Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari /
Tanggal pukul Tindakan keperawatan Evaluasi
1. Senin 02 Juni 2014
15.00
15.30
16.20
17.00
- Mengatur posisi ½ duduk dengan kedua tangan di atas bantal yang berada diperut
- Mengobservasi gerakan kedua tangan
- Melakukan latihan rentang gerak di awali dengan pasif sesuai toleransi - Mengukur tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg HR : 82 x/menit RR : 20x/menit Temp : 37,50 C
S:klien mengatakan masih susah melakukan aktivitas O:pasien tampak
tegang dan berambisi untuk melakukannya. A:Masalah belum
teratasi - Klien
mengatkan masih sulit melakukannya. P:Rencana
tindakan dilanjutkan - Kaji
kemampuan mobilitas fisik - Lakukan latihan
2. 18.00
18.30
18.45
19.00
- Melibatkan keluarga untuk mengetahui cara membantu perawatan klien
- Mengajarkan dan mengingatkan pentingnya cuci tangan
- Melakukan tekhnik steril dalam perawatan luka
- Mengkaji luka, apakah ada tanda-tanda infeksi
S:Klien
mengatakan nyeri, kebas pada derah luka
O:Luas luka bakar 27 % luka pada kaki kiri tampak merah dan kotor A:Masalah belum
teratasi - klien masi
merasa nyeri dan kebas pada daerah luka dan luka masih tampak merah dan kotor P:Rencana
tindakan dilanjutkan - Kaji vital sign - Observasi
perkembangan kesembuhan luka
3
.
19.25
19.30
- Mengkaji tingkat nyeri, skala nyeri 4-6
- Memberikan tehnik relaksasi
- Memberi injeksi ketorolac 1 amp /8 jam dan injeksi ranitidine 1 amp/8 jam
S:Klien mengatakan sakit pada daerah luka bakar dan amputasi O:Klien tampak
meringis
kesakitan, skala nyeri 4-6 (sedang)
A:Masalah belum teratasi
- Klien mengatkan masih terasa nyeri
P:Rencana tindakan dilanjutkan - kaji tingkat
nyeri
- Berikan tehnik relaksasi - Pantau vital
sign
1. selasa/ 03 Juni 2014
15.00
15.30
17.20
18.00
- Mengkaji kemampuan mobilitas fisik
- Mengubah posisi tidur , tidur terlentang bahu diganjal 1 bantal - Membantu mengelap pasien dengan
menggunakan air hangat
- Membantu memberi diet MB habis 1 porsi
S:Klien mengatakan belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri
O:Klien tidur terlentang semua kebutuhan dilakukan ditempat tidur A:Masalah belum
teratasi - Klien masih
nyeri bila melakukan pergerakan P:Intervensi
dilanjutkan - Kaji
kemampuan mobilitas fisik - Lakukan latihan
2 18.45 19.00
19.25 20.00
- Mengkaji skala nyeri 4-6 - Mengukur vital sign :
TD : 120 / 90 mmHg HR : 82 kali / menit RR : 22 kali / menit TEMP : 360C
- Merubah posisi semi fowler - Mengajarkan tekhnik nafas dalam - Melakukan injeksi ketorolac
30mg/8 jam
S:Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang O:Klien tampak
tenang. A:Masalah
sebagian teratasi - Klien
mengatakan sakit pada daerah luka sedikit berkurang P:Rencana
tindakan dilanjutkan - kaji tingkat
nyeri
- Berikan tehnik relaksasi - Pantau vital
sign
