1 BAB I
PENDAHULUAN
I. A. Latar Belakang
Infeksi dengue merupakan penyakit akut yang disebabkan oleh virus dengue. Sampai saat ini dikenal ada empat macam serotipe virus dengue, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Virus dengue dapat menginfeksi manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti yang mengandung virus dengue.
Infeksi dengue memiliki spektrum manifestasi penyakit yang sangat luas, dari mulai asimptomatik hingga infeksi dengue yang berat yaitu dengue shock
syndrome (DSS) yang sering berujung kematian. Dengue
fever (DF) merupakan spektrum infeksi dengue ringan yang kebanyakan tidak menyebabkan kematian. Gejala DF pada bayi sering sulit dibedakan dari infeksi virus lainnya. Pada anak dan dewasa gejala ini menjadi lebih jelas. Gejala dapat berupa demam tinggi 2-7 hari, sakit kepala, nyeri dibelakang mata, nyeri otot, nyeri sendi, mual, muntah dan timbul ruam di kulit (WHO, 2000).
Dengue hemorrhagic fever (DHF) merupakan spektrum infeksi yang lebih berat dari DF. Pada DHF sudah terjadi kebocoran plasma yang dapat menyebabkan pasien
jatuh kedalam kondisi syok (DSS) hingga meninggal (WHO, 2000).
Infeksi dengue merupakan penyakit yang cepat menyebar melalui nyamuk yang mengandung virus dengue. Penyakit ini merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di Asia Tenggara. Dalam 50 tahun terakhir, insidennya telah meningkat 30 kali lipat dengan peningkatan ekspansi geografis ke negara-negara baru dan dalam dekade ini, dari perkotaan ke pedesaan. Diperkirakan 50 juta infeksi dengue terjadi setiap tahun dan 2,5 miliar orang hidup di negara-negara endemik dengue. Sekitar 1,8 miliar (lebih dari 70%) dari populasi berisiko dengue di seluruh dunia tinggal di negara-negara anggota WHO kawasan Asia Tenggara dan Pasifik Barat, yang menanggung hampir 75% dari beban penyakit global saat ini karena infeksi dengue. Epidemi dengue merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama di Indonesia, Myanmar, Sri Lanka, Thailand dan Timor-Leste yang berada di wilayah tropis dan zona khatulistiwa di mana nyamuk Aedes aegypti, yang menjadi vektor utama infeksi dengue, tersebar luas baik di daerah perkotaan dan pedesaan. Seluruh serotipe virus dengue juga ditemukan di wilayah ini. Infeksi dengue merupakan penyebab utama rawat inap dan kematian pada
anak-anak. Di Indonesia, dimana lebih dari 35% dari penduduk negara itu tinggal di daerah perkotaan, 150.000 kasus dilaporkan pada tahun 2007 dengan lebih dari 25.000 kasus yang dilaporkan dari Jakarta dan Jawa Barat. Tingkat fatalitas kasus adalah sekitar 1% (WHO, 2009).
Demam dengue akut klasik biasanya self limited, ditandai dengan adanya demam mendadak, bersifat bifasik, menetap antara 5-7 hari, disertai gejala prodromal yang khas seperti nyeri kepala, nyeri tulang otot sendi, mual, muntah, perasaan lelah, ruam kulit, leukopenia dan trombositopenia. Gambaran penderita sangat bervariasi, dari ringan sampai sindrom syok dengue, bahkan dapat timbul gambaran hepatitis akut, ensefalitis, miokarditis, sindrom hemolitik uremia (Widijanti and Putriani, 2010).
Demam berdarah dengue yang menyerang hati sekitar 30%, dimana 3-8% dihubungkan dengan hepatitis akut yang memiliki manifestasi khas, seperti nyeri abdomen kuadran kanan atas, hepatomegali, ikterik dan peningkatan enzim transferase. Peningkatan enzim aminotransferase sampai lebih dari 90%, di mana kadar AST (aspartate transaminase/serum glutamic oxaloacetic transaminase, SGOT) lebih tinggi dari ALT (alanine
transaminase/serum glutamic pyruvic transaminase, SGPT). Nilai peningkatan rata-rata AST 93,3 U/L dan ALT 86,0 U/L. Demam berdarah dengue dengan komplikasi hepatitis akut disertai peningkatan enzim aminotransferase (AST dan ALT), sering berakibat fatal. Peningkatan enzim transferase mencapai puncak sekitar hari ke-9 dari gejala awal (Widijanti and Putriani, 2010).
Pada sekitar 90% pasien dengan DF, AST lebih tinggi dibandingkan ALT. DF menginisiasi respon inflamasi yang menyebabkan perubahan parenkim hati dan menyebabkan pelepasan transaminase (Parkash et al., 2010).
Peningkatan enzim hati AST dan ALT umum pada penyakit demam berdarah akut, terjadi pada 65-97% pasien demam berdarah. Di negara-negara endemik dengue, demam berdarah merupakan penyebab penting hepatitis akut virus (Lee et al., 2012).
Hepatitis ringan sampai sedang umum terjadi pada infeksi dengue, yang dilaporkan pada 71% anak dengan demam berdarah. Hepatitis berat dengan serum ALT >300 IU/L tercatat 15%. Tingkat kematian anak-anak dengan hepatitis berat pada infeksi dengue adalah 67% (Gan et al., 2013). Hepatitis fulminan pada infeksi dengue
memiliki angka kematian yang sangat tinggi (Shah, 2008).
Disfungsi hati umum terjadi pada infeksi dengue, dan dikaitkan dengan efek virus langsung pada sel-sel hati atau sebagai akibat dari disregulasi respon imun host terhadap virus. Disfungsi hati dapat terlihat dari kadar transaminase yang tinggi, yang berkisar dari ringan sampai berat (Putra et al., 2014).
Tingkat disfungsi hati pada anak dengan infeksi dengue bervariasi dari kerusakan ringan dengan peningkatan transaminase sampai dengan kerusakan parah yang menunjukkan gejala ikterik dan liver cell failure. Insiden disfungsi hati lebih banyak ditemukan pada DSS dan DHF. Kadar aminotransferase berguna dalam memprediksi terjadinya disfungsi hati dan perdarahan spontan. Dalam penelitian terbaru dari India dan Thailand, infeksi dengue adalah penyebab paling penting dari kegagalan hati akut pada anak yang berkontribusi terhadap 18,5% dan 34,3% dari kasus masing-masing (Jagadishkumar et al., 2012).
Kerusakan hati akut pada infeksi dengue dapat memiliki outcome yang buruk, dengan tingkat fatalitas hingga 50% pada anak-anak (Tan et al., 2013).
Sebuah penelitian dari Thailand (review retrospektif) telah melaporkan 34,6% disfungsi hati pada populasi anak yang terinfeksi dengue (Parkash et al., 2010).
DHF dapat menyebabkan disfungsi hati ringan sampai sedang dalam banyak kasus, tetapi hanya beberapa pasien kerusakan hati akut yang dapat mengalami ensefalopati dan kematian (Nguyen et al., 1997). Infeksi dengue yang telah menyerang hati dan sistem saraf secara bersamaan dapat menunjukkan luaran yang buruk dalam hal kematian. Parkash et al. (2010) melaporkan kematian secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan hepatitis berat dengan angka kematian 2,7%.
Walaupun hati bukan target utama, tetapi merupakan salah satu target organ virus dengue. Fase replikasi virus di hepatosit akan menimbulkan perlukaan hati, menstimuli apoptosis, mikrovesikuler steatosis, dengan manifestasi klinik disfungsi hati. Pada pemeriksaan histopatologi penderita demam dengue didapatkan sentrolobuler nekrosis, perubahan lemak, hiperplasi sel kupfer, badan asidofilik, dan infiltrasi sel monositik pada saluran portal (Widijanti and Putriani, 2010).
Saat ini banyak penelitian yang menghubungkan AST dan ALT dengan prognostik/outcome infeksi demam berdarah dengue. Tingginya kadar AST dan ALT merupakan pertanda prognostik yang buruk dari infeksi dengue, dan peningkatan kadar AST dan ALT berhubungan dengan kejadian DSS, perdarahan gastrointestinal, dan angka kematian (Chinna et al., 2008). Prognosis yang buruk dalam hal kematian dan lama menginap pada pasien dapat terjadi jika terdapat severe hepatic involvement (Parkash et al., 2010).
Salah satu komplikasi yang dapat terjadi pada infeksi dengue adalah ensefalopati. Ensefalopati dengue dapat disebabkan oleh syok berat akibat syok yang berkepanjangan dengan perdarahan ataupun kelebihan cairan, tetapi dapat juga terjadi pada DBD yang tidak disertai syok. Gangguan metabolik seperti hipoksemia, hiponatremia, atau perdarahan dapat menjadi penyebab terjadinya ensefalopati. Selain itu, ensefalopati juga dapat disebabkan karena sindrom Reye, penggunaan obat hepatotoksik, perdarahan intrakranial, edema serebral, gagal hati, atau gagal ginjal atau keduanya (Rampengan et al., 2011).
Kerusakan hati akut yang terjadi pada infeksi dengue dapat menyababkan ensefalopati. Ensefalopati
lebih sering terjadi pada kelompok dengan hepatitis berat (Parkash et al., 2010). Kematian yang tinggi terjadi pada pasien demam berdarah dengan hepatitis dan ensefalopati (Shah et al., 2008).
Dengue yang terkait ensefalopati ditemukan pada 0,5% dari 5.400 pasien yang dirawat dengan DHF. Mortality rate pada anak dengan ensefalopati adalah 22% (Cam et al., 2001).
Melihat pentingnya kerusakan hati pada infeksi dengue, peneliti ingin mengetahui hubungan antara kerusakan hati yang terjadi akibat infeksi dengue dengan kematian dan ensefalopati pada pasien dengue, terutama pada pasien yang mengalami DHF dan DSS.
I. B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang ada, dapat dirumuskan suatu masalah penelitian yaitu bagaimanakah hubungan kerusakan hati pada pasien demam berdarah dengue dengan kematian dan ensefalopati?
I. C. Tujuan Penelitian
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan kerusakan hati pada pasien demam berdarah dengue dengan kematian dan ensefalopati.
I. D. Keaslian Penelitian
1.Yoga et al. tahun 2014 melakukan penelitian dengan metode case control yang melibatkan 94 anak usia 1 bulan sampai 12 tahun dengan diagnosis infeksi dengue yang masuk ke departemen kesehatan anak, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Sanglah, Denpasar, dari Juni 2011 sampai Maret 2012. Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa peningkatan kadar AST dan ALT berhubungan dengan peningkatan resiko DSS pada anak dengan infeksi dengue.
2. Jagadishkumar et al., 2012 melakukan prospective
study yang melibatkan 110 anak dengan dengue fever
yang berusia 2 bulan sampai 14 tahun pada departemen anak, JSS Medical College Hospital, Mysore, India, dari November 2008 sampai Juli 2012. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa disfungsi hati ditemukan lebih banyak pada DHF dan DSS dari pada DF. Tidak ada hubungan antara derajat pembesaran hati atau hepatic tenderness dengan abnormalitas fungsi hati.
3. Lee et al. Tahun 2012 melakukan retrospective study yang melibatkan 690 pasien dengue, 31% dengan DHF dan 24% dengan severe dengue, dari tahun 2006 sampai
2008 yang dirawat di Tan Tock Seng Hospital, Singapore. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa peningkatan kadar aminotransferase berhubungan dengan keparahan dengue, tetapi nilai AST dan ALT tidak dapat membedakan antara DF dan DHF atau non severe dan severe dengue.
4. Parkash et al. tahun 2010 melakukan cohort study yang melibatkan 699 pasien yang berusia ≥14 tahun dengan dengue fever pada Aga Khan University Hospital Karachi Pakistan (AKUH). Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa hepatitis berat (ALT >300 IU) pada infeksi dengue berhubungan dengan perpanjangan masa rawat inap, mortalitas, perdarahan, dan gagal ginjal.
5. Darajat et al. tahun 2008 melakukan cross sectional study yang melibatkan 60 anak dengan DF, DHF, dan DSS yang berusia <14 tahun pada Bagian Ilmu Kesehatan Anak RS. Dr. Hasan Sadikin Bandung dari 1 Maret sampai 30 April 2007. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pada anak dengan infeksi dengue semakin tinggi kadar AST dan ALT serum, semakin berat derajat penyakitnya.
I. E. Manfaat Penelitian
Manfaat yang dapat diambil dari penelitian ini sebagai berikut:
1. Bagi masyarakat; pasien demam berdarah dengue dengan kerusakan hati akan tertangani dengan cepat sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. 2. Bagi dokter; dokter dapat menggunakan hasil
pemeriksaan fungsi hati sebagai salah satu tanda terjadi gangguan hati sehingga dapat menangani pasien demam berdarah dengue lebih awal dan untuk mencegah kematian dan ensefalopati.
3. Bagi institusi; dengan hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai salah satu dasar penentu pembuatan kebijakan rumah sakit untuk penanganan demam berdarah dengue terkait kerusakan hati.
