PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALARAJA
JL. Rumah Sakit No. 88 Desa Tobat Kecamatan Balaraja
Kabupaten Tangerang Kode Pos 15610
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
BELANJA PENYEDIAAN ALAT KEBERSIHAN DAN BAHAN PEMBERSIH
RSUD BALARAJA
Nomor : 027/ 09.5/ULP/RSUD-BLJ/IV/ 2013
Pada hari ini Selasa, tanggal Dua bulan April tahun Dua ribu tiga belas, tempat di Ruang ULP RSUD Balaraja, telah dilaksanakan klarifikasi dokumen penawaran harga sehubungan dengan :
Paket : Belanja Penyediaan Alat Kebersihan dan Bahan Pembersih Rumah Sakit Umum Daerah Balaraja Kabupaten Tangerang
Kode Rekening : 5.2.2.01.05
Tahun Anggaran : 2013
Klarifikasi dilakukan terhadap CV. Amudi Jaya Mandiri. Hasil klarifikasi sebagai berikut :
Seluruh dokumen yang disertakan dalam pelelangan Belanja Penyediaan Alat Kebersihan dan Bahan Pembersih RSUD Balaraja adalah benar dan sah sesuai dengan aslinya (hasil terlampir).
Berita acara ini dibuat sebagai bagian dari Dokumen Lelang dan dibuat rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
POKJA PENGADAAN BARANG / JASA
RSUD BALARAJA KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2013
Ketua : dr. H. Ismoyo PM., MM. ...
Sekretaris : Muhamad Kurnia Rahman, AMK ...
Anggota : Yulia Hartati, SP. ...
Yang diklarifikasi :
Bp. Riko Sitohang CV. Amudi Jaya Mandiri ...
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALARAJA
JL. Rumah Sakit No. 88 Desa Tobat Kecamatan Balaraja
Kabupaten Tangerang Kode Pos 15610
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
BELANJA PENYEDIAAN ALAT KEBERSIHAN DAN BAHAN PEMBERSIH
RSUD BALARAJA
Nomor : 027/ 09.5/ULP/RSUD-BLJ/IV/ 2013
Pada hari ini Selasa, tanggal Dua bulan April tahun Dua ribu tiga belas, tempat di Ruang ULP RSUD Balaraja, telah dilaksanakan klarifikasi dokumen penawaran harga sehubungan dengan :
Paket : Belanja Penyediaan Alat Kebersihan dan Bahan Pembersih Rumah Sakit Umum Daerah Balaraja Kabupaten Tangerang
Kode Rekening : 5.2.2.01.05
Tahun Anggaran : 2013
Klarifikasi dilakukan terhadap CV. Jaya Sampurna. Hasil klarifikasi sebagai berikut :
Seluruh dokumen yang disertakan dalam pelelangan Belanja Penyediaan Alat Kebersihan dan Bahan Pembersih RSUD Balaraja adalah benar dan sah sesuai dengan aslinya (hasil terlampir).
Berita acara ini dibuat sebagai bagian dari Dokumen Lelang dan dibuat rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
POKJA PENGADAAN BARANG / JASA
RSUD BALARAJA KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2013
Ketua : dr. H. Ismoyo PM., MM. ...
Sekretaris : Muhamad Kurnia Rahman, AMK ...
Anggota : Yulia Hartati, SP. ...
Yang diklarifikasi :
Bp Fajar As. CV. Jaya Sampurna ...
EVALUASI DATA KUALIFIKASI
PENYEDIAAN BELANJA PERALATAN KEBERSIHAN DAN BAHAN PEMBERSIH TAHUN 2013
TANGGAL 2 APRIL 2013
NO DATA ADMINISTRASI
NAMA PERUSAHAAN CV. AMUDI
JAYA MANDIRI CV. AMUDI JAYA MANDIRI
1 DIREKTUR v Henriko Pangaribuan
2 ALAMAT v
Jl. Raya Setu No. 50D RT.008 RW. 03 Setu-Cipayung, Jakarta
Timur. 13880 Telp.
021-PAJAK BULANAN v OKT, NOV,DES 2012, JAN 2013
14
SURAT PERNYATAAN :TDK PAILIT,TDK MSK DAFTAR HITAM,TDK DLM PENGAWASAN PENGADILAN,TDK DIHENTIKAN USAHANYA.
v ADA
15 PENGALAMAN MINIMAL 1 KALI DIBIDANG YANG
SAMA (KURUN WAKTU 4 TAHUN) v ADA
EVALUASI DATA KUALIFIKASI
PENYEDIAAN BELANJA PERALATAN KEBERSIHAN DAN BAHAN PEMBERSIH TAHUN 2013
TANGGAL 2 APRIL 2013
NO DATA ADMINISTRASI
NAMA PERUSAHAAN
CV. JAYA SAMPURNA CV. JAYA
SAMPURNA
1 DIREKTUR Muhajar v
2 ALAMAT
Jl. DKD.Raya No. 2 RT 01/07 Kel. Kelapa Dua, Kec. Kelapa Dua Kabupaten
Tangerang
v
3 SIUP
BIDANG Perdagangan Barang/Supplier v
KUALIFIKASI Kecil v
NOMOR
0806-BP2T/20-03/PK/IV/2012. v
BERLAKU S/D 19-Apr-15 v
4 TDP
NOMOR 30.03.3.45.00813 v
BERLAKU S/D 24-Sep-15 v
5 KETERANGAN DOMISILI
NOMOR 503/10-KL.klpd/2013. v
BERLAKU S/D 11 Januari 2013. v
November.Desember 2012
Januari 2013. v
14
SURAT PERNYATAAN :TDK PAILIT,TDK MSK DAFTAR HITAM,TDK DLM PENGAWASAN PENGADILAN,TDK DIHENTIKAN USAHANYA.
ADA v
15 PENGALAMAN MINIMAL 1 KALI DIBIDANG YANG
SAMA (KURUN WAKTU 4 TAHUN) ADA v
KETERANGAN
TIDAK LULUS
