LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Helda J Siahaan, saat ini sedang menjalani Program
Pendidikan Dokter Spesialis Saraf di FK USU dan saat ini sedang
melakukan penelitian yang berjudul :
“PERBEDAAN EFEK PEMBERIAN ASAM ASETILSALISILAT
DOSIS 100 mg DAN 300 mg TERHADAP FUNGSI AGGREGASI TROMBOSIT, KADAR D-DIMER DAN OUTCOME FUNGSIONAL PENDERITA STROKE ISKEMIK AKUT”
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melihat hubungan
kemampuan penggumpalan sel-keping darah (aggregasi trombosit) dan
kecenderungan penggumpalan darah (D-dimer) pada pemberian dua
dosis aspirin yang berbeda terhadap perbaikan fungsional pada penderita
stroke iskemik akut. Adapun manfaatnya bagi Bapak/Ibu adalah agar
dokter dapat melakukan pencegahan dan penanganan yang tepat
terhadap kondisi yang berhubungan dengan kemampuan penggumpalan
sel-keping darah dan kecenderungan penggumpalan darah akibat
iskemik. Bapak/Ibu akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih
jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :
Semua penderita stroke akut yang telah dikonfirmasi dengan
CT-scan kepala yang dirawat di ruang Rawat Inap Departemen Neurologi
RSUP. H. Adam Malik Medan, yang memenuhi kriteria yang telah
ditentukan, dilakukan pemeriksaan fungsi sistem sarafnya (pemeriksaan
neurologi). Kemudian setelah berpuasa minimal 10 jam akan diambil
darahnya sebanyak ± 2 sendok makan untuk memeriksa kadar
kemampuan penggumpalan sel-keping darah dan dan kecenderungan
penggumpalan darah pada hari 1, 7 dan 20 di laboratorium Patologi Klinik
RSUP.H. Adam Malik Medan. Pada lazimnya tindakan ini tidak akan
menimbulkan hal-hal yang berbahaya, dan efek samping yang mungkin
muncul adalah seperti nyeri atau bengkak pada tempat diambilnya darah,
hal ini dapat hilang dengan sendirinya dalam satu atau dua hari. Namun,
bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung,
atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat
menghubungi saya, dr. Helda J Siahaan (HP. 081370070987) untuk
mendapat pertolongan.
Apabila bapak/ibu setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka
sebagai ucapan terimakasih saya akan memberikan kenang-kenangan
berupa gantungan kunci. Dan bapak/ibu akan berhak untuk mengetahui
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta terhadap bapak/ibu/keluarga bapak/ibu
dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan,...2015
Peneliti,
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (No. HP) :
untuk dilakukan pemeriksaan fisik, neurologik dan pemeriksaan kadar kemampuan penggumpalan sel-sel keping darah dan kecenderungan penggumpalan darah terhadap diri/suami/istri/ ayah/ ibu /
-yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan , ... 2015
Yang memberikan penjelasan, Yang membuat pernyataan persetujuan
Kolesterol Total : LDL : HDL : Trigliserida : Ureum/Kreatinin : SGOT/SGPT : MPV :
:
Skor mRS h1
:
Skor mRS h7
:
Skor mRS h20
:
D-dimer h1 : D dimer h7 : D dimer h 20 :
LAMPIRAN 4 Nama Pasien :
1.c. Perintah : minta pasien membuka dan menutup mata dan mengepal / membuka kepalan tangannya pada sisi sehat .
0 = kedua perintah benar 1 = satu perintah benar 2 = kedua perintah salah
0 = normal
4 = tidak ada gerakan
0 = normal
1 = defisit parsial yaitu merasa tapi berkurang
2 = defisit berat yaitu tidak merasa atau terdapat gangguan bilateral
2. Nilai antara 4-13 = stroke sedang 3. Nilai > 13 = stroke berat
LAMPIRAN 5 Nama Pasien :
MODIFIED RANKIN SCALE
DESKRIPSI NILAI
Tidak ada gejala 0
Tidak ada disabilitas yang signifikan meskipun ada gejala ; 1 mampu melakukan semua aktifitas yang biasa sehari-hari
Disabilitas ringan ; 2
tidak mampu melakukan beberapa jenis aktifitas baru
akan tetapi masih mampu mempertahankan urusan hal-hal sehari-hari tanpa bantuan
Disabilitas sedang ; 3
memerlukan sedikit pertolongan akan tetapi bisa berjalan tanpa bantuan
Disabilitas sedang-berat ; 4
melayani kebutuhan diri sendiri tanpa dibantu
Disabilitas berat ; 5
bedridden, tidak mampu duduk sendiri,
inkontinensia, membutuhkan perawatan, bantuan, dan perhatian perawat
Meninggal 6
Nilai modified Rankin Scale :
mRS 0-2 : outcome baik
