Dr. MELISA ANGGRAENI, MBiomed, Sp.A
Dokter Spesialis Anak Siloam Hospitals Lippo Cikarang
Narasumber Rubrik Konsultasi Anak Majalah
Elektronik detik.com
Pendidikan
:
Dokter Umum : FK Univ brawijaya malang tahun 2001-2007
Dokter Spesialis Anak : FK UNUD tahun 2009-2013
Publikasi Ilmiah
:
•
Risk factor associated with mortality of pediatric acute lung injury in
Pediatric Intensive Care Unit (PICU),
PIT IKA V, Bandung, 13-17 Oktober
2012
•
Diagnosis dan tatalaksana migren pada anak, CDK-191, vol 39, no 3, 2012
•
Case report: Kallmann syndrome in a 14 year old boy, Medicina 2013, vol 44
no 1
•
Using family atopy score to identify the risk of atopic dermatitis in infants,
Paediatrica Indonesiana, in press 2014
Klasifikasi Baru
Infeksi Virus Dengue
Melisa Anggraeni
Angka kematian dengue, Indonesia 1968-2012
CFR tahun 2010=0.93%; tahun 2012=0.87%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
CR
F(%
)
Year
Source: DG of CDC & EH, Indonesian MOH, 2012
WHO 1966
WHO
1975 WHO
1986 WHO
1997 WHO-TDR 2009 WHO-SEARO 2011
Angka Morbiditas Dengue, Indonesia 1968-2012
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1968 1969 1970 1971
1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
IR(cas es /1 0 0 0 0 0 p ers o n y ears )
Year
IR
IR in year 2010 = 27.09%; in 2012=20.27% per 100.000 population
Source: DG of CDC & EH, Indonesian MOH, 2012
Kesulitan menurunkan
morbiditas infeksi dengue
•
Keempat serotipe dengue bersirkulasi di Indonesia
•
Kesulitan mempertahankan pengendalian vektor
•
Partisipasi masyarakat menurun dalam membantu
program pengendalian vektor
•
Peningkatan urbanisasi
•
Kepadatan penduduk dalam beberapa kota
Beberapa isu yang beredar
•
Patogenesis penyakit: apakah Demam Dengue (DD)
dan Demam Berdarah Dengue (DBD) berasal dari
satu penyakit?
•
Kesulitan mempergunakan klasifikasi diagnosis
WHO 1997
•
Kesulitan mempergunakan parameter diagnosis
seperti uji tourniquet, Ht, perdarahan, dan syok.
•
Mendeteksi lebih banyak kasus dengue dengan
warning signs
untuk mengurangi mortalitas.
•
Keterlibatan organ lain pada infeksi dengue berat
Konsensus
Pedoman Tata Laksana Infeksi
Dengue di Indonesia
WHO Dengue Guidelines
Pada umumnya demam reda
pada hari sakit ke 3-4
Sejak kapan pasien demam?
Perhatikan setiap fase
mempunyai masalah berbeda
Pola kinetik kadar Ht dan trombosit
pada setiap fase berbeda
Uji diagnostik perlu diperhatikan
pada setiap fase
Fase perjalanan penyakit sangat
penting
Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue
NS-1
Virus Dengue
Infection
Asymptomatic
Symptomatic
Undifferentiated
febrile illness
Dengue
Fever
Without
hemorrhage
With
hemorrhage
Dengue
Haemorrhagic Fever
DHF
non-shock
DHF with
shock (DSS)
Expanded
Dengue
Syndrome
Clinical Spectrum of Virus Dengue Infection
WHO SEARO
2011
DF/DHF Grade Signs & Symptoms Laboratory
DF Fever with 2 following signs
• Headache
• Retro-orbital pain
• Myalgia
• Arthralgia/bone pain
• Rash
• Hemorrhage manifestations
• No evidence of plasma leakage
• Leucopenia (WBC ≤5000 cells/mm3)
• Thrombocytopenia (≤150.000
cells/mm3)
• Rising hematocrit (5%-10%)
• No evidence of plasma loss
DHF I Fever & hemorrhagic manifestation (positive tourniquete test) and evidence of plasma leakage
Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3
Hematocrit rising ≥20%
DHF II As grade I plus spontaneous bleeding Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3
Hematocrit rising ≥20%
DHF* III As grade I or II plus circulatory failure (weak
pulse, narrow pulse pressure (≤20 mmHg)
hypotensive, restless
Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3
Hematocrit rising ≥20%
DHF* IV As grade III plus profound shock with undetectable BP & pulse
Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3
Hematocrit rising ≥20%
DBD
fase
dema
m
Flu-like
syndromes
Eksantema
Akut
Penyakit
diare
Infeksi SSP
Diagnosis Banding DBD fase demam
•
Influenza,
•
Campak,
•
Chikungunya
•
Chikungunya,
•
Reaksi obat (
drug fever
)
•
Infeksi enterik
•
Rotavirus
•
Kejang demam
•
Ensefalitis
•
Rubella, campak,
•
Demam skarlatina,
DD versus DBD
•
Perembesan plasma
DBD ada, DD tidak ada
•
Syok hipovolemik
DBD dapat disertai syok, DD tidak
•
Prognosis
DD lebih baik daripada DBD
•
Perdarahan
pada DD ringan
•
Penting: monitor suhu saat
perpindahan fase demam ke
fase syok (hari sakit ke 3-5)
Time of fever defervescence
Tips
Pada Demam Dengue:
setelah suhu reda,
klinis & nafsu makan membaik
Demam Berdarah Dengue ( DBD)
Demam tinggi, timbul
mendadak, kontinua,
kadang bifasik,
Berlangsung antara 2-7
hari.
Muka kemerahan (
facial
flushing) ,
anoreksi,
mialgia dan artralgia.
Nyeri epigastrik, muntah,
nyeri abdomen difus,
Kadang disertai sakit
tenggorok.
Faring dan konjungtiva
yang kemerahan
Dapat disertai kejang
demam.
Demam Berdarah Dengue ( DBD)
Uji Tourniquette
positif
Petekie spontan,
epistaksis
Perdarahan ringan
saluran cerna,
hematuri jarang
Demam Berdarah Dengue ( DBD)
Fase demam
ruam
makulopapular/
morbiliform pada fase awal
sakit & berlangsung singkat
sehingga sering luput dari
pengamatan orang tua.
Fase penyembuhan
petekie konfluens, ruam
kemerahan diselingi bintik
kulit normal (
white island in
the sea of red
)
Manifestasi perdarahan
Hematom pada bekas pengambilan darah
Risiko
Tinggi
Bayi, lansia
Obesitas
Kehamilan
Komorbid
Syok
berkepanjangan
Perdarahan
nyata
Demam Berdarah Dengue ( DBD)
•
Hepatomegali
2-4 cm bawah arkus kosta,
tidak disertai ikterus,
lebih sering ditemukan
pada SSD
•
Kebocoran plasma
efusi pleura
peningkatan nilai hematokrit
penurunan kadar protein
plasma terutama albumin
menimbulkan syok hipovolemi
Foto thorax posisi tegak
Dengue Shock Syndrome
Compensated
shock
•
Tachycardia
•
Tachypnea
•
Pulse rate <20
mmHg
•
Capillary refill
time > 2 sec
•
Cold skin
•
Decreased urine
output
•
Restless
Decompensated
shock
•
Tachycardia
•
Hypotensive
•
Narrow of pulse
rate
•
Hyperpnea or
Kussmaul
•
Cyanosis
•
Takikardia
•
Diastolik
meningkat
tanpa
peningkatan
sistolik
Syok
terkom
pensasi
•
Hipotensi
berkepanjangan
•
Hipoksia
Syok
dekom
pensasi
•
Asidosis
metabolik
berat
•
Multi organ
failure
Profound
shock
Beberapa jam
Beberapa menit
Kolaps kardiovaskular
Sindrom Syok Dengue (DSS)
Perdarahan masif (akibat DIC)
Gangguan koagulasi
Trombositipenia
Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat
Komplikasi
infeksi dengue
Manifestasi klinis
yang tidak lazim
(
unusual
manifestations
)
Expanded
Dengue
Syndrome
•
Gangguan elektrolit
•
Kelebihan cairan (
fluid overload
)
•
Ensefalopati dengue
•
Perdarahan hebat (
massive bleeding),
•
Infeksi ganda (
dual infections
),
•
Kelainan ginjal,
Expanded Dengue Syndrome
Manifestation yang tidak lazim, dengue dengan
komplikasi, keterlibatan organ lain
Enam rumah sakit di Jakarta, KLB tahun 2004
Expanded dengue syndrome 205 (46.7%) diantara 1494
kasus infeksi dengue
•
Recurrent shock 34 (2.7%)
•
Prolonged shock 16 (1.3%)
•
Massive hemorrhages 12 (1.0%)
•
Fluid overload 21 (1.7%)
•
Encephalopathy 16 (1.3%)
•
DIC 3 (0.2%)
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16-20 21-40 41-61 61-80 90 >90 Days
NS-1
Virus isolation RNA detection
IgG primary infection
Serology and virology
of dengue virus infection
IgM primary infection
IgG secondary infection
IgG primary infection Viremia
IgM secondary infection IgM
Tata laksanaTersangka Infeksi Dengue
“
Warning signs
”
DBD
Sindrom
syok dengue
Expanded Dengue
Syndrome
“
Warning
Signs
”
• Keterlibatan organ
• Komplikasi
• Ko-morbiditas
• Ko-infeksi
•
Tidak perbaikan klinis saat suhu reda
•
Menolak makan/minum
•
Muntah berulang
•
Nyeri perut hebat
•
Letargi, perubahan perilaku
•
Perdarahan: epistaxkss, bab hitam, hematemesis,
menoragia, urin coklat (haemoglobinuria /hematuria)
•
Giddines
•
Pucat, ekstrimitas dingin
•
Diuresis menurun dalam 4-6 jam
Ya
Tidak
• Ko-morbiditas
• Indikasi sosial
Tidak
Ya
Rawat inap
Pulang,
rawat jalan
Pemantauan klinis + lab
•
Nyeri kepala, nyeri retroorbital , mialgia,
artralgia
•
Leukopenia (
4000/mL)
•
Terdapat kasus dengue di
lingkungannya
•
Demam <7 hari
•
Ruam kulit
•
Manifestasi perdarahan (uji
tourniquet / spontan)
“
Warning Signs
”
•
Tidak
ada perbaikan
klinis
detelah demam reda
•
Menolak makan/minum
•
Muntah berulang
•
Nyeri perut hebat
•
Letargi, perubahan perilaku
•
Pucat, ekstrimitas dingin
•
Perdarahan: epistaksis, b.a.b
hitam, hematemesis, menoragia,
bak coklat (haemoglobinuria atau
hematuria)
•
Diuresis menurun selama 4-6
jam
Tindakan
terapi, monitor &
observasi
Demam 2-7 hari,
Perhatikan
“warning
signs”
TRIASE
Rawat Inap
Emergency
Tindakan
segera
Rawat 24 jam
:
pemantauan
ketat
Rawat Jalan
Pulang
pantau selama
demam
•
Dengan merawat di ruang rawat sehari (one day care=ODC),
mengurangi 76% rawat inap
•
Sangat berguna dalam keadaan KLB dengue
•
Perlu dirawat?
•
Perlu pemantauan?
•
Rawat jalan?
Alur skrining Tersangka Infeksi Dengue
Cukup minum: air putih,
susu, jus buah, elektrolit, air
tajin. Frekuensi b.a.k baik
setiap 4
–
6 jam
Parasetamol
10mg/kgBB/kali apabila
suhu > 38
oC interval 4-6
jam
Hindari pemberian
aspirin/NSAID/ibuprofen
Berikan kompres hangat
Saat suhu turun keadaan anak memburuk,
Nyeri perut hebat,
Muntah terus menerus,
Tangan dan kaki/dingin dan lembab,
Letargi atau gelisah/rewel, tampak lemas,
Perdarahan, sesak nafas,
Tidak b.a.k lebih dari 4
–
6 jam,
Kejang
Sangat penting
mendeteksi perembesan
plasma untuk mencegah
terjadinya syok
Perembesan plasma
terjadi saat suhu tubuh
turun (
time of fever
defervescence
)
Penurunan trombosit
merupakan indikator
interaksi Ag-Ab masih
berlangsung
Syok yang
berkepanjangan tanda
terjadi perdarahan masif
Hal-hal yang perlu diperhatikan
pada pasien DBD rawat jalan
Tata laksana DBD tanpa syok
•
Istirahat
•
Pilihan cairan
•
cairan kristaloid isotonik
ringer laktat atau ringer
asetat
•
perembesan plasma
hebat dan dengan cairan
kristaloid tidak berhasi:
berikan koloid
•
Jumlah cairan
•
Volume rumatan +
dehidrasi 5%
•
Pasien obesitas,
•
penghitungan cairan
berdasarkan berat badan
ideal
•
Kecepatan cairan
intravena
Ht Trombo Jam Jenis Jumlah Ht, % Urin,ml
Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok
6 12 18 24 30 36 42 48 10 6 4 2 0 5ml/kgBB/jam 7ml/kgBB/jam 3ml/kgBB/jam 1,5ml/kgBB/jam Ke cep atan c airan (ml/ jam)
Pemantauan selama perawatan
•
Tanda-tanda vital
•
Keadaan umum, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan
tekanan darah dilakukan setiap 2-4 jam sekali
•
muntah, perdarahan, dan
“
warning signs
”
•
perfusi perifer, harus sering diulang untuk mendeteksi awal
gejala syok
•
Pemeriksaan hematokrit dan trombosit
•
awal dilakukan sebelum resusitasi atau pemberian cairan
intravena (sebagai data dasar), diupayakan dilakukan setiap
4-6 jam sekali
•
Pemantauan volume urin
Sindrom Syok Dengue Terkompensasi
•
Berikan oksigen 2-4L/menit
•
Cek kadar hematokrit
•
Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit
Syok teratasi
Ya
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam
Stop IVFD
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi
Tidak
Periksa Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Ht turun
Ht naik
Bolus ke-2 dg kristaloid atau
Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20 menit
Perdarahan
Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20menit, jika syok
menetap dianjurkan transfusi
Transfusi darah
Jam ke
Jam
Jenis
Ht %
Urin,ml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 10 8 6 4 2 0
6 jam: ….ml
10-5ml/kgBB/jam
5-3ml/kgBB/jam
3-1,5ml/kgBB/jam
1,5ml/kgBB/jam
18 jam: ….ml 12 jam: ….ml
24 jam: ….ml
Kec
ep
ata
n
ca
ira
n
(ml
/ja
m
) SyokKecepatan cairan intravena pada DSS (ml/jam)
jam
Nama
…………BB…kg
Rumatan
……ml/
hari
=….ml/jam, rumatan+def5%....ml/
hari
=…ml/jam
Sindrom Syok Dengue Dekompensasi
•
Berikan oksigen 2-4L/menit
•
Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S)
•
Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit
Syok teratasi
Ya
IVFD 10ml/kg.BB, 1
-2 jam
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam
Stop IVFD
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi
Tida
k
Evaluasi Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Ht turun
Ht naik
Bolus ke-2 dg kristaloid atau Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20 menit
Perdarahan
Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20menit, jika syok menetap dianjurkan transfusi
Transfusi darah
Perdarahan
•
Perdarahan pada
dengue
•
Nyata: hematom
bekas pengambilan
darah, hematemesis
dan melena
•
Tersembunyi
(
occult/concealed
bleeding
) : nyeri
perut, selanjutnya
Resusitasi kedua gagal
•
Perhatikan kadar
hematokrit
•
Kadar Ht tetap tinggi
atau
meningkat, berikan
koloid 10 ml/kgBB dalam
waktu 10-20 menit
•
Kadar Ht menurun atau
rendah, disertai dengan
hemodinamik yang tidak
stabil: kemungkinan
perdarahan berat,
Take home message (1)
•
Dalam tata laksana kasus infeksi dengue,
diperlukan pengetahuan mengenai perjalanan
penyakit terutama perubahan fase demam ke
fase kritis.
•
Sebagian besar infeksi dengue ringan dan dapat
Take home message
•
Konsensus
“
Pedoman Diagnosis dan Tata
Laksana Infeksi
Dengue” yang
dibuat oleh
UKK Infeksi & Ped Tropis merupakan
harmonisasi WHO dengue guideline 2009
dan 2011
Take home message (2)
•
Deteksi dini terjadinya perembesan plasma (saat
suhu turun) adalah kunci tata laksana infeksi
dengue pada anak.
•
Pemberian cairan segera dan adekuat serta
