PENGARUH PEMBERIAN KLONIDINE 75µg ORAL PRE OPERATIF TERHADAP TRAMADOL HIDROCHLORIDE 2,5 mg/KgBB/IV UNTUK
PENATALAKSANAAN NYERI PASKA BEDAH OLEH
ANDRI FAIZAL LUBIS NIM: 087114005
PROGRAM MAGISTER KLINIK – SPESIALIS
DEPARTEMEN/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Judul :
PENGARUH PEMBERIAN KLONIDINE 75µg ORAL PRE OPERATIF TERHADAP TRAMADOL HIDROCHLORIDE 2,5 mg/KgBB UNTUK PENATALAKSANAAN NYERI PASKA OPERASI
Nama : Andri Faizal Lubis
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi : Anestesiologi dan Terapi Intensif
Menyetujui,
Pembimbing I Pembimbing II
dr.Hasanul Arifin,SpAn,KAP,KIC
NIP: 19510423 197902 1003 NIP: 195009141982061001 dr Syamsul Bahri S,SpAn
Ketua Program Magister Ketua TKP – PPDS
dr. Hasanul Arifin, SpAn. KAP. KIC dr. H. Zainuddin Amir,SpP.(K) NIP. 19510423 197902 1 003 NIP. 19540620 198011 1 001
Telah diuji pada Tanggal
:
19 November 2011
PENGUJI TESIS
1.
Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC
NIP. 19520826 198102 1 001
2.
Dr. dr. Nazaruddin Umar, SpAn. KNA
NIP.
19510712 198103 1 002
PENGARUH PEMBERIAN KLONIDINE 75µg ORAL PRE OPERATIF TERHADAP TRAMADOL HIDROCHLORIDE 2,5 mg/KgBB/IV UNTUK
PENATALAKSANAAN NYERI PASKA OPERASI
TESIS
Oleh
ANDRI FAIZAL LUBIS
NIM.087114005
Pembimbing I
:
dr. Hasanul Arifin, SpAn.KAP.KIC
Pembimbing II
:
dr. Syamsul Bahri S, SpAn
Tesis Ini Diajukan Untuk Memperoleh Gelar Magister
Kedokteran Klinik di Bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif
pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
PROGRAM MAGISTER KLINIK – SPESIALIS
DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
DAFTAR ISI
1.5. Manfaat penelitian ... 5
1.5.1. Manfaat akademis ... 5
1.5.2. Manfaat Praktis ... 5
BAB 2 ... 7
TINJAUAN PUSTAKA ... 7
2.1. Fisiologi Nyeri ... 7
2.2. Mekanisme Nyeri ... 8
2.2.1. Sensitisasi Perifer ... 8
2.2.2. Sensitisasi Sentral ... 9
2.3. Nosiseptor (reseptor nyeri) ... 10
2.4. Perjalanan Nyeri (Nociceptive Pathway) ... 11
2.4.1. Proses transduksi ... 11
2.4.2. Proses transmisi ... 12
2.4.3. Proses modulasi ... 12
2.4.4. Persepsi ... 13
2.5. Tramadol Hidrochloride ... 14
2.5.1. Farmakodinamik ... 15
2.5.2. Farmakokinetik ... 16
2.6. Klonidine ... 16
2.6.1. Farmakodinamik ... 16
2.6.2. Farmakokinetik ... 18
2.7. KerangkaTeori... 19
2.8. Kerangka Konsep ... 20
BAB 3 ... 21
METODOLOGI ... 21
3.1. Desain ... 21
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian ... 21
3.4. Besar Sampel ... 21
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 22
3.5.1. Kriteria Inklusi ... 22
3.5.2. Kriteria Eksklusi ... 22
3.5.3. Kriteria Drop out ... 22
3.6. Alat, Bahan dan Cara Kerja ... 22
3.6.1. Alat dan Bahan ... 22
3.6.2. Cara Kerja ... 23
3.7. Identifikasi Variabel ... 27
3.8. Rencana Manajemen dan Analisis Data ... 27
3.9. Definisi Operasional ... 28
3.10. Masalah Etika ... 29
3.11. Alur Penelitian ... 30
BAB 4 ... 31
4.1 Karakteristik Umum ... 31
4.2. Karakteristik Pendidikan dan Suku ... 32
4.3. Karakteristik Perubahan Hemodinamik ... 34
4.4. Karakteristik Nilai VAS ... 36
BAB 5 ... 40
PEMBAHASAN ... 40
BAB 6 ... 45
KESIMPULAN DAN SARAN ... 45
6.1. Kesimpulan ... 45
6.2. Saran ... 45
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Pain Pathway ………...14
Gambar 2.2. Rumus Bangun Tramadol Hidrochloride ………...16
Gambar 2.3. Rumus Bangun Klonidine ……….. 18
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1-1 Karakteristik Umum ……….31
Tabel 4.2-1 Karakteristik Pendidikan………...32
Tabel 4.2-2 Karakteristik Suku……….33
Tabel 4.2-3 Jenis Operasi ………33
Tabel 4.2-4 Lama Operasi ………34
Tabel 4.3-1 Hemodinamik Pre Operasi……….34
Tabel 4.3-2 Hemodinamik Post Operasi Jam ke 4………34
Tabel 4.3-3 Hemodinamik Post Operasi Jam ke 6………35
Tabel 4.3-4 Hemodinamik Post Operasi Jam ke 8………35
Tabel 4.3-5 Hemodinamik Post Operasi Jam ke 10………..35
Tabel 4.3-6 Hemodinamik Post Operasi Jam ke 12………..36
Tabel 4.4-1 Nilai VAS………..36
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Riwayat Hidup Peneliti………..43
Lampiran 2. Penjelasan Mengenai Penelitian……….44
Lampiran 3. Formulir Persetujuan Mengikuti penelitian………46
Kata Pengantar
Dengan mengucapkan Bismillahirrahmanirrahim, Alhamdulillahirobbil’alamin,Saya sampaikan rasa syukur kehadirat Allah SWT
karena dengan rahmat dan karuniaNya,saya berkesempatan membuat laporan hasil penelitian ini sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar spesialis dalam bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H.Adam Malik Medan.
Dengan menyadari bahwa tulisan ini mungkin jauh dari sempurna baik isi maupun bahasanya,namun demikian saya berharap bahwa tukisan ini dapat menambah perbendaharaan bacaan tentang Pengaruh Pemberian Klonidine 75µg oral pre operatif terhadap Tramadol Hidrochloride 2,5mg/kgbb/iv untuk penatalaksanaan nyeri paska bedah.
Yang terhormat Prof.dr.Achsanuddin Hanafie,SpAn,KIC sebagai Kepala Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan, DR.dr. Nazaruddin Umar,SpAn,KNA sebagai Sekretaris Departemen Anestesilogi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan. Dr Hasanul Arifin, SpAn,KAP,KIC sebagi Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU. Dr Akhyar H Nasution,SpAn,KAKV sebagai sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU yang telah banyak memberi petunjuk, arahan, nasehat dan keikhlasannya kepada saya selama menjalani penelitian ini.
Yang terhormat guru saya di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan ,dr.A.Sani P.Nasution,SpAn,KIC, dr Chairul Mursin,SpAn, dr.Asmin Lubis,DAF,SpAn,KAP,KMN, dr Nadi Zaini Bakri,SpAn,dr Yutu Solihat,SpAn,KAKV, dr Soejat Harto, SpAn,KAP, dr Muhammad AR,SpAn, dr Ade Veronica H Y,SpAn,KIC, dr Tjahaya Indra Utama, SpAn, dr Syamsul Arifin,SpAn, dr Walman Sitohang,SpAn, dr Tumbur, SpAn, dr Nugroho Kunto S, SpAn, dr Dadik W Wijaya,SpAn, dr M. Ihsan,SpAn,KMN, dr Guido M Solihin, SpAn yang telah banyak memberikan bimbingan baik secara teori dan keterampilan yang sangat bermamfaat bagi saya dikemudian hari.
Hj Armada Sari Nasution yang dengan segala upaya telah mengasuh, membesarkan dan membimbing dengan penuh kasih sayang semenjak saya kecil hingga saya dewasa. Dengan memanjatkan do’a kehadirat Allah SWT ampunilah dosa kedua orangtua saya serta sayangilah mereka. Terima kasih juga saya tujukan kepada adik saya Anwarini Fathona Lubis yang telah memberikan dorongan semangat selama saya menjalani pendidikan ini.
Yang terhormat kedua mertua saya, Zulkifli Rifai dan Amay Lafsiah serta kakak dan adik ipar yang telah memberikan dorongan semangat kepada saya sehingga laporan penelitian dapat selesai.
Kepada istriku yang tercinta dr Astri Nurhayati Z ,MKed(Ped).SpA dan anak tersayang Amira Fakhira Lubis yang dengan penuh cinta kasih mendampingi saya selama ini. Tiada kata yang paling indah yang dapat diucapkan selain terima kasih.
Kepada paramedic dan karyawan Departemen Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik ,RS Haji Medan yang telah banyak membantu dan banyak bekerjasama selama saya menjalani penelitian ini.
Akhirnya izinkanlah saya mohon maaf yang setulus-tulusnya atas kesalahan dan kekurangan selam mengikuti pendidikan ini, Semoga segala bantuan, dorongan, petunjuk yang diberikan kepada saya , kiranya mendapat balasan yang berlipatganda dari Allah SWT, Yang Maha Pengasih dan Maha Penyayang. Amin, amin Ya Rabbal’allamin.
Medan , Oktober 2011 Penulis
Dr Andri Faizal Lubis
ABSTRAK
Latar belakang dan Objektif : Nyeri paska bedah merupakan salah satu masalah penting yang menyertai proses operasi, sehingga analgesia yang kuat sangat dibutuhkan pada periode paska bedah . Obat golongan opioid sudah popular digunakan sebagai analgetik salah satunya Tramadol Hydrochloride, tetapi penggunaan Tramadol Hydrochloride dosis tunggal membutuhkan dosis yang lebih besar sehingga menghasilkan efek samping yang besar pula. Metode preemtif merupakan salah satu metode untuk menghasilkan analgesia yang cukup memuaskan. Pada penelitian ini ditujukan untuk membandingkan kombinasi Tramadol Hydrochloride 2,5mg/KgBB/IV dan Klonidin 75μg oral untuk penatalaksanaan nyeri paska pembedahan orthopedic ekstremitas.
B mendapat Tramadol Hydrochloride 2,5 mg/KgBB/IV dan Plasebo. Tekanan darah sistolik,tekanan darah diastolik, frekwensi nadi nilai VAS dicatat dan diukur. Semua data dianalisa dengan menggunakan uji crosstab dan chi square. Hasil : Didapatkan nilai VAS pada jam ke 6 dan jam ke 8 terdapat perbedaan yang bermakna secara klinis dan secara statistic pada kedua kelompok dengan p=0.02 pada jam ke 6 dan p=0.00 pada jam ke 8.
Kesimpulan : Dari hasil penelitian didapatkan bahwa kombinasi Tramadol Hydrochloride dengan klonidin peroral menghasilkan analgetik yang lebih baik dibandingkan dengan Tramadol Hydrochloride.
ABSTRACT
Background and Objective : Pain after surgery is one of the important problems that accompany the process of operation, so that strong analgesia is needed in post surgical period. Opioid medicine that has been used popularly as analgesia is Tramadol Hydrochloride. But the use of Tramadol Hydrochloride needs bigger dose, so the side effect will be bigger. Preemtif method is one of the method to produce satisfying analgesia. This research is being done to compare the combination of Tramadol Hydrochloride 2,5mg/kgBW/IV with Clonidine 75μg given orally and Tramadol Hydrochloride 2,5mg/kgBW/IV with placebo for the treatment of pain in post extremities orthopaedic surgery.
blood pressure, pulse frequency, VAS value were recorded and analysed data with crosstab and chi square.
Result : VAS values after the administration of analgesia there were significant differences between group A and group B at time 6 and 8.The result respectively were found p= 0.02 for time 6 and p=0.00 forv time 8.
Conclusion : The result of this research is that the combination of Tramadol Hydrochloride with Clonidine given orally made a potent analgesia compare to Tramadol Hydrochloride itself.
ABSTRAK
Latar belakang dan Objektif : Nyeri paska bedah merupakan salah satu masalah penting yang menyertai proses operasi, sehingga analgesia yang kuat sangat dibutuhkan pada periode paska bedah . Obat golongan opioid sudah popular digunakan sebagai analgetik salah satunya Tramadol Hydrochloride, tetapi penggunaan Tramadol Hydrochloride dosis tunggal membutuhkan dosis yang lebih besar sehingga menghasilkan efek samping yang besar pula. Metode preemtif merupakan salah satu metode untuk menghasilkan analgesia yang cukup memuaskan. Pada penelitian ini ditujukan untuk membandingkan kombinasi Tramadol Hydrochloride 2,5mg/KgBB/IV dan Klonidin 75μg oral untuk penatalaksanaan nyeri paska pembedahan orthopedic ekstremitas.
B mendapat Tramadol Hydrochloride 2,5 mg/KgBB/IV dan Plasebo. Tekanan darah sistolik,tekanan darah diastolik, frekwensi nadi nilai VAS dicatat dan diukur. Semua data dianalisa dengan menggunakan uji crosstab dan chi square. Hasil : Didapatkan nilai VAS pada jam ke 6 dan jam ke 8 terdapat perbedaan yang bermakna secara klinis dan secara statistic pada kedua kelompok dengan p=0.02 pada jam ke 6 dan p=0.00 pada jam ke 8.
Kesimpulan : Dari hasil penelitian didapatkan bahwa kombinasi Tramadol Hydrochloride dengan klonidin peroral menghasilkan analgetik yang lebih baik dibandingkan dengan Tramadol Hydrochloride.
ABSTRACT
Background and Objective : Pain after surgery is one of the important problems that accompany the process of operation, so that strong analgesia is needed in post surgical period. Opioid medicine that has been used popularly as analgesia is Tramadol Hydrochloride. But the use of Tramadol Hydrochloride needs bigger dose, so the side effect will be bigger. Preemtif method is one of the method to produce satisfying analgesia. This research is being done to compare the combination of Tramadol Hydrochloride 2,5mg/kgBW/IV with Clonidine 75μg given orally and Tramadol Hydrochloride 2,5mg/kgBW/IV with placebo for the treatment of pain in post extremities orthopaedic surgery.
blood pressure, pulse frequency, VAS value were recorded and analysed data with crosstab and chi square.
Result : VAS values after the administration of analgesia there were significant differences between group A and group B at time 6 and 8.The result respectively were found p= 0.02 for time 6 and p=0.00 forv time 8.
Conclusion : The result of this research is that the combination of Tramadol Hydrochloride with Clonidine given orally made a potent analgesia compare to Tramadol Hydrochloride itself.
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Nyeri adalah suatu rasa yang tidak menyenangkan yang melibatkan emosional yang berhubungan dengan kerusakan jaringan . Nyeri akut dapat merupakan bagian dari kerusakan jaringan atau inflamasi yang dapat disebabkan oleh operasi, luka bakar, ataupun trauma.1 Pada beberapa penelitian menyatakan nyeri post operasi 4-54% bahkan ada yang menyatakan sampai dengan 80%.1,2 Penanganan nyeri paska bedah yang efektif sangatlah penting. Penanganan nyeri yang efektif dengan sedikit efek samping akan mempercepat pemulihan dan kepulangan pasien dari rumah sakit. Pemberian analgesi post operasi yang adekwat menjadi prioritas .
Nyeri paska pembedahan apabila tidak ditangani dengan efektif akan menimbulkan Metabolik Stres Respon yang akan mempengaruhi semua sistem tubuh dan memperberat kondisi pasien.
3
Terdapat beberapa golongan obat yang sering digunakan untuk mengatasi nyeri post operasi seperti golongan non opioid (parasetamol), NSAID, opioid lemah (kodein, tramadol), opioid kuat (morphine), dan adjuvant (ketamin dan klonidine).4
Analgesi setelah pembedahan dapat dicapai dengan menggunakan beragam opioid dengan rentang sifat farmakodinamik dan farmakokinetik yang
.
luas. Efektifitas pemakain opioid sebagai analgesi paska bedah sudah diakui namun memiliki efek samping.
Dengan pemberian satu macam obat saja, sulit untuk mencapai hasil yang maksimal yaitu efek analgesi yang cukup lama dan kuat tanpa disertai efek samping. Oleh karena itu perlu dipergunakan kombinasi beberapa macam obat (polifarmaka) dengan pengurangan dosis, sehingga efek samping yang ditimbulkan juga berkurang, tetapi tanpa mengurangi tujuan semula. Kehlet H (1994), mengatakan bahwa penanganan nyeri pasca bedah akan lebih efektif bila mengkombinasikan antara obat-obat perifer dan sentral, dengan mengkombinasikan anestesi lokal dan opioid, atau mengkombinasikan antara klonidin dengan opioid atau anestesi lokal.
Tramadol merupakan analgesi golongan opiod lemah yang sering digunakan untuk mengatasi nyeri post operasi. Tramadol bekerja dengan menghambat reuptake norepinefrin dan serotonin di presinaps dan merangsang pelepasan serotonin di presinaps. Efek samping yang sering dijumpai antara lain mual dan muntah.5 Penambahan dosis opioid yang lebih tinggi dapat meningkatkan risiko mual muntah bahkan bisa sampai depresi pernafasan dan efek samping lainnya.5,6
Dari beberapa penelitian dikatakan penambahan adjuvant kepada analgesi opioid dapat memperpanjang efek analgesia seperti penambahan ketamin atau klonidin.
secara oral dan sistemik. Secara umum, penggunaan klonidine dapat meningkatkan sedasi perioperasi, menimbulkan analgesi dan menurunkan pemakaian opioid perioperasi, dan menurunkan insiden mual dan muntah. Pemanjangan durasi dan intensitas analgesi adalah dasar dari penggabungan opioid dengan klonidine.7 Klonidine berikatan dengan α2 reseptor mencetuskan
pelepasan β endorfin dan meningkatkan kadar plasma β endorphin, menunjukkan
bahwa analgesi klonidin dapat berasal dari pelepasan perifer substansi mirip opioid endogen yang mencetuskan analgesi melalui kerja pada reseptor opioid.5 Pemberian Klonidine dosis 1 -2µg/kg dapat mengurangi nyeri yang dimediasi oleh rangsangan simpatis.
Menurut Pang dkk , Tramadol dosis 2,5 mg/KgBB yang diberikan intraoperatif memiliki efikasi analgesi yang lebih tinggi dibandingkan dosis 1,25mg/KgBB dan dosis ini efikasi analgesinya hampir sebanding dengan 3,75mg/kgBB dan 5 mg/KgBB pada penangganan nyeri post operatif dengan efek samping yang lebih ringan pada operasi arthroplasti sendi lutut.
5,8
Dosis Tramadol Hidrocloride 2,5mg/KgBB dibandingkan dengan baku emas morphine efikasi analgesinya hanya 10% - 20%.
9
Dalam penelitian yang dilakukan oleh Goyagi T dkk mengatakan bahwa dengan pemberian klonidine oral 5 µg/kgBB sebelum pemberian epidural morphine 2mg menghasilkan penurunan VAS yang signifikan.
Park J dkk menunjukkan bahwa penggunaan PCA morphine dengan kombinasi klonidine oral, 37% lebih rendah dibandingkan tanpa kombinasi.
11,12
13
Paul dkk mengatakan bahwa premedikasi dengan klonidine oral 4µg dapat mengurangi PCA morphine 50 % pada operasi radikal prostatectomy.
14
Bruce F C dkk mengatakan oral klonidine 0,5 -1µg/Kg dapat memperkuat efikasi dan memperpanjang durasi dari analgesi.
Penelitian yang menggunakan kombinasi Klonidine oral sebagai adjuvant analgesi terhadap Tramadol Hidrochloride belum pernah dilakukan, Atas dasar itulah kami melakukan penelitian ini untuk menilai efikasi dan efek samping penambahan Klonidine oral terhadap Tramadol Hidrochloride yang dibandingkan dengan Tramadol Hidrochloride saja pada penanganan nyeri pasca bedah.
1.2 Rumusan masalah
1.3 Hipotesa
Ada perbedaan efek pemberian Klonidine 75µg oral preoperatif terhadap Tramadol Hidrochloride 2,5 mg/Kg/IV dengan Tramadol Hidrochloride 2,5 mg/KgBB/IV untuk penatalaksanaan nyeri paska bedah.
1.4. Tujuan penelitian 1.4.1. Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan alternatif obat yang efektif untuk penatalaksanaan nyeri setelah operasi.
1.4.2. Tujuan khusus
1. Untuk mengetahui efek tramadol ditambah klonidin dalam mengatasi nyeri paska pembedahan.
2. Dapat digunakan sebagai pedoman penelitian selanjutnya.
1.5. Manfaat penelitian 1.5.1. Manfaat akademis
Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai sumber rujukan tambahan dalam penelitian lanjutan tentang usaha-usaha penanganan nyeri paska pembedahan.
1.5.2. Manfaat Praktis
a. Untuk mendapatkan keadaan pasien yang bebas nyeri setelah pembedahan b. Mempercepat mobilisasi pasien sehingga menurunkan angka lamanya
perawatan di rumah sakit dan biaya pengobatan.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Fisiologi Nyeri
Nyeri dapat didefinisikan sebagai pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang diakibatkan oleh adanya kerusakan jaringan atau potensial terjadi kerusakan jaringan (International Association for study of Pain). Dari definisi di atas dapat diketahui adanya hubungan pengaruh obyektif (aspek fisiologi dari nyeri) dan subyektif (aspek komponen emosi dan kejiwaan). Individualisme rasa nyeri ini sulit dinilai secara obyektif, walaupun dokter telah melakukan observasi atau menggunakan alat monitor . Baku emas untuk mengetahui seseorang berada dalam keadaan nyeri ataupun tidak adalah dengan menanyakan langsung.
Dalam keadaan fisiologi , stimulus dengan intensitas rendah menimbulkan sensasi rasa nyeri ringan/kurang menyakitkan yang diaktifkan oleh serabut saraf A beta, sedang stimulus dengan intensitas tinggi menimbulkan sensasi nyeri berat yang diaktifkan oleh serabut saraf A delta dan serabut saraf C . Pada keadaan pasca operasi , sistem saraf sensori ini mengalami hipersensitifitas yang akan menyebabkan juga perubahan fungsi sensori di kornu dorsalis medula spinalis sehingga dengan stimuli yang rendah menyebabkan rasa nyeri yang nyata.
18,19,20,21,22
Nyeri karena pembedahan mengalami sedikitnya dua perubahan,pertama karena pembedahan itu sendiri,menyebabkan rangsang nosiseptif.Kedua, setelah pembedahan karena terjadinya respon inflamasi pada daerah sekitar operasi
dimana terjadi pelepasan zat –zat kimia oleh jaringan yang rusak dan sel – sel inflamasi. Zat – zat tersebut antara lain prostaglandin, histamin, serotonin, bradikinin, substansi P, Leukotrin dimana zat – zat tersebut berperan sebagai tranduksi dari nyeri. 18,19,23,24
2.2. Mekanisme Nyeri
Nyeri merupakan suatu bentuk peringatan akan adanya bahaya kerusakan jaringan. Pengalaman sensoris pada nyeri akut disebabkan oleh stimulus noksius yang diperantarai oleh sistem sensorik nosiseptif. Sistem ini berjalan mulai dari perifer melalui medulla spinalis, batang otak, thalamus dan korteks serebri. Apabila telah terjadi kerusakan jaringan, maka sistem nosiseptif akan bergeser fungsinya dari fungsi protektif menjadi fungsi yang membantu perbaikan jaringan yang rusak.
Nyeri inflamasi merupakan salah satu cara untuk mempercepat perbaikan kerusakan jaringan. Sensitifitas akan meningkat, sehingga stimulus non noksius atau noksius ringan yang mengenai bagian yang meradang akan menyebabkan nyeri. Nyeri inflamasi akan menurunkan derajat kerusakan dan menghilangkan respon inflamasi.22,23
2.2.1. Sensitisasi Perifer
inflamasi akan menghasilkan sitokin, chemokine dan growth factor. Beberapa komponen diatas akan langsung merangsang nosiseptor (nociceptor activators) dan komponen lainnya akan menyebabkan nosiseptor menjadi lebih hipersensitif terhadap rangsangan berikutnya (nociceptor sensitizers).
Komponen sensitisasi, misalnya prostaglandin E 23,24
2 akan mereduksi ambang
aktivasi nosiseptor dan meningkatkan kepekaan ujung saraf dengan cara berikatan pada reseptor spesifik di nosiseptor. Berbagai komponen yang menyebabkan sensitisasi akan muncul secara bersamaan, penghambatan hanya pada salah satu substansi kimia tersebut tidak akan menghilangkan sensitisasi perifer. Sensitisasi perifer akan menurunkan ambang rangsang dan berperan dalam meningkatkan sensitivitas nyeri di tempat cedera atau inflamasi.23,24
2.2.2. Sensitisasi Sentral
Sama halnya dengan sistem nosiseptor perifer, maka transmisi nosiseptor di sentral juga dapat mengalami sensitisasi. Sensitisasi sentral dan perifer bertanggung jawab terhadap munculnya hipersensitivitas nyeri setelah cedera. Sensitisasi sentral memfasilitasi dan memperkuat transfer sinaptik dari nosiseptor ke neuron kornu dorsalis. Pada awalnya proses ini dipacu oleh input nosiseptor ke medulla spinalis (activity dependent), kemudian terjadi perubahan molekuler neuron (transcription dependent).
Sensitisasi sentral dan perifer merupakan contoh plastisitas sistem saraf, dimana terjadi perubahan fungsi sebagai respon perubahan input (kerusakan jaringan). Dalam beberapa detik setelah kerusakan jaringan yang hebat akan terjadi aliran sensoris yang masif kedalam medulla spinalis. Reaksi ini akan
menyebabkan jaringan saraf didalam medulla spinalis menjadi hiperresponsif.Reaksi ini menyebabkan munculnya nyeri akibat stimulus non noksius dan daerah yang jauh dari jaringan cedera juga menjadi sensitif rangsangan nyeri.
2.3. Nosiseptor (reseptor nyeri) 23
Nosiseptor adalah reseptor ujung saraf bebas yang ada di kulit, otot, persendian, viseral dan vascular. Nosiseptor-nosiseptor ini bertanggung jawab pada kehadiran stimulus noxious yang berasal dari kimia, suhu (panas, dingin), atau perubahan mekanikal. Pada jaringan normal, nosiseptor tidak aktif sampai adanya stimulus yang memiliki energi yang cukup untuk melampaui ambang batas stimulus (resting). Nosiseptor mencegah perambatan sinyal acak (skrining fungsi) ke CNS untuk interpretasi nyeri.19,22,25,26
Saraf nosiseptor bersinap di dorsal horn dari spinal cord dengan lokal interneuron.Saraf ini yang memproyeksikan informasi nosiseptif ke pusat yang lebih tinggi pada batang otak dan thalamus. Berbeda dengan reseptor sensorik lainnya, reseptor nyeri tidak bisa beradaptasi. Kegagalan reseptor nyeri beradaptasi untuk proteksi karena hal tersebut bisa menyebabkan individu untuk tetap pada kerusakan jaringan yang berkelanjutan. Setelah kerusakan terjadi, nyeri biasanya minimal. Mula datang nyeri pada jaringan karena iskemi akut berhubungan dengan kecepatan metabolisme. Sebagai contoh, nyeri terjadi pada saat beraktifitas kerena iskemi otot skeletal pada 15 sampai 20 detik.
19,22,27
Tipe nosiseptor spesifik bereaksi pada tipe stimulus yang berbeda. Nosiseptor C tertentu dan nosiseptor A-delta bereaksi hanya pada stimulus panas
atau dingin, dimana yang lainnya bereaksi pada stimulus yang lain. Beberapa reseptor A-beta mempunyai aktivitas nociceptor-like. Serat–serat sensorik mekanoreseptor bisa diikutkan untuk transmisi sinyal yang akan menginterpretasi nyeri ketika daerah sekitar terjadi inflamasi. Allodynia mekanikal (nyeri atau sensasi terbakar karena sentuhan ringan) dihasilkan mekanoreseptor A-beta.
Nosiseptor viseral, tidak seperti nosiseptor kutaneus, tidak didisain hanya sebagai reseptor nyeri karena organ internal jarang terpapar pada keadaan yang merusak. Banyak stimulus yang merusak (memotong, membakar, kepitan) tidak menghasilkan nyeri bila dilakukan pada struktur viseralis. Selain itu, inflamasi, iskemi, regangan mesenterik, dilatasi, atau spasme viseralis bisa menyebabkab spasme berat. Stimulus ini biasanya dihubungkan dengan proses patologis, dan nyeri yang dicetuskan untuk mempertahankan fungsi.
19,22,27.
19,22,27
2.4. Perjalanan Nyeri (Nociceptive Pathway)
Perjalanan nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis kompleks yang disebut sebagai nosiseptif (nociception) yang merefleksikan 4 proses komponen yang nyata yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi, dimana terjadinya stimuli yang kuat diperifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf pusat (cortex cerebri).
2.4.1. Proses transduksi
19,27,28,29,
golgi mazoni). Kerusakan jaringan karena trauma baik trauma pembedahan atau trauma lainnya menyebabkan sintesa prostaglandin, dimana prostaglandin inilah yang akan menyebabkan sensitisasi dari reseptor-reseptor nosiseptif dan dikeluarkan zat-zat mediator nyeri seperti histamin, serotonin yang akan menimbulkan sensasi nyeri. Keadaan ini dikenal sebagai sensitisasi perifer.
2.4.2. Proses transmisi 19,27,28,29,
Proses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai lanjutan proses transduksi melalui serabut A-delta dan serabut C dari perifer ke medulla spinalis, dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh tractus spinothalamicus dan sebagian ke traktus spinoretikularis. Traktus spinoretikularis terutama membawa rangsangan dari organ-organ yang lebih dalam dan visceral serta berhubungan dengan nyeri yang lebih difus dan melibatkan emosi. Selain itu juga serabut-serabut saraf disini mempunyai sinaps interneuron dengan saraf-saraf berdiameter besar dan bermielin. Selanjutnya impuls disalurkan ke thalamus dan somatosensoris di cortex cerebri dan dirasakan sebagai persepsi nyeri.
2.4.3. Proses modulasi
19,27,28,29,
nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Dimana kornu posterior sebagai pintu dapat terbuka dan tertutup untuk menyalurkan impuls nyeri untuk analgesik endogen tersebut. Inilah yang menyebabkan persepsi nyeri sangat subjektif pada setiap orang.
2.4.4. Persepsi 19,27,28,29,
Gambar 2.1 Pain Pathway
2.5. Tramadol Hidrochloride
2.5.1. Farmakodinamik
2.5.2. Farmakokinetik
Tramadol Hidrochloride memiliki bioavaibilitas 68 % dengan konsentrasi puncak serum dalm waktu 2 jam. Tramadol Hidrochloride memiliki waktu paruh 5- 8 jam dan di ekskresi melalui ginjal. Dosis yang di rekomendasisikan 2,5 mg/KgBB sampai 5 mg/KgBB tiap 4 – 6 jam per hari. Dosis maksimal yang direkomendasikan 400mg/KgBB.
2.6.
Gambar 2.2. Rumus bangun Tramadol hydrochloride
Klonidine
Klonidine adalah α2 adrenergik agonis yang diperkenalkan lebih dari dua decade sebagai obat anti hipertensi. Studi klinis telah menunjukkan bahwa Klonidine menurunkan pemakaian anestesi selama operasi dan meningkatkan analgesi setelah operasi. Klonidine dengan cepat dan hampir sepenuhnya terserap setelah pemberian dengan waktu max konsentrasi plasma 1,5-2 jam dan eliminasi dengan waktu paruh 8 jam sampai 12.
2.6.1.
33
Farmakodinamik
Klonidine dan agonis α 2 adrenergik lainnya bekerja dengan cara
melakukan aktivasi reseptor α pada dua sinaps yang lokasi,yaitu presinaptik dan
perifer (diluar SSP) yang jika dirangsang masing masing memberikan efek yang berbeda.34
Klonidine terutama bekerja pada sistem saraf pusat yang mengakibatkan berkurangnya pengaruh simpatis dan menurunnya tahanan perifer,tahanan vaskuler ginjal, denyut jantung dan tekanan darah. Yang penting adalah tidak adanya perubahan pada aliran darah ginjal dan kecepatan filtrasi glomerolus. Refleks postural yang normal tidak dipengaruhi, oleh karena itu gejala gejala ortostatiknya ringan dan jarang terjadi. Selama terapi jangka panjang, curah jantung akan kembali ke keadaan semula sedangkan tahanan perifer akan turun. Pada sebagian besar pasien yang diberikan klonidin akan terjadi penurunan denyut jantung , tetapi obat ini tidak mempengaruhi respon hemodinamik yang normal.35
Klonidine adalah agonis reseptor adrenergic α yang mempunyai afinitas
lebih besar terhadap α2 daripada α 1 dengan rasio seleksi α2 :α1 = 200:1. Struktur
agonis dari klonidin juga mengikat reseptor nonadrenergik lain yang dinyatakan sebagai reseptor klonidine, menghasilkan beberapa efek yang dianggap berasal
dari reseptor α2 adrenergik. Sehingga klonidine merupakan agonis α2 adrenergik
kerja langsung yang awalnya dikenal sebagai obat antihipertensi. Cara kerjanya
dengan merangsang reseptor α2 di otak yang akan menurunkan curah jantung dan
resistensi pembuluh darah perifer sehingga menurunkan tekanan darah.36
terbesar di otak dan berperan penting untuk modulasi kesadaran dan tempat terbesar aksi hipnotik-sedatif dari agonis α2 adrenoreseptor dengan menstimulasi
α2 adrenoreseptor. Klonidine adalah analgesi yang bekerja sentral pada locus
seruleus di brainstem dan di spinal cord. Sebagai non-opioid analgesi, klonidine sebagai analgesi tanpa efek samping opioid, seperti
2.6.2.
depresi pernafasan,mual dan muntah. klonidine juga memiliki efek sedasi, mengurangi salivasi, menurunkan kebutuhan anesthesi, stabilisasi haemodinamik.
Farmakokinetik
Formula klonidine C9H9C12N3 (N-2(2.6-dichlorophenyl)-4.5-dihydro-1H-imidazol-2-amine) dengan masa molekul 230.093g/mol. Bioavailabilitas klonidine 75-95% dengan ikatan protein 20-40%. Waktu paruhnya 9-12 jam dengan ekskresi melalui urin.37,38
Gambar 2.3.Rumus bangun klonidine H
N
N NH
Cl
2.7. KerangkaTeori
Tramadol
• Afinitas kuat terhadap µ reseptor
• Meningkatkan fungsi desending inhibitory pathway
• Efek samping (+)
Klonidin
• Aktivasi α2 agonis
• Meningkatkan pelepasan β
Tramadol
Kerusakan jaringan, saraf perifer, inflamasi
NYERI Transmisi
Modulasi
Persepsi Rangsangan Noksius
Pembedahan
Analgesik non preemtif
2.8. Kerangka Konsep
VAS
Tramadol Tramadol
Klonidin
Nyeri pasca bedah
Analgesia
Pembedahan
Preemtif atau non Preemtif
BAB 3
METODOLOGI
3.1. Desain
Penelitian ini menggunakan desain uji klinis acak terkontrol secara tersamar ganda.
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Ruang Pemulihan dan Ruang Perawatan Intensive Pasca Operasi Rumah Sakit H.Adam Malik Medan, dengan waktu penelitian bulan Agustus-September 2011
3.3. Populasi dan Sampel
Populasi target adalah Seluruh pasien yang menjalani pembedahan Orthopedi ekstremitas dengan anestesi umum GA-ETT di RSUP H. Adam Malik Medan Sampel adalah populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
3.4. Besar Sampel
Besar sampel ditentukan dengan rumus:
n = besar sampel Zα
Z
= 1,96 (adalah deviat baku pada α 0,05)
β
S = simpang baku, diambil dari kepustakaan sebesar 0,2 = 0,842 (adalah deviat baku β 0,02)
X1-X2 = Perbedaan klinis yang diinginkan (clinical judgment)
Dari perhitungan dengan rumus diatas, maka diperoleh besar sampel: n1 = n2
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
= 20 orang.
3.5.1. Kriteria Inklusi
a. Semua pasien berusia 18-50 thn b. Semua pasien dengan ASA I –II
c. Berat badan ideal sesuai BMI (18,5 – 24,9)
d. Bersedia mengikuti penelitian yang dibuktikan dengan informed consent
3.5.2. Kriteria Eksklusi
a. Pasien dengan nyeri kronik (VAS≥4) b. Pengguna opioid lama
c. Kontra indikasi klonidin, tramadol, morpin. seperti hypotensi, halusinasi, hypersensitif
d. Pasien dengan kehamilan
e. Terdapat gangguan medis, neurologi dan kelainan psikiatri yang berat 3.5.3. Kriteria Drop out
a. Operasi berlansung lebih dari 3 jam
3.6. Alat, Bahan dan Cara Kerja 3.6.1. Alat dan Bahan
3.6.1.1. Alat
d.Spuit 3 ml,5ml,10ml merek terumo
e.Kanul vena 18 dan infus set merek terumo f. Laringoskop set (macinthos)
g.Pipa endotrakea merek RUSCH sesuai ukuran
h.Stopwatch
i. Alat tulis dan formulir penelitian
3.6.1.2. Bahan
a. Obat premedikasi: Midazolam 0,1 mg/kgBB dan Pethidin 1 mg/kgBB. b. Obat induksi: Propofol 2-2.5 mg/kgBB, Rocuronium 1mg/kgBB c. Obat yang diteliti: Klonidin 75µg, Tramadol Hidrocloride 2,5
mg/kgBB.
d. Obat-obat emergensi: Efedrin 5mg/cc yang telah teraprus, Sulfas Atropine 0,25 mg yang telah teraprus
e. Alkohol 70%Pemeliharaan anestesi: Isoflurane 0,5-1 % dan O2 : N2O 50 % : 50 %
f. Pemeliharaan pelumpuh otot dengan Rocuronium 0,1-0,2 mg/kgBB setiap 20-30 menit untuk kedua kelompok
g. Cairan: Ringer laktat
3.6.2. Cara Kerja
3.6.2.1. Persiapan Pasien dan Obat
Utara, seluruh sampel dinilai ulang dan dimasukkan ke dalam kriteria inklusi dan eksklusi.
b. Kepada pasien dijelaskan pada saat kunjungan pemeriksaan pra bedah tentang rencana tindakan pembiusan umum dan prosedur penelitian saat sebelum pasien dibius.
c. Sampel dibagi secara acak menjadi 2 kelompok, yaitu Kelompok A mendapat Klonidin 75µg oral dan kelompok B mendapat Plasebo. Kedua obat dikemas dalam bentuk kapsul dengan warna dan ukuran yang sama. d. Randomisasi dilakukan dengan cara blok, masing-masing blok terdiri dari
6 subjek, dengan jumlah kemungkinan kombinasi sekuens sebanyak 20 (terlampir). Kemudian dijatuhkan pena di atas angka random. Angka yang ditunjuk oleh pena tadi merupakan nomor awal untuk menentukan sekuens yang sesuai. Kemudian pilihlah 3 angka dengan digit 2 ke bawah dari angka pertama tadi sampai diperoleh jumlah sekuens yang sesuai dengan besarnya sampel. Kemudian sekuens yang diperoleh disusun secara berurutan sesuai dengan nomer amplop.
3.6.2.2. Pelaksanaan Penelitian
a. Setelah pasien tiba di ruang tunggu kamar bedah, pasien diperiksa ulang terhadap identitas, diagnosa, rencana tindakan pembedahan, akses infus (pastikan telah terpasang infus dengan abocath no. 18 dan threeway, dan pastikan aliran lancar).
b. Kemudian pasien dibawa ke kamar operasi, lalu dilakukan pemeriksaan tekanan darah, laju nadi, laju nafas, saturasi oksigen dan temperatur.
c. Pasien diberikan preloading cairan Ringer Laktat 10 ml/kgBB.
d. Kelompok A mendapat Klonidin 75µg oral dan Kelompok B mendapat Plasebo (30-60 menit sebelum operasi)
e. Pasien dipremedikasi dengan Midazolam 0,1 mg/kgBB dan Pethidin 1 mg/kgBB.
f. 15 menit kemudian masing-masing kelompok diinduksi dengan Propofol dosis 2-2.5 mg/kgBB IV sampai hilangnya refleks kedua bulu mata.
g. Setelah induksi masing-masing kelompok diberikan injeksi Rokuronium 1mg/kgBB IV.
h. Laringoscopy dilakukan setelah obat pelumpuh otot bekerja sempurna dengan menggunakan blade metal Macintosh nomor 3 atau 4 oleh relawan terlatih.
j. Segera setelah intubasi cuff ETT diisi dengan udara sampai tidak ada kebocoran pada saat pemberian ventilasi positif.
k. Kedalaman ETT ditentukan dengan mendengar suara napas paru kanan sama dengan paru kiri menggunakan stetoskop, ETT difiksasi.
l. Pemeliharaan anestesi dengan Isoflurane 0,5-1 % dan O2 : N2O 50 % : 50 %, pemeliharaan pelumpuh otot dengan Rokuronium 0,1 mg/kgBB setiap 20-30 menit untuk kedua kelompok.
m. Pemberian Tramadol Hidrochloride 2,5 mg/Kg BB intra vena 60 menit setelah operasi dimulai.
n. Akhir pembedahan digunakan oksigen 100 %, antagonis pelumpuh otot diberikan setelah napas spontan dengan atropine 0,01 mg/kgBB dan prostigmin 0,02 mg/kgBB.
o. Ekstubasi dilakukan setelah pasien memenuhi kriteria: dapat mengikuti perintah, orofaring dan hipofaring bersih (tidak ada perdarahan aktif dan sekret), refleks gag intact, dapat mengangkat kepala selama 5 detik, dapat menggenggam.
p. Jalan napas tetap dijaga dan pasien dibawa ke ruang pemulihan dan diberikan oksigen melalui nasal kanul 2-3 liter/menit
q. Dilakukan pencatatan VAS,dan tanda vital jam ke 2,4,6,8,10,12 jam setelah pemberian obat
t. Penelitian dihentikan bila subjek menolak untuk berpartisipasi, dan terjadi kegawat daruratan jalan napas, jantung, paru dan otak yang mengancam jiwa
3.7. Identifikasi Variabel
Variabel Bebas : Tramadol Hidrochloride 2,5 mg/KgBB ditambah Klonidine oral 75µg
Tramadol Hidrochloride 2,5 mg/KgBB ditambah Plasebo
Variabel Tergantung : Nilai VAS
Respon hemodinamik: tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, tekanan rata-rata arteri (MAP) dan laju nadi
3.8. Rencana Manajemen dan Analisis Data
a. Setelah data yang diperlukan telah terkumpul, kemudian data tersebut diperiksa kembali tentang kelengkapannya sebelum ditabulasi dan diolah. Lalu data tersebut diberikan pengkodean untuk memudahkan dalam mentabulasi. Data ditabulasi ke dalam master tabel dengan menggunakan software Microsoft office exel 2007.
c. Data demografi : Uji kenormalan data numerik digunakan uji Kolmogorof-Smirnov , sedangkan untuk data katagorik digunakan uji chi-square. d. Hipotesa penelitian diuji dengan menggunakan uji T independent. e. Uji hipotesa menggunakan uji ANOVA.
f. Interval kepercayaan 95% dengan nilai p<0,05 dianggap bermakna secara signifikan.
3.9. Definisi Operasional a. Klonidine adalah suatu α2
b. Tramadol Hidrochloride adalah sintesis opioid yang menunjukkan efek analgesi.
adrenergik yang bekerja secara sentral, mempunyai efek.
c. Tekanan darah : hasil kali cardiac output dan tahanan perifer sistemik. Nilai normal untuk tekanan sistolik 90-120 mmHg dan tekanan diastolik 60-90 mmHg. Diukur dengan menggunakan alat standar non invasif otomatis merek Omron yang telah ditera.
d. Laju nadi : jumlah pulsasi yang dirasakan pada suatu arteri permenit. Normalnya 60-100 x permenit.
-100mm.
Gambar 3.1. Gambar VAS
f. Anastesi Umum adalah tindakan pembiusan atau penghilang kesadaran baik dengan obat anestesi inhalasi,intra vena.
3.10. Masalah Etika
Penelitian ini dilakukan setelah mendapat izin dari komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Pasien ataupun keluarga pasien sebelumnya diberi penjelasan tentang tujuan, manfaat serta resiko dari hal yang terkait dengan penelitian. Kemudian diminta mengisi formulir kesediaan menjadi subjek penelitian (informed consent).
3.11. Alur Penelitian
Penilaian VAS dan TD,Nadi jam ke 6,9,12,24
T1 T2 T3 T4
• Premedikasi : Midazolam 0,1 mg/kgBB
• Petidine 1mg/kgBB
• Induksi : Propofol 2mg/kgBB
• Premedikasi : Midazolam 0,1 mg/kgBB
• Petidine 1mg/kgBB
• Induksi : Propofol 2mg/kgBB
60 menit 60 menit
• Premedikasi : Midazolam 0,1 mg/kgBB
• Petidine 1mg/kgBB
• Induksi : Propofol 2mg/kgBB
• Premedikasi : Midazolam 0,1 mg/kgBB
• Petidine 1mg/kgBB
• Induksi : Propofol 2mg/kgBB
60 menit 60 menit
Tabulasi Data Operasi berakhir
Tramadol Hidrochloride 2,5mg/kgBB
Penilaian VAS dan TD,Nadi jam ke 6,9,12,24 T1, T2, T3, T4
• Premedikasi : Midazolam 0,1 mg/kgBB
• Petidine 1mg/kgBB
• Induksi : Propofol 2mg/kgBB
• Premedikasi : Midazolam 0,1 mg/kgBB
• Petidine 1mg/kgBB
• Induksi : Propofol 2mg/kgBB
60 menit 60 menit
• Premedikasi : Midazolam 0,1 mg/kgBB
• Petidine 1mg/kgBB
• Induksi : Propofol 2mg/kgBB
• Premedikasi : Midazolam 0,1 mg/kgBB
• Petidine 1mg/kgBB
• Induksi : Propofol 2mg/kgBB
30-60mnt 30-60mnt
Analisa Data Penelitian
General Anastesi
Operasi berakhir
Tramadol Hidrochloride 2,5mg/kgBB
BAB 4
HASIL PENELITIAN
Prosedur pengambilan data penelitian dilakukan selama 2 bulan dari bulan Agustus sampai September 2011,mencakup 40 subjek yang terpilih secara acak dengan memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi yang menjalani operasi orthopedi (extremitas) dengan anestesi umum sesuai dengan prosedur penelitian. Dari 40 pasien yang menjadi subjek penelitian dibagi menjadi 2 kelompok perioperatif masing masing 20npasien dalam tiap kelompok. Kelompok A mendapatkan Tramadol 2,5mg/KgBB/IV dan kelompok B mendapatkan Tramadol 2,5mg/KgBB/IV dan klonidine 75µg oral. Tidak ada subjek yang keluar dari prosedur penelitian . Setelah dilakukan pemasukan dan pengolahan data maka didapatkan hasil – hasil penelitian sebagaimana ditampilkan dalam bab ini.
4.1 Karakteristik Umum
Karakteristik umum subjek penelitian dinilai dari umur, tinggi badan, berat badan, suku,pendidikan . Hasil penelitian terlihat pada table di bawah ini :
Tabel 4.1-1.Karakteristik Umum
Umur pasien yang menjadi subjek penelitian pada kedua kelompok dari yang paling muda umur 17 tahun dan tertua 40 tahun dengan rata-rata 27.39 pada kelompok A dan 26.86 pada kelompok B. Dengan uji T test didapat nilai p=0.75 berarti tidak ada perbedaan bermakna antar 2 kelompok
2.7. Karakteristik Pendidikan dan Suku
Karakteristik pendidikan dan suku pada subjek penelitian ini terlihat pada tabel 4.2
Tabel 4.2-1 Tingkat Pendidikan
Jenis pendidikan Kelompok TOTAL P
A B
Tabel 4.2-2 Suku
Jenis suku terbanyak pada penelitian ini adalah melayu pada kelompok A dengan 17.8% dan pada kelompok B yang terbanyak adalah Batak 17.8% dan minang 17,8%. Jenis suku di analisa dengan T Test didapatkan nilai p= 0.52 berarti tidak ada perbedaan yang bermakna pada jenis suku diantara dua kelompok
Tabel 4.2-3 Jenis Operasi
Jenis OP Kelompok P
Tabel 4.2-4 Lama Operasi
Kelompok P
A B
Lama Operasi 133.45(17.2) 137.43(16.37) 0.43
Lama operasi antara kedua kelompok memiliki perbedaan tetapi secara statistic tidak memiliki perbedaan yang bermakna (p=0.43)
2.8. Karakteristik Perubahan Hemodinamik Tabel 4.3-1 Pre Operasi
Pre Operasi Kelompok P
Karakteristik hemodinamik pre operasi pada ke dua kelompok menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dai nilai rata-rata tekanan darah sistolik (p=0.97),tekanan darah diastolic (p=0.12),laju nadi (p=0.44)
Tabel 4.3-2 Post Operasi Jam Ke 4
jam ke 4 Kelompok P
Tabel 4.3-3 Post Operasi Jam Ke 6
Karakteristik perubahan haemodinamik pada jam ke 6 sesudah pemberian analgetik menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dari nilai rata-rata tekanan darah sistolik (p=0.81). tekanan diastolik (p=0.36),laju nadi (p=0.58) Tabel 4.3-4 Post Operasi Jam Ke 8
jam ke 8 Kelompok P
Karakteristik perubahan haemodinamik pada jam ke 8 sesudah pemberian analgetik menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dari nilai rata-rata tekanan darah sistolik (p=0.87). tekanan diastolik (p=0.61),laju nadi (p=0.51)
Tabel 4.3-5 Post Operasi jam ke 10
Karakteristik perubahan haemodinamik pada jam ke 10 sesudah pemberian analgetik menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dari nilai rata-rata tekanan darah sistolik (p=0.66). tekanan diastolik (p=0.05),laju nadi (p=0.30) Tabel 4.3-6 Post Operasi jam ke 12
jam ke 12 Kelompok P
Karakteristik perubahan haemodinamik pada jam ke 12 sesudah pemberian analgetik menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dari nilai rata-rata tekanan darah sistolik (p=0.42). tekanan diastolik (p=0.06),laju nadi (p=0.59)
2.9.
Karakteristik Nilai VASTabel 4.4-1 Nilai VAS Pre Operasi dan Post Operasi
VAS Kelompok P
0.32, pada jam ke duabelas diperoleh nilai p = 0,84. Dimana didapatkan ada perbedaan bermakna pada jam ke enam dan jam ke delapan , sedangkan pada pre-operasi ,jam ke empat ,jam ke sepuluh , jam ke duabelas tidak terdapat perbedaan yang bermakna.
Tabel 4.5-1 Efek Samping
Efek Samping Kelompok TOTAL P
A B
Tidak Mual/Muntah Mual
Muntah
11(24,4%) 9(20%) 3(6,7%)
12(26,7%) 8(17,8%) 2(4,4%)
23(51,1%) 17(37,8%) 5(11,1%)
0,84
TOTAL 23(51,1%) 22(48,9%) 45(100%)
GRAFIK RERATA VAS
GRAFIK SEBARAN VAS OP JAM KE 8
GRAFIK SEBARAN VAS OP JAM KE 6
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5
0 10 20 30 40 50
Tramadol +Klonidin
BAB 5 PEMBAHASAN
Dari data umum penderita sebelum pembedahan tidak terdapat perbedaan yang bermakna secara statistik antara dua kelompok, baik dalam faktor usia, berat badan, jenis kelamin, suku, pendidikan, tekanan darah sistolik dan diastolik, frekuensi nadi, nilai VAS, yang menunjukkan bahwa sampel yang diambil relatif homogen dan layak untuk dibandingkan.
Tekanan darah sistolik, diastolik, frekuensi nadi, setelah perlakuan pada kedua kelompok memiliki perbedaan tetapi tidak bermakna secara statistik. Hal ini sesuai dengan pernyataan Khan ZP, dkk(1999), bahwa premedikasi klonidin dapat mengurangi efek hemodinamik yang tidak diinginkan selama pemulihan dari anestesi.
Mikawa K (1993) dalam penelitiannya membandingkan penggunaan premedikasi klonidin 2µg dengan placebo diperoleh bahwa klonidin dapat menumpulkan respon kardiovaskuler terhadap intubasi dan memberikan stabilitas hemodinamik selama pembedahan dan paska bedah.Mikawa ,dkk (1996) memperlihatkan dalam penelitiannya bahwa yang memperoleh premedikasi klonidin tidak ada yang mengalami hipotensi ataupun bradikardia berat yang memerlukan tindakan pengobatan. Pada penelitian ini secara klinis terdapat perbedaan Tekanan darah dan frekuensi nadi walaupun secara statistik tidak bermakna.
dikarenakan respon sentral hemodinamik dari klonidin tergantung tingkat tonus simpatis sebelumnya. Klonidin akan menurunkan tekanan darah jika sebelumnya pasien menderita hipertensi sedangkan pasien yang diteliti pasien dengan PS ASA 1 dan 2 yangb tidak ada gangguan hemodinamik. Itulah makanya klonidin tidak banyak mempengaruhi tekanan darah pada keadaan normotensi.
Pada penelitian sebelumnya banyak cara orang untuk mengatasi nyeri paska pembedahan misalnya dengan mengkombinasikan cara pemberian obat atau kombinasi berbagai macam obat .
Pada penelitian Wei wu dkk (1999) mengatakan penggunaan PCA tramadol culup efektif untuk mengatasi nyeri paska pembedahan sebanding dengan morphin apabila diawali dengan loading dosis. Insiden mual dan muntah dapat meningkat apabila dosis tramadol ditingkatkan. Pada penelitian ini dibutuhkan Tramadol 536,9±262mg dalam 24 jam .Disini dibutuhkan dosis tramadol cukup tinggi sehingga angka kejadian mual/muntah pada penelitian 39%.
Pada penelitian yang lain Ashley(2000) mengatakan penambahan small dose Ketamin infus terhadap Tramadol infus dilaporkan signifikan untuk mengatasi nyeri paska operasi tetapi didapatkan efek samping halusinasi 10,7% dan mimpi buruk 35%.
Dalam penelitian ini efek samping mual dan muntah pada kedua kelompok memiliki perbedaan tetapi tidak bermakna secara statistik. Kalau penelitian ini dibandingkan dengan penelitian diatas terkesan sama hal ini dikarenakan perlakuan yang sama pada kedua kelompok yaitu pemberian Tramadol setiap 8 jam. Sementara efek samping halusinasi dan mimpi buruk tidak didapatkan.
Menurut Goyagi pemberian oral klonidin dapat mengurangi kebutuhan PCA morphin tanpa mempengaruhi kondisi fetus atau bayi . Dia juga mengatakan pemberian oral klonidin pada pasien dengan epidural morphin membutuhkan morphin yang lebih sedikit sehingga efek sampingpun sedikit.
Pada penelitian ini diberikan klonidin oral diharapkan dapat mengurangi kebutuhan Tramadol dalam 24 jam yang diberikan melalui intravena sehingga lebih ekonomis baik dari segi cara pemberian, jumlah obat, dan biaya yang harus dikeluarkan.
Multimodal analgesia oral celecoxib, Tramdol 50mg Intavena, Sodium Diclofenac 75 Intramuskular, dan pada daerah insisi diinfiltrasi dengan bupivacain dari hasil penelitian ini dibandingkan dengan cara konvensional didapatkan analgetik yang adekwat dengan sedikit efek samping. Pada penelitian ini terlalu sulit dalam hal pemberian obat walaupun hasilnya cukup memuaskan
perbedaan yang bermakna,ini dikarenakan obat dalam keadaan puncak. Pada jam ke enam (p=0.01) didapatkan nilai VAS 3 19 orang(grup Tramadol) sedangkan pada grup Tramadol Klonidin didapatkan VAS 2 dan VAS 1 tetapiu kedua kelompok tidak memerlukan tambahan analgetik dan jam ke delapan (p=0,00) ini berarti nilai VAS yang didapatkan memiliki perbedaan bermakna diantara kedua kelompok, pada kelompok Tramadol hanya 10 orang yang memiliki nilai VAS 3 , sedangkan 13 orang memiliki VAS ≥ 4 . Sedangkan pada grup Tramadol Klonidin memiliki nilai VAS 1 dan 2 ini dikarenakan durasi Tramadol hydrochloride 5-8 jam (grup Tramadol) sementara pada grup klonidin Tramadol dikombinasikan dengan klonidin yang dapat mengurangi kebutuhan analgetik. Ini sesuai dengan pendapat Ejlersen,dkk(1992) penggunaan profilaktik analgetik dapat mengurangi kebutuhan analgetik pascabedah. Dalam hal ini premedikasi klonidin oral dapat memberikan keuntungan sesuai dengan konsep analgesik preemptif. Dan juga sedsuai dengan pendapat Nishikawa T (1996) yang mengatakan bahwa penelitian yang memperlihatkan interaksi antara opioid dan α2 agonis yang menghasilkan
peningkatan antinosisepsi. Interaksi antara α2 agonis dan opioid tidak tergantung
cara pemberian dari masing masing obat. Selain itu eliminasi half life klonidin sekitar 12 jam yang memungkinkan premedikasi klonidin oral pada penelitian ini mempengaruhi analgesi paskabedah
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
Pemberian Klonidin secara oral terhadap Tramadol Hydrochloride menghasilkan efek analgetik yang lebih baik.
Pemberian Klonidin secara oral terhadap Tramadol Hydrochloride dapat memperpanjang lama analgetik dari Tramadol Hydrochloride.
Efek Samping dari Tramadol Hydrochloride dapat dikurangi dengan cara pemberian Tramadol Hydrochloride menjadi setiap 12 jam yang menghasilkan efek analgetik yang memuaskan.`
6.2. Saran
DAFTAR PUSTAKA
1. Gehdo RP. Post Operative Pain Management in Paediatric Patient.6-Indian J Anaesth.2004;48(5):406-414
2. Werner, Mads, Mjobo, Helena, Nielsen, Per R., dkk.Prediction of Post Operative Pain : A systemic Review of Predictive Experimental Pain Studies. Anesthesiology. 2010; 112( 6):1494-1502
3. De Kock MF, Pichon G. Scholtes JL. Intraoperative clonidine enhances postoperative morphine patient controlled analgesia.Can J Anaesth 1992;39(6):537-544
4. Rawal N,Postoperative Pain Management- Good Clinical Practice. European society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. 2005.
5. Bernard JM,Hommeril JL,Passuti N, Pinaud M. Post operative Analgesia by Intravena clonidine, anesthesiology.1991;75:577-582
6. Stubhaug A.Interest of Ketamine and alpha 2 agonists for postoperative analgesia, Anesthesiology, National Hospital, University of Oslo,Norway 7. Dayer P, Desmeules J, Collart, L. Pharmacology of Tramadol. Service de
Pharmacologie Clinique et consultation de la Douleur, Hospital Cantonal Universitaire, Geneve, Suisse.1997;53(2):18-24
8. Doak GJ, Duke PC. Oral Clonidine premedication attenuates the haemodynamic effects associated with ketamine anaesthetic induction in humans, Can J Anesth.1993;40(7); 612-618.
9. Pang W W,Wu Sheng,Tung C.Tramadol 2,5mg/kg appers to be the optimal intraoperative before patient controlled analgesia.Can J Anesth 2003;50(1);48-51.
10.De kock M,Pichon G. Intraoperative clonidine enhances postoperative morphine patient controlled analgesia.Can J Anesth 1992;39(60);537-544. 11.Goyagi T,Tanaka M,Nishikawa T.Oral Clonidine premedication enchance
12.Park J,Forrest J,Kolesar R,Bhola D,Beattie S,Chu C.Oral Clonidine reduces postoperative PCA morphine requirements.Can J Anaesth 1996;43(9);900-906.
13. Park J,Forrest J,Kolesar R,Bhola D,Beattie S,Chu C.Oral Clonidine reduces postoperative PCA morphine requirements.Can J Anaesth 1997 aug;44(8);902.
14.White P F, The changing role of non opioid analgedic techniques in the management of postoperative pain.2005 jun.
15.Rawal N, Fischer HBJ, Ivani G, Andreas JD, Mogensen T, Narchi P, et al. Post operative pain management – good clinical practice. European Society of Regional Anaesthesia. Sweden, 2008.
16.Stoelting RK, Hillier SC. Pain. In : Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins ; 2006. p.707-17.
17.Bonica JJ, Loeser JD. History of pain concepts and therapies. In : Loeser JD, editor. The Management of Pain, 3rd
18.Abraham SE, Schlicht CR. Chronic Pain Management. In : Barash PG, Cullen BF, Stoleting RK, editors. Clinical Anesthesia, 4
edition. Lippincot William Wilkins ; 1990. p.2-15
th
19.Woolf CJ. Pain moving from symptom control toward mechanism-spesific pharmacologic management. Annals of Internal Medicine. 2004 ; 140 : 441-51.
edition. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins ; 2001. p.1453-62
20. Meyer RA, Ringkamp M, Campbell JN. Peripheral neural mechanism of nociception. In : McMahon SB, Koltzenburg M, editors. Textbook of Pain, 5th
21. Larkin R. Acute pain management ; scientific evidence. National Health and Medical Research Council. Commonwealth of Australia. 1999.
ed. China : Churchill Livingstone ; 2006. p.8-19.
23. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. In : Acute Pain Management : Scientific Evidence. Australian Government. National Health and Medical Research Council ; 2010. p.1-8.
24. SA Schug, Fry RA. Continuous regional analgesia incomparison with intravenous opioid administration for routine pos operative pain control. Anaesthesia Clin Phar. 1994 ; 49(6) : 528 – 32.
25. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Pain Managament. In : Morgan GE, editor. Clinical Anesthesiology, 4th
26. Stephen EA. Pain Pathway and Mechanisme. In : The Pain Clinic Manom, 2
ed. Lange Medical Books/McGraw-Hill ; 2006. p. 359-412.
nd
27. Conn D, Murdoch J. Manajemen Nyeri Akut. In : Kedokteran Perioperatif. Oxford University Press ; 2000. p.57-69.
edition, 2000.
28. Jensen MP, Martin SA, Cheung R. The meaning of pain relief in a clinical trial. The Journal of Pain. 2005 ; 6 (6) : 400-6.
29. Jensen MP, Chen C, Brugger AM. Interpretation of visual analog scale ratings and change scores : a reanalysis of two clinical trial of postoperative pain. The Journal of Pain. 2003 ; 4(7) : 401-7.
30. Fillingim RB. Pain measurement in humans. In : Holcroft A, Jaggar S, editors. Core topics in pain. Cambridge University New York:IASP Press ; 2001. p.71-7.
31. Myles PS, Troedel S, Boquest M, Reeves M. The pain visual scale, is it linier or nonlinier? Anesth Analg. 1999 ; 89 : 1517-20.
32. Thaib m roesli.Penggunaan Klonidine dalam klinik anesthesia dalam.Seri Penyegar anesthesiology 1 ed.Thaib mroesli,PP IDSAI;1994.
33. PT.Boehringer Ingelheim. Informasi produk.Catapres, clonidine hydrochloride;1994
35. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Scotland : National Health Service (NHS). Available from :
36.
37.
Byrant B, Knights K, Salerno E. Pharmacology for health professionals. Elsevier ; 2007 : 270.
38. Borne, Ronald F. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs. In : Principles of Medicinal Chemistry, 4
. Retrieved April 22, 2010.
th
LAMPIRAN Lampiran 1
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Nama : dr . Andri Faizal Lubis
Tempat / Tgl Lahir : Muara Teweh,19 Oktober 1977 Agama : Islam
Alamat Rumah : Jl. Karsa No 32 Medan
Nama Ayah : H Thamrin Lubis ,SH Nama Ibu : Hj Armada Sari Nasution
Status : Menikah
Nama Istri : dr. Astri Nurhayati Z,MKed(Pead),SpA Nama Anak : 1. Amira Fakhira Lubis
Riwayat Pendidikan
1984 – 1990 : SD Negeri 1 Meulaboh Aceh Barat 1990 – 1993 : SMP Harapan 1 Medan
1993 – 1996 : SMU Negeri 1Pasuruan Jawa Timur 1996 – 2003 : Fakultas Kedokteran UWKS Surabaya
Lampiran 2
PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN:
“PENGARUH PEMBERIAN KLONIDINE 75µg ORAL PRE OPERATIF TERHADAP TRAMADOL HIDROCHLORIDE 2,5 mg/KgBB/IV UNTUK
PENATALAKSANAAN NYERI PASKA BEDAH” Bapak/Ibu/Saudara/i Yth,
Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“PENGARUH PEMBERIAN KLONIDINE 75µg ORAL PRE OPERATIF TERHADAP TRAMADOL HIDROCHLORIDE 2,5 mg/KgBB/IV UNTUK
PENATALAKSANAAN NYERI PASKA BEDAH”
Setiap pasien yang mengalami pembedahan akan merasakan nyeri paska pembedahan ,seperti lazimnya setelah operasi diberikan analgetik .namun analgetik yang sering digunakan kurang memuaskan dikarenakan kurang optimum sehingga perlu dikombinasikan dengan obat lain.
Bapak/Ibu/Saudara/i Yth
Obat yang akan kita gunakan pada penelitian ini ada 2 macam obat yaitu Tramadeol Hidrochloride dan klonidine. Dari berbagai penelitian yang ada kedua obat ini mempunyai batas keamanan yang baik.
Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai sukarelawan pada penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mencari jenis obat apa dan dosis yang paling baik digunakan untuk meminimalisir nyeri paska bedah. Caranya adalah dengan menghitung nilai visual analog score dan efek samping yang mungkin timbul. Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut:
1. Setelah sukarelawan di hantarkan ke ruang tunggu kamar operasi lalu sukarelawan dipasang infus.
2. Satu jam sebelum pembedahan berlangsung sukarelawan akan dibagi menjadi 2 kelompok secara acak, kelompok pertama akan diberikan Klonidine 75µg oral, kelompok kedua akan diberikan plasebo tanpa diketahui peneliti maupun sukarelawan.
3. Selanjutnya kedua kelompok menjalani tindakan pembiusan yang sama sampai akhir operasi
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian dapat menghubungi Dr.Andri Faizal lubis (Telp: 061-77591919) untuk mendapat pertolongan.
Kerjasama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini (+ 1 hari). Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti: Dr. Andri Faizal Lubis.
Setelah memahami berbagai Hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan, 5 Agustus2011 Peneliti
Lampiran 3
Formulir Persetujuan Mengikuti Penelitian
Setelah memperoleh informasi baik secara lisan dan tulisan mengenai penelitian yang dilakukan oleh dr.Rika W Dhanu dan informasi tersebut telah saya pahami dengan baik mengenai manfaat tindakan yang akan dilakukan keuntungan dan kemungkinan ketidaknyamanan yang mungkin akan dijumpai, saya
Nama : Alamat :
Setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian tersebut.
Medan, Agustus 2011
Peserta Uji Klinis Saksi
Lampiran 4
LEMBARAN OBSERVASI PERIOPERATIF PASIEN
Nama : MR :
Jenis Kelamin : BB : Kg
Umur : TB : cm
Pekerjaan : BMI :
Alamat :
Pendidikan Terakhir : Suku / Bangsa :
Diagnosa : Tindakan :
PS ASA : 1 / 2
MP : 1
Mulai Anestesi : Selesai: Mulai Operasi : Selesai:
Premedikasi : Midazolam mg, Pethidine mg
1. Skor Visual Analog Score
_____
Jam Pre Op 4 6 8 10 12
VAS
2. Respon Hemodinamik
Jam Pre op 4 6 8 10 12
