Petunjuk Mekanisme Perencanaan dan Pelaksanaan Penggunaan Dana Tugas Pembantuan Program Upaya Kesehatan Dasar Tahun Anggaran 2015

Ｎｾ ｾｾｾｾ ﾷ＠ ｎｾｾｾ＠

181W30N3r

ＮｬｗｏＮｬＩｬＳｾｬ｡＠

UK MEKANISME PERENC

PELAKSANAAN PENGGUN

DANATUGASPEMBANTUAN

RAM UPAYA KESEHATAN D

TAHUN ANGGARAN 2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan pada Tuhan Yang  Maha Esa  atas  berkat rahmat dan hidayah­Nya,  kami telah menyusun Petunjuk Mekanisme Perencanaan dan Pelaksanaan Penggunaan

Dana Tugas Pembantuan Program Upaya Kesehatan Dasar Tahun Anggaran 2015.

Program  di  lingkungan  Direktorat  Bina  Upaya  Kesehatan  Dasar,  mencakup  Pembinaan Program-program Upaya Kesehatan Dasar, ditujukan  untuk  meningkatkan  pelayanan  kesehatan dasar di Puskesmas dan jaringannya, serta penguatan pengelolaan program di tingkat  Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Puskesmas. 

Otonomi daerah mengamanatkan kesehatan sebagai salah satu kewenangan wajib kabupatenl  kota.  Hal  ini berarti,  kabupaten/kota bertanggungjawab  terhadap  pembangunan  kesehatan di  wilayahnya. Untuk mendukung pelaksanaan  otonomi daerah di bidang kesehatan, Pemerintah  Pusat  memberikan  dukungan  dana  tug as  Pembantuan  Program.  Penggunaan  dana  tugas  pembantua n program u paya kesehatan dasar T. A2015 digunakan untuk mendukung p elaksanaan  Jaminan Kesehatan Nasional, upaya promotif dan upaya preventif  di Puskesmas. 

Petunjuk  Mekanisme  Perencanaan  dan  Pelaksanaan  Penggunaan  Dana  Tugas  Pembantuan  Program  Upaya  Kesehatan  Dasar Tahun Anggaran 2015 ini,  merupakan panduan pelaksanaan  kegiatan dana Tugas Pembantuan agar kegiatan dapat berdaya guna dan berhasil guna serta dapat  mendukung  pencapaian sasaran  pembangunan  nasional.  Pada  kesempatan  ini,  perkenankan  kami  menyampaikan  penghargaan  dan  ucapan  terima  kasih  pada  semua  pihak  yang  telah  membantu  penyusunan  Buku Petunjuk Mekanisme Perencanaan dan Pelaksanaan

Penggunaan Dana Tugas Pembantuan Program Upaya Kesehatan Dasar Tahun Anggaran 2015.

Jakarta, 17 Oktober 2014 

Direktur Bina Upaya Kesehatan Dasar, 

DAFTAR lSI

Kata Pengantar  ... .  ₃  

Daftar lsi  ... ... ...   ₅  

SK Direktur Jenderal  ...   ₇ 

BAB I. Pendahuluan ... .  11

A.  Latar Belakang  ... .... ...  11  

B.  Tujuan  ... ...  12  

C.  Sasaran  ... .  12  

D.  Ruang Lingkup  ...  13  

BAB II. Mekanisme Perencanaan ... .  15

A.  Perencanaan Pusat  ...  15  

B.  Mekanisme Perencanaan Usulan Daerah Proses Verifikasi  ...  17  

C.  Dokumen/Proposal Perencanaan  ... ... .  17  

BAB III. PELAKSANAAN ... .  19

A.  Tujuan Kegiatan  ...  19  

B.  Penanggung Jawab Kegiatan  ... .  19  

C.  Ruang Lingkup Kegiatan  ... ...  19  

D.  Langkah­langkah Pelaksanaan  ... ...  ₃ 1   BAB IV. PEMANTAUAN, EVALUASI & PELAPORAN ... .  ₃₃

A.  Pemantauan & Evaluasi  ... ...   33 

B.  Pelaporan  ... ...  ₃₃  

BABV. PENUTUP ₃₅ Lampiran I  ... ...  ₃₇  

Lampiran II  ... .  ₃₈  

Lampiran III  ... ... ... ..  41  

Lampiran IV  ... ...  ₄₅  

Lampiran V  ...  46  

Lampiran VI  ... ...  ₄₉  

Lampiran VII  ... ...  50  

Lampiran VI I I  ... ...  52  

Lampiran IX  ... ... ... ... .  ₅₃  

LampiranX  ...  ₅₃  

Daftar Buku Rujukan  ... ... ... .  ₅₄  

Daftar Istila h  ...   ₅₅  

I{EMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

l alan  H.R . Ras una  Sai d  810k  X 5  Ka v ling ­+  ­9 KOlak Po,;  3097,  [1% Jakart a  129<; 0   Tclepon  : (02 [ ) 520 1590 (Huntin g)  Fa xirn i lc  : (02 1) 526 1 X14. ＺｩＲＨＩ ｊｾ＠ 2  

Sural  Eld;lronik : va n1l1 cd!({  dcp ke , .gll. id. seY:l nrnedl<l Ik pk c, .t!O .ld . mai lIn g 11, 1. bllU iil ｾ［ ｲｬｊＨｬ＠ ＨＩ ｧｲｵｌｬｰＢ Ｎ｣ ＨｬＱＱＱ＠  

KEPUTUSAN  DIREKTUR JENDERAL  BINA UPAYA KESEHATAN  NOMOR: HK0203/11/3443/2014

TENTANG 

PETUNJUK MEKANISME PERENCANAAN DAN  PELAKSANAAN  PENGGUNAAN   DANA TUGAS  PEMBANTUAN  PROGRAM  UPAYA KESEHATAN  DASAR  

TAHUN ANGGARAN  2 015  

DIREKTUR JENDERAL  BINA UPAYA KESEHATAN  

Menimbang  a  bahwa  dalam  Rencana  Strategis  Kementerian  Kesehatan  2015 - 2019  telah  ditetapkan arah  keb ij a kan  pembangunan  kesehatan  berupa  upaya  reform atif  dan  akseleratif  dalam  men ingkatkan  akses  dan  kualitas  pelayanan  kesehatan; 

b .  bahwa  dalam  pelaksanaan  otonomi  daerah ,  kesehatan  merupakan  salah  satLl  urusan  waJib  yang  telah  diserahkan  pad a  kabupaten/kota: 

c .  bahwa  dalam  rangka  mendukung  pelaksanaan  otonomi  daerah  secara  nyata,  diperlukan  dukungan  Pemerintah  Pusat  melalui  tug as  pembantuan  dalam  penyelenggaraan  program  pembangunan  kesehatan ,  d .  bahwa  untuk  mendukung  pelaksanaan  Tugas 

Pembantuan  dipandang  perlu  adanya  Petunjuk  Mekanisme  Perencanaan  dan  Pelaksanaan  Penggunaan  Dana  Tugas  Pembantuan  Program  Upaya  Ke sehatan  Dasar Tahun  Anggaran 2015. 

Mengingat   Undang ­Undang  Nomor  33  tahLln  2004  tentang  Perimbangan  Keuangan  antara  Pemerintah  Pusat  dan  Pemerintah  Daerah  (Lembaran  Negara  Republi k  Indonesia  Tahun  2004  Nomor  126 ,  Tambaha n  Lembaran  Negara  Republik  Indonesia  Nomor 443 8):  2   Undang­Undang  Nomor  36  Tahun  2009  te ntang 

Kesehatan  (Lembaran  Negara  Republik  Indonesia  Tahun  2009  Nomor  144,  Tambahan  Lembaran  Negara  Republik  Indonesia  Nomor 5063); 

•

• 

I(EMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

l alan  H.R. Rasuna Said  Bl ak  X5  K a\ lin g 4 ­<) K Ola k  Pos  )097,  I I <)( , lJ kal"la  I 29.5 U   Tcl cpon  • (02 1)  5201 590  ( Hunti ng I Fax imil e  • (0 21  ) 52 6 1 x 14 . :,2 () 3x  _  

S ural ｌｉｾ ｫ Ｇ ｲｯ ｮｩ ｫ＠ • ,,;mIll ed:'.!  dc pkc,.go. id . Ｇｃ ｾ＠ !llll ed (/ depke.,.gu .id . Ill . ili ng  Ii"  ｢ ｬｬ ｾ＠

"0

,'nl",og l " UI'<.C('11l  

4   Peraturan  Pemerintah  Pengganti  Undang­Undang  Nomor 2  Tahun  2014  tentang  perubahan  atas  Undang-Undang  No .  2 3  Tahun  2014  tentang  Pemerintahan  Daerah  (Lembaran  Negara  Republik  Indones1ia  Tahun  2014  Nomor  246,  Tambahan  Lembaran  Negara  Republik  Indonsia  Nomor 5589) ; 

5   Peraturan  Pemerintah  Nomor  55  Tahun  2005  tentang  Dana  Perimbangan  (Lembaran  Negara  Republlk  Indonesia  Tahun  2005  Nomor  137,  Tambahan  Lembaran  Negara  Republik  Indonesia  Nomor 4575 ):  6   Peraturan  Pemerintah  Nomor  7  Tahun  2008  tentang 

Dekonsentrasl  dan  Tugas  Pembantuan  (Lemb aran  Negara  Republik  Indonesia  Tahun  2008  Nomor  20 .  Tambahan  Lembaran  Negara  Republik  Indonesia  Nomor 4816) 

7   Peraturan  Presiden  Nomor  5  Tahun  2010  tentang  Reneana  Pembangunan  Jangka  Menengah  Nasion a l  Tahun  2010­2014 . 

8   Keputusan  Menteri  Kesehatan  RJ  Nom o r  374/Menkes/SKNI2009  tentang  Sistem  Kesehat a n  Nasional ; 

9   Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI  Nomor  1144/Menkes/PerNII /2010  tentang  Organisasi  dan  Tata  Kerja  Kementerian  Ke sehatan : 

10   Peraturan Menteri  Ke sehatan  RI  Nomor 75  Tahun  2014  tentang  Puskes ma s . 

MEMUTUSKAN 

Menetapkan   KEPUTUSAN  DIREKTUR  JENDERAL  BINA  UPAYA  KESEHATAN  TENTANG  PETUNJUK  MEKANISME  PERENCANAAN  DAN  PELAK S ANAAN  PENGGUNAAN  DANA  TUGAS  PEMBANTUAN  PROGRAM  UPAYA  KESEHATAN  DASAR TAHUN  ANGGARAN  2015 

KESATU   Petunjuk  Mekanisme  Pereneanaan  dan  Pelaksana a n  Penggunaan  Dana  Tuga s  Pembantuan  Program  Upaya  Kesehatan  Dasar  Tahun  Anggaran  2015  sebagaimana  terlampir dalam  lampiran  keputusan  ini . 

KEDUA   Petunjuk  Mekanisme  Pereneanaan  dan  Pelaksanaan  Penggunaan  Dan a  Tugas  Pembantuan  Program  Upaya  Kesehatan  Dasar  Tahun  Anggaran  2015  sebagalmana  dimaksud  dalam  Diktum  Kesatu  agar  digunakan  sebagai  aeuan  bagi  pemangku  kepenting a n  dalam  penggunaan  dana Tugas  Pembantuan  bidang  kesehatan . 

ｾ＠ ­  ­ ­

­

..,.. 

ｾ _{Petunjuk Mekanisme Perencanaan} 

.IJ

I  ..• 

Dan Pelaksanaan Penggunaan Dana Tugas Pembantuan 

•  

I(EMENTERIAN I(ESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

lalan H .R.  Raslina  Said  B lok  X:i  Ka\·ling.:l  ­ 9 KOlak  Pos ｾＰＹＷＬ＠ II % Ｎｉｾｫ｡ｮ｡＠ I 29:;()  Tclepon  : (021)  5201:;90  (HlInling) Fax irnil c: (0 2 1) ＵＲｯｬｾＱＴＮ＠ 5_0JX 72 

S ural  Elcktronlk  : yan med(a dcpk e$.go. ld.  sCY3mn ed«(l  de rk c',.go. id.  mailin g  li sl  bukJ '"  \."hllug rou r ,. ((JCn 

KETIGA  Keputusan  ini  berlaku  pada  tanggal  ditetapkannya  dengan  ketentuan  apabila  di  kemudian  hari  terdapat  kekeliruan  akan  diadakan  perbaikan  sebagaimana  mestinya 

Ditetapkan  di  Jakarta  Pad a  tanggal  3J  Cl<toter 

ｄｉｒｾｅｒａｌ Ｇ＠

2014 

AKMAL TAHER 

NIP  195507271980101001 

Tembusan : 

BABI

PENDAHULUAN

A. LATARBELAKANG

Arah  Kebijakan  Pembangunan  kesehatan  yang  diamanatkan  dalam  Rencana  Pembangunan Jangka  Menengah  Nasional  (RPJMN) 2015  ­ 2019 yaitu  : (1) Pemenuhan  Akses  pelayanan  kesehatan  ibu,  anak,  remaja,  dan  usila  yang  berkualitas; (2) Perbaikan  Gizi  masyarakat;  (3)  Meningkatkan  pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan;  (4)  Meningkatkan  akses  pelayanan  kesehatan  dasar  yang  berkualitas;  (5)  Meningkatkan  akses  pelayanan  kesehatan  rujukan  yang  berkualitas;  (6)  Peningkatan  ketersediaan  dan  keterjangkauan obat; (7)  Meningkatkan pengawasan obat dan makanan; (8) Meningkatkan  ketersediaan, penyebaran dan mutu SDM kesehatan; (9)  Meningkatkan promosi kesehatan  dan pemberdayaan masyarakat; (10) Menguatkan managemen, penelitian pengembangan  dan  sistim  informasi;  (11)  Memantapkan  pelaksanaan  SJSN  bidang  kesehatan;  (12)  Mengembangkan dan meningkatkan efektifitas pembiayaan kesehatan. 

Upaya untukmeningkatkan derajat kesehatan diselenggarakan melalui keterpaduan upaya  kesehatanuntukseluruhmasyarakat,yangmencakupupayapromotif,preventif,kuratif,dan  rehabilitatif yang bersifat menyeluruh, terpadu, dan berkesinambungan. Pel aksanaannya  dituangkan  ke  dalam  berbagai  program/kegiatan  baik  yang  bersifat  prioritas  nasional,  prioritas  bidang  (Pembangunan Sosial  Budaya  dan  Kehidupan  Beragama),  dan  prioritas  Kementerian Kesehatan. 

Salah  satu  upaya  untuk  mewujudkan  derajat  kesehatan  yang  setinggi­tingginya  yaitu  penyediaan Jaminan Kesehatan Nasional yang pelaksanaannya telah dimulai pada tahun 

2014, dengan  tujuan  menjamin  agar  masyarakat  memperoleh  manfaat  pemeliharaan 

kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Agar Jaminan  Kesehatan Nasional dapat berjalan sesuai dengan yang diharapkan. 

Propinsi,  dan  Pemerintah  Kabupaten/Kota  dan  Peraturan  Pemerintah  N omor  7  Iahun 

2008 tentang  Dekonsentrasi  dan  Iugas  Pembantuan.  Melalui  Dana  Iugas  Pembantuan 

(IP),  Pemerintah Pusat memberikan anggaran pada daerah untuk melaksanakan sebagian  urusan pemerintahan. 

IP Program Upaya Kesehatan Dasar tahun 2015 ditujukan sebagai upaya peningkatan akses 

pelayanan kesehatan masyarakat dan mendukung dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan  Nasional. Ruang lingkup IP Program Upaya Kesehatan Dasar tahun 2015 difokuskan pada 

peningkatan  dan  rehabilitasi  Puskesmas  serta  pemenuhan  alat  kesehatan  dan  sarana  penunjangnya di Puskesmas. 

Agar  pelaksanaan  kegiatan  yang  didukung  dana  Iugas  Pembantuan  dapat  terlaksana  dengan  baik serta  dapat  mendukung  pencapaian sasaran  pembangunan  nasional  maka  dalam pelaksanaan perlu disusun  Pedoman  Perencanaan dan  Pelaksanaan  Penggunaan  Dana Iugas Pembantuan Program Upaya Kesehatan Dasar. 

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud  disusunnya  petunjuk pelaksanaan  program  pembinaan  upaya  kesehatan  dasar  yang bersumber dari dana Iugas  Pembantuan (IP)  Iahun 2015 adalah sebagai pedoman 

dalam perencanaan dana IP untuk mendorong  pelaksanaan program pembinaan upaya  kesehatan dasar tahun 2015. 

TUJUAN UMUM:

Peningkatan kualitas proses pelaksanaan kegiatan di lapangan. 

TUJUAN KHUSUS:

1.   Dilaksanakannya perencanaan yang  berkualitas sesuai jadwal yang  ditentukan dan 

mengacu pada peraturan yang berlaku. 

2.   Ierselenggaranya  kegiatan  program  pembinaan  upaya  kesehatan  dasar  untuk 

peningkatan akses dan kualitas pelayanan kesehatan dasar.  3.   Dukungan yang diberikan focus kepada daerah prioritas nasional. 

c.

SASARAN

1.   Bappeda Kabupaten/Kota.  2.   Dinas Kesehatan Provinsi. 

3.   Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.  4.   Kementerian Keuangan. 

5.   Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan RI. 

6.   Unit­unit terkait yang mengelola program upaya kesehatan dasar. 

Petunjuk Mekanisme Perencanaan  

D. RUANG LINGKUP

Petunjuk pelaksanaan program pembinaan upaya kesehatan dasar ini meliputi: 

1.  Mekanismes us ulan perencanaan 

BAB II

MEKANISME PERENCANAAN

Dana Tugas  Pembantuan  Program  Upaya  Kesehatan  Dasar Tahun  Anggaran 2015 merupakan  program  upaya  kesehatan  dasar bersumber  dana APBN  tahun  anggaran 2015 yang  diberikan  kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di seluruh Indonesia. 

Dinas Kesehatan ProvinsilKabupaten/Kota perlu memahami program/kegiatan yang diusulkan,  mengingat  hal tersebut terkait indikator pembangunan kesehatan secara  nasional  yang  harus  dicapai, sebagaimana tercantum dalam Rencana Strategis Kementerian  Kesehatan Tahun 

2015-2019. Pendanaan dalam rangka Tugas Pembantuan Tahun Anggaran 2015 diperuntukkan untuk 

mencapai sasaran dan target indikator kinerja dari programlkegiatan dimaksud. 

Perencanaan  program  pembinaan  upaya  kesehatan  dasar  dilakukan  dengan  tahapan  sebagai  berikut: 

A. PERENCANAAN PUSAT

Perencanaan  program  dan  kegiatan  tugas  pembantuan  merupakan  bagian  yang  tidak  terpisahkan dari sistem perencanaan pembangunan nasional.  Perencanaan program dan  kegiatan tugas pembantuan harus memperhatikan aspek kewenangan, efisiensi, efektifitas,  kemampuan keuangan negara, dan sinkronisasi antara rencana kegiatan tugas pembantuan  dengan rencana kegiatan pembangunan daerah.  Penyusunan perencanaan program dan  kegiatan tug as pembantuan dilakukan sesuai dengan peraturan perundang­undangan. 

Adapun langkah­langkah yang dilaksanakan Kementerian Kesehatan dalammerencanakan  kegiatan  Tugas  Pembantuan  Program  Upaya  Kesehatan  Dasar  Tahun  Anggaran 2015  adalah: 

1.   Menganalisa  data  untuk  menyusun  menu  dan  menentukan  daerah  prioritas  yang 

akan dialokasikan, dengan memperhatikan: 

a.   Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2010, Riset Fasilitas Kesehatan tahun 

2011, data Pusat Data & Informasi (Pusdatin) Kemkes atau data program terkait.  b.   Program dan kegiatan prioritas, seperti: 

1)  Prioritas nasional (MDGs). 

2)  Prioritas Kementerian Kesehatan. 

3)  Prioritas Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar (kegiatan Peningkatan Akses  Pelayanan Kesehatan Dasar, Revitalisasi Puskesmas, dll). 

c.  Prioritas kegiatan yang mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional. 

1.   Menetapkan  menu  kegiatan Tugas  Pembantuan  Program  Upaya  Kesehatan 

DasarTahun Anggaran 2015 dan perkiraan lokasi yang memerlukan dukungan. 

2 .   Menganalisa  usulan  daerah  yang  masuk  melalui e-planning, berdasarkan 

menu kegiatan, dana yang tersedia dan data di lapangan. 

3.   Melaksanakan  pembahasan  dengan  Inspektorat  Jenderal  Kementerian  Kesehatan, daerah dan Ditjen Anggaran Kementerian Keuangan. 

Adapun menu kegiatan TP Tahun 2015 sebagai berikut: 

1.   Pembangunan Baru,: 

a.   Puskesmas, terutama di wilayah terpencillsangat terpencil 

b.   Rumah Dinas Dokter, terutama di wilayah terpencil/sangat terpencil 

c.   Rumah Dinas Tenaga Kesehatan, terutama di wilayah terpencillsangat terpencil  2.  Peningkatan Puskesmas: 

a.   Puskesmas  Pembantu menjadi  Puskesmas, terutama di wilayah terpencillsangat  terpencil. 

b.   Puskesmas menjadi Puskesmas rawat inap di wilayah terpencillsangat terpencil. 

c.   Puskesmas  menjadi  Puskesmas  mampu  PONED,  pada  kabupaten/kota  MDG's  dengan jarak ke RS  lebih dari 2 jam. 

3.  Rehabilitasi Puskesmas dan Puskesmas rawat inap yang mengalami kerusakan berat.  4.  Pengadaan prasarana penunjang Puskesmas: 

a.   Pusling Roda 4 Double Gardan  b.   Pusling Perairan 

c.   Ambulans Transportasi 

5.  Pengadaan alat kesehatan Puskesmas:  a .   Pemeriksaan umum set 

b.   Tindakan medis/gawat darurat set 

c.   Pemeriksaan Kesehatan Ibu, Anak, KB  dan Imunisasi set  d.   Kesehatan gigi set 

e.   Promosi kesehatan/penyuluh kit 

f.   Laboratorium set  g.   Rawat inap set  h.   UKS  kit 

i.   USILA Set 

6.  Pengadaan sarana penunjang Puskesmas: 

a.   Solar Cell

b.   Generator 

c.   Radio komunikasi 

Petunjuk Mekanisme Perencanaan  

B. MEKANISME PERENCANAAN USULAN DAERAH

1.   Setiap  Satuan  Kerja  (satker)  yang  akan  mengajukan  usulan  perencanaan,  harus 

mengajukan usulan melalui e-planning secara off line ke  Dinas  Kesehatan  Provinsi  disertai: 

a.   Surat  usulan yang  sudah ditandatangani oleh  kepala Satker dan  diketahui oleh  Kepala Daerah setempat. 

b.   Kerangka acuan kegiatanfTOR 

c.   Rencana Anggaran Biaya (print out dan file back up)  d.   Data dukung (spesifikasi alat, master plan gedung, dll). 

2.   Usulan  dan  data  yang  telah  diverifikasi  dan  direkomendasi  oleh  Dinas  Kesehatan  Provinsi, rekapitulasi us ulan tersebut akan di-upload oleh Dinas  Kesehatan  Provinsi  secara  online  ke  Direktorat  Jenderal  Bina  Upaya  Kesehatan  melalui e-planning

paling lambat sebelum diterima secara online setiap tanggal31  Maret tahun anggaran  berjalan  pukul  24.00  WIB  disertai  surat rekomendasi  dari  Dinas  Kesehatan  Provinsi  yang telah diketahui oleh Gubernur/Bupati/Walikota. 

3.   Kabupaten/kota  menyampaikan  RAB  dan  TOR  sebagai  bahan  kelengkapan  pembahasan pada Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan (Ditjen BUK)  c.q  Bagian  Program & Informasi Ditjen BUK dan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar. 

C. PROSES VERIFlKASI DOKUMEN/PROPOSAL PERENCANAAN

Proses verifikasi dokumen/proposal perencanaan dari satker dilakukan sebagai berikut: 

1.   Usulan  perencanaan  satker  yang  telah diupload oleh  Dinas  Kesehatan  Provinsi 

direviu/diteliti oleh Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar dan setdijen  BUK dalam  rangka menentukan urutan prioritas kegiatan. 

2.   Proses pemetaan dan pengalokasian dana tugas pembantuan H + 1 (tahun anggaran  berikutnya)  didasarkan  pada  hasil  verifikasi  direktorat  teknis  terhadap  usulan  perencanaan satker. Adapun Kriteria dalam penentuan satker pengelola alokasi dana  Tugas Pembantuan Pembinaan Upaya Kesehatan Dasar adalah sebagai berikut: 

a.   Dinkes  Kab/Kota yang telah mengajukan usulan melalui e-planning Ditjen BUK  untuk tahun anggaran 2015 yang diusulkan pada tahun 2014. 

b.   Besaran alokasi anggaran per Dinkes Kab/Kota tidak melebihi usulan yang masuk  melalui e-planning Ditjen BUK untuk tahun anggaran 2015. 

c.   Dukungan pada daerah prioritas nasional (DTPK  MDGs,  MP3KI, Cluster IV,  DBK  dan daerah paska bencana) 

d.   Memperhatikan usulan per kategori sesuai dengan kebutuhan daerah 

e.   Memperhatikan  pengalaman  dan  kemampuan  daerah  untuk  melaksanakan  kegiatan berdasarkan dana TP 

•  

BAB III

PELAKSANAAN

Pelaksanaan  kegiatan  dana  Tugas  Pembantuan  program  upaya  kesehatan  dasar 2015 harus  mengacu pada  Petunjuk  Mekanisme  Perencanaan  dan  Pelaksanaan  Penggunaan  Dana Tugas  Pembantuan  Program  Upaya  Kesehatan  Dasar Tahun Anggaran 2015 yang  ditetapkan dengan  Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Penggunaan dana TP 2015 yang tidak sesuai  dengan Petunjuk Perencanaan dan Pelaksanaan ini menjadi tanggungjawab Kepala Daerah dan  SKPD yang bersangkutan. 

A. TUJUAN KEGIATAN

1.   Meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan  2 .   Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan 

B. PENANGGUNGJAWAB KEGIATAN

Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, sesuai aturan yang berlaku. 

c.

RUANG LINGKUP KEGIATAN

1.   Pembangunan Baru Puskesmas, Rumah Dinas Dokter dan Tenaga Kesehatan 

Pembangunan  Puskesmas  ditujukan  untuk  peningkatan  jangkauan  pelayanan  kesehatan  yang  berkualitas  kepada  masyarakat.  Pembangunan  baru  Puskesmas  tersebut termasuk pembangunan pagar, mebeulair serta rumah dinas bagi dokter dan  tenaga kesehatan. 

Persyaratan yang harus dipenuhi:  a.   Persyaratan Umum 

1)  Rencana kebutuhan tahunan barang milik negara (BMN) 

2)  Adanya telaahan yang memuat penjelasan & analisa kebutuhan akan adanya  Puskesmas, antara lain pada: 

a.   Kecamatan pemekaran yang tidak mempunyai Puskesmas. 

b.   Kepadatan penduduk tinggi,jumlah penduduk lebih dari 30.000 penduduk  per kecamatan. 

c.   Wilayah kerja sangat luas 

3)   Dinas  Kesehatan  Kabupaten/Kota  membuat  surat  pernyataan  kesanggupan  memenuhi antara lain: 

a.   Ketersediaan tenaga kesehatan 

b.   Ketersediaan air bersih mengalir dan sumber listrik 

4)  Tersedia  lahan  tidak  bermasalah  dan  siap  bangun  yang  disediakan  oleh  Pemerintah Daerah 

5)  Surat/Rekomendasi Kementerian Pekerjaan Umum (Kernen PU) yang memuat  siteplan dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) 

6)  Lokasi Puskesmas: 

a.   Mudah dijangkau masyarakat sekitar. 

b.   Kontur tapak bangunan Puskesmas harus rata 

c.   Bangunan tidak berada di lokasi berbahaya 

d.   Rumah Dinas harus berada dalam lingkungan Puskesmas  e.  Pertimbangan lainnya yang ditetapkan oleh daerah   7)  Belum pernah diusulkan dari sumber dana lainnya  

b.   Persyaratan Teknis 

1)   Luas lahan dan bangunan 

Luas lahan, jumlah dan luas ruangan tergantung jenis pelayanan kesehatanl  kegiatan  yang  dilaksanakan  guna  memberikan  pelayanan  yang  optimal  dan memperhatikan hal­hal yang berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan  gender dan usia lanjut. 

2)   Denah tata­ruang 

Denah tata ruang Puskesmas mengacu pada: 

Peraturan  Menteri  Kesehatan  No.  75  Tahun 2014 tentang  Puskesmas,  Direktorat Jenderal  Bina Upaya Kesehatan tahun 2014. 

Kepmenkes  No.  1428 tahun 2006 tentang  Pedoman  Penyelenggaraan  Kesehatan Lingkungan Puskesmas. 

c.   Penanggungjawab  

Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota  

2.   Peningkatan Puskesmas 

a.   Peningkatan Puskesmas Pembantu menjadi Puskesmas 

Pembangunan  Puskesmas  Pembantu  dapat  dilaksanakan  dengan  Peningkatan  Puskesmas  Pembantu  menjadi  Puskesmas  ditujukan  untuk  peningkatan  jangkauan pelayanan kesehatan yang berkualitas kepada masyarakat. Peningkatan  Puskesmas tersebut termasuk pembangunan pagar, mebeulair serta rumah dinas  bagi dokter dan tenaga kesehatan. 

Persyaratan yang harus dipenuhi: 

1)  Persyaratan Umum 

a)  Data  Sistem  Informasi  Manajemen  dan  Akutansi  Barang  Milik  Negara  (SIMAK­BMN) 

Petunjuk Mekanisme Perencanaan  

b)   Adanya  telaahan  yang  memuat  penjelasan & analisa  kebutuhan  akan  adanya Puskesmas, antara lain pada: 

i.   Kecamatan pemekaran yang tidak mempunyai Puskesmas. 

ii.   Kepadatan  penduduk  tinggi,  jumlah  penduduk  lebih  dari  30.000  penduduk per kecamatan. 

iii.   Wilayah kerja sangat luas 

c)   Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotamembuatsuratpernyataankesanggupan  memenuhi antara lain: 

i.   Ketersediaan tenaga kesehatan 

ii.   Ketersediaan air bersih mengalir dan sumber listrik  iii.  Biaya operasional Puskesmas. 

d)  Tersedia  lahan tidak bermasalah dan siap bangun yang  disediakan  oleh  Pemerintah Daerah . 

e)  SuratiRekomendasi  Kemen  PU  yang  memuat  Rencana  Anggaran  Biaya  (RAB)  

f)  Lokasi Puskesmas:  

i.   Mudah dijangkau masyarakat sekitar. 

ii.   Kontur tapak bangunan Puskesmas harus rata  iii.  Bangunan tidak berada di lokasi berbahaya 

iv.  Pertimbangan lainnya yang ditetapkan oleh daerah   g)  Belum pernah diusulkan dari sumber dana lainnya  

2)   Persyaratan Teknis 

a)   Luas lahan dan bangunan 

Luas  lahan,  jumlah  dan  luas  ruangan  tergantung  jenis  pelayanan  kesehatan/kegiatan yang dilaksanakan guna memberikan pelayanan yang  optimal dan memperhatikan hal­hal yang berkaitan dengan pemenuhan  kebutuhan gender dan usia lanjut. 

b)   Denah tata­ruang  

Denah tata ruang Puskesmas mengacu pada:  

i.   Peraturan Menteri Kesehatan RI  No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas,  Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2014. 

ii.   Kepmenkes  No. 1428 tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan  Kesehatan Lingkungan Puskesmas. 

3)   Penanggungjawab  

Dinas Kesehatan ProvinsilKabupaten/Kota  

b .   Peningkatan Puskesmas Menjadi Puskesmas Rawat Inap 

Puskesmas  Perawatan  dilaksanakan  dalam  rangka  meningkatkan  jangkauan  masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu dan untuk memenuhi  kebutuhan  masyarakat  pada  pelayanan  rawat  inap.  Pembangunan  Puskesmas  Perawatan  tersebut  termasuk  mebeulair  dan  rumah  dinas  petugas  kesehatan  Puskesmas. 

Persyaratan yang harus dipenuhi:  

1)  Persyaratan Umum:  

a)  Data  Data  Sistem  Informasi  Manajemen  dan  Akutansi  Barang  Milik  Negara (SIMAK­BMN) 

b)  Adanya telaahan yang  memuat penjelasan dan analisa kebutuhan akan  adanya Puskesmasrawat inap, antara lain: 

i.   Puskesmas di wilayah terpeneil, sangat terpeneil, tertinggal, kepulauan  khususnya di pulau­pulau  kecil  terluar,  perbatasan  dengan  negara  lain, dengan target pembangunan sesuai sasaran Prioritas Puskesmas  di  DIPK,  yang  tereantum  dalam  Kepmenkes  No.  758  tahun 2011 

(terlampir). 

ii.   Kabupaten pemekaran yang belum tersedia Rumah Sakit. 

e)   Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotamembuatsuratpernyataankesang gupan  memenuhi antara lain: 

i.   Ketersediaan tenaga kesehatan 

ii.   Ketersediaan air bersih mengalir dan sumber listrik 

iii.   Biaya  operasional  Peningkatan  Puskesmas  non  rawat  inap  menjadi  Puskesmas rawat inap. 

d)  Iersedia lahan tidak bermasalah  dan siap bang un yang  disediakan  oleh  Pemerintah Daerah. 

e)   Surat/Rekomendasi  Kemen  PU  yang  memuat  Reneana  Anggaran  Biaya  (RAB) 

f)   Lokasi Puskesmas: 

i.   Di lokasi strategis yang mudah terjangkau 

ii.   Waktu tempuh lebih dari 2 jam dari sarana rujukan terdekat 

iii.   Kontur tapak bangunan Puskesmas harus rata  iv.  Bangunan tidak berada di lokasi berbahaya  g)  Belum pernah diusulkan dari sumber dana lainnya 

h)  SK  yang  ditandatangani  oleh  BupatiIWalikota  tentang  nama  Puskesmas  yang akan ditingkatkan statusnya. 

2)  Persyaratan Ieknis 

a)  Luas lahan dan bangunan 

Luas  lahan  dan  bangunan  tergantung  jenis  pelayananikegiatan  yang  dilaksanakan,  mengaeu  kepada  Permenkes  No.  75  Iahun 2014 tentang 

Puskesmas beserta lampirannya. 

.  "  ­ｾｉ＠ Petunjuk Mekanisme Perencanaan 

Dan Pelaksanaan Penggunaan Dana Tugas Pembantuan 

­ ­ ­ ­....  ­­­"  Program  Upaya Kesehatan Dasar 

b)   Denah tata ruang Puskesmas mengaeu pada: 

i.   Peraturan Menteri Kesehatan RI  No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas,  Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2014. 

ii.   Kepmenkes  No. 1428 tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan  Kesehatan Lingkungan Puskesmas. 

3)   Penanggungjawab  

Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota  

c.   Peningkatan Puskesmas Non Rawat Inap menjadi Puskesmas Rawat Inap mampu 

PONED 

Peningkatan Puskesmas non rawat inap menjadi  Puskesmas rawat inap mampu  PONED,  dilaksanakan  dalam  rangka  pengembangan  pelayanan  dan  rujukan  kesehatan.  Setiap  peningkatan  puskesmas  menjadi  Puskesmas  mampu  PONED  dilengkapi  dengan  penyediaan  alat  dan  rumah  dinas  bagi  dokter  dan  tenaga  kesehatan. 

Persyaratan yang harus dipenuhi : 

1)  Persyaratan Umum: 

a)  Data  Sistem  Informasi  manajemen  dan  Akutansi  barang  Milik  Negara  (SIMAK­BMN) 

b)  Adanya telaahan yang  memuat penjelasan dan analisa kebutuhan akan  adanya Puskesmas rawat inap, antara lain: 

i.   Puskesmas di wilayah terpeneil, sangat terpeneiI, tertinggal, kepulauan  khususnya  di  pulau­pulau  keeil  terluar,  perbatasan  dengan  negara  lain, dengan target pembangunan sesuai sasaran Prioritas Puskesmas  di  DTPK,  yang  tereantum  dalam  Kepmenkes  No.  758 tahun 2011  (terlampir). 

ii.   Kabupaten pemekaran yang belum tersedia Rumah Sakit. 

iii.   Peningkatan kebutuhan akan pelayanan rujukan tetapi daerah belum  mampu membangun Rumah sakit. 

e)   Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membuatsuratpernyataankesanggupan  memenuhi antara lain: 

i.   Ketersediaan  tenaga  kesehatan  yang  telah  mengikuti  Penanganan  Kegawatdaruratan  Obstetri  dan  Neonatal Emergency di  tingkat  pelayanan dasar (PONED). 

ii.   Ketersediaan air bersih mengalir dan sumber listrik 

d)  Tersedia  lahan tidak bermasalah dan  siap bang un yang  disediakan  oleh  Pemerintah Daerah. 

e)  Surat/Rekomendasi  Kernen  PU  yang  memuat  Rencana  Anggaran  Biaya  (RAB) 

f)  Lokasi Puskesmas: 

1.   Di lokasi strategis yang mudah terjangkau 

ii.   Waktu tempuh lebih dari 2 jam dari sarana rujukan terdekat 

iii.  Kontur tapak bangunan Puskesmas harus rata  iv.  Bangunan tidak berada di lokasi berbahaya 

v .   Daerah denganjumlah kematian ibu danjum lah kematian bayi tinggi 

2)   Persyaratan Teknis: 

a)   Luas lahan dan bangunan 

Luas  lahan  dan  bangunan  tergantung  jenis  pelayananlkegiatan  yang  dilaksanakan, mengacu kepada Permenkes RI No.  75  Tahun 2014 tentang 

Puskesmas beserta lampirannya.  b)   Denah tata­ruang  

Denah tata ruang Puskesmas mengacu pada:  

i.   Peraturan Menteri Kesehatan RI  No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas, 

Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2014. 

ii.   Kepmenkes  No. 1428 tahun 2006 tentang  Pedoman Penyelenggaraan 

Kesehatan Lingkungan Puskesmas.  3)   Penanggungjawab  

Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota  

3.   Rehabilitasi Puskesmas non rawat inap dan Puskesmas rawat inap 

Guna menunjang serta meningkatkan mutu pelayanan secara optimal, perlu adanya  rehabilitasi fisik pada bangunan Puskesmas yang mengalami kerusakan. Pelaksanaan  rehabilitasi fisik  Puskesmas harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: 

a.   Persyaratan Umum 

1)  Data Sistern Informasi Manajemen dan Akutansi barang Milik N

egara (SIMAK-BMN) 

2)  Puskesmas a tau Puskesmas Perawatan dengan kondisi rusak berat atau sedang. 

3)  Belum pernah diusulkan dari sumber dana lainnya 

4)  Tersedia  SK  yang  ditandatangani  oleh  BupatilWalikota  tentang  nama  Puskesmas yang akan direhabilitasi. 

5)  Surat/rekomendasi Kernen PU yang memuat Rencana Anggaran belanja (RAB)  b.   Persyaratan Teknis  

1)  Denah tata­ruang  

Petunjuk Mekanisme Perencanaan  

a)   Setiap  perbaikan/rehabilitasi  Puskesmas  perlu  memperhatikan  ruang  penyimpanan  obat,  ruang  laboratorium  dan  tersedianya  ruang  laktasil  pojok ASI  (standar ruang laktasi terlampir) . 

b)   Denah tata ruang  Puskesmas mengacu pada Permenkes RI  No. 75  Tahun  2014 tentang Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Tahun  2014· 

2)   Puskesmas dalam kondisi rusak berat/sedang dengan bukti pernyataan Dinas  Pekerjaan Umum (PU) setempat tentang kondisi bangunan rusak berat/sedang  sehingga perlu di perbaiki/rehabilitasi. 

3)   Rehabilitasi  dapat  menggunakan  bahan  bangunan  yang  dihasilkan  oleh  wilayah  setempat,  mengacu  pada  persyaratan  bangunan  yang  terdapat  di  Kepmenkes  No.  1428  tahun  2006  tentang  Pedoman  Penyelenggaraan  Kesehatan Lingkungan Puskesmas. 

c.   Penanggungjawab  

Dinas Kesehatan ProvinsilKabupaten/Kota  

4.   Pengadaan Prasarana Penunjang Puskesmas 

Dalam rangka peningkatan pemerataan jangkauan dan kualitas pelayanan kesehatan  bagi masyarakat di  wilayah kerja  Puskesmas  serta  menunjang  pelaksanaan rujukan  medis  dan  kesehatan,  perlu  dilaksanakan  upaya  penyediaan  prasarana  penunjang  pelayanan  kesehatan  salah  satunya  yaitu  Puskesmas  Keliling  (Pusling)  baik roda  4  (empat) maupun perairan. 

a .   Puskesmas Keliling  Roda Empat Doubel Gardan (DG)   1)  Persyaratan Umum  

a)   Kebutuhan  akan  adanya  Pusling  R­4  Double Gardan diharapkan  mempertimbangkan beberapa hal sebagai berikut: 

i.   Puskesmas yang wilayah kerjanya luas dengan kondisi medan jalan  yang sulit. 

ii.   Sebagai  sarana  transportasi  petugas  dan  pasien  berikut  peralatan  kesehatan  penunjangnya  untuk melaksanakan  program  Puskesmas  dan  memberikan  pelayanan  kesehatan  dasar  serta  melakukan  penyelidikan KLB 

iii.   Sarana transportasi rujukan pasien 

iv.   Mendukung pelaksanaan penyuluhan kesehatan 

b)   Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membuat surat pernyataan kesanggupan  untuk memenuhi antara lain: 

ii.   Tidakmengalihfungsikan Pusling R ­4 menjadi kendaraan penumpangl  pribadi. 

iii.  Tersedia  tenaga  yang  mampu  menyelenggarakan  kegiatan  Pusling  R­4. 

c)  Tersedia  SK  yang  ditandatangani  oleh  BupatiIWalikota  tentang  nama  Puskesmas yang akan menerima Pusling Roda­4 Double Gardan.

d)  Dasar penetapan harga satuan diperoleh dari e-catalogue.

e)  Penetapan kendaraan Pusling Roda­4 Double Gardan yang diusulkan dan  harga satuan yang akan dicantumkan dalam dokumen perencanaan dan  penganggaran  harus  dilengkapi  dengan  justifikasi  yang  ditandatangani  oleh Kepala Satker. 

f)   Biaya  pemeliharaan  barang  milik  negara  memperhatikan  data 

SIMAK-BMN. 

2)   Persyaratan Teknis 

a)   Jenis kendaraan yang sesuai kebutuhan kabupaten dan dapat menjangkau  masyarakat di lokasi tertentu khususnya di  daerah  terpencil  dan sangat  terpencil  yang  dilengkapi  dengan  peralatan  kesehatan,  peralatan  komunikasi serta media penyuluhan. 

b)   Kendaraan  Pusling  R­4  harus  memenuhi  fungsi  transportasi  petugas,  rujukan  pasien,  pelayanan  kesehatan  dasar,  program  Puskesmas,  penyuluhan  kesehatan  dan  aksesibilitas/kemudahan  pasien  dalam  menjangkau pelayanan kesehatan. 

c)   Memperhatikan  spesifikasi  teknis  yang  disusun  oleh  Tim  Teknis  yang  terdiri dari pemegang program di Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar,  Direktorat  Bina  Penunjang  Medik dan Sarana  Kesehatan, dan Organisasi  Profesi. 

d)   Permenkes RI  No. 75  Tahun 2014 tentang Puskesmas, Direktorat Jenderal  Bina Upaya Kesehatan Tahun 2014. 

3)   Penanggungjawab  

Dinas Kesehatan Provinsi/KabupateniKota.  

b.   Puskesmas Keliling Perairan  1)  Persyaratan Umum 

a)   Kebutuhan akan adan ya Pusling Perairan dihara pkan mempertimbangkan  beberapa hal sebagai berikut: 

i.   Puskesmas yang wilayah kerjanya sebagian besar hanya bisa dijangkau  dengan transportasi air. 

­ ­ ; <  Ｍｾ＠ Petunjuk Mekanisme Perencanaan  

r 

-•  'oJJ  _{Dan Pelaksanaan Penggunaan Dana Tugas Pembantuan} 

__  __  L  _"I 

ii.   Sebagai  sarana  transportasi  petugas  dan  pasien  berikut  peralatan  kesehatan  penunjangnya  untuk  melaksanakan  program  Puskesmas  dan memberikan pelayanan kesehatan dasar. 

iii.  Sarana transportasi rujukan pasien 

b)  DinasKesehatanKabupaten/Kotamembuatsuratpernyataankesanggupan  memenuhi antara lain: 

c)  Biaya  operasional  Pusling  Perairan  (biaya  bahan  bakar,  biaya  pemeliharaan) dan lain­lain. 

d)  Tidak  mengalihfungsikan  Pusling  Perairan  menjadi  kendaraan  penurnpang/pribadi. 

e)  Tersedia tenaga yang mampu mengoperasikan Pusling Perairan. 

f)  Tersedia  SK  yang  ditandatangani  oleh  BupatiIWalikota  tentang  nama 

Puskesmas yang akan menerima Pusling Perairan. 

g)  Dasar penetapan harga satuan diperoleh dari e-catalogue.

h)  Penetapan kendaraan Pusling Roda­4 Double Gardan yang diusulkan dan  harga satuan yang akan dicantumkan dalam dokumen perencanaan dan  penganggaran  harus  dilengkapi  dengan  justifikasi  yang  ditandatangani  oleh Kepala Satker. 

i)   Biaya  pemeliharaan  barang  milik  negara  memperhatikan  data  SIMAK-BMN . 

2)  Persyaratan Teknis 

a)  Jenis  kendaraan  dilengkapi  dengan  peralatan  kesehatan,  perlengkapan  keselamatan dan peralatan komunikasi. 

b)   Kendaraan Pusling Perairan harus memenuhi fungsi transportasi petugas,  rujukan  pasien,  pelayanan  kesehatan  dasar,  program  Puskesmas,  dan  aksesibilitaslkemudahan pasien. 

c)   Memperhatikan  spesifikasi  teknis  yang  disusun  oleh  Tim  Teknis  yang  tediri dari pemegang program di Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar,  Direktorat  Bina  Penunjang  Medik & Sarana  Kesehatan,  dan  Organisasi  Profesi. 

d)   Permenkes NO.75 Tahun 2014 tentang Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina  Upaya Kesehatan Tahun 2014. 

3)   Penanggungjawab  

Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota.  

c.   Ambulance Transportasi  1)  Persyaratan Umum 

i.   Puskesmas  yang  membutuhkan  prasarana  penunjang  Ambulance  Transportasi. 

ii.   Sebagai  transportasi  rujukan  pasien  dari  lokasi  kejadian  ke  sarana  pelayanan kesehatan dengan pengawasan medik khusus. 

iii.  Ambulance dilengkapi dengan peralatan kesehatan penunjangnya.  iv.  Berpedoman  pada  persyaratan  umum  ambulans  yang  terdapat  di 

Kepmenkes  No.  882  tahun  2009  tentang  Pedoman  Penanganan 

Evakuasi Medik. 

b)  Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotamembuatsuratpernyataankesanggupan  memenuhi antara lain: 

1.   Kesanggupan  untuk  biaya  operasional  Ambulance  (biaya  bahan 

bakar, biaya  pemeliharaan) dan lain­lain. 

ii.   Tidakmengalihfungsikan Ambulance menjadi kendaraan penumpang .  iii.  Tersedia tenaga yang mampu mengoperasikan Ambulance. 

c)  Tersedia  SK  yang  ditandatangani  oleh  BupatilWalikota  tentang  nama  Puskesmas yang akan menerima Ambulance Transportasi. 

d)  Dasar penetapan harga satuan diperoleh dari e-catalogue.

e)  Penetapan kendaraan Pusling Roda­4 Double Gardan yang diusulkan dan  harga satuan yang akan dicantumkan dalam dokumen perencanaan dan  penganggaran  harus  dilengkapi  dengan  justifikasi  yang  ditandatangani  oleh Kepala Satker. 

f)   Biaya  pemeliharaan  barang  milik  negara  memperhatikan  data  SIMAK-BMN . 

2)   Persyaratan Teknis 

a)   Jenis  kendaraan yang berfungsi sebagai sarana transportasi rujukan bagi  masyarakat  yang  dilengkapi  dengan  peralatan  kesehatan  dan  peralatan  komunikasi. 

b)   Memperhatikan  spesifikasi  teknis  yang  disusun  oleh  Tim  Teknis  yang  tediri dari pemegang program di Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar,  Direktorat  Bina  Penunjang  Medik &  Sarana  Kesehatan,dan  Organisasi  Profesi. 

c)   Peralatan kesehatan penunjang mengacu pada buku Pedoman Peralatan  Kesehatan Puskesmas,  Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Tahun, 

201 3. 

3)   Penanggung jawab 

Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota.  5.   Pengadaan Paket Lengkap Alat Kesehatan Puskesmas 

Paket  lengkap  alat  kesehatan  Puskesmas  terdiri  dari (1)  Pemeriksaan  Umum  set, 

(2)  Tindakan  medis/gawat  darurat  set,  (3)  Pemeriksaan  Kesehatan  Ibu,  Anak,  KB 

Petunjuk Mekanisme Perencanaan  

• 

dan  Imunisasi  set,  (4)  Kesehatan  Gigi  set,  (5)  Promosi  Kesehatan/Penyuluh  kit,  (6)  Laboratorium set, (7)  Rawat inap set, (8)  UKS  kit, (9)  Usila set. Adapun persyaratan yang  harus dipenuhi adalah: 

a.   Persyaratan Umum 

Kebutuhan  akan  adanya  paket  lengkap  alat  kesehatan  Puskesmas  diharapkan  mempertimbangkan beberapa hal sebagai berikut: 

1)  Puskesmas yang alat kesehatan tidak lengkap. 

2)  Sarana penunjang agar alat kesehatan dapat berfungsi optimal telah tersedia  (listrik, air, genset, bangunan penunjang, dll) . 

3)  Pengadaan  alat  kesehatan  harus  mempertimbangkan  kemudahan  dalam  mekanisme Hibah BMN (bukan alat kesehatan yang keeil dan mudah hilang) .  4)  Tersedia SK  BupatiIWalikota tentang  nama  Puskesmas yang  akan menerima 

alat kesehatan. 

5)  Tersedia tenaga yang mampu mengoperasikan alat kesehatan 

6)  Harga satuan alat kesehatan yang diusulkan harus menyertakan refensi harga  sebagai  dasar penetapan harga satuan.  Referensi  harga dapat diperoleh  dari  e­eatalogue, hasil survey harga pasar, penawaran langsung perusahaan (sole  agents), data elektroniklinternet/website, atau kontrak tahun sebelumnya.  7)   Penetapan  alat  kesehatan  yang  diusulkan  dan  harga  satuan  yang  akan 

dieantumkan  dalam  dokumen  pereneanaan  dan  penganggaran  harus  dilengkapi dengan justifikasi yang ditandatangani oleh Kepala Satker. 

8)  Biaya pemeliharaan barang milik negara memperhatikan data SIMAK­ BMN.  9)  Pengusulan alat kesehatan  Puskesmas  minimal 70% dari  paket lengkap alat 

kesehatan Puskesmas. 

b.   Persyaratan Teknis 

1)   Memperhatikan  spesifikasi  teknis  yang  disusun  oleh Tim  Teknis  yang  tediri  dari  pemegang  program  di  Direktorat  Bina  Penunjang  Medik  dan  Sarana  Kesehatan, dan Organisasi Profesi. 

2)   Permenkes RI  No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina  Upaya Kesehatan Tahun 2014 .  

3)  Rincian paket alat kesehatan lengkap seperti tereantum di lampi ran.  

c.   Penanggungjawab 

Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota. 

6.   Pengadaan sarana Penunjang Puskesmas 

a. 

b. 

c. 

Persyaratan Umum 

Kebutuhan  akan  adanya  sarana  penunjang  Puskesmas  diharapkan  mempertimbangkan beberapa hal sebagai berikut: 

1)  Puskesmas  di  wilayah  terpeneil,  sang at  terpeneil,  tertinggal,  kepulauan 

khususnya di  pulau­pulau  keeil  terluar,  perbatasan  dengan  negara lain,  dengan target pembangunan sesuai sasaran Prioritas Puskesmas di  DTPK,  yang tereantum dalam Kepmenkes No. 758 tahun 2011 (terlampir). 

2)  Puskesmas yang akan berfungsi sebagai gatekeeper

3)  Pengadaan alat kesehatan harus mempertimbangkan kemudahan dalam  mekanisme  Hibah  BMN  (bukan  alat  kesehatan  yang  keeil  dan  mudah  hilang) . 

4)  Sarana  penunjang  agar  alat  kesehatan  dapat  berfungsi  optimal  telah  tersedia (listrik, air, genset, bangunan penunjang, dIll. 

5)  Tersedia  SK  BupatilWalikota  tentang  nama  Puskesmas  yang  akan  menerima alat kesehatan. 

6)  Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotamembuatsuratpernyataankesanggupan  memenuhi antara lain: 

a)  Biaya operasional 

b)  Tidak mengalihfungsikan sarana 

e)  Tersedia tenaga yang mampu mengoperasikan 

7)  Harga satuan alat  kesehatan yang  diusulkan  harus menyertakan refensi  harga  sebagai  dasar  penetapan  harga  satuan.  Referensi  harga  dapat  diperoleh dari e-catalogue, hasil survey harga pasar, penawaran lang sung  perusahaan (sole agents), data elektroniklinternetlwebsite, atau  kontrak  tahun sebelumnya. 

8)  Penetapan  alat  kesehatan  yang  diusulkan  dan  harga satuan yang  akan  dieantumkan  dalam  dokumen  pereneanaan  dan  penganggaran  harus  dilengkapi dengan justifikasi yang ditandatangani oleh Kepala Satker.  9)  Biaya  pemeliharaan  barang  milik  negara  memperhatikan  data 

SIMAK-BMN. 

Persyaratan Teknis 

1)   Memperhatikan spesifikasi teknis yang disusun oleh Tim Teknis yang tediri  dari  pemegang  program  di  Direktorat  Bina  Penunjang  Medik & Sarana  Kesehatan, dan Organisasi Profesi. 

Pena nggungjawab 

Dinas Keseha tan ProvinsilKabupaten/ Kota. 

Petunjuk Mekanisme Perencanaa n 

­I·  ＷＧ｝｛Ｎｾ

'.. 

'.'  Dan Pelaksanaan Pengguna an Dana Tugas Pembantuan 

D. LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN

1.   Persiapan 

Dalam mempersiapkan pembangunan/pengadaan melalui Tugas  Pembantuan perlu  dipersiapkan dokumen pengadaan, yaitu: 

a.   Mengecek kembali apakah ada pendanaan yang duplikasi.  b.   Mempersiapkan dokumen pengadaan 

c.   Mengecek lapangan 

2.   Pelaksanaan 

Pengadaan barang/jasa dan bangunan dilaksanakan sesuai ketentuan yang tercantum  dalam  Peraturan  Presiden  No.  54  tahun  2010  tentang  Pengadaan  Barang/Jasa  Pemerintah dan Peraturan Presiden No. 70 tahun 2012 tentang Perubahan Kedua atas  PP No. 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. 

3.   Pelaporan 

BABIV

PEMANTA U AN, EVALU ASI DAN PELAPORAN

A. PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Pemantauan IP Program Upaya Kesehatan DasarIA 2015 merupakan suatu kegiatan untuk  memastikan  pelaksanaan  IP  Program  Upaya  Kesehatan  Dasar  di  ProvinsilKabupatenl  Kota  tepat waktu dan tepat  sasaran sesuai dengan penetapan alokasi IP  Program  Upaya  Kesehatan DasarIA 2015. Selain itu pemantauan juga untuk mengidentifikasi permasalahan  yang muncul dalam pelaksanaan, yang nantinya digunakan untuk perbaikan perencanaan  dan pelaksanaan IP Bidang Upaya Kesehatan Dasar Iahun 2016 . 

Ruang  lingkup  pemantauan  pada  aspek  teknis,  meliputi:  realisasi  waktu  pelaksanaan,  lokasi,  dan  sasaran  pelaksanaan  dengan  perencanaan.  Pemantauan  dilakukan  dengan  3  (tiga)  cara,  yaitu: (1). Review  atas  laporan  semester yang  disampaikan  oleh  Gubemurl  Bupati/Walikota dan Dinas Kesehatan Provinsi setiap akhir semester sesuai dengan format  laporan; (2) . Kunjungan  lapangan;  (3).  Forum  koordinasi  untuk  menindaklanjuti  hasil  review laporan dan atau kunjungan lapangan. 

Evaluasi IP Program Upaya Kesehatan Dasar merupakan evaluasi terhadap pemanfaatan  IP untuk memastikan pelaksanaan IP bermanfaat bagi masyarakat di ProvinsilKabupatenl  Kota serta sebagai masukan untuk penyempumaan kebijakan dan pengelolaan IP Program  Upaya Kesehatan Dasarke depan. Evaluasi dilakukan dengan 3 (tiga) cara, yaitu: (1.) Review  atas l aporan akhir yang disampaikan oleh Gubemur/Bupati/Walikota setiap  akhir tahun; 

(2) . Kunjungan lapangan; (3).  Forum koordinasi untuk menindaklanjuti hasil pemantauan 

dan atau evaluasi pemanfaatan IP. 

B. PELAPORAN

Setiap  Satuan  Kerja  Kuasa  Pengguna  Anggaran  wajib  membuat  dan  menyampaikan  laporan sebagai berikut: 

1.  Laporan setiap kegiatan 

2 .  Laporan pelaksanaan rencana pembangunan kesehatan 

3.  Laporan realisasi anggaran 

Mekanisme  dan tata cara  pelaporan mengacu pada  Peraturan  Pemerintah  No . 39  tahun 

2006 tentang Iata Cara  Pengendalian dan Evaluasi  Pelaksanaan Rencana  Pembangunan, 

BABV

PENUTUP

Petunjuk Perencanaan dan Pelaksanaan Penggunaan Dana Tugas Pembantuan Program Upaya  Kesehatan Dasar Tah un 2015 dibuatuntuk dapat dijadikan pedoman dalam pelaksanaannya oleh  para Penanggungjawab Program Upaya Kesehatan Dasar dan Pengelola Keuangan di Provinsil  Kabupatenl  Kota  untuk Tahun  Anggaran 2015. Mudah­mudahan  Petunjuk  Perencanaan  dan  Pelaksanaan ini dapat membantu dalam mengatasi keragu­raguan serta kesimpangsiuran dalam  pelaksanaan dilapangan dengan tetap menjunjung tinggi prinsip akuntabilitas sesuai peraturan  yang berlaku. 

Akhirnya  dedikasi  dan  tanggung  jawab  yang  tinggi  dari  setiap  penanggungjawab  Program  dan  Petugas  Kesehatan  untuk  menyebarluaskan  informasi  Program  Upaya  Kesehatan  Dasar  diperlukan untuk mendukung tercapainya peningkatan derajat kesehatan masyarakat. 

Semoga berhasil. 

LAMPIRAN I 

PEMERIKSAAN UMUMSET

JUMLAH MINIMUM PERALATAN NO 1.  2.  3.  4.  5.  6.  7.  8.  9.  10.  11 .  12.  13.  14.  15.  16.  17 .  18.  19.  20.  21 .  22.  23.  24.  25.  26.  27.  28.  29.  30 .  31.  32.  33. 

JENIS PERALATAN _{Puskesmas Non}

Rawat Inap

Anuskop 3  buah 

Baki logam  tempat alat steril  bertutup  2 buah 

Bingkai uji­coba untuk pemeriksaan  refraksi  1 buah 

Buku Ishihara Tes  1 buah 

Corong  telinga/Speculum  telinga  ukuran  kecil,  besar,  1 set 

sedanQ 

Emesis basin INierbeken besar  1 buah 

Garputala 512  Hz,  1024  Hz,  2084  Hz  1 set 

Handle kaca laring 1 buah 

Handle kaca nasopharing 1 buah 

Kaca laring ukuran  2,4,5,6  1 set 

Kaca nasopharing ukuran  2,4,5,6  1 set 

Kaca  pembesar untuk diagnostik  1 buah 

Lampu kepalalHead Lamp + Adaptor ACIDC  1 buah 

Lampu  senter untuk periksalpen light 1 buah 

Lensa  uji­coba  untuk pemeriksaan refraksi 1 set 

Lup binokuler (Iensa  pembesar) 3­5 Dioptri 1 buah 

Metline ( pengukur linqkar pingQang 1  1 buah 

Opthalmoscope 1 buah 

Otoscope 1 buah 

Palu reflex 1 buah 

Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai  kebutuhan 

Skin fold calliper 1 buah 

Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 buah 

Spekulum vagina (cocar bebek) sedang  3  buah 

Spekulum hidung  dewasa  1 buah 

Sphygmomanometer untuk dewasa  _{1 bua h} 

Stetoskop untuk  dewasa  1 buah 

Sudip lidah logamlspatula lidah  logam panjang  12 cm  4  buah 

Sudip lidah logamlspatula lidah  logam panjang  16,5 cm  4  buah 

Tempat tidur periksa  dan perlengkapannya  1 buah 

Termometer untuk dewasa  1 buah 

Timbangan  dewasa  1 buah 

Tonometer Schiotz 1 buah 

•

• 

LAMPIRAN II

TINDAKAN MEDIS/GAWATDARURATSET

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

No JENIS PERALATAN Puskesmas Non

Rawat Inap Puskesmas

Rawat Inap

1.  Baki logam tempat  alat steril  tertutup  3  buah  3  buah 

2.  Collar Brace/Neck Collar anak  1 buah  1 buah 

­

3.  Collar Brace/Neck Collar dewasa  1 buah  1 buah 

4.  Corong  sedanq 

telingalSpekulum telinga  ukuran  kecil,  besar,  1 set  1 set 

5_  Doppler 1 b uah  1 buah 

6_  Dressing Forceps 1 buah  1 buah 

7 _  EKG  (dengan ketentuan  ada  dokter terlatih)  1 buah  1 b uah 

8 _  Emesis Basin/ Nierbeken besar  2  buah  2  buah 

9_  Forceps Aligator 3  buah  3  buah 

10.  Forceps Bayonet 3  buah  3  buah 

11.  Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2  buah  2  buah 

12.  Gunting  bedah  eonates,  lengkung  3  buah  3  buah  13.  Gunting  bedah  eonates,  lengkung , ujung tajam/tajam  3  buah  3  buah  14.  Gunting  bedah  eonates,  lengkung , ujung tajam/tumpul  3  buah  3  buah  15.  Gunting  bedah  eonates,  lengkung,  ujung tumpui/tumpul  3  buah  3  buah  16.  Gunting  bedah  eonates,  lurus ujung  tumpui/tumpul  3  buah  3  buah  17_  Gunting  bedah  eonates,  lurus,  ujung  tajam /tajam  3  buah  3  buah  18_  Gunting  bedah  eonates . lurus,  ujung  tajam/tumpul  3  buah  3  buah  19.  Gunting  pembalut 

­

1 buah  1 buah  20.  Gunting  pembuka jahitan  lurus  3  buah  3  buah 

21.  Handle kaea laring 1 buah  1 buah 

22.  Handle kaea nasopharing 1 buah  1 buah 

23_  Hooked probes 1 buah  1 buah 

24.  Kaea laring ukuran 2,4,5 ,6  1 set  1 set  25_  Kaea nasopharing ukuran 2,4,5,6  1 set  1 set  26 _  Kait dan  kuret serumen  1 buah  1 buah  27_  Kanula  hidung anak  1 buah  1 buah  28_  Kanula  hidung dewasa  1 buah  1 buah  29_  Klem arteri  14  em (Kocher) 3  buah  3  buah  30 _  Klem  arteri ,  12  em  lengkung,  dengan  gigi  1 x2 

(Halstead-Mosquito)

3  buah  3  buah  31.  Klem  arteri , 

Mosquito)

12  cm  lengkung,  tanpa  gigi  (Halstead- 3  buah  3  buah  32_  Klem  arteri , 

Mosquito)

12  em  lurus ,  dengan  gigi  1x2 (Halstead- 3 buah  3  buah  33_  Klem  arteri ,  12  em  lurus .tanpa gigi  (Halstead-Mosquito) 3  buah  3 buah  34.  Klem  arteri,  lurus (Kelly) 3  b uah  3  buah  35.  Klem/pemegang jarum jahit,  18 em (Mayo-Hegar) 3  buah  3  buah  36.  Korentang,  lengkung,  penjepit alat steril  (23 em)  2  buah  2  buah 

...

. 

Petunjuk Mekanisme Perencanaan 

IL ­­ ­­.­­­

-

ｾ

:  •• 1, Dan Pelaksanaan Penggunaan Dana Tugas Pembantuan 

Program Upaya Kesehatan Dasar

-'--•

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

No JENIS PERALATAN Puskesmas Non

Rawat Inap Puskesmas

Rawat Inap

37 . Korentang, penjepit sponge 2 buah 2 buah

38. Kursi roda 1 buah 1 buah

39. Lampu kepala 1 buah 1 buah

40. Laringoskop anak 1 buah 1 buah

41 . Laringoskop dewasa 1 buah 1 buah

42 . Laringoskop eonates bilah lurus 1 buah 1 buah

43. Magill Forceps 3 buah 3 buah

44 . Nebulizer 1 buah 1 buah

45. O l oskop 1 buah 1 buah

46. Palu reflex 1 buah 1 buah

47 . Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah 3 buah

48. Pinset anatomis . 14.5 em 3 buah 3 buah

49 . Pinset anatomis , 18 em 3 buah 3 buah

50 . Pinset bedah , 14.5 em 3 buah 3 buah

51. Pinset bedah , 18 em 3 buah 3 buah

52. Pinset epilasi 1 buah 1 buah

53 . P inset telinga 1 buah 1 buah

54. Pinset insisi Hordeoluml Chalazion 1 buah 1 buah

55. Resusitator anak-anak & sungkup 1 buah 1 buah

56. Resusitator dewasa & sungkup 1 buah 1 buah

57 . Resusitator eonates & sungkup 1 buah 1 buah

58 . Retraktor , pembuka kelopak mata 1 buah 1 buah

59 . Semprit gliserin 1 buah 1 buah

60. Silinder korentang steril 1 buah 1 buah

61 . Skalpel , tangkai pisau operasi 3 buah 3 buah

62 . Spalk 1 buah 1 buah

63 . Spekulum hidung 1 buah 1 buah

64 . Spekulum mata 1 buah 1 buah

65. Sphygmomanometer untuk anak 1 buah 1 buah

66. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1 buah

-67 . Stand lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah

68 . Standar infus 1 buah 2 buah

69. Ste teskop anak 1 buah 1 buah

70. Ste teskop dewasa 1 buah 1 buah

71 . Steteskop janin/Laenae 1 buah 1 buah

72 . Suction pump (alat penghisap) 1 buah 1 bua h

73 . S ud ip lidah logam/Spatula lidah lo gam panj ang 12 em 4 buah 4 buah 74 . S ud ip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 em 4 buah 4 buah

75. Tabung oksigen dan re gulator 1 bua h 1 buah

No JENIS PERALATAN

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non

Rawat Inap Puskesmas

Rawat Inap

77. Termometer anak 1 buah 1 buah

78. Termometer dewasa 1 buah 1 buah

79 . Timbangan anak 1 buah 1 buah

80 . Timbangan dewasa 1 buah 1 buah

81 . Tissue Forceps 1 buah 1 buah

82. Torniket karet 1 buah 1 buah

83. Usungan (brankar ) 1 buah 1 buah

Petunjuk Mekanisme Perencanaan  

LAMPIRAN III

PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU, ANAK, KB DAN IMUNISASI SET

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

No Jenis Peralatan

Puskesmas Non Rawat Inap

I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25 . 26. 27 . 28. 29. 30. 31. 32. 33 .

'h Klem Korcher 1 buah

Anuskop 3 buah

Sak Instrumen dengan tutup 1 buah

Saki LOQam Tempat Alat Steril Sertutup 1 buah

Doppler 1 buah

Gunting Senang 1 buah

Guntinq Verband 1 buah

Karcher Tana 1 buah

Mangkak untuk Larutan 1 buah

Meja Instrumen I Alat 1 buah

Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah

Palu Refleks 1 buah

Pen Lancet 1 buah

Pi nset Anatomi Panjanq 1 buah

Pinset Anatomi Pendek 1 buah

Pinset Sedah 1 buah

Si li nder Korentang Steril 1 buah

Sande mulut 1 buah

Spekulum Vaaina (Cocar Sebek) Sesar 3 buah

Spekulum Vaqina (Cocar Sebek) Kecil 2 buah

Spekulum Vagina (Cocor Sebek) Sedang 5 buah

Spekulum Vaaina (Sims) 1 buah

Sphygmomanometer Dewasa 1 buah

Stand Lamp untuk tindakan 1 buah

Stetoskop Dewasa 1 buah

Stetoskop Janin I Fetoscope 1 buah

Sudip lidah loqam I Spatula Lidah Logam panjanq 12 em 2 buah Sudip lidah lagam I Spatula Lidah Logam panjang 16,5 2 buah em

Tampon Tanq 1 buah

Tempat Tidur Periksa 1 buah

Termometer Dewasa 1 buah

Timbangan Dewasa 1 buah

Torniket Karet 1 buah

I

Puskesmas

Rawat Inap

1 buah

3 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah

2 buah

5 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

2 buah

2 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

-JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Jenis Peralatan

No Puskesmas

Puskesmas Non Rawat

Rawat Inap Inap

­

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

1 buah 1 buah

1 . _{Alat Penqukur P a niang Bayi}

1 buah 1 buah

2. _{Flowmeter anak (high flow)}

1 buah 1 buah

Flowmeter eonates (low flow)

1 buah 3.

1 buah

4 . _{Lampu periksa}

1 buah 1 buah

Pengukur lingkar kepala 5.

­

1 buah 1 buah

6. _{Pengukur tin gg i badan anak}

1 buah 1 buah

7 . _{Sphyqmomanometer dan manset anak}

1 buah 1 buah

8 . Stetoskop pediatric

1 buah 1 buah

9. Termometer Anak

1 buah 1 buah

10. _{Timbang an Anak}

1 buah 1 buah

11 . _{Timbanqan bayi}

III. Set Pelayanan KB

1 buah 1buah

1. _{Baki Logam tempat Alat Steril bertutup}

1 buah 1 buah

2. _{Implant kit}

1 buah 1 buah

3. _{IUD Kit}

IV. Set Imunisasi

1 buah 1 buah

1 . _{Vaccine carrier}

1 buah 1 buah

2 . _{Vaccine Refrig erator}

1 buah 1 bua h

3. _{Cold Chain}

V. Set Obstetri & Ginekologi

3 buah 3 buah

1. Bak Instrument tertutup besar (Obgin)

3 buah 3 buah

2 . Bak Instrument tertutup kecil

3 buah 3 buah

3. Bak Instrument tertutup Medium

ｾ＠

1 buah 1 buah

4 . Doppler

1 buah 1 buah

5 . Doyeri Probe Lengkung

3 buah 3 buah

6. E ndotracheal Tube Dewasa 2 ,5

3 buah 3 buah

7. Endotracheal Tube Dewasa 3

3 buah 3 buah

8 . Endotrach eal Tube Dewasa 4

3 buah 3 buah

Gunting Benang 9.

3 buah 3 buah

10 . Gunting Episiotomi

3 buah 3 buah

11 . Gunting Iris Lengkung

­

12. Gunting Operasi Lurus 3 buah 3 buah

-3 buah 3 buah

13. Gunting Tali Pusat

3 buah 3 buah

14 . Klem Fenster/Klem Ovum

3 buah 3 buah

Klem Kasa (Korentang) 15.

-3 buah 3 buah

16 . Klem Kel/y/ Klem Kocher Lurus

3 buah 3 buah

17 . Klem Linen Ba ckhauss

3 buah 3 b uah

18. Klem Mosquito Halsted Len g kung

Petunjuk Mekanisme Perencanaan  ｾＭ .

NO. JENIS PERALATAN Puskesmas Non Rawat

Inap

Puskesmas Rawat Inap

19. Klem Mosquito Halsted Lurus 3 buah 3 buah

20 . Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3 buah 3 buah

21 . Lampu Periksa Halogen 1 buah 1 buah

22. Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2 buah 2 buah

23. Meja Instrumen 2 buah 2 buah

24. N e edle Holder Matheiu 3 buah 3 buah

25 . Pelvimeter Obstetrik 1 buah 1 buah

26 . Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 buah 3 buah

27 . Pinset Jaringan Semken 3 buah 3 buah

28. Pinset Kasa (Anatomis) 3 buah 3 buah

29. Resusitator Dewasa 1 set 1 set

30. Retra ktor Finsen Tajam 1 buah 1 buah

31. Setengah Kocher 3 buah 3 buah

32. Skalpel NO. 3 3 buah 3 buah

33 . Skalpel No.4 3 buah 3 buah

34. Spekulum (Sims) Besar 5 buah 5 buah

35. Spekulum (Sims) Kecil 5 buah 5 buah

36. Spekulum (Sims) Medium 5 buah 5 buah

37. Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5 buah 5 buah

38. Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5 buah 5 buah

3 9. Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5 buah 5 buah

40. Standar infus 1 buah 1 buah

41. Stetoskop Dewasa 1 buah 1 buah

42. Stetoskop Janinl Fetoscope 1 buah 1 bu a h

43. Stilet untuk Pemasangan ETT 1 buah 1 buah

44. Tabung Oksigen & Regulator 1 set 1 set

45. Tempat Klem Kasa (Korentang) 2 buah 2 buah

46 . Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 set 1 set

47. Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set 1 set

48. Tensimeter dewasa 1 buah 1 buah

49. Termometer Dewasa 1 buah 1 buah

50. USG 2 dimensi (dengan ketentuan ada dokter terlatih) 1 buah 1 buah

JUMLAH MINIMAL PERALATAN

VI. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR

1. 2. 3. 4. 5 . 6 .

Aligator Ekstraktor AKDR

Gunting Mayo CVD

Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)

Klem Penarik Benang AKDR Sonde Uterus Sims

Tenakulum Schroeder

3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah

3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah

VII. Set Resusitasi Bayi

1. _{Baby Suction Pump portable} 1 set 1 set

JUMLAH MINIMAL PERALATAN

NO. JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas

Non Rawat

Rawat Inap Inap

1 buah 1 buah

3. Endotracheal Tube 3

1 buah 1 buah

Endotracheal Tube 3 ,5

4.

1 buah 1 buah

5. Endotracheal Tube 4

1 buah 1 buah

6. Infant T piece resuscitator denqan PEEP

1 buah 1 buah

7. Infant T piece Svstem

1 set 1 set

8. Laringoskop Neonatus Bilah lurus (3 ukuran)

1 set

Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer) 1 set 9.

1 buah 1 buah

10. Oxvqen Concentrator

1 buah 1 buah

11 . Penghisap Lendir Delee (neonatus)

1 buah 1 buah

12. Pompa Penghisap Lendir Elektrik

1 buah 1 buah

13. Stetoskop Duplex Neonatus

VIII . Set Perawatan Pasca Persalinan

1 buah 1 buah

ARI Timer 1.

1 buah 1 buah

2. Boks Bayi

1 buah 1 buah

3. Sphygmomanometer Dewasa

1 buah 1 buah

4. Standar infus

1 buah 1 buah

5. Stetoskop Anak

1 buah 1 buah

6. Tabung Oksigen & Regulator

1 set 1 set

7 . Tempat Tidur Dewasa

1 buah 1 buah

8 . Termometer Anak

1 buah 1 buah

9 . Termometer Dewasa

1 buah 1 buah

10. Timbangan Bayi

Petunjuk Mekanisme Perencanaa n  

LAMPIRAN IV 

KESEHATAN GIGI SET

JUMLAH MINIMAL PERALATAN KESEHATAN

No Jenis Peralatan

Non Rawat

Rawat Inap Inap

1 Buah 1 Buah

1. Atraumatic Restorative Treatment (ART)

1 Buah 1 Buah

·

Enamel Access Cutter

1 Buah 1 Buah

·

Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon

Excavator Small)

1 Buah 1 Buah

·

Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedan 9

·

(Spoon Excavator Medium)

Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon 1 Buah 1 Buah

·

Excavator Larqe) Double Ended Applier and Carver 1 Buah 1 Buah

1 Buah 1 Buah

·

Spatula Plastik

1 Buah

·

1 Buah

Batu Asah

·

Hatchet

1 Buah 1 Buah

1 Buah 1 Buah

1 Buah