10 BA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

K!]IOMPOK

K};RJAJASA

KONSULTANSI DAN

KONS

I'IIUKSI

PAI)A

SA

TUAN KERJA PENGADII.A.N NEGERI SINTANG

TAHUN

NC,GARAN

2016

ULP

DI

EMP,{f

I,INGKUNGAN P!]RADILAN

MAHXAMAH

GUNG

RIPUI]T,IK

INDONIi]SIA

KOORDINA

I

OR

WIIAYAH

KAI,IMANI'AN

I]ARA'I'

Jln.

t

ijcn

S- Pannan No.1o6,

Sintana

Kalimantan Ba.rat

78lll

Kodc

l.lang

Nama paket

pekerjaan

Lingkup

Pekerjaan

tokasi

Pekerjaan

ToAl

HPS

Sumber

penda11aa11

BERITA

ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor:

W1

7-U3l10/POKJA/KONS.STG/VII/2Ol

6

2014555

Pekerjaan Pembangunan sarana

Lingkungan Kantor

Pekerjaan

Pemballgunan

sarana Liflgkrngan

(anfor

Pengadilen

Ncgcri sinteng

Pengadilan

Ncgcri sinteng

Jln.

Lctjefl

S.

Parman

No.106,

Kabupaten Sintang

Rp. 869.965.000,-

(Delapen

ntus

enam

puluh

sembilan

juta

senbilan

ulus

etam

puluh lima

iba

rupiah\

,-A['BN

'l'ahun

Antqaran

20

I6

Iada hari

ini,

;telasa Id.n{8ral

Da

Le.trzs

bdan

Juli

lahu:f.

Dua

Ribu

Xnam

Belas,

sestai

dengan

jadwal yang

termuat peda

Pofia1

LPSE http://lpsc.mahkamahagung.go.id, bcrtempat

di

Kantor Fengadilan Negeri

Sintang,

berdasarkan Berita Acara

Dvaluasi Penawaran

Nomor:

Wl7-II3,/O6IPOKJA,/KONS.STC/VII/20

I

6

tanggal

I1

Juli

2016

dan Berita Acara

Evaluasi

Kualifikasi

Nomor:

W 17-U3I08,/POKJA,/KONS.STG

/yll/2O1e) tanrgel

l1

Juli 201ti

serta

Undangall

Pcmbuktian Kualilikasi

Nomor:

W17-L13,/09/POKJA/KONS.STG/\{L/2016 tanggal

I I

Juli 2016

,

Pokja

untuk

Pekerjaan

tersebul

di

atas

telah melakukan

Pembuktian

Kuatfikasi

dengan hasil

sebagai

bcrikut:

No

Nama I'erusahaan

Pembuktian

Kualilikasi

Kel3rangan

1. CV. HERBA

IIadir

dan

memenuhi

syar"at

kualiiikasi

LUI,t'S

Demik;n

Berita

Acara

ini

dibuat

untuk

digunakan

scbagaimana rnestinya.

XIIOMfOI( KERJA}1SA KONSULTANSI DIN (ONSIRUIGI

PADA SAI'AN IO:RJA rlNCAr)lt,AN NltCIRl SINIANC rA. 2016

lrnol.l

Ray

(amha,l.Ird

Hendra Tirtana, S.H.l., M.,\.

KerM,*'

1.

2.

Iampi!:aa

Berita

A@rE

Pembrktian

Kralifrkdi

Notnor

:

W17-U3/1(' POKrA/KONs.Sr'G/Vll/11or6

CV.

HERBA

NO DATA

KUAI,ITI(ASI

PIiRUSAHAAN

(elenrki..r lhi.

Isi,n K,,,lifi k,si

'"ler Lui.Ihnirlruralaul'rulJ,.'rnbmb'1Jd[,

LJ'

Al.,

sM.a

huluh

nenDunvli koDasitas men! ndat.ns ni kontlzk

h.rd,s, rlrsn AklP

N.h.is

Idcntitas

Pcru.ahaan

A.l..lenoL...

sesnai

ll.mii

'lllnd3n

lim.il

Lndrean

Hukum

PeidiriaD

Badan

Usha

Adr l.oo&,h ..s

ni Alrte Pendirbn Perus.h.an besert nerubah.nns

I),t

Peno,rns

R,.l,n tIs.h,

Adr-

l.heka..

*sui

Ad,

lenok,D

san,i

- ]'DP l'land: t,:ftar fcrushaan)

K(vstrs

n dens.n dokumen 13i n

M,sih herl,kD

s,1

n.m,snk,n

n..,{emn

SITU (Surst Izin Tennat trsabll / lzin GrnEeu6n (Ho) lnsknsi vane mencclua.hn

Itl.sih berl.ku

s,.tDem.snt

n

lH.$rHn

SIUJI. (Su.at izin Usaha Jasa Konsrrulsi

Irsi!.si

r!ns

!rencelu.rlr.n

Ilasih

hdlakusot

Denasuldn

Bndxrdn

sllu

(setifikat _Dadan

Ush.l

Insl,nsi

un!

m.ncdnx.lsn

NlJ.ih herllku

$Jt

lEnarukrn DerJsrdn

Ada.lenskaD. aesuai

Kewaiiban

Paiak 'r ahun

'I'€rakhir

A.l,

lenoL,D

smnai

\?lVP

lNom or Pdlol Wsiib Psi2lrl

sPTPaiak

l'.hunlemlrhirlsirl'lahun.ror6)

l)ata PersoDilia tPeBonal

Inti)

$

snril r oHnL disert i

iisah

SKAAhli Nladra Ma.aiemen l,byek +Ahli Nlodva Sistem Maflalcmcn \tutu +

Pocalaman mn,mdl 2u tahun

- ( uricullum

\itle

(c\1

P.rn1rladn KereJEan Ditu(Jsl,rn Referensi Irenr.loman Ke.ir

Adfl-

lensk,n

s.n,i

sl ANitelrtur tinsekaD r orane.

disrtai

iiaz.h

SLAAhli \sitckLurlEnsekaD.

ra.gsr.sihherl.l

l'€nmlaman minim.l 2< bhun

Pernv.t

.n

KesediMn

Dilrpist,n

Referensi

lenxrlimin

Ken!

ada teDqt aD s.snei

'

STN,/SM(:

r.unl

disertai

iiahh

SRMck,mnDilan

Mandor't'ukan{L.tu/ Bat!/ Beton + Mdndor Besn Penrilimrn

miniml

20 khun

KIP

NO DA TA KUAI,IIIIKASI PERTJSAHAAN

Pd,keE

/

C6t

Quantrq,

,tstimaro,

&1.,

lcrykap,

scsuai

s'r\l/sVK

r I omng, diseta i ijazah

Smk/

Keteumpilar Juru Hituns (uontitas, lang masih berl.ku Pcngalamn mininal

$

tlhun

PemI.taan (e*diaan Dilugaskan Relerehsi

lens.l.m.n (erj.

&1.,

l.nskap,

scs@i sTM/sMK : I oNng, dlsefial

ijaah

Sertiflkrt

rel.tih,n M,..s€r l.sistik

Pro,€lr, yangm.sih berlaku

tnEllamn

minimr ro lahun

Pe.nratdan Kesediran Dituslsk,n

Ada. lenqkaD. sesuai SIIK biddng Adhinistmsi : r oEng, disertai _auah

I,eng.Ln.n

miniml

10 tahun

Prrnrdtddn

(tsdidrn

DitDgrsL,n

D.t

P.silitas/Pctulatary'PcrlcnskapaDyanA dipeEyaratkan

Ada, Ienaknp,

s6uai

Data

Pcnsalam.n PenB.haan

yang

*jeDis

ro Tahun

TeEkhir

Data Pengalaman Perusahaan

Dalan Kurun Waktu

4

Tehun

'lemkhir(telah

bediri

lebihdaf

Btahun

atsu

lebih)

DatH

PrL(rja{n

yans {,ahnB

dil.k;anak

n

(iikn

ada)

Surar tete..ngan dukung.n

keu..g.. d.ri

blnk penedntah/swasLa

Mcntetahui,

(]V

HI]RI]

Sintana,

l2Juli

20rG

KEI,OIIPIJK IO:XJA _JASA (ONSi]LTANSI DAN I'ONSIRUI'SI

PADA SA ITJAN K,ll]A PENCADILAN NXCERI SINTANC TA, 2O1 Ii

-{flold

R.)- Kaftba, ,\. \1.1

Hendra

TitarB,

S.l1.l , N1.-{

Jatahn

'td&lnnJ.,n