularisasi sentral
cenderung disertai peningkatan TIO yang masih normal. Hal ini mungkin karena mayoritas
vaskularisasi awal pasca operasi dalam gradasi severe sehingga saat fase proliferasi menghasilkan fibroblast lebih banyak berujung pada sikatrisasi bleb dan peningkatan TIO.
Picht dan Grenh melaporkan vaskularisasi yang hebat akan menyebabkan kegagalan fungsi
bleb karena terdapat peningkatan proses fibrosis.38Vaskularisasi menggambarkan dilatasi
dan peningkatan pembuluh darah, migrasi zat-zat kimia dalam proses penyembuhan luka
kegagalan 3 bulan selanjutnya sedangkan sentral bleb avaskular merupakan gambaran yang
baik karena mengontrol TIO dalam jangka panjang.40
Pada penelitian ini juga dijumpai penurunan gradasi vaskularisasi terjadi pada
perifer bleb dan konjungtiva non-bleb disertai TIO yang cenderung meningkat walaupun
masih normal dan vaskularisasi perifer bleb dan vaskularisasi non-bleb tidak berkaitan
dengan TIO pasca operasi (p>0,05). Hal ini sejalan dengan penelitian Dian E dkk,2011
bahwa tidak dijumpai hubungan morfologi luas area bleb, luas maksimal bleb, ketinggian
bleb serta vaskularisasi sentral, perifer dan non bleb dengan TIO (p>0,05).25
Satu subjek yang mengalami peningkatan TIO pada follow up terakhir memiliki morfologi bleb berupa luas area demarkasi sentral sesuai gradasi 2, area maksimal sesuai
gradasi 3, tinggi bleb sesuai gradasi 3, vaskularisasi sentral sesuai gradasi 3 (mild),
vaskularisasi perifer sesuai gradasi 3 (mild) dan vaskularisasi non-bleb sesuai gradasi 3
(mild). Subjek merupakan pasien PACG dengan TIO 25 mmhg saat follow up terakhir. Peningkatan TIO mungkin diakibatkan fibrosis subkonjungtiva yang terjadi setelah ± 2
minggu. Hal ini sesuai proses penyembuhan luka yang hampir sempurna pada hari ke-14
pasca luka.37 Morfologi internal bleb mungkin perlu dipantau dengan alat penunjang
seperti Optical Coherence Tomography (OCT) segmen anterior.16,42,43 Kegagalan trabekulektomi dapat juga dipengaruhi oleh penggunaan terapi topikal glaukoma pra
operasi jangka panjang karena meningkatkan reaktivitas konjungtiva terhadap luka operasi
dan mengakibatkan perubahan proses inflamasi dan fibrosis konjungtiva episklera.
Makrofag, limfosit, sel mast dan fibroblast mengalami peningkatan disertai penurunan sel
goblet pada epitel konjungtiva. Proliferasi fibroblastik mengakibatkan kontraksi jaringan
parut pada daerah insisi,44golongan β-bloker bersifat toksik terhadap fibroblast kapsul tenon pada kultur sel sedangkan preservative sediaan obat terutama benzalkonium chloride
bersifat merangsang perubahan inflamasi dan fibrosis konjungtiva pada hewan percobaan
serta sitotoksik ( nekrosis ) terhadap sel konjungtiva.44
BAB VII
KESIMPULAN DAN SARAN
7.1. KESIMPULAN
1. Adanya hubungan morfologi bleb area sentral dengan TIO yang signifikan pada
hari pertama pasca trabekulektomi (p<0,05).
2. Dijumpai peningkatan TIO dari hari pertama sampai hari ketiga puluh pasca
trabekulektomi namun masih normal < 21 mmhg (95,2%).
3. Penurunan gradasi tiap variabel morfologi bleb hampir semua disertai peningkatan
TIO pasca operasi sesuai dengan waktu follow up walaupun tidak di jumpai hubungan bermakna secara statistik.
7.2. SARAN
- Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk menilai morfologi bleb menurut kriteria MBGS dalam menilai hubungan dengan TIO dapat dipergunakan dengan
waktu follow up yang lebih lama
Pentingnya penilaian internal morfologi bleb tambahan untuk dipertimbangkan dengan
