ｾ＠
ttill
Ｌ Ｇ ｾ＠
World Health
ｾ
Organization
Pedoman Tutor
PELATIHAN JARAK JAUH MANAJEMEN TERPADU
BALITA SAKIT BERBASIS KOMPUTERjlCATT
(IMC! COMPUTERllED ADAPTATION and TRAINING TOOL)
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
bekerja sama dengan
618 .3
Ind
p
Pedo,man Tutor
PELATIHAN JARAK JAUH MANAJEMEN TERPADU
BALITA SAKIT BE'RBAS'IS KOMPUTERjlCATT
(IMC! COMPUTERllED ADAPTATION and TRAINING TOOL)
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
bekerja sama dengan WORLD HEALTH ORGANIZATION
Katalog Dalam Terbitan . Kementerian Kesehatan RI.
618.3 Ind p
Indonesia, Kementerian Kes e hatan RI.
Pedoman Tutor: Pelatihan ja.rakjauh manajemen terpadu balita sakit berbasis computer/ ICATT (IMCI Computerized adaption and training tool) . Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. 2011
Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Pengasih dan Penyayang dengan selesainya penyusunan Kurikulum dan Modul pelatihan MTBS (Manajemen Tepadu Bagi Balita Sakit) berbasis komputer atau ICATT IMCI Computerized Adaptation and Training Tool (ICATT) ini.
Kematian dan kesakitan bayi dan balita masih menjadi masalah di Indonesia. Berdasarkan hasi'l Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) 2007, angka kematian neonatal (AKN), angka kematian bayi (AKB) dan angka kematian balita (AKBA) adalah 19/ 1000 kelahiran hidup (KH), 34/ 1000 KH dan 44/1 OOOKH.
Kematian neonatal yang diakibatkan asfiksia (35%)' prematur (32%) dan infeksi berat (12%), dan kematian pada bayi Jsia 111 bulan yang disebabkan diare (31 %), pneumonia (23%) dan meningitis (9%), serta kematian pad a anak balita (14 tahun) akibat diare (25%), pneumonia (15%), Enterocolitis Necroticans (11 %), juga malaria dan malnutrisi sebagai faktor yang mendasari penyebab kematian pada balita tersebut sebagian besar dapat dicegah d engan teknologi sederhana di tingkat pelayanan kesehatan dasar. Salah satunya adalah dengan melaksanakan upaya Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) .
Ucapan terima kasih dan pengh argaan kepada tim penyusu n yang te lah mewujudkan Kurikulum dan Modul pelatihan MTBS berb sis komputer in l. Penyempurnaan maupun perubahan kurikulum dan modu l ini di masa men datang dapat dilakukan, sehubungan deng an perkembangan ilm u pen geta huan da n teknologi . Semoga kurikulum dan mod ul peiatihan MTBS berbasis ko m p uter ini dapat bermanfaat dalam penyelengg araan pelatihan bagi te naga kesehata n bai k sebagai tutor maupun pelaksan a MTBS di lapangan. Pada akhi rnya, percepat an penuru nan Angka Kematian Bayi dan Ana k Balita di Indonesia pun dapat tercap ai.
Jakarta , November 2011
Direktur Bi na Kesehatan An ak
ｾ
Ｍ
KATA PENGANTAR
DAFTAR lSI iii
Bab I . PENDAHULU AI\I
1. Latar Belakang 1
2. TUJu an Ped oman Tutor 3
3. Pengertian 3
A Ma najemen Te rpadu Balita Sakit (MTBS) 3 B. fMC! Computerized Adaptation and Training Tool 3
C Tutor ICMT 4
D. Proses pelatihan jarak Jauh MTBS berbasis komputer (ICAH) 4
4. Persyarata n dan Kriteria Tutor ICAH 5
5. Peran dan fungsi, Hak, Wewe nang dan Tanggung Jawab Tuto r ICAn 5
A Peran Tutor 5
B. Fu ngsi Tutor 5
C Hak Tu tor 6
D. Kewenangan Tu tor 6
E.
Tangg ung Jaw ab Tutor 7Bab II. PERSIAPAN TUTOR ICAn 9
1. Persiapan Di ri 9
2. Persiapan Mate ri 9
Materi untuk Tutor 9
Materi untuk Peserta 10
Persyarata n dan Kriteria peserta Lat ih ICAn 10
Bab III. PELAKSANAAN PELATIHAN ICAH 13
1. Tatap Muka I Pertemuan tutor peserta 13
2. Latihan mandir i ICAH I 27
3. Tatap Mu ka II Pertemuan tutor peserta 28
LAMP IRAN PEDO flAN
TUTOR
I ampira n 1. Jadwal Pelatihan ToT Tutor IlATT 49
Lampirall I JilCiwal Pe/a tih an Jarak
Jauil
MTBS IJe rba 5is kom putPf (ICIITT) 50 Lamplran 3. JrJdwal tJtap muka / pertemua n tutor p s" rtd 51Lampiran 4. Jadwal LCit ih rlll Mandiri ICAH / 52
Lampiran 5. Cll Jtan Sesi Praktlk Kl inls I JUhan Mandlrl I 5 Larnplrai16. Catalan ka sus ana k ulnur 2 bu lan 5 ta ll lill yang dijumpal 54
selama latiha n rnand,ri I
Lall i Irall 7.
J
dwal rarap muka /I p telllU,lrl t urar pesel ta 56Lampi r 11 8. Jarlvva ll atlhan Mandiri 1/ 57
La lnpilan Y Calatall ｓ･ｾＱ＠ P aktlk Kllnls Larlha n Mand ir l II 58
Lampiran 10. ratatan kasus ana k umur:! bul an 5 tahun dan bayi rnud" umur 59 <2 bulan yong dijumpa selama latihan rn an(liri 1/ dan rarap ｭ ｕｾ､＠ III Larnpl rall 11. ladwal tarap muk III rei tf'tnuan tutor peserta 61
Lamp iran 12. Lemba r kcmaJuan individual peSerld 62
Lampirall 11 Rang kul al l ca la an kemajuan kelompok 63
Larnpiran 1'1 . Lembar pen ilalan praktik khnis Tatala ksana Salita jakll 2 bula n 64 5 ta hun
Larnriran 15. Baha n untuk I all ha n lisanTatap Muka /I Pe rtemuanTutor Peserta 66 La rnp iran 1r . Bahan un uk I ali11an LiSi'lil T tap Mu ka /I Per emlun Tu or Peserta 61
L mr1ran 17. Bahan untuk Lil tlhan ｌｩｾｩｬｮ＠ Ta ta o Muka III Pertemuan Tu tor Peserta 68 Lampiran 18. ｋｵ ･ｾ ｬ ｯｮｅＧｲ＠ Evaluasl JalanllYd pelallhan untuk pesE'rta 69
LamjJililn 19. KUE'sioner Evalu si un tuk tutor 73
1.
LATAR BELAKANG
Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) 2007 menunjukkan bahwa angka kematian neonatal (AKN) 19/1000 kelahiran hidup (KH), angka kematian bayi (AKB) 341i 000 KH dan angka kematian balita (AKBAL) 4411 OOOKH. Kondisi ini tidak jauh berbeda jika dibandingkan dengan hasil SDKI 20022003 yang menyatakan AKN
20/ 1000 KH, AKB 35/1000 KH dan AKBAL 46/1000 KH. Dengan demikian sangat
diperlukan kerja keras dalam upaya menurunkan angka kematian tersebut, termasuk diantaranya meningkatkan ku alitas pelayanan kesehatan baik di tingkat pelayanan kesehatan dasar maupun di tingkat pelayanan kesehatan rujukan.
Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar di Indonesia tahun 2007, masal'ah neonatal, pneumonia, diare merupakan penyebab kematian lebih dari 66% pada balita. Diyakini bahwa faktor kurang gizi juga berperan cukup besar dalam kematian balita ini. Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) menangani sebagian besar anak yang dibawa ke fasilitas kesehatan dan menguraikan secara rinci cara perawatan anak sakit pad a kunjungan awal dan kunjungan ulangl kontrol dengan cara meningkatka n kemandirian dalam hal akurasi identifikasi penyakit anak pada unit rawat jalan, tindakanl pengobatan yang tepat untuk semua penyakit utama, konseling yang tepat bagi ibul pengasuh anak, penyediaan pelayanan pencegahan dan rujukan bagi anak yang sakit berat.
MTBS telah diterapkan di Indonesia sejak 1997 dan banyak pihak telah berkontribusi dalam pelatihan MTBS, akan tetapi disa da ri bahwa pengembangan pelatihan MTBS baik in-service dan pre-service belum maksimal sebagaimana yang diha ra pkan. Dalam penerapannyapun masih terkendala dengan tidak adekuatnya bim b ingan teknis bagi perawat dan bidan .
Pelatihan MTBS in-service awalnya di selenggarakan 11 hari efektif ta npa sesi malam sesuai dengan rekomendasi dari WHO. Namun dengan berjalannya waktu, serta berdasarkan hasil evaluasi yang menyangkut pendanaan, hasil pelatihan dan lamanya petugas kesehatan meninggalkan tempat tugasnya, maka materi pelatihan MTBS dipadatkan menjadi 6 hari dengan sesi malam . Akan tetapi, pemantauan pasca pelatihan sebagai bag ian dari paket pelatihan serin g dilupakan sejak dari fase perencanaan.
Untuk mengatasi permasalahan dalam pelatihan MTBS, WHO bersama Novartis Foundation for SustainableDeve/opment(NFSD) pada tahun 2005 mengembangkan pelatihan MTBS berbasis komputer atau yang lebih dikenal sebagai software ICAH (lMc/ Computerized Adaptation and Training TooD. ICATT menjawab kendala keterbatasan sumber daya untuk pelatihan MTBS dan memungkinkan pengembangannya, mengingat komputer telah menjadi bagian dari kehi d upan. Dengan ICATT diharapkan terjadi percepatan jumlah tenaga kesehatan yang mempelajari MTBS. LJntuk pelatihan in-service, Indonesia memilih pela tihan ICATT dilak ukan dengan pendekatan pelatihan jarak jauh, karena dianggap lebih sesuai dengan situasi dan kondisi lokal.
Pelatihan MTBS dengan metode ICATT tidak menggantikan keseluruhan pel atihan MTBS yang konvensional, karena hanya diutamakan bagi daerah daera h yang memiliki akses terhadap komputer. Selai n itu perlu ada komitmen dar·i peserta latih untuk melaksanakan pelatihan, di tempat kerja dan/ atau di rumah. Hal in i karena kemandirian peserta latih memegang peran yang sangat penting, cfisamping dukungan dan bimbingan dari tutor. Penggunaan ICATT bisa juga sebagai pembelajaran MTBS di institusi pendidikan kesehatan .
2. TUJUAN PEDOMAN TUTOR
Tersedianya acuan bagi tutor ICATT dalam me'laksanakan tugasnya sebagai tutor dalam pelatihan MTBS berbasis komputer (lCATT).
3. PENGERTIAN
A. Manajemen Terpadu Balita Sa kit (MTBS)
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) merupakan standar pelayanan kesehatan bagi balita sakit di tingkat pelayanan kesehatan dasar utamanya oleh tenaga perawat dan bidan . Do kter Puskesmas juga perlu mengikuti pelatihan MTBS, selain agar dapat menerapkan penanganan balita sakit secara lebih komprehensif, juga karena dokter berfungsi sebagai supervisor dari para bidan dan perawat. Berbeda dengan para bidan dan perawat, tentu saja dokter tetap diperbolehkan untuk menggunakan keahliannya, lebih dari yang diajarkan dalam MTBS.
MTBS bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan tenaga kesehatan dalam menangani balita sakit, meningkatkan sistem pelayanan kesehatan dan meningkatkan pengetahuan dan keterampilan ibu dan pengasuh anak dalam perawatan anak serta pencarian pertolongan kesehatan. Pelatihan dan penerapan MTBS dibantu dengan menggunakan buku Bagan MTBS, yang menjelaskan langkahIangkah sebagai berikut:
1. Menilai bayi umur kurang dari 2 b ulan dan anak umur 2 59 bulan
2. Menentukan klasifikasi 3. Menentukan tindakan 4. Memberi pengobatan 5. Memberi konseling bagi ibu
6. Memberi pelayanan tindak lanjut
B. IMel Computerized Adaptation and Training Tool (leAn)
Integrated Management Childhood of Illness Computerized Adaptation and Training Tool atau ICATT adalah suatu aplikasi komputer inovatif untuk MTBS yang mempunyai 2 kegunaan, yaitu untuk:
Pelatihan MTBS dengan metode ICATT ini dirasakan lebih cost effective dibandingkan dengan pelatihan MTBS yang konvensionaLWala u pun demikian, tidak dapat dipungkini, bahwa metod e pelatihan MTBS berbasis modul cetak yang selama ini dilakukan teta p di perlu kan, utamanya bagi daerah yan g tidak memiliki akses komputer ata upun bagi tenaga kesehatan yang dirasakan sulit untuk menerima pembelajara n MTBS berbasis komputer (lCATT).
Unt uk dapat menerapkan ICAn , komputer yang digun akan minimal mempunyai spesifikasi sebagai berikut: ada drive DVD at au bisa digunakan stick USB minimal 4 GB, MS Windows 2000 atau yang lebih tinggi, ｉｮｴ･ｲｮ･ｾ＠
Explorer 5.5 atau yang lebih tinggi , Windows media player, MS Net Framework 1.1 - yang sudah tercakup dalam MS Windows 2000 atau yang lebih ti nggi.
C. Tutor ICATT
Tutor ICAn adalah fasilitator MTBS (seo rang yang t elah dilatih MTBS dan telah mengikuti lokakaryafTOT MTBS), yang telah dilatih menjadi Tutor ICA1T dan bertugas membantu peserta I'atih ICATT dalam proses pembelajaran. Dalam hal ini Tutor ICATT berperan sebagal fasilitator, narasumber, konsultan dan penghubung antara peserta latih ICATT dengan pihak la in yang memperlancar proses pembelajaran.
Ratio tutor - peserta untuk pelatihan jarak jauh adalah 1 : 4 5 peserta saat
tatap muka dan minimal 2 tutor kabupaten yang banyak berfu ngsi saat latihan mandiri.
D. Proses Pelatihan Jarak Jauh MTBS Berbasis Komputer
Kegiatan pembelajaran ICATT dengan metod e pelatihan jarak jauh dilaksanakan sebagai berikut:
1. Tiga kali tatap muka pertem uan t utor peserta yang dilaksanakan masing-masing satu (1) hari, kecuali t atap mu ka I yang diadakan selama 2 hari . Jarak antara tatap muka satu d eng an tatap muka berikutnya lebih kurang sat u (1) b ulan. Teng gang waktu ini digunakan untuk latihan man di ri pembelajaran jarak jauh yang difasilitasi oleh tutor ICAn.
4. PERSYARATAN DAN KRITERI A TUTOR ICATT
1. Fasilitator MTBS, yang pernah mengikuti pelatihan standarisasi MTBS dan juga telah mengikuti lokakaryafTOT fasilitator MTBS.
2. Terampil mengoperasionalkan komputer dan telah mengikuti pelatihan (TOT) Tutor ICAn selama 3 hari .
3. Memiliki kemauan untuk: a. Melatih ICAn
b. Mendampingi peserta selama periode pelatihan ICATT c. Melaksanakan pemantauan pasca pelatihan ICATT
4. Bersedia melakukan bimbingan teknis secara rutin untuk menjamin keberlangsungan penerapan hasil pelatihan ICATT (terutama tutor di tingkat Kabupaten/Kota)
5. PERAN dan FUNGSI, HAK, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB TUTOR ICATT
A. Peran Tutor ICATT, sebagai:
1. Fasilitator
2. Narasumber
3. Penghubung antara peserta latih ICATT dengan tutor di tingkat yang lebih tinggi. (Nasional dan Provinsi), untuk memperlancar proses pembelajaran
4. Konsultan 5. Evaluator
B. Fungsi Tutor ICATT
1. Dalam menjalankan peran sebagai fasilitator mempunyai fungsi: Pada saat tatap muka perte m uan tutor peserta:
a. Memfasilitasi peserta dalam penggunaan software ICATT
b. Memfasilitasi peserta dalam mengerjakan latihan dalam software ICAn
e. Memberi umpan ba li k kep ada peserta latih mengen ai kemajuan belajar yang dicapai
f. Membuat catatan dan pe ni laia n kegi atan peserta latih selama kegiatan pembelaj aran
Pada saa t lati han ma nd iri:
a. Menghubungi peserta secara berkala saat Lat ihan Man di ri I dan II untuk mengetah ui apakah peserta bisa me njala nka n dan mengerjakan ICAn di komputer mereka. Fas ilit at or Juga menanya kan kemaju an pesert a da lam prakti k kli nis.
2. Dalam menjalankan pera n sebaga i narasumber mempu nyai fu ngs i: Mentransfer pengetahuan tentang t eknik peng gun aan so ftware ICATT dan praktik klinis MTBS
3. Dalam menjalankan peran se bagai penghubung m em pu nyai fungs i: iV1enghubungkan antara pese rt a latih ICATT denga n tutor di t ingkat yang lebih tinggi (Na si onal dan Provinsi), atau te kni si komputer untuk memperlancar proses pembe lajaran . Menghubungkan peserta latih dengan pihak lain (an tara lain untuk menentukan tem pat praktik klin is, mencarikan pasi en untu k latihan, d sb)
4. Dalam menjalankan pera n se bagai konsultan m empunyai fu ngsi: Memberikan solusi atas masalah yang dihadapi di la pang an
5. Dalam menjalankan pera n sebaga i evaluator memp unyai fun si: Memantau dan meni lai kemaj uan be lajar peserta m elalu i berba gai media komun ikas i (mi sa l: m ill telep on)
Termasuk melakukan pe man tauan pa sca pela tih an
C. HakTutor
1. Berhak memperoleh se rtifi kat pad a sa at pelatih an tutor ICATT deng an 1 (satu) angka kredit
2. Berhak menerima im balan ata s jasanya sesuai ketentu an yang berlaku selama proses pembelajaran MTBS berbasis komputer (ICATT)
ｾ＠ KewenanganTutor
E. Tanggung Jawab Tutor
1. Menyelenggarakan tutorial sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan 2. Bertanggung jawab atas kelancaran tutorial
BAS II
PERSIAPAN TUTOR ICATT
1.
PERSIAPAN DIRI1. Membaca, memahami dan mengerjakan semua isi ICATT, termasuk soalsoal dalam sesi praktik maupun tes
2. Meningkatkan kemampuan penggunaan komputer dan mengoperasikan software ICATT
3. Membaca dan memahami pedoman tutor ICATT dan buku pegangan peserta ICATT secara keseluruh an
4. Membaca dan memahami kurikul um pelatihan MTBS berbasis komputer (lCATT) bagi pelaksana MTBS Puskesmas
5. Membaca dan memahami buku petunjuk install dan navigasi ICATT 6. Meningkatkan keterampilan dalam membimbing praktik klinis MTBS
7. Mempersiapkan diri untuk melakukan presentasi, demonstrasi dengan bagan dinding, demonstrasi pengisian formulir pencatatan, latihan lisan dll
8. Menyiapkan pemecahan masalahmasalah yang diduga akan sering muncul selama pelatihan ICATT
9. Melakukan pembagian tugas dengan tutor yang lain
2.
PERSIAPAN MATERIUntukTutor
Bahanbahan ini biasanya sudah dibagikan saat pelatihan tutor.
1. Buku Pedoman Tutor ICATT dan Buku Pegangan Peserta ICATT untuk setiap tutor
2. Kurikulum Pelatihan MTBS berbasis komputer (ICATT) bagi pelaksana MTBS di Puskesm as
5. Buku KIA
6. Flashdiskl USB minimal4 GB atau lebih baik DVD, berisi Software ICATT 7. Buku Petunjuk instalasi dan navigasi ICATT
8. USB 1 GB untuk menyalin profil peserta
9. Head set
10. Bloc-note, ballpoint, pensil, karet penghapus 11. Map atau tas untuk menggabungkan materi
Untuk peserta
1. Buku pegangan peserta untuk pelatihan MTBS berbasis komputer (ICATT)
2. Buku bagan MTBS
3. Formulir pencatatan MTBS untuk anak umur 2 bulan 5 tahun dan formulir pencatatan MTBM untuk bayi muda umur < 2 bulan sebanyak masing-masing 1 bundel @ 100 lembar untuk tiap peserta
4. Flashdisk (USB) minimal 4 GB atau lebih baik DVD berisi software ICATT untuk tiap peserta . Jika menggunakan DVD untuk keperluan tersebut diatas, maka peserta tetap membutuhkan flashdiskl USB dengan kapasitas 1 GB untuk menyalin profil peserta saat selesai latihan mandiri
5. Buku petunjuk install dan navigasi ICATT
6. ARI-timer atau bisa menggunakan arloji masingmasing yang mempunyai jarum detik
7. Buku KIA untuk konseling
8. Head Set
9. Bloc-note, ballpoint, pensil, karet penghapus 10. Map atau tas untuk menggabungkan materi
PERSYARATAN DAN KRITERIA PESERTA LATIH ICATT
1. Perawat, bidan dan dokter yang memberi pelayanan pad a balita
2. Belum pernah mengikuti pelatihan MTBS
3. Mempunyai komputer atau mempunyai akses terhadap komputer
5. Memiliki kemauan untuk :
a. Mengikuti proses pembelajaran sampai selesai b. Menerapkan MTBS di pelayanan
c.
Melaksanakan kalakarya pada petugas lain diwilayah kerjanyaBABIII
PElAKSANAAN PElATIHAN ICATT
Kegiatan pelatihan ICAH jarakjauh dibagi menjadi 5 tahapan kegiatan yaitu:
1. Tatap muka I pertemuan tutor peserta. Pada tahap ini diberikan muatan materi dan demonstrasi praktik kli nis, serta tentang software ICATT selama 2 (dua) hari.
2. Latihan mandiri I selama 3 minggu. Disini peserta mempraktikkan software
ICATT dan melaksanakan praktik klinis di tempat kerja masing masing. 3. Tatap muka II pertemuan tutor peserta . Dilaksanakan selama 1 (satu)
hari. Tutor mengevaluasi hasillatihan mandiri I, praktik klinis oleh peserta, demonstrasi praktik klinis oleh tutor atau instruktur klinis, latihan lisan. 4. Latihan mandiri II. Peserta melanjutkan praktik dengan ICAH dan praktik
klinis di tempat kerja masingmasing selama 5 minggu.
5. Tatap muka III pertemuan tutor peserta . Dilaksanakan selama 1 (satu) hari. Selain mengevaluasi hasil latihan mandiri II, tutor mendampingi peserta melakukan praktik klinis lanjutan, demonstrasi praktik klinis, latihan lisan dan melakukan evaluasi pelatihan serta post test
Seluruh kegiatan akan dilanjutkan dengan pemantauan pasca pelatihan, 4 -8 minggu setelah tatap muka III. Tutor mendatangi peserta di tempat kerja masingmasing untuk melakukan observasi dan pembinaan.
Rincian masingmasing tahapan
1. TATAP MUKA I PERTEMUAN TUTO R PESERTA
Jadwal Tatap Muka I pertemuan t utor - peserta pada Pelatihan Jarak Ja uh MTBS Berbasis Komputer (lCATT) untuk Pelaksana MTBS Puskesmas
(berikut petunjuk halaman tentang uraian rinci bagi tutor)
Hari perta ma Halamcll l
0730-08.00 Reglstrasi
08.00 - 08.30 Pre test
-08030 - 09.00
r
-09.00 - 09;0
Penjelasan tentang tuj uan pelMIhan , j adwal pelatrl1an dan peran luto r
Pembukaan
15
0930 - 0945 Reha! Sehal
-945-II 15
r
I! 1 S 1200
MC'mbangun Komltmen f:le lajar
Pell)elasall Urn urn MTB5 15
-12.00 - 1245 Proses tiltil laksana ｫ｡Ｌｵｾ＠ dengan MTBS (6 langkoh) 16
1245 - 1345 ISHOMA
134 5-1 600 Bagan MTBS dan rornlullr p(?ncilta ta n 19
Hari kedua
0730- 08.00 Registrasi
08.00 - 10.15 Pen ila ian dan Kiasi nkas l bal ita saki t um ur 2 bulan sam pai :J ta hun
Persia pan pra ktik kl, nis Demo llStrasi
Meng isi forrnu lir hasil pra kti k lap angan
22
10.15 - 10.30 f
-ｬｏｪｏ＠ ＭＱＲＴｾ＠
Rellat Seha!
Cara illstall dan navigasl ICATT 24
12 45- 1'4" ISHOMA
I Ｎ＠ ＴＵ＠ ｾ＠ ＱＵ Ｎ＠ ｉｓ＠ Penjelasan remanq tuqas peserta se lama B laj r dan Latrl1an Mandlrr I
25
15.15 Pcnutupan
-Hari Pertama
Sebelumnya pastikan bahwa semua perlengkapan untuk menyelenggarakan pelatihan hari ｰ･ ｾ ｴ｡ｭ｡＠ telah disiapkan sesuai daftar yang ada di halaman 7 8. Cek pada penyelenggara tentang kesiapan LCD dan perangkatnya.
PreTest
Setelah peserta datang dan mengisi daftar peserta, tutor membag ikan bahan pre test. Peserta mengerkan pre test selama 30 men it.
Penjelasan tentang tujuan pelatihan, jadwal pelatihan dan peran anda sebagai tutor
Jelaskan tentang tujuan pelatihan kepada peserta yaitu:
Tujuan umum untuk memberikan pengetahuan dan keterampilan tentang
tata laksana balita sakit secara komprehensif yang biasa disebut dengan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS). Beritahu peserta bahwa penjelasan lebih rinci tentang MTBS akan diberikan pada sesi berikutnya .
Tujuan khusus untuk tatap muka I pertemuan tutor - peserta
Setelah menyelesaikan sesi selama 2 hari diharapkan peserta mampu : Menjelaskan cara pelaksanaan pelatihan dan apa yang diharapkan dari peserta
Menjela skan prinsipprin sip proses tata laksana kasus dengan MTBS Menjela skan prinsipprin sip penggunaan buku bagan MTBS dan formulir pencatatan
Meng -install dan melakukan naviga si ICATT
Menjelaskan apa yang haru s dilakukan peserta sa at latihan mandiri I Mintalah peserta membuka buku peganga n peserta pada lampiran 1 tentang jadwal pelatihan secara keseluruhan dan lampiran 2 tentang jadwal untuk hari itu dan hari kedua (anda juga bisa melihat pada lampiran 2 dan 3 buku pedoman tutor) .
Jelaskan secara garis besar saja, sehingga pese rta mempunyai gambaran ten tang jalannya pelatihan .
Selanjutnya jelaskan peran dan fung si anda dan teman teman tutor lainnya . Peran dan fung si sebagai tutor bisa dilihat di halaman 5 buku ini.
Presentasi Penjelasan Umum MTBS
Tekankan dalam presentasi butirbutir berikut:
Latar belakang diperlukannya MTBS, karena sebagian bes ar kematian ba li ta disebabkan oleh Masalah Neonatal, Pneumonia, Diare, Malaria, Campak dan diperparah dengan adanya gangguan gizi .
Di sisi lain, biasanya balita datang dengan lebih dari 1 gejala, sehingga diagnosa tunggal tidak tepat.
MTBS memadukan semuanya sejak dari pemeriksaan awal sampa i dengan tindakanl pengobatan dan konseling. Oleh karena itu, setiap balita yang datang haru s juga diperiksa status gizinya.
Dengan diadakannya pelatihan secara terpadu, petugas puskesmas tidak perlu berkalikali dilatih untuk tata laksana klinis yang berbeda.
Presentasi tentang proses tata laksana kasus dengan MTBS
jangan lupa untuk menyiapkan bahan presentasi ini yang diambil dari ICATT,
komponen Pengantar, bag ian Pro ses Tata laksana kasus dengan MTBS.
Tayangkan menggunakan LCD, tapi tidak perlu dibaca kata demi kata.
Tekankan beberapa butir yang penting seperti :
Ada 6 langkah dalam proses manajemen kasus yaitu:
1. Penilaian
2. Membuat klasifikasi
3. Menentukan tindakan 4 . Memberi pengobatan 5. Konseling
6. Tindak Lanjut
jelaskan secara singkat arti tiap langkah tersebut
Presentasi dan demonstrasi bagan penatalaksanaan kasus (bagan MTBS) dan formulir pencatatan
Sebelum memulai sesi ini, mintalah peserta untuk membuka buku bagan MTBS mereka . Sebagai bahan presentasi diambil dari ICATT komponen Penganta r
bagian Bagan penatalaksanaan kasus (bagan MTBS).
Tayangkan menggunakan LCD, tapi tidak perlu dibaca kata demi kata. Beberapa hal yang perlu ditekankan :
Setiap algoritma MTBS terdiri dari kolom Penilaian, Klasifikasi dan Tindakan.
Tayangkan animasi di halaman 2 bagian tersebut pada ICATT tentang arti 3 warna dalam klasifikasi MTBS.
Setelah menjelaskan melalui ICATT, mintalah peserta untuk melihat buku bagan mereka. Jelaskan butirbutir berikut:
Apa yang ada di buku bagan MTBS sebenarnya juga ada di ICATT (akan dijelaskan pada hari kedua). Akan tetapi, lebih mudah jika peserta menggunakan buku bagan MTBS yang sudah dicetak, sa at mereka bekerja dengan ICATT dan terutama sa at praktik memeriksa balita sakit. Dalam keadaan terpaksa, buku bagan juga dapat dicetak (print) dari ICATT. Peserta diminta melihat tabel daftar isi, sehingga peserta mengetahui cara menemukan masingmasing bagian pada bagan.
Pad a saat peserta membuka halamanhalaman buku bagan, peserta harus menentukan kategori umur anak, apakah :
• kurang dari 2 bulan, atau • 2 bulan sampai 5 tahun.
Jika umur anak 2 bulan sampai 5 tahun, maka dipilih bagan PENILAIAN DAN KLASIFIKASI DAN TINDAKAN/PENGOBATAN ANAK SAKIT UMUR 2 BULAN SAM PAl 5 TAHUN .
"Sampai 5 tahun" berarti anak belum melewati ulang tahun yang kelima. Pastikan peserta memahami bahwa "sampai" berarti mendekati tetapi belum memasuki umur yang dimaksud.
Anak berumur tepat 2 bulan dimasukkan dalam kelompok umur 2 bulan sampai 5 tahun . Jika umur anak belum mencapai 2 bulan, maka dimasukkan ke dalam kelompok bayi muda umur kurang dari 2 bulan. Gunakan bagan PENILAIAN, KLASIFIKASI DAN TINDAKAN/PENGOBATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN yang dimulai pada halaman 28. Beritahukan bahwa buku bagan juga memuat 2 macam formulir pencatatan (tunjukkan).
CATATAN:
Peserta mungkin menanyakan apakah bagan penilaian kasus dapat digunakan pada anak umur 5 tahun atau lebih . Tutor bisa menjelaskan sesederhana mungkin, dengan menggunakan informasi yang tertulis pada kotak berikut, misalnya hanya bag ian yang dicetak tebal (bold).
Man aje m e n kasus ini d ides a in untuk anak berumur kurang dari 5 tahun. Mesk ipun banyak dari rekomendasi pengobatan untuk pneumonia, diare, ｭ｡ｾ｡ｲｩ｡Ｌ＠ campak dan malnutri si d apa t diterapkan pada anak berumur lebih tua, namun penilaian d a n :
klasifika s i pad a anak yang lebih tu a berbeda. Sebagai contoh: patokan napas ce pa t menunjukkan perbedaan, karena frekll e nsi napas normal Jebih pelan pad a a nak uiTIur lebih tu a. Tarikan d inding d ada bllkan merupakan gejala yang d a pat dij ad ikan
patokan untuk pneumonia berat dengan bertambahnya umur, karena tulang·tul ang rongga dada menjadi lebih keras.
Selain itu anak yang lebih tua suda h dapal berhicara dan dapat menyampaikan geja la tamb a han yang tidak ada dalam bagan, seperti nyeri perut, sakit kepala, sakit dad a yang mun gk in penting dalam menentukan apakah penyakit itu pneumonia atau mala:'ia.
Sebagai tamhahan, beberapa rekomendasi pengobatan a ta u saran bagi ibu men gena i cara pemberian makan, berbeda untuk anak berumur diatas 5 tahun. Tabel do sis obat hanya dapat diaplikasikan pada anak umur sampa i 5 tahun. Saran pemberian m aka n untuk anak yang lebih tua mungkin berbeda dan mungkin masalah pemberian juga berb e d a.
Kesimpulannya: sebagian besar dari nasihat untuk pengobatan mungkin
berguna untuk anak berumur 5 tahun atau lebih . Akan tetapi karena
perbedaan tandal gejala klinis dari anak yang lebih tua dan anak yang le bih
muda yang menderita penyakit·penya kit ini, maka proses penilaian dan
k1asifikasi dengan menggunakan gejalal tanda ini tidak direkomendasikan
untuk anak yang lebih tua .
Jika peserta menanyakan hal ini pada tahap selanjutnya, setelah mereka mempelajari cara menilai dan mengklasifikasikan, mereka dapat memahami keseluruh penjelasan dalam kotak tersebut diatas.
Selanjutnya peserta diajak mendekat ke bagan dinding dan formulir
pencatatan yang dibesarkan untuk sebuah demonstrasi. Jika bagan dinding
relevan pada buku bagan . Tutor yang lain membantu peserta menemukan bag ian yang sedang anda jelaskan.
Cara melakukan demonstrasi dengan bagan dinding:
(Jika tersedia lebih dari 1 set bagan dinding, peserta dapat dibagi dengan masingmasing 1 tutor memberi demonstrasi)
.lelaskan kepada peserta apa yang dimaksud dengan tabel klasifikasi . Sebagian besartabel pada bagian PENILAIAN DAN KLASIFIKASI mempunyai 3 baris yang diberi warna: merah muda atau kuning atau hijau .
Warna pada baris akan memba ntu mengidentifikasi secara cepat apakah anak mempunyai penyakit be rat yang membutuhkan penanganan segera. Klasifikasi pada baris merah muda berarti anak mempunyai klasifikasi berat dan membutuhkan penanganan segera dan rujukan atau perawatan di suatu fasilitas yang lebih lengkap atau rawat inap. Dimaksud dengan rujuk disini adalah kepada dokter puskesmas. Dokter Puskesmas akan menentukan dengan keahlian kedokterannya, apakah pasien akan ditangani sendiri atau dirujuk ke fasilitas rujukan berikutnya.
Klasifikasi pada baris kuning, berarti anak membutuhkan pengobatan spesifik seperti antibiotik, obat oral malaria atau cara mengobati infeksi lokal di rumah. Petugas kesehatan menasihati ibu cara merawat anak di rumah dan kapan harus kembali ke klinik.
Klasifikasi pada baris hijau, berarti tidak memerlukan pengobatan spesifik antibiotik atau lainnya . Petugas kesehatan mengajari ibu cara merawat anaknya di rumah. Misalnya, menasihati ibu cara pemberian makan anak. Tunjukkan kolom kolom Penilaian, Klasifikasi dan Tindakan/pengobatan . Urutan menentukan klasifikasi: cari gejala/tanda yang mengarah ke klasifikasi pada baris merah muda. Jika anak mempunyai tanda/gejala yang memenuhi syarat pada baris merah muda, pilih klasifikasi yang berat. Jika anak tidak mempunyai klasifikasi yang berat pada baris merah muda, lihat pada baris kuning. Apakah ada tanda/gejala yang sesuai untuk klasifikasi kuning? Jika ya, pilih klasifikasi ini.
Demonstrasi cara menggunakan formulir pencatatan MTSS
Mintalah peserta mendekat ke Formulir Pencatatan MTBS yang sudah dibesarkan. Beberapa hal yang perlu ditekankan adalah:
Formulir pencatatan juga ada 2 macam yaitu untuk anak umur 2 bulan 5 tahun dan untuk bayi muda umur kurang dari 2 bulan .
Formulir ini digunakan saat memeriksa balita, untuk membantu peserta mencatat informasi yang dikumpulkan tentang keluhan, tanda / gejala pada anak.
Tiap formulir pencatatan mempunyai 3 kolom yaitu (sambil menunjuk): "Penilaian'; "Klasifikasi" dan "Tindakan/Pengobatan"
Peserta harus melengkapi bagian paling atas dari formulir (tunjukkan) tentang:
• identitas anak, berat badan, panjang/ tinggi badan dan suhu badan.
• jawaban ibu mengenai sakit anaknya
• apakah ini merupakan kunjungan pertama atau kunjungan ulang.
Yang perlu dicatat dalam formulir pencatatan ini adalah (sambil menunjuk): tanda bahaya umum, batuk atau sukar bernapas, diare, demam, masalah telinga, status gizi, status anemia, status imunisasi dan status vitamin A anak. Selain itu untuk mencatatjawaban sa at peserta nantinya melakukan penilaian tentang pemberian makan anak. Jangan lupa tunjukkan ada bag ian untuk mencatat keluhan lain diluar yang disebutkan diatas, yang harus tetap ditangani walaupun tidak diajarkan dalam MTBS.
Mencatat informasi yang diperoleh, dilakukan dengan cara:
• melingkari setiap tanda yan g ditemukan. Jika anak tidak mempunyai suatu tanda, tidak perlu dilingkari;
• memberi tanda ,/ di bag ian ya atau tidak, misalnya: ada tanda bahaya umum atau pada ada tidaknya batuk atau sukar bernapas dst;
• mengisi informasi khusus pada garis kosong, misalnya mencatat frekuensi napas per menit, atau jumlah hari keluhan itu berlang sung.
Menuliskan klasifikasi pada tiap kolom klasifikasi yang sesuai dengan gejalal tanda.
Menuliskan jenis tindakan yang relevan dengan klasifikasi.
peserta yang bisa membawa laptop untuk keesokan harinya, maka tutor atau penanggung jawab pelatihan dapat menyesuaikan berapa komputer yang perlu disewa, agar minimal terdapat 1 komputer untuk tiap 2 peserta.
Hari kedua
Pastikan bahwa semua kebutuhan untuk pelaksanaan pelatihan hari itu sudah tersedia, terutama komputer yang harus disewa untuk peserta (1 komputer untuk 2 peserta) dan sudah dicoba untuk dinyalakan. Jangan lupa disiapkan pula DVD atau USB berisi software ICATT dan headset untuk tiap peserta. Jika digunakan DVD, tetap dibutuhkan USB kosong sebesar 1 GB untuk menyalin profil peserta .
Papan jalan disiapkan sejumlah peserta dan tutor, untuk dipinjamkan saat praktik klinis. Selanjutnya salah seorang tutor bisa pergi ketempat praktik klinis untuk mulai melakukan persia pan praktik klinis, baik dalam hal menghubungi penanggungjawab klinik maupun persiapan tempat bagi keperluan demonstrasi berikut peralatannya seperti timbangan, alat pengukur panjang / tinggi badan, termometer, gelas, air matang dan oralit berikut sendok dan lain-lain.
Penjelasan tujuan pertemuan hari inl dan persiapan praktik klinis
Peserta dan tutor mengisi daftar hadir dan memakai kembali name-tag yang telah bertuliskan nama panggilan peserta maupun tutor.
Tutor menjelaskan tujuan pertemuan hari ini yaitu:
Peserta akan mengamati sa at tutor melakukan demonstrasi cara melakukan penilaian dan klasjfikasi anak sakit umur 2 bulan - 5 tahun di poliklinik rawat jalan rumah sakit atau puskesmas.
Peserta akan belajar cara memulai ICATT
Setelah sehari sebelumnya peserta terpapar dengan konsep MTBS dan penggunaan buku bagan MTBS serta formulir pencatatan MTBS, maka pada hari ini peserta akan melihat demonstrasi cara menilai dan membuat klasifikasi pada anak sakit umur 2 bulan - 5 tahun.
Sebelum berangkat ke tempat praktik klinis, mintalah peserta membawa: buku bagan, formulir pencatatan MTBS untuk anak umur 2 bulan - 5 tahun
sebanyak 5 lembar (dari tutor). bloc-note, pensil, karet penghapus dan papan
sedang disiapkan oleh tutor yang lain yang mendapat tugas untuk melakukan persiapan di klinik.
Tutor di kelas menjelaskan bahwa untuk melakukan praktik klinis dengan pasien balita di Puskesmas nantinya, peserta harus:
Telah memahami teorinya dan mengerjakan contoh-contoh latihannya pada ICAH
Mempunyai buku bagan MTB S dan formulir pencatatan MTBS sebagai pegangan saat melakukan praktik klinis
Menyediakan thermometer, timbangan dan alat pengukur panjang/ tinggi badan .
Menyediakan gelas berisi air matang atau larutan oralit berikut sendoknya untuk menentukan kemampuan minum pasien diare
Menyediakan RDT (Rapid Diagnostic Test) untuk daerah end em is malaria
Mempunyai buku KIA sebagai sarana untuk konseling bagi ibu
Mempunyai obat-obatan sesuai kebutuhan obat MTBS
Mempunyai tensimeter dengan pediatric-cuff jika diperlukan untuk
melakukan uji-bendung pada pasien tersangka DBD.
Jelaskan bahwa demonstrasi hari ini, hanya mencakup tahap penilaian dan klasifikasi saja, tidak sampai memberi obat dan konseling, yang akan dipelajari pada tatap muka berikutnya .
Praktik klinis: Demonstrasi Penilaian dan Klasifikasi balita
sa
kit umur 2 bulan sampai 5 tahunTujuan praktik klinis: mendemonstrasikan proses melakukan penilaian dan membuat klasifikasi pada balita sakit umur 2 bulan - 5 tahun .
Yang harus dipersiapkan oleh penyelenggara/ tutor:
Balita sakit umur 2 bulan - 5 tahun di poliklinik anak rumah sakit dan/ atau puskesmas yang lokasinya tidak jauh dari tempat pelatihan - paling jauh 15 menit perjalanan. Jumlah balita sakit yang diperlukan, tergantung jumlah peserta. Jika 1 tutor untuk 3 - 5 peserta, maka diperlukan minimal 3 kasus/ tutor.
Bungkus oralit berikut gelas dan sendok dan air matang untuk tes kemampuan minum pada balita dengan diare.
Formulir pencatatan MTBS untuk anak umur 2 bulan - 5 tahun, untuk setiap tutor dan peserta (masing-masing 5 lembar). berikut papan jalan.
Timbangan bayi atau balita dan alat pengukur panjang/tinggi badan, jika perlu.
Setiap peserta diminta membawa buku bagan, pensil dan karet penghapus.
Tutor memilih kasus balita sakit umur 2 bulan - 5 tahun dengan variasi keluhan misalnya: ada yang dengan batuk atau diare atau demam dsb.
Peserta dibagi dalam kelompok, rnasing-masing terdiri dari 4 - 5 peserta dengan 1 tutor.
Tutor melakukan demonstrasi mulai dari mengisi bagian identifikasi pasien (jangan lupa demonstrasikan juga cara menimbang dan mengukur panjang atau tinggi badan), melakukan penilaian sesuai urutan yang ada pad a formulir pencatatan. Lakukan secara perlahan-Iahan dengan suara cukup keras dan jelas agar dapat didengar oleh peserta. Tutor menulis pad a formulir pencatatannya,
sedangkan setiap peserta juga mencatat dalam formulir pencatatan
masing-masing.
Setelah itu, berdasarkan ada tidaknya gejala, tutor menentukan klasifikasi penyakit pasien, sambi I menunjukkan kepada peserta cara memilih klasifikasi dengan menggunakan buku bagan.
Sedapat mungkin, lakukan demonstrasi pada pasien yang kedua. Jika jumlah pasien tidak mencukupi, dapat dilakukan rotasi dengan kelompok lainnya. Lakukan hal yang sama seperti pada pasien pertama.
Jika seorang tutor menemukan gejala yang jarang ditemukan misalnya: tarikan dinding dada ke dalam, cubitan kulit perut yang kembalinya sangat lambat, telapak tangan yang sangat pucat, tandatanda kwashiorkor atau marasmus dll, baik pada kasus yang mereka demonstrasikan atau kasus di ruang rawat inap, beritahukan kepada semua kelompok untuk juga melihat tanda/gejala tersebut.
Di tempat pelatihan atau di kelas, peserta diminta mengisi:
Jumlah kasus balita sakit yang di <l mati / diperiksa pada formulir Catatan Sesi Praktik Klinis Latihan Mandiri I (Iampiran 4 pada buku pegangan peserta).
Klasifikasi apa saja yang dilih at hari itu pad a formulir Catatan kas us anak umur 2 bulan - 5 tahun yang dij umpai selama latihan mandiri I (Iampiran 5 pad a buku pegangan peserta) .
Presentasi dan demonstrasi: ICATT - cara
Install
dan dllanjutkan praktik navigasi ICAnPersiapan: Bagikan kepada setiap peserta DVD/USB ICATT, Buku Petunjuk
Instal'l dan navigasi ICATT se(ta head set. Siapkan juga bahan p resentasi dari
software ICATT bag ian Bahan Pen dukung Pelatihan dengan judul: Apa itu ICATT dan Cara install dan navi gas i ICATT.
Setiap peserta diminta membuka komputer dan menyiapkan software ICArT
yang ada dalam USB atau DVD.
Seorang tutor menyampaikan presentasi tentang "Apa itu ICATT" dilanjutkan dengan presentasi interaktif tentang "Cara install dan navigasi ICATT". Presentasi interaktif dilakukan secara bertahap, sa m bil peserta melakukan apa
yan9 disajikan oleh tutor. Tutor yang lain berkeliling membantu peserta meng-
install dan navigasi ICATT.
Akan lebih baik apabila diantara tutor ada yang memiliki kemahiran lebih tentang komputer, sehingga dapat bertugas sebagai "trouble shooter" yang membantu memecahkan masalah t eknis komputer, jika ada.
Pastikan setiap peserta mampu memahsmi langkahIangkah menginsta ll dan berkesempatan untuk berlatih melakukan navigasi.
Jel'askan bahwa sebagai pemula, sebaiknya peserta sela lu menggunakan tombol "Ianjut" sehingga dapat m emahami ICATT secara urut. Kelak, bila mereka telah menyelesaikan latihan ini, mereka bebas melakukan navigasi.
Tekankan bahwa peserta diminta menyelesaikan semua latihan yang ada di sesi Praktik. Terkadang diperlukan formulir pencatatan untuk mengerjakan latihan tertentu. Selanjutnya peserta juga diminta mengerjakan seluruh sesi Tes. Buku bagan harus selalu dimanfaatkan dalam mengerjakan sesi Praktik, sesi Tes maupun saat praktik klinis.
Membaca buku pegangan peserta dan penjelasan tentang tugas peserta selama latihan mandiri 1
Beritahu peserta bahwa buku pegangan peserta berisi antara lain: tahap-tahap pelaksanaan pelatihan ICATT. Terdapat jadwal dari tahap-tahap tersebut serta formulir-formulir yang harus diisi .
Saat ini, peserta tidak perlu membaca semua yang ada dalam buku pegangan. Sambil menunjukkan pad a bag ian-bag ian yang relevan, tutor menekankan beberapa butir penting berikut:
Pastikan tiap peserta telah mempunyai materi dan perlengkapan seperti yang tertera di halaman 4 di buku mereka. Lengkapi jika perlu.
Jelaskan secara singkat tentang tips untuk latihan mandiri dan cara mengisi jadwal latihan mandiri I dengan ICATT yang ada di halaman 8 dan 9 buku mereka. Selanjutnya masing-ma sing peserta diminta mengisi jadwallatihan mandiri I yang ada di lampiran 3 buku pegangan peserta.
Tekankan agar peserta berusaha menepati jadwal yang mereka buat sebelum tatap muka II pertemuan tuto r - peserta (sebutkan tanggalnya).
Waktu yang disediakan adalah 3 minggu untuk menyelesaikan bagian 1
dari komponen lata laksana anak sakit umur 2 bulan - 5 tahun: Penilaian dan Klasifikasi, berikut semua latihan yang ada di sesi Praktik dan soal-soal yang ada di sesi les. Hasil kerj a peserta akan terlihat pada indikator kemajuan dan profil peserta.
Di sela-sela latihan dengan ICAlT, peserta juga diminta berlatih dengan pasien yang sebenarnya yang ada di tempat kerja mereka. Praktik klinis
dilakukan secara bertahap, sebagaimana dijelaskan di halaman 10 - 11
buku mereka.
mandiri II yang ada di lampiran 7 buku mereka. Buku inipun harus dikirim kepada tutor bersama formulir-formulir diatas.
Beritahukan bahwa setiap sa at, mereka bisa berkonsultasi dengan tutor melalui SMS atau telepon/ handphone (HP) atau email (kalau ada). Tutor juga akan mengecek kemajuan peserta secara berkala melalui HP.
Peserta dokter puskesmas, diharapkan dapat juga membimbing bidan atau perawat yang menjadi peserta latih ICATT di puskesmasnya
Terakhir, buat rangkuman tentang apa saja yang perlu dipersiapkan peserta sebelum tatap muka II pertemuan tutor - peserta (lihat halaman 11 buku pegangan peserta). Tekankan lagi mengenai profil peserta yang harus mereka salin ke dalam USB. Beritahu juga apa yang harus dibawa peserta saat tatap muka II pertemuan tutor - peserta (Iihat halaman 12 buku pegangan peserta).
Selanjutnya sampaikan kapan dan dimana tatap mukaI/ pertemuan tutor - peserta diadakan.
2. LATIHA N MANDIRI
Setelah peserta diberi pembekalan cara menggunakan software ICATT, maka
peserta diharapkan dapat belajar dan latihan mandiri untuk mempraktikkan secara individu dalam menjalankan bagian-bagian penting ICATT.
Selama waktu 3 minggu yang digunakan oleh peserta untuk latihan
mandiri, tutor secara berkala menghubungi peserta melalui HP (biasanya
penanggung-jawab pelatihan menyediakan biaya untuk pulsa).
Tanyakan kemajuan peserta dalam bekerja dengan ICATT dan dalam melaksanakan praktik klinis . Upayakan untuk memecahkan permasalahan mereka, jika mereka secara tim tidak bisa memecahkannya. Bila dianggap perlu, tutor bisa menghubungkan dengan tutor lain yang bisa membantu memecahkan permasalahan yang ada.
I ngatkan juga peserta agar:
Melakukan praktik klinis sebanyak mungkin sesuai kemajuan mereka dalam belajar dengan ICAH.
Pada akhir dari minggu ke 3 atau paling lambat 3 hari setelah akhir dari minggu 3 peserta harus mengirimkan ke tutor kabupaten (baik melalui pos ataupun dikirim sendiri ke kabupaten). bahan-bahan sebagai berikut:
USBI flashdisk yang telah terisi profil peserta. Profil ini secara default
langsung tersimpan dalam hard disk komputer, menyimpan data tentang sejauh mana peserta menyelesaikan latihan-Iatihan yang ada pada ICATT. Oari profil ini terlihat, apakah peserta mengerjakan seluruh latihan yang ada secara benar atau ada yang salah atau belum mengerjakannya. Peserta perlu memindahkan atau membuat
salinannya pad a USBI flashdisk sebelum menghadiri tatap muka II
pertemuan tutor - peserta. Cantumkan nama peserta pada USB untuk menghindari tertukar. JANGAN TINGGALKAN PROFIL ANOA OALAM HARD DISK KOMPUTER 01 RUMAHI PUSKESMAS !!!
Buku Pegangan Peserta dengan formulir-formulir yang telah diisi, yaitu pada lampiran 3,4 dan 5.
Formulir pencatatan MTBS yang sudah diisi: dari pasien di puskesmas dan dari soallatihan/praktik di ICAH
Bahan-bahan tersebut harus segera diterima oleh tutor, karena tutor akan
merangkum dan memberikan umpan balik saat tatap muka II pertemuan tutor
- peserta.
Mempersiapkan bahan-bahan yang harus dibawa saat tatap muka II
pertemuan tutor - peserta yaitu:
Laptop bagi yang punya Buku bagan MTBS dan buku KIA
Head set
Bloc-note, pensil, ballpoint. karet penghapus
Daftar pertanyaan yang mungkin masih dimiliki oleh peserta untuk diajukan kepada tutor.
PERSIA PAN TUTOR SEBELUM TATA P MUKA II PERTEMUAN TUTOR PESERTA
Periksa profil peserta dan formulir pencatatan yang telah diisi dan catat temuannya ke dalam Lembar Kemajuan Individual Peserta seperti yang diuraikan pada lampiran 12 dan 13 buku ini . Periksa kemajuan peserta serta siapkan untuk memberi umpan balik.
3. TATAP MUKA II PERTEMUAN TUTOR PESERTA
Pada tatap muka II ini intinya tutor ingin mengetahui sejauh mana
perkembangan peserta latih dalam memahami, mengimplementasikan teori maupun praktik klinis dalam penerapan ICATT sesuai prosedur yang
disampaikan pada tatap muka I untuk latihan mandiri I.
Tatap muka II pertemuan tutor - peserta, bisa dilaksanakan dengan 2 alternatif.
Alternatif pertama, dilakukan melalui 1 hari pertemuan di ibukota kabupaten, sedangkan alternatif kedua, tutor yang mendatangi peserta di puskesmas masing-masing. Kedua alternatif mempunyai jadwal acara yang sama , kecuali untuk demonstrasi pasien yang jarang ditemui yang hanya bisa dilaksanakan pada alternatif pertama, karena peserta harus ke rumah sakit Kabupaten.
A. Alternatif pertama
Persia pan lainnya masih sama dengan saat tatap muka I pertemuan tutor -peserta, hanya disini sudah harus disiapkan beberapa obat-obatan MTBS yang mungkin diperlukan saat praktik klinis (sesuai kesepakatan dengan penanggung -jawab klinik) .
Sewa komputer juga diperlukan.
Jadwal Tatap Muka II pertemuan tutor - peserta pad a Pelatihan Jarak Jauh MTBS Berbasis Komputer (lCATT) Untuk Pelaksana MTBS Puskesmas
Wakru Kegia tan Halaman
0730 - 08 00 Reg ima si
08.00 - 0830
OR JO - 09.15
09.15 - 09.30
09. 30 - 12.30
PE'n)e lasan renrang Rlluan d n I ngkah keglaran [alap muk II pertemuan tuto r - peserld
EVilluaSI Pelauhan ICATI selama Bela)ar dan La tlhan Mandln I
Rehar ｾ ･ｨ｡ ｴ＠
Tara laksana ba lita sa kit umur 2 bulan - 5 tahLIn: -Praktik klinis individual'
Penilaian dan klasifi kasi ba lita sakit umur 2 bu lan - 5 tahun -Demonstras i praktik klinis:
Demonstrasi menentu kan tindaka n. memberi pengoba tan dan konseling
I
29,0
30
ＱＩｾＰ - 13.30
1330-15.00
1500 - 16.30
15HOMA
(Lanjuran) Ta t laksana balita sakit umur 2 bulan - :, tahull: -Pen alaman (Ialihanli<;an)
Umpan bahk secard umum dan pemecah an masalah
PenJelasiln tenl ang TI! as Peserra se lama 8elajar dal' Latihan Mandiri II
32
34
Lihat rincian jadwal pertemuan tutor - peserta kedua pada lampiran 7 buku ini.
Penjelasan tentang tujuan dan langkah kegiatan tatap muka II pertemuan tutor - peserta
Jelaskan bahwa tujuan pertemuan hari ini adalah:
Menilai kemajuan peserta dalam ICATT dan praktik klinis.
Memecahkan permasalahan yang ada
Demonstrasi oleh tutor t enta ng cara menentukan tindakan, memberi pengobatan dan konseling bagi ibu pada anak sa kit umur 2 bu lan - 5 tahun.
Uraikan secara singkat, bagaiman a t ujuan t ersebut diatas diseleng garakan.
Evaluasi kemajuan dan permasalahan dalam berlatih ICAn dan sesi praktik klinis selama latihan mandiri I
Tutor yang ditugasi meran gkum d ata dari peserta memberitahu peserta bahwa tujuan sesi ini adalah untuk mendapatkan gambaran um um tentang hasil kerja peserta, baik saat bekerja dengan IICATT maupun saat praktik klinis selama latihan mandiri I.
Presentasikan Rangkuman catatan kemajuan kelompok (Iampiran 13).
Setelah presentasi, tanyakan kepa da peserta yang kinerjanya kurang baik apakah ada hambatan tertentu. Ta nyakan juga kepada peserta yang lain, apakah mereka masih mempunyai pertanyaan, baik tentang cara bekerja dengan komputer maupun saat praktik klinis. Jawab semua pertanyaan peserta, terutama yang p enting, karena jika waktu tidak memun g kinkan, pertanyaan sisanya dapat dibahas saat sesi Umpan Balik secara umum.
Praktik kllnis mdividual : Penilaian dan klasifikasi balita sakit 2 bulan sampai 5 tahun
Sebelum mulai sesi ini jelaskan bahwa peserta telah mencoba melakukan
praktik klinis selama latihan mandiri I. Pada sesi jni peserta akan melakukan
praktik klinis untuk Penilaian dan Klasifikasi anak sakit umur 2 bulan - 5 tah un dengan supervisi tutor untuk m em astikan bahwa pesert a melaku kannya dengan benar.
Setelah itu, tutor akan m endemonstrasikan cara menentukan ti ndakan, memberi pengobatan dan konseli ng bagi ibu. Peserta akan melakukan hal in j pada saat latihan mandiri II.
Perslapan;
Mintalah peserta untuk mem b w a: buku bagan, buku KIA, berikut pensil
dan penghapus. Bagikan 5 formulir pencatatan anaK sa kit umu r 2 b ulan
Tutor membawa perlengkapan praktik lapangan dan Lembar Penilaian Praktik Klinis (lampiran 14 buku ini) .
Mempersiapkan pasien:
Pagi hari salah satu tutor ditugaskan untuk memilih balita sakit umur 2 bulan - 5 tahun yang akan diperiksa oleh peserta. Sedapat mung kin tersedia 1 pasien untuk setiap peserta dan lebih baik jika tersedia lebih banyak pasien. Selain itu tersedia beberapa lagi untuk demonstrasi oleh tutor. Jika jumlah pasien tidak mencukupi, Lisa segera dipikirkan untuk mencari tempat praktik klinis lain yang tidakjauh dari tempat pelatihan.
Sempatkan untuk melihat ke unit rawat inap, mencari pasien dengan tanda/gejala klinis yang jarang dijumpai untuk nantinya ditunjukkan kepada peserta. Hal ini bisa dilakukan bekerja-sama dengan instruktur klinis (spesialis anak) jika ada.
Tujuan bagi peserta:
Melakukan Penilaian dan Klasifikasi terhadap balita sakit umur 2 bulan - 5 tahun .
Mengamati saat tutor melakukan langkah menentukan tindakan, memberi pengobatan dan konseling .
Tugas tutor
Memilih anak sakit umur 2 bulan - 5 tahun yang mempunyai 1 atau lebih gejala utama.
Membagikan pasien kepada peserta
Melakukan supervisi sa at peserta melakukan praktik klinis.
Jika tutor tidak sempat mendampingi tiap peserta, mintalah peserta untuk mempresentasikan hasil kerja mereka.
Memberi umpan balik dan bimbingan bilamana periu.
Mengembalikan pasien ke klinik dengan catatan hasil pemeriksaan .
Oi poliklinik RS/ puskesmas, peserta dibagi lagi menj ad i 2 kelompok masing -masing 4 - 5 orang, d ip impin 1 tutor. Peserta melaksanakan tata laksana ka sus pada anak sakit umur 2 bulan - 5 tahun, masing-masing 1 anak, disupervisi 1 tutor. Tutor m emberikan umpan balik segera setelah setiap kasus selesai dilaksanakan. Lakukan hal yang sama untuk kasus berikutnya.
Demonstrasi praktik klinis Menentukan Tindakan, Memberi Pengobatan dan I<onseling bagi Ibu.
Tutor melakukan demonstrasi, mulai dari penilaian dan kla sifikasi sampai menentukan tindakan, memberi pengobatan dan memberi konseling. Peserta menemukan bagian ya ng tepat dalam buku bagan dan menuliskan apa yang dibutuhkan dalam formulir pencatatan,
Bila ada waktu dan kasusnya ada, dilakukan demonstrasi penilaian dan klasifikasi pada beberapa pasien rawat inap dengan gejal a da:l tanda menuju klasifikasi berat: dengan tanda bahaya umum (Ietargis, dll.), napa s cepat, tarikan dinding dada ke dalam, stridor, dehidrasi berat, kaku kuduk, gizi buruk, dll.
Setelah selesai, lakukan diskusi singkat dengan peserta d an selanj utnya kembali ke tempat pelatih an. Peserta diminta menyi m pan fo rmulir pencatatan untuk digunakan sebagai acuan sa at melakukan praktik klini s selama latihan mandiri.
Oi tempat pelatihan atau di kelas, peserta diminta meng'is i:
Jumlah kasus balita sakit yang diamatildiperiksa pada formulir Catat an Sesi Praktik Klinis Latihan Mandiri " (Iihat lampiran 8 buku pegangan peserta).
Klasifikasi apa saja yang dilihat hari itu pada formulir Catatan ka sus anak umur 2 bulan - 5 tahun yang dijumpai selama latihan mandiri " (Iihat lampiran 9).
Pendalaman (latihan lisan)
Latihan lisan paling tepat dilakukan saat peserta mulai jenuh atau men gantuk,
karena merupakan energizer, Oi sini peserta diajak meretleksikan hasi!
pembelajar'an untuk menilai dan m engklasifikasikan anak sakit sesu ai MTBS selama tahap latihan mandiri I.
bahaya umum" dan "Menilai batuk atau sukar bernapas" sebelum latihan lisan dimulai.
Tutor menjelaskan prosedur latihan lisan, yaitu:
Ini bukan merupakan tes. Latihan lisan merupakan kesempatan bagi peserta untuk mengingat kembali informasi yang dibutuhkan petugas kesehatan untuk menilai dan mengklasifikasikan anak sakit
Saat latihan lisan, peserta boleh melihat ke buku bagan, akan tetapi diusahakan terlebih dahulu untuk menjawab pertanyaan tanpa melihat buku bagan.
Secara bergiliran tutor meminta peserta untuk menjawab pertanyaan yang diajukan. Jika seorang peserta tidak dapat menjawab, tutor akan meminta peserta lain untuk menjawab pertanyaan yang sama.
Tutor meminta peserta menunggu sampai ditanya dan harus siap untuk menjawab secepat mungkin. Ini untuk membantu agar latihan lisan dapat dilaksanakan dengan lebih hidup.
Tutor menanyakan pada peserta apakah ada pertanyaan dari peserta tentang cara latihan lisan.
Jika semua peserta telah siap, latihan lisan bisa dimulai. Bahan latihan lisan terdapat pada lampiran 15 dan 16 buku ini.
a. Tutor memulai latihan lisan den gan memberikan pertanyaan pertama dan minta salah seorang peserta untuk menjawab. Peserta harus menjawab secepat dia bisa. Kemudian tutor mengajukan pertanyaan berikutnya kepada peserta yang lain (tidak harus urut peserta disebelahnya). Bila seorang peserta menjawab dengan salah, tanyakan kepada peserta berikutnya.
b. Usahakan melakukan latihan lisan dengan waktu yang cukup cepat. Ulangi pertanyaan - pertanyaan yang ada atau buatlah pertanyaan tambahan jika tutor merasa peserta masih memerlukan praktik lebih banyak.
Umpan Balik secara umum dan pemecahan masalah:
Dipimpin oleh tutor yang bertugas mengecek kemajuan peserta
Jika umpan balik yang diberikan di pagi hari belum tuntas, tutor dapat melanjutkan pada sesi ini dengan menggunakan Rangkuman catatan kemajuan (lampiran 13)
Pertama kali, tutor membahas masalah yang berkaitan dengan kemajuan peserta dalam mengerjakan ICATT.
Selanjutnya diskusikan kesalahan yang sering dijumpai sa at tutor memeriksa formu lir pencatatan MTBS dari peserta selama latihan mandiri I dan selama sesi praktik klinis hari ini.
Terakhir, tanyakan apakah peserta masih mempunyai pertanyaan yang belum dibahas.
Jika perlu dan waktu memungkinkan, bisa dilakukan diskusi dalam kelompok kecil.
Penjelasan tentang tugas peserta selama Belajar dan latihan Mandiri 2.
Pada sesi ini tutor menyampaikan penjelasan mengenai waktu dan tempat tatap muka III pertemuan tutor - pese rta.
Selanjutnya tutor meminta peserta untuk membuka buku pegangan peserta halaman 16 yang membahas tentang latihan mandiri II.
Beritahu peserta bahwa Latihan Mandiri II diberi waktu + 5 rninggu .
Tekankan, agar peserta yang belurn menyelesaikan tugas saat Latihan Mandiri I yaitu bagian Penilaian dan Klasifikasi anak sa kit umur 2 bulan - 5 tahun , agar menyelesaikannya terlebih dahulu.
Jadwal Latihan Mandiri II (Iampi,ran 7 buku pegangan peserta) agar d iisi hari itu juga. Pada prinsipnya, sel'ama Latihan Mandiri II peserta menyelesaikan seluruh sisa pelajaran yang ada pada ICATT termasuk seluruh soal yang ada pada sesi Praktik maupun sesi Tes.
Secara bertahap peserta juga melakukan sebanyak mungkin praktik klinis, baik untuk anak sakit umur 2 bulan - 5 tahun maupun untuk bayi
muda umur < 2 bulan. Jika bayi muda umur < 2 bulan tidak dijumpai di
Puskesmas, peserta dapat melakukan kunjungan rumah kepada ibu yang
mempunyai bayi umur < 2 bulan, terutama umur < 1 bulan sebagai bagian
Formulir-formulir yang harus diisi oleh peserta saat latihan mandiri II:
Formulir pencatatan MTBS sesuai umur pasien, baik saat latihan dengan ICATT maupun saat praktik klinis .
Catatan sesi praktik klinis (lampiran 8)
Catatan kasus praktik klinis (Iampiran 9)
Setiap saat peserta bisa berkonsultasi dengan tutor melalui HP atau email (jika ada).
Terakhir, buat rangkuman tentang apa saja yang perlu dipersiapkan peserta sebelum tatap muka III pertemuan tutor - peserta (lihat
halaman 17 buku pegangan peserta). Tekankan lagi mengenai profil
peserta yang harus mereka sal in ke dalam USB.
Tutor menyampaikan bahan yang harus dibawa oleh peserta saat
tatap muka III pertemuan tutor - peserta ketiga (Iihat halaman 17 buku
pegangan peserta)
B. Alternatif kedua
Pada pri nsi pnya pela ksa naa n alternatif ked ua sama denga n a Iternatif pertama. Oleh karena itu, untuk melaksanakan alternatif kedua, sebaiknya tutor juga membaca alternatif pertama. Bedanya, kalau pada alternatif pertama seluruh
kegiatan diselesaikan dalam 1 hari, karena peserta dikumpulkan menjadi satu
di ibukota kabupaten, maka pada alternatif kedua, tutor yang akan mendatangi peserta di puskesmas masing -masing secara bergiliran.
Perlu dilakukan perencanaan pembagian tugas yang baik antar sesama tutor tentang jadwal kunjungan ke puskesmas, sehingga seluruh puskesmas peserta dapat diselesaikan dalam waktu yang tidak berselisih lama . Hal ini karena, peserta akan menjalani latihan mandiri II pada waktu yang sama dan akan mengikuti tatap muka III pertemuan tutor -peserta ,juga dalam waktu yang sama.
Alternatif kedua lebih mudah dikerjakan jika puskesmas peserta tidak terlalu banyak dalam 1 batch dan jumlah tutor mencukupi. Jika ada 210kasi puskesmas yang berdekatan, mungkin bisa dijadikan satu di salah satu puskesmas .
Inti kegiatan yang dilakukan adalah:
Tutor menyampaikan umpan balik hasillatihan mandiri I dan menanyakan serta menjawab permasalahan yang ada .
mulai dari mengisi bagian identitas sampai dengan menanyakan status imunisasi dan vitamin A dan memeriksa keluhan lain. Tiap peserta minimal praktik dengan 1 kasus. Akan lebih baik kalau ada kasus lain d engan keluhan berbeda.
Tutor mendemonstrasikan cara menentukan tindakan, memberi
pengobatan dan melakukan konseling bagi ibu pada beberapa kasus.
Melakukan lahhan lisan
Umpan balik secara umum tentang hasil praktik klinis
Penjelasan penugasan latihan mandiri II
Penjelasan tentang tanggal tata p muka 111 pertemuan tutor-peserta dan
apa saja yang harus dibawa.
Seluruh kegiatan dilaksanakan sesuai penjelasan pada alternatif pertama.
Kerugian alternatif kedua adalah: peserta tidak dapat diajak ke rumah sakit untuk melihat tanda-tanda penyakit berat yang jarang dijumpai di unit rawat jalan.
4. LATIHAN MANDIRIII
Pada saat Latihan Mandiri 11 tutor secara proaktif menghubungi peserta untuk memonitor aktivitas yang dilakukan peserta yaitu:
a . Bekerja dengan ICAn:
1. Peserta mempelajari dan mengerjakan Bagian 2 - 5 dari kompon en TATALAKSANA BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN - 5 TAHUN (Menentukan Tindakan, Memberi Pengobatan, Konseling Bagi Ibu dan Tindak lanjut). Mempelajari dan mengerjakan bag ian - bagian ini akan memakan
waktu kurang lebih 2% minggu.
2. Peserta mempelajari dan mengerjakan Bagian TATALAKSANA BAYI
MUDA UMUR < 2 BULAN.
a. Mempelajari dan mengerjakan bag ian ini dari awal sampai akhir
akan memakan waktu kurang lebih 2% minggu.
4. Meminta peserta mengisi tanggal pada Jadwal Latihan Mandiri ICATT II setiap kali mereka menyelesaikan tiap bagian.
b. Praktik Klinis :
Semua yang dipelajari peserta tentang MTBS dengan ICATT harus didukung dengan praktik klinis pada kondisi klinis sesungguhnya.
Tutor meminta peserta merencanakan sesi praktik klinis sehingga peserta dapat mempraktikkan kemampuan tersebut secara bertahap, segera setelah mempelajari teorinya.
Tutor mengingatkan bahwa pada sa at praktik klinis:
1. Peserta mempraktikkan tata laksana kasus balita sakit umur 2 bulan - 5 tahun secara lengkap pada sebanyak mung kin anak sa kit yang datang ke Puskesmas.
2. Melengkapi formulir pencatatan untuk setiap pasien.
3. Mengisi CATATAN SESI PRAKTIK KLiNIS (Iampiran 8 buku pegangan peserta).
4. Mengisi klasifikasi yang ditemui pada CATATAN KASUS PRAKTIK KLiNIS (lampiran 9 buku pegangan peserta).
5. Melakukan hal yang sama dengan diatas pad a pasien bayi muda umur
< 2 bulan.
Tutor mengingatkan peserta tentang apa saja yang harus disiapkan sebelum tatap muka III pertem uan tutor-peserta, serta sa at tatap muka III pertemuan tutor - peserta.
PER SIAPAN TUTOR SEBELUM TATAP MUKA III PERTE MUAN TUTOR
-PESERTA
Periksa profil peserta dan formulir pencatatan yang telah diisi dan catat temuannya ke dalam Lembar Kemajuan Individual Peserta seperti yang diuraikan pada lampiran 12 dan 13 buku ini. Periksa kemajuan peserta serta siapkan untuk memberi umpan balik.
s.
TATA P MUKA III PERTEMUA N TUTOR PESERTA
Jadwal Tatap M uka III pertemu an tu tor - peserta pada Pelatihan Jarak Jauh MTBS Berbasis Komputer (lCATT) Untuk Pelaksana MTBS Puskesma s
WaklU
0130- U!lOO
0800 -OR b
:)81'; 0900
0900 0:1 15
Q
Rehal )€hd l
ＭＭＭＭＭＭＭＭｾｾＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＫＭＭＭＭＭＭｾ＠
09 15 1215 Tarolaksafla bahlil silkl urmll 2 bulan - 5 ahun dan baYI muda
-Prakrik klmls IndiVIdlJdl
Taralcl sana lengkap ka,us !lfldk sak i! L ulan 5 rahun
Demons ｲｾｳｬ＠ Id td ｬ｡ｫｾｩｬｮｩ｜＠ leong hap ka 5L1, bayl muda. ｴｦＧｲ ｬｬＱ ｡ｳｵｾ＠
penllalan dan konsellng pemberlan N ,I
D"'ll1onsl l03si d! IUM1'l ｲ｡ｷｾ＠ Irap urnuk mellhil tanda dan
gejaliJ yanq jalang di emukan
ｾＭＭ ＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭ ＭｲｾＭＭＭＭ
---1215 - 13 15
13.15 · 144 )
Ｑ＠ ｾＮＴＵ＠ - ol",
I'lHO A
(Ianjufan ra a laksan 1hilhtil ｳ｡ｾ＠ It llmllf L bul an
lJilyi il III1d'
Pendalaman 'Ialll-,dl' It,dn)
Um p,\n b"llk seq ra l/lnurn J a" pe mecahan
