BAB I
PEMAHAMAN DAN TEKNIK MENRANCANG
STRUKTUR DATA
DALAM APLIKASI RUMAH SAKIT/REKAM
MEDIS.
A. FALSAFAH REKAM MEDIS
Rekam Medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan.
Proses pelayanan yang diawali dengan Identifkasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya.
Rekam Medis merupakan catatan (Rekaman) yang harus dijaga kebersihannya dan terbatas tenaga kesehatan dan pasien-pasien serta memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggu jawabkan (ALFRED AIR).
B. PENGERTIAN REKAM MEDIS
namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang dating ke rumah sakit.
Rekam medis
C. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS
Di dalam uraian tujuan dan kegunaan rekam medis ini terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu tujuan dan kegunaan
1. Tujuan Rekam Medis
Tujuan dari rekam medis itu sendiri, sedangkan kegunaan disini dimaksudkan kegunaan rekam medis.
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa di dukung suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertin administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan Rekam Medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaann rekam medis itu sendiri.
2. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain :
Aspek Administrasi Aspek Medis
D. SISTEM REKAM MEDIS 1. Sistem penamaan.
Sebelum penetapan system penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus memahami keperluan yang mendasar dari pada system penamaan tersebut, sehingga dianggap perlu ditetapkan dengan system tersendiri. Sistem padarnya pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya sehingga mempermudah/memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
2. Sistem Cara Pemberian Nomor (Numering System)
E. CARA PEMBUATAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)
Kartu Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan KIUP merupakan kunci utama bagi setiap pasien, sehingga mutlak harus dibuat, baik itu pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat. KUIP suatu kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang disimpan selamanya pada instansi yang bersangkutan KIUP dibuat berdasarkan atas ringkasan riwayat klinik yang diperoleh dari tempat penerimaan pasien. Karena KIUP merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Dalam KIUP membuat data identitas pasien yang harus dibuat secara terperinci dan lengkap antara lain:
- Nama lengkap pasien - Status perkawinan
- Nomor Rekam Medis - Tempat/tanggal lahir
- Alamat - Pekerjaan
- Nama Ibu - Orang yang dihubungi bila terjadi sesuatu
- Agama yang pertama
- Jenis kelamin
- Umur
F. DATA YANG HARUS DATA DALAM KARTU INDEKS PENDERITA
1. Kartu Indeks Penderita
Indeks penderita adalah salah satu jaas
2. Ukuran 3. Kegunaan
4. Cara penyimpanan
BAB II
PROSEDUR REKAM MEDIS
A.PROSEDUR REKAM MEDIS
B. DATA YANG DICAPTURE PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN
PASIEN BARU
Setiap pasien baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP) dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan di isikan pada formulir Ringkasan Riwayat Klinik.
sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat nginap
Data pada ringkasan riwayat klinik diantaranya berisi:
- Dokter Penaggung Jawab Poliklinik
- Nomor Pasien
- Alamat Lengkap
- Tempat/tanggal lahir
- Umur
- Jenis Kelamin
- Status keluarga
- Agama
- Pekerjaan.
Ringkasan riwayat klinik ini juga di pakai sebagai dasar pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP). Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang di kehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup poliklinik ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien
- Pasien boleh lansung pulang
- Pasien diberi slip penunjang oleh petugas poliklinik untuk dating kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta dating kembali, harus lapor kembali ke TPP.
- Pasien di rujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus keruang perawatan.
Semua berkas medis pasien poliklinik akan dikirim ke Bagian Rekam Medis, kecuali pasien yang harus di rawat, rekam medisnya akan di kirim ke ruang parawatan pasien.
Pasien Lama
Pasien lama dating
- Pasien yang dating dgn perjanjian
- Pasien yang dating tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
telah di siapkan oleh petugas. Sedang untuk pasien yang dating atas kemauan sendiri, harus menunggu sementara rekam medisnya di mintakan oleh petugas TPP ke bagian Rekam Medis. Setelah rekam medisnya di kirim ke poliklinik pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik yang di maksud.
A. DATA YANG DICAPTURE PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN
PASIEN BARU
Setiap pasien baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP) dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan di isikan pada formulir Ringkasan Riwayat Klinik.
Setiap pasien baru akan mendapat nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat nginap
Data pada ringkasan riwayat klinik diantaranya berisi:
- Dokter Penaggung Jawab Poliklinik
- Nomor Pasien
- Alamat Lengkap
- Tempat/tanggal lahir
- Umur
- Jenis Kelamin
- Status keluarga
- Agama
- Pekerjaan.
Ringkasan riwayat klinik ini juga di pakai sebagai dasar pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP). Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang di kehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup poliklinik ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien
- Pasien boleh lansung pulang
ditetapkan kepada pasien yang di minta dating kembali, harus lapor kembali kekTPP
- Pasien di rujuk ke rumaj sakit lain
- Pasien harus keruang perawatan.
Semua berkas rekam medis pasien poliklinik akan di kirim ke Bagian Rekam Medis, kecuali pasien yang harus di rawat, rekam medisnya akan di kirim ke ruang Perawatan
Pasien Lama
Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien yang telah ditentukan. Pasien ini dapat dibedakan.
- Pasien yang dating dengan perjanjian
- Pasien yang dating tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang dating atas kemauan sendiri, setelah membeli karcis, baru mendapat pelayanan TPP. Pasien perjanjian akan lansung menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas. Sedang untuk pasien yang dating atas kemauan sendiri, harus menunggu sementara rekam medisnya di mintakan oleh petugas TPP ke bagian Rekam Medis. Setelah rekam medisnya di kirim ke polikliknik m, pasien akan mendapat pelayanan di poloklinik di maksud.
ALUR REKAM MEDIS RAWAT JALAN
1. Pasien membeli karcis di loket
2. Pasien dengan membawa karcis mendaftar ke tempat penerimaan Pasien Rawat Jalan.
3. Petugas Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan mencatat pada buku register
Nama Pasien, Nomor RM, Identitas dan Data Sosial Pasien dan mencatat keluhan pada kartu Poliklinik.
- Bila pasien ulangan, disamping memperlihatkan karcis, pasien harus menunjukkan kartu berobat kepada petugas yang menerima pasien. Petugas akan mengambil berkas rekam medis ulangan tersebut
4. Kartu poliklinik di kirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien, sedangkan si pasien dating sendiri ke poliklinik.
5. Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasiena rawat jalan.
- Nama Pasien
- Nomor RM
- Jenis kunjungan
- Tindakan/pelayanan yang diberikan dsb.
-6. Doktek pemeriksa mencatat
- riwayat penyakit
- hasil pemeriksaan
- diagnosis,
- terapi yang ada relevansinya dengan penyakitnya, pada kartu/lembaran rekam medis pasien.
7. Petugas dipoliklinik (Perawat/Bidan) membuat laporan/rekapituilasi harian pasien rawat jalan.
8. Setelah pelayanan di poliklinik selesai dilaksakan, petugas poliklinik mengirimkan seluruh berkas rekam medis pasien rawat jalan berikut rekapitulasi pasien rawat jalan, ke Unit rekam medis paling lambat 1 jam sebelum berakhir jam kerja.
9. Petugas Unit Rekam Medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis, dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
10. Petugas Unit Rekam Medis menggolah rekam medis yang sudah lengkap, dimasukkan ke dalam kartu Indeks Penyakit, Kartu Indeks Operasi dsb, sesuai dengan penyakitnya.
11. Petugas Rekam Medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan statistic rumah sakit.
rekam medis pasien rawat jalan disimpan di tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan.
B. PENERIMAAN PASIEN RAWAT NGINAP
Penerimaan pasien rawat nginap dinamalan Admitting Office atau sering dinamakan Sentral Opname. Fungsi utamanya adalah menerima pasien untuk di rawat di rumah sakit pasien untuk di rawat di rumah sakit. Tata cara penerimaan pasien yang disebut admitting procedure harus wajar sesuai dengan keperluannya. Dengan meningkatnya jumlah pasien, pemimpin rumah sakit harus memberikan perhatian yang konstan dalam membina pasien dan proswedur penerimaan pasien yang sebaik-baiknya. Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya.
- Pasien yang urgen tetapi tidak dapat darurat gawat, dapat dimasukkan kedalam daftar tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), lansung dirawat. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan yaitu :
- Petugas yang kompeten
- Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut)
- Ruang kerja yang menyenangkan
- Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut:
yang berkenaan dengan yg diterimanya seorang pasien di rumah sakit.
- Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
- Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggal rumah sakit.
- Membuat catatan yang lengkap tentanf jumlah tempat tidur yang terpakai dan tersedia di seluruh rumah sakit.
- Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus di simpan oleh semua bagian selama pasien dirawat.
- Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
1. Ketentuan Utama Penerimaan Pasien Rawat Nginap (TPPRNg)
- Semua pasien yang menderita segala macam penyakit. Selama ruangan dab fasilitas yang memadai tersedia. Dapat di terima di rumah sakit.
- Sedapat mungkin pasien di terima di Sentral Opname pada waktu yang ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
- Tanpa diagnose yang tercantum dalam surat penerimaan di rawat, pasien tidak dapat diterima.
- Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di Sentral Opname
- Pasien dapat diterima apabila :
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik
- Dikirim oleh dokter Unit Darurat Gawat
- Pasien gawat darurat perlu diperhatikan.
- Pasien urgen tapi tidak darurat
- Pasien yang tidak urgen
- Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk di rawat. Setiap saat dapat menanyakan pada
Sentral Opname apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
- Apabila ruangan sudah tersedia
1.Pasien segera mendaftar di TPPRNg
2.Pada saat mendaftar mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang:
- Kapan dia masuk
- Bagaimana cara membayar serta tarif-tarifnya
- Peraturan selama pasien di rawat
3.Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi:
- Nama lengkap pasien
- Jenis kelamin pasien
- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
- Diagnosa awal (diagnose kerja)
- Nama dokter yang mengirim
4. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah di rawat sebelumnya maka TPPRNg menghubungi bagian medis untuk meminta nomor catatan medis
5. Petugas TPPRNg segera menghubungi petugas keuangan untuk menyelesaikan pembayaran uang muka.
6. Selesai pembayaran , pasien diantar petugas keruangan.
3. Prosedur selama Pasien di Ruang Perawatan
- Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda pengenal
- Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri.
- Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba diruang sampai pasien tersebut pulang, di pindahkan atau meninggal.
Tata cara prosedur penerimaan pasien tersebut diatas untuk tiap-tiap rumah sakit dapat disesuai kan dengan situasi dan kondisi rumah sakit yang bersangkutan.
C. Formulir dan cara Pengisian Rekam Medis.
Banyak macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh berbagai rumah sakit, namun semuanya harus memenuhi keperluan-keperluan yang mendasar, sebagaimana yang telah di uraikan pada kegiatan rekam medis. Formulir-formulir rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data medic yang tepat dan baik, apabila para dokter maupun staf mediknya tidak secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medis dengan baik dan benar.
Formulir rekam medis ini meliputi rekam medis untuk pasien rawat jalan dan formulir-formulir untuk rawat inap.
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat selengkap-lengkapnya dan sekurang-kurangnya membuat, identitas, anamneses, diagnosis dan tindakan/pengoabatan. 2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap
sekurang-kurangnya memuat, - Identitas pasien - Anamneses
- Riwayat penyakit
- Hasil pemeriksaan laboratorium - Diagnosis
- Persetujuan tindakan medic - Tindakan pengobatan
- Catatan observasi klinis dan hasil pemeriksanaan - Resume terakhir dan evaluasi pengobatan.
Informasi yang dimintakan pada identitas meliputi : - Nomor Pasien - status perwakinan - Nomor Rekam Medis - agama
- Tempat/tanggal lahir - nama ayah - Jenis Kelamin - nama ibu - Pekerjaan - alamat
Perubahan alamat perlu dicatat, apabila pasien tersebut
berpindah alamat tempat tinggalnya, disamping itu perlu di catat pula cara kunjungan, dikirim oleh siapa.
Sedangkan riwayat poliklinik berisi informasi - Tanggal kunjungan
- Poliklinik yang melayani - Diagnosis
- Tindakan yang diberikan - Dokter yang melayani.
D. Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk Keluar ini sering disebut ringkasan atau lembaran muka. Selalu menjadi lembarab paling depan pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan memalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar, lihat lampiran 1.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk
mengindekskan rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit, informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnay mencari hal-hal sebagai berikut:
- Nama pasien
- Nomor Rekam Medis
- Agama - Alamat - Pekerjaan
Informasi lain yang perlu di catat, diantaranya: - Status Perkawinan
- Keikut sertaan dalam PHB/Asuransi lain - Cara penerimaan pasien melalui
- Cara masuk, dikirim oleh
- Nama penanggung jawab, pembayaran dan alamatnya - Nama keluarga terdekat dan alamatnya
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat nginap - Tanggal dan jam keluar ruang rawat nginap - Bagian/spesialisasi, Ruang Rawat Kelas - Lama di rawat
- Diagnosa Akhir (Utam, lain-lain dan komplikasi): - Operasi/tindakan (jika ada)
- Anestesi yang diberikan (jika ada)
- Infeksi nosokomial dan penyebabnya (jika ada) - Immunitasi yang pernah di dapat
- Immunitasi yang pernah dirawat selama dirawat - Transfuse darah (jika ada)
- Keadaan keluar
