Perbedaan Kadar Fungsi Hati Pada Penderita DM Tipe 2 Dan Non-DM

(1)

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Assalamualaikum Warrahmatullahi Wabarakatuh,

Selamat pagi/Siang salam sejahtera bagi kita semua.

Saya dr. Soraya Masyithah, saat ini sedang menjalani Pendidikan Dokter

Spesialis Patologi Klinik di FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak/ibu tentang

penelitian yang akan saya lakukan yaitu: ”Perbedaan Kadar Fungsi Hati Pada

Pasien DM Tipe 2 dan Non-DM”. Penelitian ini dilakukan untuk meneliti

perbedaan kadar AST, ALT, ALP dan GGT pada kelompok Diabetes Melitus tipe

2 dan non Diabetes Melitus.

Manfaat penelitian ini adalah dengan pemeriksaan kadar AST, ALT, ALP

dan GGT ini dapat ditemukan salah satu jenis pemeriksaan fungsi hati yang

berbeda pada kelompok Diabetes Melitus tipe 2 dan non Diabetes Melitus.

Saya akan mencatat identitas Bapak/Ibu, nomor rekam medis, nama umur,

jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini

dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 5 cc, lokasi pengambilan

di pembuluh darah lengan kiri atau kanan yang dikerjakan oleh seseorang yang

ahli dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah

akan sangat kecil.

(2)

jawab untuk memberikan pertolongan/biaya/pengobatan/ untuk membantu

mengatasi masalah/efek samping tersebut.

Keikutsertaan Bapak/Ibu banyak membantu dalam penelitian ini adalah

sukarela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal

yang belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.

Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan tetap saya jaga. Setelah Bapak/Ibu

memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu

yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar

persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan

terimakasih.

Nama

: dr. Soraya Masyithah

Telepon

: 085270335669

Medan, Desember 2014

(3)

Lampiran 2

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN

SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin :

Pekerjaan

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan

resiko penelitian yang berjudul: “Perbedaan Kadar Fungsi Hati Pada Pasien

DM Tipe 2 dan Non-DM” dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini

sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya

setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan

mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.

Medan,………...2014

Mengetahui

Yang Menyatakan

Penanggung jawab Penelitian

Peserta Uji Klinik

( )

Saksi

(4)

Lampiran 3

Ekstremitas Atas

: Turgor (baik/kurang/buruk), Petekie(+/-), ruam lain

Ekstremitas Bawah

: Turgor (baik/kurang/buruk), Petekie(+/-), ruam lain

Pengukuran Antropometrik

Kawin/Tidak Kawin :

Alamat

:

Suku Bangsa

:

Agama

:

Pekerjaan

:

(5)

Lampiran 4. Surat persetujuan komite etik penelitian bidang kesehatan

(6)

Lampiran 5. Data Penelitian

Total Albumin Globulin

(7)

No Nama Durasi J.kel Kel KGDp KGD

2JPP HbA1C IMT

Bil

Total AST ALT ALP GGT Bil Dir

Prot

(8)

2JPP HbA1C IMT

Bil

Prot

(9)

2JPP HbA1C IMT

Bil

Prot

(10)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. _IDENTITAS

Nama

: dr. Soraya Masyithah

Tempat/Tanggal lahir

: Kuta Binje, 26 November 1976

Suku/Bangsa

: Aceh / Indonesia

Agama

: Islam

III. _{RIWAYAT PENDIDIKAN}

1. SD Negeri No. 5 Kota Langsa

2. SMP Negeri No. 1 Kota Langsa

3. SMA Negeri No. 4 Medan

4. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara

IV. RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN

1. CPNS Puskesmas Seuriget Kota Langsa

2. PNS Puskesmas Seuriget Kota Langsa

3. Ka. Puskesmas Langsa Kota Kota Langsa

4. Ka. Puskesmas Seuriget Kota Langsa

(11)

V. _{PERKUMPULAN PROFESI}

1. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia) Cabang Kota Langsa

2. Anggota Muda PDSPATKLIN (Perkumpulan Dokter Spesialis Patologi

Klinik)

VI. _{JURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA}

MENJALANI PENDIDIKAN

1. Prevalence of Trichomonas vaginalis Infection among Pregnant Woman in

Abeokuta, Nigeria

2. Iron Deficiency Anemia, β Thalassemia

Minor an Anemia of Chronic

Disease

3. An Evaluation of Leukocyte Esterase Activity as a Rapid Screening Test

For Significant Bacteriuria in Children

4. Homocystein Risk Factor for Ischemic Stroke ?

5. Liver Function Test in Diabetic and Non-Diabetics Patients in Dhaka City

of Banglades Population

VII. _{TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI}

PENDIDIKAN

1. Pola Kuman Dan Sensitifitas Antimikroba Pada Kultur Darah Di

RSUP.Haji Adam Malik Medan Periode 1 Juli – 31 Desember 2010

2. Hubungan Homosistein dengan Stroke Non Haemoragic

3. Liver Abses

4. Rahnella Aquatilis Pada Lupus Nefritis

5. DM Tipe 1

VIII. _{PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH}

1. The 7

th

PHTDI - Workshop: Hemophilia and Supportive Treatment in

Cancer

(12)

3. The 7

th

National Convention of the Indonesian Society of Haematology

and Blood Transfusion (PHTDI) : “The Malacca Strait

Haematology-Oncology Symposia”

4. PKB Patologi Klinik Regional Sumbagut

5. The Asia-Pasific Colloquium on Haematology tandem scientific sessions

of PHTDI and APBMT