KANDIDIASIS ORAL PADA PASIEN TUBERKULOSIS
PARU AKIBAT PEMAKAIAN OBAT ANTIBIOTIK
DAN STEROID (LAPORAN KASUS)
SKRIPSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi
Oleh :
SULI ANDRYANI NIM : 070600057
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Fakultas Kedokteran Gigi
Bagian Ilmu Penyakit Mulut
Tahun 2010
Suli Andryani
KANDIDIASIS ORAL PADA PASIEN TUBERKULOSIS PARU AKIBAT PEMAKAIAN OBAT ANTIBIOTIK DAN STEROID (LAPORAN KASUS)
viii + 39 halaman
Kandidiasis oral merupakan suatu penyakit infeksi dalam rongga mulut yang disebabkan oleh jamur Kandida albikan. Ada beberapa faktor predisposisi terjadinya kandidiasis oral, salah satunya adalah pemakaian obat-obatan seperti obat antibiotik dan steroid. Penelitian–penelitian ilmiah telah membuktikan bahwa obat antibiotik dan steroid dapat menyebabkan terjadinya kandidiasis oral. Tujuan penulisan ini adalah untuk mengetahui patogenesis kandidiasis oral akibat pemakaian obat antibiotik dan juga steroid.
Efek obat antibiotik dan steroid tersebut dapat menyebabkan timbulnya kandidiasis oral.
Kandidiasis oral pada pasien tuberkulosis paru yang mengkonsumsi obat antibiotik dan steroid merupakan hal yang dapat terjadi. Oleh sebab itu, diperlukan kerja sama antara dokter umum dan dokter gigi dalam menangani komplikasi oral yang bisa terjadi akibat pemakaian obat-obatan tersebut sehingga pasien bisa mendapatkan perawatan yang tepat bagi penyakit yang dideritanya termasuk penyakit mulut.
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi
Medan, 6 Desember 2010
Pembimbing : Tanda Tangan
TIM PENGUJI SKRIPSI
Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji pada tanggal 6 Desember 2010
TIM PENGUJI
Ketua : SAYUTI HASIBUAN, drg., Sp.PM Anggota : 1. WILDA HAFNI LUBIS, drg., MSi
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada penulis sehingga skripsi ini dapat diselesaikan guna memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi.
Dalam penyusunan skripsi ini, penulis telah banyak mendapat petunjuk, pengarahan, serta bimbingan sehingga skripsi ini dapat tersusun dengan baik. Untuk itu, dengan hati yang tulus dan ikhlas, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak Sayuti Hasibuan, drg., Sp.PM selaku dosen pembimbing skripsi atas waktu, tenaga, dan pikiran yang telah diluangkan Beliau untuk penulis.
selama masa pendidikan. Penulis juga menyampaikan terima kasih kepada para dokter dan perawat di Instalasi Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan yang telah memberikan izin, bantuan, dan bimbingan kepada penulis dalam mendapatkan informasi mengenai pasien yang diperlukan dalam skripsi ini.
Akhirnya penulis juga mengucapkan banyak terima kasih khususnya kepada orangtua dan kakak-kakak tercinta, atas doa, cinta, perhatian, kasih sayang, serta dukungan dan dorongan moril dan materil yang melimpah kepada penulis. Penulis juga tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada dr. Elly, dr. Tanizar, Dennis, drg, dan teman-teman seperjuangan di Fakultas Kedokteran Gigi stambuk 2007 atas kebersamaan selama ini di FKG USU, Simfo Ferawati, Wenti Komala, Trijayanti Gozali, Henny Kartika, Jefry, Robert, Chihargo, Stephani, Jevin, Marlisa, atas bantuan, perhatian, dan motivasi yang diberikan terhadap penulis.
Penulis menyadari baik susunan maupun isi skripsi ini masih jauh dari kesempurnaan, namun penulis berharap kiranya skripsi ini dapat bermanfaat bagi fakultas, pengembangan ilmu, dan masyarakat.
Medan, 6 Desember 2010 Penulis,
DAFTAR ISI
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Kandidiasis Oral ... 5
2.2 Kandidiasis oral Akibat Pemakaian Obat-Obatan……… 16
2.2.1 Antibiotik……….. 16
2.2.1.1 Indikasi dan Klasifikasi………... 16
2.2.1.2 Efek Samping………. 17
2.2.1.3 Patogenesis Timbulnya Kandidiasis Oral………….. 17
2.2.2 Steroid………... 19
2.2.2.1 Indikasi……… 19
2.2.2.2 Efek Samping……….. 21
BAB 3 LAPORAN KASUS………... 24
BAB 4 DISKUSI………. 28
BAB 5 KESIMPULAN……….. 34
DAFTAR PUSTAKA……….. 35
DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
1 Kandidiasis Pseudomembranosus Akut……… 8
2 Kandidiasis Atrofik Akut………. 9
3 Denture Stomatitis Tipe I………. 10
4 Denture Stomatitis Tipe II……… 11
5 Denture Stomatitis Tipe III……….. 11
6 Kandidiasis Hiperplastik Kronik……….. 12
7 Median Rhomboid Glositis………... 13
8 Keilitis Angularis……….. 13
9 Plak tebal berwarna putih kekuningan pada dorsal lidah pasien.. 27
Fakultas Kedokteran Gigi
Bagian Ilmu Penyakit Mulut
Tahun 2010
Suli Andryani
KANDIDIASIS ORAL PADA PASIEN TUBERKULOSIS PARU AKIBAT PEMAKAIAN OBAT ANTIBIOTIK DAN STEROID (LAPORAN KASUS)
viii + 39 halaman
Kandidiasis oral merupakan suatu penyakit infeksi dalam rongga mulut yang disebabkan oleh jamur Kandida albikan. Ada beberapa faktor predisposisi terjadinya kandidiasis oral, salah satunya adalah pemakaian obat-obatan seperti obat antibiotik dan steroid. Penelitian–penelitian ilmiah telah membuktikan bahwa obat antibiotik dan steroid dapat menyebabkan terjadinya kandidiasis oral. Tujuan penulisan ini adalah untuk mengetahui patogenesis kandidiasis oral akibat pemakaian obat antibiotik dan juga steroid.
Efek obat antibiotik dan steroid tersebut dapat menyebabkan timbulnya kandidiasis oral.
Kandidiasis oral pada pasien tuberkulosis paru yang mengkonsumsi obat antibiotik dan steroid merupakan hal yang dapat terjadi. Oleh sebab itu, diperlukan kerja sama antara dokter umum dan dokter gigi dalam menangani komplikasi oral yang bisa terjadi akibat pemakaian obat-obatan tersebut sehingga pasien bisa mendapatkan perawatan yang tepat bagi penyakit yang dideritanya termasuk penyakit mulut.
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dalam rongga mulut manusia terdapat banyak flora normal. Flora normal tersebut dalam keadaan normal tidak menimbulkan penyakit, namun bila terjadi gangguan sistem imun maupun perubahan keseimbangan flora normal mulut, maka flora normal tersebut dapat menjadi patogen. Salah satu flora normal yang dapat dijumpai dalam rongga mulut yaitu jamur Kandida. Spesies Kandida merupakan organisme komensal normal dalam rongga mulut dan ditemukan sebesar 17-75% dalam mulut orang sehat dan pada semua orang sakit.1 Bila terjadi gangguan seperti yang disebutkan di atas, maka jamur Kandida bisa menjadi patogen sehingga terjadilah kandidiasis oral.
Secara umum diketahui ada 11 macam spesies Kandida dan spesies yang dominan ditemukan adalah Kandida albikan.2 Insidens Kandida albikan dalam rongga mulut dilaporkan 45% pada neonatus, 45-65% pada anak sehat, 30-45% pada orang dewasa sehat, 50-65% pada pemakai gigi tiruan lepasan, 65-88% pada orang yang mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang, 90 % pada pasien leukemia akut yang menjalani kemoterapi, dan 95% pada pasien HIV/AIDS.3
obat antibiotik dan steroid.4-6 Dari faktor-faktor tersebut, yang akhir-akhir ini sering dibahas adalah kandidiasis oral yang disebabkan oleh penggunaan obat antibiotik dan steroid.
Antibiotik merupakan obat yang digunakan untuk mengobati penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri,7 salah satunya adalah penyakit tuberkulosis paru. Tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang ditularkan melalui aliran udara.8 Obat antituberkulosis yang digunakan merupakan golongan obat antibiotik. Penggunaan obat antibiotik dapat menimbulkan efek samping baik pada tubuh maupun rongga mulut.
Karen Rossie dan James Guggenheimer dalam kasus yang dijumpai pada seorang pasien berumur 29 tahun, melaporkan adanya pengaruh pemberian obat antibiotik amoksisilin yang dikonsumsi selama 1 bulan terhadap timbulnya kandidiasis oral berupa median rhomboid glositis.4
Arley Silva Junior dkk, dalam kasus yang dijumpai pada seorang pasien 26 tahun juga melaporkan adanya pengaruh pemberian obat antibiotik yang dikonsumsi selama 20 hari terhadap timbulnya kandidiasis pseudomembranosus.9
Obat lain yang juga mempunyai efek samping terhadap timbulnya kandidiasis oral adalah steroid. Steroid adalah obat yang biasanya digunakan dalam pengobatan penyakit asma dan keadaan inflamasi lainnya.10 Di samping itu, steroid juga digunakan oleh para olahragawan untuk meningkatkan massa otot.11
steroid prednison yang dikonsumsi pasien terhadap timbulnya kandidiasis oral berupa median rhomboid glositis.4
Selain itu, Chizu Fukushima dkk, dalam penelitiannya terhadap 143 pasien asma yang diobati dengan steroid inhaler, 11 pasien asma yang tidak diobati dengan steroid inhaler, dan 86 sukarelawan, melaporkan bahwa jumlah spesies Kandida lebih banyak ditemukan pada pasien asma yang diobati dengan steroid inhaler.12
Berdasarkan data dari laporan kasus dan hasil penelitian beberapa jurnal dan literatur, dapat diketahui bahwa penggunaan obat antibiotik dan steroid dapat menimbulkan terjadinya penyakit mulut berupa kandidiasis oral. Dalam hal ini, penting untuk diketahui bagaimana patogenesis terjadinya kandidiasis oral akibat pemakaian obat tersebut sehingga dokter gigi dan dokter umum dapat lebih berhati-hati dalam meresepkan obat antibiotik dan steroid.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang tersebut di atas, dapat dirumuskan suatu masalah, yaitu :
Bagaimana patogenesis terjadinya kandidiasis oral akibat pemakaian obat antibiotik dan steroid?
1.3 Tujuan dan Manfaat Penulisan
Tujuan penulisan ini adalah :
Manfaat yang diperoleh dari penulisan skripsi ini :
1. Agar dokter gigi dan dokter umum dapat lebih berhati-hati dalam meresepkan obat antibiotik dan steroid yang dapat menimbulkan terjadinya kandidiasis oral
2. Agar mampu mendiagnosa kandidiasis oral dan mengetahui efek samping pemakaian obat antibiotik dan steroid dalam menyebabkan kandidiasis oral serta perawatan-perawatan yang dibutuhkan dalam penanganan komplikasi oral tersebut.
3. Memberikan tambahan informasi bagi perkembangan ilmu pengetahuan mengenai pengaruh obat antibiotik dan steroid terhadap rongga mulut 4. Memberikan masukan bagi departemen ilmu penyakit mulut tentang
patogenesis obat antibiotik dan steroid terhadap timbulnya kandidiasis oral
1.4 Ruang Lingkup
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Kandidiasis oral merupakan suatu infeksi dalam rongga mulut yang disebabkan oleh jamur Kandida.6 Jamur Kandida sebenarnya merupakan flora normal mulut, namun berbagai faktor seperti adanya gangguan sistem imun maupun penggunaan obat-obatan seperti obat antibiotik dan steroid dapat menyebabkan flora normal tersebut menjadi patogen.4,13
Dalam bab ini, penulis akan menjelaskan mengenai kandidiasis oral pada pasien tuberkulosis paru yang mengkonsumsi obat antibiotik dan steroid.
2.1 KANDIDIASIS ORAL 2.1.1 Pengertian
baik usia muda, usia tua dan pada penderita defisiensi imun seperti AIDS.15 Pada pasien HIV/AIDS, Kandida albikan ditemukan paling banyak yaitu sebesar 95%.3
2.1.2 Etiologi dan Faktor Predisposisi
Kandidiasis oral merupakan suatu infeksi jamur yang umumnya disebabkan oleh jamur Kandida albikan. Faktor predisposisi terjadinya kandidiasis oral terdiri atas faktor lokal dan sistemik.3
Beberapa faktor lokal tersebut seperti penggunaan gigi tiruan, xerostomia, dan kebiasaan merokok. Penggunaan gigi tiruan dapat memberikan lingkungan yang kondusif bagi pertumbuhan jamur Kandida yaitu lingkungan dengan pH yang rendah, sedikit oksigen, dan keadaan anaerob.3 Faktor lokal seperti xerostomia juga dapat menimbulkan kandidiasis oral. Xerostomia merupakan suatu kondisi dimana mulut terasa kering. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya produksi saliva, penggunaan obat-obatan (obat antihipertensi), terapi radiasi dan kemoterapi.17,18 Adanya kebiasaan merokok dapat menyebabkan iritasi kronis dan panas yang mengakibatkan perubahan vaskularisasi dan sekresi kelenjar liur.19 Seperti yang diketahui, di dalam saliva terdapat komponen anti Kandida seperti lisozim, histatin, laktoferin, dan calprotectin,20 sehingga apabila produksi saliva berkurang seperti pada keadaan xerostomia dan perokok, maka Kandida dapat mudah berkembang.
oral mudah terjadi.3 Di samping itu, terapi radiasi daerah kepala dan leher mengakibatkan kerusakan dan gangguan fungsi kelenjar saliva mayor dan minor sehingga memudahkan terjadinya xerostomia. Prevalensi xerostomia setelah terapi radiasi dijumpai melebihi 90%. Pengobatan kemoterapi juga dapat berdampak pada berkurangnya aliran saliva.17,18 Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, keadaan xerostomia yang dapat timbul akibat radioterapi dan kemoterapi bisa memudahkan perkembangan jamur Kandida. Penggunaan obat antibiotik dan steroid juga dihubungkan dengan terjadinya kandidiasis oral.6
Adapun mekanisme infeksi Kandida Albikan pada sel inang sangat kompleks. Beberapa faktor yang berpengaruh pada patogenesis dan proses infeksi adalah adhesi, perubahan dari bentuk ragi ke bentuk hifa (morfogenesis) dan produksi enzim hidrolitik ekstraseluler. Adhesi merupakan proses melekatnya sel Kandida albikan ke sel inang. Perubahan bentuk dari ragi ke hifa berhubungan dengan patogenitas dan proses penyerangan Kandida terhadap sel inang yang diikuti pembentukan lapisan biofilm sebagai salah satu cara spesies Kandida untuk mempertahankan diri dari obat antifungi. Ada keyakinan bahwa bentuk hifa adalah invasif dan patogen, sedangkan bentuk ragi tidak bersifat patogen. Produksi enzim hidrolitik ekstraseluler seperti aspartyl proteinase juga sering dihubungkan dengan patogenitas Kandida albikan.15,21
2.1.3 Klasifikasi dan Gambaran Klinis
1. Akut , dibedakan menjadi dua macam, yaitu : a. Kandidiasis Pseudomembranosus Akut
Kandidiasis ini biasanya disebut juga sebagai thrush. Secara klinis, pseudomembranosus kandidiasis terlihat sebagai plak mukosa yang putih atau kuning, seperti cheesy material yang dapat dihilangkan dan meninggalkan permukaan yang berwarna merah.4,22 Kandidiasis ini terdiri atas sel epitel deskuamasi, fibrin, dan hifa jamur dan umumnya dijumpai pada mukosa labial, mukosa bukal, palatum keras, palatum lunak, lidah, jaringan periodontal dan orofaring.2,3 Thrush dijumpai sebesar 5% pada bayi bayu lahir dan 10% pada orang tua yang kondisi tubuhnya lemah.23 Keberadaan kandidiasis pseudomembranosus ini sering dihubungkan dengan penggunaan kortikosteroid, antibiotik, xerostomia, dan pada pasien dengan sistem imun rendah seperti HIV/AIDS.2,3,13 Diagnosa banding dari kandidiasis pseudomembranosus ini meliputi flek dari susu dan debris makanan yang tertinggal menempel pada mukosa mulut, khususnya pada bayi yang masih menyusui atau pada pasien lanjut usia dengan kondisi tubuh yang lemah akibat penyakit.24
b. Kandidiasis Atrofik Akut
Tipe kandidiasis ini kadang dinamakan sebagai antibiotic sore tongue atau juga kandidiasis eritematus dan biasanya dijumpai pada mukosa bukal, palatum, dan bagian dorsal lidah dengan permukaan tampak sebagai bercak kemerahan.22-24 Penggunaan antibiotik spektrum luas maupun kortikosteroid sering dikaitkan dengan timbulnya kandidiasis atrofik akut.22 Pasien yang menderita kandidiasis ini mengeluh adanya rasa sakit seperti terbakar.4
Gambar 2. Kandidiasis Atrofik Akut 23 2. Kronik, dibedakan atas tiga jenis, yaitu :
a. Kandidiasis Atrofik Kronik
stomatitis ini berupa daerah eritema pada mukosa yang berkontak dengan permukaan gigi tiruan.13 Gigi tiruan yang menutupi mukosa dari saliva menyebabkan daerah tersebut mudah terinfeksi jamur.22
Berdasarkan gambaran klinis yang terlihat pada mukosa yang terinflamasi di bawah gigi tiruan rahang atas, denture stomatitis ini dapat diklasifikasikan atas tiga yaitu :13, 23
• Tipe I : tahap awal dengan adanya pin point hiperemi yang terlokalisir
• Tipe II : tampak eritema difus pada mukosa yang berkontak dengan gigi tiruan
• Tipe III : tipe granular (inflammatory papillary hyperplasia) yang biasanya
tampak pada bagian tengah palatum keras.
Gambar 4. Denture Stomatitis tipe II26
b. Kandidiasis Hiperplastik Kronik
Kandidiasis ini sering disebut juga sebagai Kandida leukoplakia yang terlihat seperti plak putih pada bagian komisura mukosa bukal atau tepi lateral lidah yang tidak bisa hilang bila dihapus. Kondisi ini dapat berkembang menjadi displasia berat atau keganasan.3,22 Kandida leukoplakia ini dihubungkan dengan kebiasaan merokok.3
Gambar 6. Kandidiasis Hiperplastik Kronik 4 c. Median Rhomboid Glositis
Gambar 7. Median Rhomboid Glositis 2 3. Keilitis Angularis
Keilitis Angularis atau disebut juga angular stomatitis atau perleche merupakan infeksi campuran bakteri dan jamur Kandida yang umumnya dijumpai pada sudut mulut baik unilateral maupun bilateral. Sudut mulut yang terinfeksi tampak merah dan sakit.3,4,23 Keilitis angularis dapat terjadi pada penderita anemia defisiensi besi, defisiensi vitamin B12, dan pada gigi tiruan dengan vertikal dimensi oklusi yang tidak tepat.23
2.1.4 Diagnosa
Diagnosa yang tepat diperoleh dari pemeriksaan yang teliti. Diagnosa kandidiasis oral yang dapat dilakukan meliputi anamnesa, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaaan penunjang seperti pemeriksaan sitologi eksfoliatif, metode kultur swab, uji saliva, dan biopsi.22
Berdasarkan hasil anamnesa dapat diperoleh informasi mengenai keadaan rongga mulut yang dialami pasien. Pasien yang menderita kandidiasis oral bisa mempunyai keluhan terhadap keadaan rongga mulutnya, namun ada juga yang tidak menyatakan adanya keluhan pada rongga mulutnya. Keluhan yang bisa terjadi pada kandidiasis oral seperti adanya rasa tidak nyaman, rasa terbakar, rasa sakit, dan pedih pada rongga mulut.4 Pemeriksaan klinis dilakukan dengan melihat gambaran klinis lesi yang terdapat pada rongga mulut. Gambaran klinis kandidiasis oral yang terlihat bisa berbeda-beda sesuai dengan tipe kandidiasis yang terjadi pada rongga mulut pasien. Di samping itu, pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan sitologi eksfoliatif, kultur swab, uji saliva, dan biopsi sangat diperlukan dalam mendukung diagnosa kandidiasis oral.22
2.1.5 Perawatan
Perawatan kandidiasis oral dapat dilakukan dengan cara menjaga kebersihan rongga mulut, pemberian obat-obatan antifungal, dan sebisa mungkin menghilangkan faktor predisposisi penyebab kandidiasis oral.2,3,22
Gigi tiruan harus dibersihkan dan direndam dalam larutan pembersih seperti klorheksidin yang efektif dalam menghilangkan Kandida dibanding dengan hanya menyikat gigi tiruan. Ketika membersihkan mulut dengan antifungal topikal, gigi tiruan harus dilepaskan sehingga terjadi kontak antara mukosa dengan antifungal. Di samping itu, pemakai gigi tiruan disarankan untuk melepas gigi tiruan pada malam hari atau setidaknya enam jam sehari.3
Pengobatan farmakologis kandidiasis oral dikelompokkan dalam tiga kelas agen antifungal yaitu: polyenes, azoles, dan echinocandins. Antifungal Polyenes mencakup Amphotericin B dan Nystatin. Amphotericin B dihasilkan oleh Streptomyces nodosus dan memiliki aktivitas antijamur yang luas. Di samping keuntungannya, antifungal ini dapat menimbulkan efek nefrotoksik. Obat antifungal lain yang sekarang banyak digunakan adalah Nystatin. Azoles dibagi dalam dua kelompok yaitu imidazoles dan triazoles. Azoles akan menghambat ergosterol yang merupakan unsur utama sel membran jamur. Sedangkan, Caspofungin termasuk golongan antifungal echinocandins yang digunakan untuk pengobatan terhadap infeksi jamur Kandida dan spesies aspergillus.22
Umumnya kandidiasis oral merupakan infeksi lokal, maka pengobatan secara topikal merupakan terapi yang pertama kali dilakukan, terutama pada kandidiasis pseudomembranosus dan eritematus.22
mengurangi konsumsi karbohidrat dan alkohol, membersihkan gigi tiruan dan merendamnya dalam cairan klorheksidin, dan menanggulangi penyakit HIV sangatlah disarankan dalam mengatasi kandidiasis oral.
2.2 KANDIDIASIS ORAL AKIBAT PEMAKAIAN OBAT-OBATAN 2.2.1 Antibiotik
Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, penggunaan obat antibiotik dapat menyebabkan terjadinya kandidiasis oral. Obat antibiotik sudah sejak lama digunakan untuk mengobati berbagai penyakit yang disebabkan infeksi bakteri dan obat ini ada beberapa macam, salah satunya adalah yang digunakan sebagai obat antituberkulosis. Berikut akan dijelaskan indikasi, klasifikasi, efek samping obat, dan patogenesis obat antibiotik terhadap timbulnya kandidiasis.
2.2.1.1 Indikasi dan Klasifikasi
Antibiotik merupakan obat yang digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh bakteri. Beberapa penyakit yang disebabkan oleh bakteri misalnya, tuberkulosis, salmonella (keracunan makanan), sifilis, pneumonia, tonsillitis (inflamasi pada tonsil), dan impetigo (infeksi kulit).7 Obat antituberkulosis merupakan golongan obat antibiotik yang digunakan untuk mengatasi infeksi bakteri penyebab tuberkulosis paru yaitu Mycobacterium tuberculosis.8
berdasarkan efek kerjanya terhadap bakteri yaitu antibiotik spektrum luas yang digunakan pada infeksi bakteri yang luas dan antibiotik spektrum sempit yang hanya diindikasikan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh beberapa bakteri. Di samping itu, ada juga antibiotik yang bekerja membunuh bakteri aerob (bakteri yang membutuhkan oksigen dalam hidupnya) dan bakteri anaerob (bakteri yang tidak membutuhkan oksigen dalam hidupnya).7
2.2.1.2 Efek Samping
Di samping kegunaannya, obat antibiotik memilki efek samping yang luas baik pada tubuh maupun rongga mulut. Efek samping yang umumnya dijumpai akibat pemakaian obat antibiotik seperti diare, muntah, dan infeksi jamur pada mulut, sistem pencernaan dan vagina. Adapun beberapa efek samping lain yang bisa terjadi seperti pada penggunaan obat antibiotik sefalosporin dapat menyebabkan peningkatan enzim hati, antibiotik tetrasiklin dapat menyebabkan sensitivitas terhadap cahaya matahari dan diskolorasi gigi, dan antibiotik aminoglikosid dapat menimbulkan ketulian. Penggunaan antibiotik penisilin dapat menimbulkan reaksi alergi berupa urtikaria pada kulit. Di samping itu, obat antituberkulosis yang sering digunakan seperti rifampisin, isoniazid dan pirazinamid memiliki efek hepatotoksik.7,27 Oleh karena adanya efek-efek samping tersebut di atas, hendaklah kita lebih berhati-hati dalam pemakaian obat antibiotik.
2.2.1.3 Patogenesis Timbulnya Kandidiasis Oral
antibiotik dalam menimbulkan kandidiasis oral adalah melalui aksi kerjanya dalam mengobati penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Dalam rongga mulut manusia terdapat flora normal yaitu bakteri dan jamur dimana jamur yang dominan ditemukan adalah jamur Kandida albikan.14 Pada keadaan normal, Kandida albikan tidak berbahaya bagi kehidupan manusia dan hidup bersama dengan bakteri dalam keadaan seimbang. Namun beberapa keadaan seperti penggunaan obat antibiotik dapat menyebabkan ketidakseimbangan diantara flora normal tersebut.4,28 Obat antibiotik walaupun sangat bermanfaat bagi pengobatan terhadap infeksi bakteri, namun cara kerja obat tersebut penting untuk diperhatikan. Antibiotik bekerja dengan membunuh bakteri yang ada pada seseorang, baik bakteri penyebab penyakit maupun bakteri normal yang berguna bagi manusia, sementara jamur Kandida tidak dibunuh oleh obat antibiotik.28,29 Dengan tidak adanya lagi bakteri yang secara normal hidup dalam keadaan seimbang dengan Kandida, maka Kandida dapat tumbuh subur dan melakukan multiplikasi sehingga terjadilah pertumbuhan berlebihan dari Kandida pada rongga mulut yang kita kenal dengan kandidiasis oral.29
obat antibiotik dalam membunuh bakteri, maka Lactobacillus acidophilus juga akan ikut hilang. Hal ini menyebabkan pertumbuhan jamur Kandida semakin meningkat karena keberadaan bakteri yang hidup seimbang dengan Kandida dan dapat menekan pertumbuhan abnormal jamur Kandida telah tereleminasi akibat pemakain obat antibiotik.
2.2.2 Steroid
Seperti halnya obat antibiotik, steroid sebagai salah satu obat yang sekarang banyak digunakan juga memiliki efek samping terhadap rongga mulut. Obat steroid kadang juga dikenal dengan sebutan kortikosteroid. Berikut akan dijelaskan mengenai indikasi, efek samping obat, dan patogenesis obat steroid dalam menimbulkan kandidiasis oral.
2.2.2.1 Indikasi
Secara umum, penggunaan obat steroid diindikasikan dalam mengobati berbagai penyakit seperti asma, rheumatoid arthritis, dan juga pada beberapa kondisi lainnya.10,32
prostaglandin, leukotrien, dan platelet activating factor (PAF) serta menekan semua respon inflamasi termasuk pembengkakan dini, kemerahan, nyeri, panas, dan gangguan fungsi.11,32
Rheumatoid arthritis merupakan salah satu penyakit yang menyebabkan nyeri, pembengkakan, kekakuan, dan disfungsi pada sendi. Arthritis ini dapat terjadi pada semua sendi tubuh, terutama pada pergelangan tangan dan jari serta bersifat simetris, misalnya bila arthritis terjadi pada tangan kiri, maka tangan kanan akan mengalami hal yang sama.34 Penggunaan obat steroid dapat mengurangi gejala penyakit ini.
Penyakit lain seperti Addison juga memerlukan obat steroid dalam pengobatannya. Penyakit Addison disebabkan oleh adanya kerusakan pada kelenjar adrenal dan ketidakmampuannya dalam memproduksi hormon kortisol dan hormon aldosteron. Kortisol yang tidak mampu diproduksi digantikan dengan kortikosteroid sintetik seperti hidrokortison, prednison, atau deksametason, sedangkan kekurangan aldosteron dibantu dengan steroid fludokortison.35
Selain itu, steroid juga banyak digunakan oleh para olahragawan dengan tujuan untuk meningkatkan massa otot. Steroid jenis ini dikenal dengan sebutan steroid anabolik androgenik. Penggunaan steroid ini oleh para atlit memperoleh banyak perhatian. Sebagian besar atlit dan pelatihnya percaya bahwa steroid dapat meningkatkan kekuatan dan agresivitas sehingga bermanfaat dalam meningkatkan stamina seseorang.11
seperti liken planus dan recurrent apthous stomatitis. Hal ini dihubungkan dengan kemampuan obat steroid sebagai antiinflamasi dan imunosupresan.27
2.2.2.2 Efek Samping
Obat steroid dapat menimbulkan efek-efek yang tidak diinginkan pemakainya. Adapun beberapa efek samping tersebut seperti kerentanan seseorang terhadap infeksi, obesitas, osteoporosis, terhambatnya pertumbuhan, katarak, dan terjadinya sindrom Cushing (moon face, buffalo hump, dan peningkatan lingkaran perut).27,32,36
katarak akibat obat ini masih belum jelas diuraikan.32,36 Terjadinya sindrom Cushing pada pengguna steroid ditandai dengan adanya moon face, buffalo hump, dan peningkatan lingkaran perut.27,36 Hal ini terjadi karena efek steroid yang dapat menyebabkan redistribusi cadangan karbohidrat dan lemak ke wajah (moon face) dan perut (peningkatan lingkaran perut) sehingga pemakai obat ini akan terlihat gemuk pada daerah tersebut.32,37 Distribusi lemak tubuh juga dapat dijumpai pada belakang leher yang tampak membengkak (buffalo hump).27
2.2.2.3 Patogenesis Timbulnya Kandidiasis Oral
Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, di dalam rongga mulut manusia terdapat banyak flora normal yang salah satunya adalah jamur Kandida. Pada keadaan sistem imun yang baik, jamur Kandida tidak menimbulkan penyakit. Namun, penggunaan obat steroid dapat menurunkan sistem imun dalam rongga mulut. Dengan sistem imun yang lemah, maka jamur Kandida dalam rongga mulut bisa menjadi patogen dan menimbulkan infeksi yang disebut kandidiasis.
BAB 3
LAPORAN KASUS
Seorang pasien berumur 57 tahun dengan pekerjaan seorang penarik becak, datang ke Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan pada tanggal 4 Agustus 2010 dengan keluhan mual, muntah, pusing, dan batuk yang kadang disertai dahak. Hal ini dialami pasien sudah sekitar 2 minggu. Pasien mengalami penurunan berat badan sebesar 10 kg selama 3 bulan terakhir ini. Di samping itu, diketahui pasien memiliki kebiasaan merokok sejak masa sekolah. Dari hasil pemeriksaan pihak rumah sakit , dinyatakan ada gangguan pada hati dan paru-paru pasien tersebut.
pemakaian obat antituberkulosis yang sudah dikonsumsi selama 2 bulan itu dan juga steroid karna diduga obat –obatan tersebut akan memperburuk keadaan pasien.
Dari hasil pemeriksaan yang tertera dalam rekam medik pasien, didapatkan data kondisi pasien dengan tekanan darah sebesar 120/80 mmHg, suhu tubuh 37°C, denyut nadi 80 kali/menit, dan frekuensi pernafasan 20 kali/menit. Berdasarkan data rekam medik pasien juga dicatat bahwa mata ikterus (+), pupil isokor, dan pembesaran kelenjar getah bening (-). Pada pemeriksaan foto toraks didapatkan data sinus dan diafragma kanan dan kiri normal dan tampak bayangan fibroinfiltrat dan kavitas pada lapangan atas paru kiri. Ekstremitas tidak mengalami edema, EKG dalam batas normal, dan pada kulit dijumpai ekskoriasi.
Adapun pemeriksaan penunjang seperti bakteri biakan dijumpai direk BTA I, II, III (-). Berikut pemeriksaan laboratorium yang tertera dalam rekam medik pasien, didapati hasil sebagai berikut :
Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik
Hati Hasil Rujukan
Bilirubin total 11,47 <1
Bilirubun direk 8,33 0-0,2
AST/SGOT 39 <38
didiagnosa bahwa pasien tersebut mengalami tuberkulosis paru dan dijumpai adanya gangguan pada hati yang disebabkan karena penggunaan obat-obatan (drug induced liver disease).
Terapi yang diberikan pihak rumah sakit berupa perawatan tirah baring, obat Ambroxol syr 3x1 cth, Curcuma 3x1 tab, Carmed urea 10% 2x sehari, Aminofusin L 600 1 fls/24 jam
Pemeriksaan Rongga Mulut
Gambar 9.Plak tebal berwarna putih kekuningan pada
bagian dorsal lidah pasien dan dapat dihapus menggunakan sendok kayu es krim
Disamping itu, pemeriksaan kultur spesimen yang dilakukan pada media sabaroud agar dan diinkubasi selama 2 hari dijumpai adanya jamur spesies Kandida (gambar 10)
Gambar 10. Hasil kultur Kandida pada media sabaroud agar
BAB 4 DISKUSI
Berdasarkan kasus yang telah dijelaskan pada bab tiga, diagnosa tuberkulosis paru dan drug induced liver disease pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan foto toraks yang telah dilakukan oleh dokter di RSUP.H.Adam Malik dan dicatat di dalam rekam medik pasien. Dalam data yang diperoleh dari rekam medik, diketahui bahwa pasien mengalami batuk yang kadang disertai dahak dan hal ini sudah dialami pasien sekitar dua minggu. Di samping itu, pasien ini juga mengalami penurunan berat badan sebesar 10 kg selama tiga bulan terakhir dan dari hasil foto toraks yang dilakukan pihak rumah sakit diketahui adanya bayangan fibroinfiltrat dan kavitas pada lapangan atas paru kiri. Gejala batuk disertai dahak, penurunan berat badan, bayangan fibroinfiltrat dan kavitas pada paru-paru merupakan tanda- tanda yang umumnya memang terjadi pada penderita tuberkulosis paru.8 Adanya kebiasaan merokok juga sering dihubungkan dengan terjadinya tuberkulosis paru. Hal ini disebabkan karena merokok dapat memperlemah paru-paru manusia.
Data yang diperoleh pada rekam medik mengenai keadaan umum pasien, dicatat bahwa pasien mengalami mual, muntah, pusing, mata ikterus (+), pupil isokor, dimana keadaan ini merupakan gejala umum yang mungkin timbul akibat penggunaan obat yang bersifat hepatotoksik dalam dosis tinggi. Dalam hal ini, obat yang bersifat hepatotoksik yaitu antibiotik berupa obat antituberkulosis (Rifampisin/Isoniazid/Pirazinamid) yang dikonsumsi pasien.27 Diagnosa drug induced liver disease pada pasien ini diketahui dari pemeriksaan kimia klinik pihak rumah sakit yaitu adanya kenaikan bilirubin dan enzim hati (AST/SGOT) yang menandai adanya gangguan pada hati. Hal ini disebabkan karena penggunaan obat antituberkulosis yang bersifat hepatotoksik tersebut.
Pada pasien ini diberikan obat Ambroxol sirup, Curcuma, Carmed urea, Aminofusin. Ambroxol diberikan sebagai obat batuk, Curcuma sebagai liver protektif, Carmed urea untuk kulit yang mengalami ekskoriasi, dan Aminofusin untuk menambah berat badan pasien.
spesimen yang diambil dari lidah pasien dan ditempatkan pada media sabaroud agar serta diinkubasi selama dua hari, dijumpai adanya spesies Kandida. Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan intra oral, dan kultur pada media Sabaroud Agar tersebut disimpulkan bahwa pasien ini menderita kandidiasis oral. Sebelumnya, pasien telah mengkonsumsi obat steroid deksametason selama lebih kurang tiga tahun. Baik obat steroid maupun antibiotik dapat menimbulkan terjadinya kandidiasis oral. Kebiasaan merokok juga dapat memicu terjadinya kandidiasis oral dikarenakan panas rokok dapat menyebabkan berkurangnya sekresi kelenjar air liur yang dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan berlebihan dari jamur Kandida.19 Dalam skripsi ini hanya akan dibahas mengenai kandidiasis oral akibat pemakaian obat antibiotik dan steroid.
penelitian yang dilakukan oleh Piyush Gupta,dkk terhadap 20 bayi yang menderita kandidiasis oral di ruang NICU, ditemukan sebesar 85% adalah akibat pemakaian obat antibiotik.42 Kandidiasis oral akibat pemakaian obat antibiotik tersebut dikarenakan kerja obat antibiotik yang membunuh bakteri yang ada dalam rongga mulut, baik bakteri patogen penyebab penyakit maupun bakteri normal seperti Lactobacillus acidophilus yang mampu menekan pertumbuhan berlebihan jamur Kandida. Namun, jamur Kandida dalam rongga mulut tidak ikut terbunuh oleh obat antibiotik.28,29 Sebenarnya, bakteri dan jamur Kandida merupakan flora normal dalam rongga mulut yang dalam kondisi normal hidup dalam keadaan seimbang. Akan tetapi, penggunaan obat antibiotik seperti yang telah dijelaskan sebelumnya dapat menyebabkan ketidakseimbangan diantara flora normal tersebut sehingga jumlah bakteri menurun di satu pihak dan di lain pihak jamur Kandida dalam rongga mulut dapat tumbuh subur dan melakukan multiplikasi sehingga terjadi pertumbuhan berlebihan dari jamur Kandida yang kita kenal dengan sebutan kandidiasis oral.29
obat antibiotik juga disebabkan oleh konsumsi obat steroid tersebut. Adanya pengaruh pemakaian obat steroid terhadap timbulnya kandidiasis oral juga dilaporkan oleh Mahmoud G dan Boni E yang menemukan adanya kandidiasis oral berupa thrush pada seorang pasien yang mengkonsumsi obat steroid flutikason.43 JN Sahay,dkk dalam penelitian yang dilakukan pada 41 pasien asma yang mengkonsumsi steroid betametason menemukan sebesar 9,8% diantaranya menderita kandidiasis pseudomembranosus.44 Selain itu, Dionysios Ek,dkk dalam kasus yang dijumpai pada seorang pasien berumur 55 tahun menemukan adanya kandidiasis eritematus akibat pemakaian obat steroid budesonid.45 Terjadinya kandidiasis oral akibat pemakain steroid ini disebabkan oleh adanya efek imunosupresi dari obat steroid yang dikonsumsi. Sebelumnya juga telah dibahas bahwa obat steroid mampu menghambat fungsi makrofag yang berperan dalam memfagosit dan membunuh mikroorganisme asing. Di samping itu, aktivasi limfosit T dan limfosit B, serta produksi antibodi juga dihambat oleh obat steroid.11,27 Makrofag, limfosit, dan juga antibodi merupakan komponen penting sistem pertahanan dan imunitas manusia dan dapat dijumpai pada rongga mulut.38,39 Adanya efek steroid yang mampu menekan sistem imun tersebut menyebabkan infeksi mudah menyerang seseorang. Dalam kondisi imun yang baik, jamur Kandida dalam rongga mulut tidak bersifat patogen. Namun, bila sistem imun lemah seperti pada pemakaian obat steroid, jamur Kandida dalam rongga mulut dapat menjadi patogen dan menimbulkan infeksi yang disebut kandidiasis oral.
pemakaian obat antibiotik. Di samping itu, keadaan kebersihan rongga mulut yang buruk juga dapat mempengaruhi kandidiasis oral yang terjadi pada pasien.
Perawatan yang dapat dilakukan terhadap timbulnya kandidiasis oral pada pasien ini meliputi pembersihan rongga mulut, menyikat lidah, dan pemberian obat antifungal.3,22 Namun, sejauh ini belum ada tindakan penanganan kandidiasis oral seperti yang disebutkan di atas. Di samping itu, penghentian pemakaian obat steroid dan antibiotik dapat mengurangi kandidiasis pada rongga mulut pasien. Obat steroid dihentikan pemakainnya karena tidak membantu dalam penanganan penyakit pasien, sedangkan pemakaian antibiotik yang hepatotoksik dihentikan karena menyebabkan gangguan pada hati pasien.
BAB 5 KESIMPULAN
Kandidiasis oral merupakan suatu penyakit mulut yang disebabkan oleh pertumbuhan berlebihan dari jamur Kandida. Pertumbuhan berlebihan ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor predisposisi seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Dalam kasus yang dilaporkan ini, terjadinya kandidiasis oral pada pasien disebabkan oleh pemakaian obat antibiotik berupa obat antituberkulosis yang dapat membunuh bakteri baik bakteri patogen maupun bakteri non patogen dalam rongga mulut dan juga steroid yang mampu menekan sistem imun dalam mulut sehingga infeksi mudah terjadi, salah satunya adalah infeksi jamur Kandida pada rongga mulut yang kita kenal dengan sebutan kandidiasis oral.
DAFTAR PUSTAKA
1. Van Wyk C, Botha FS, Steenkamp V. In vitro antimicrobial activity of medicinal plants against oral candida albicans isolates. Int J Biomed Pharmaceu Sci 2009:26-30.
2. McCullough MJ, Savage NW. Oral candidosis and the therapeutic use of antifungal agents in dentistry. Aust Dent J 2005;50(2):S36-9.
3. Akpan A , Morgan R. Oral candidiasis. Postgrad Med J 2002;78:455-9.
4. Rossie K, Guggenheimer J. Oral candidiasis :clinical manifestation, diagnosis,and treatment. Oral Pathol 1997; 9(6): 635-41.
5. Basson NJ. Competition for glucose between candida albicans and oral bacteria grown in mixed culture in a chemostat. J Med Microbiol 2000; 49:969-75.
6. Hannula J. Clonal types of oral yeasts in relation to age,health, and geography. Dissertation. Finland: University of Helsinki, 2000:8-13.
7. Bupa’s Health Information. Antibiotics. 2009. <www. hcd2.bupa.co.uk> (24 Agustus 2010).
8. El Khushman HM, Momani JA, Sharara AM, et al. The pattern of active pulmonary tuberculosis in adults at King Hussein Medical Center,Jordan. Saudi Med J 2006;27(5):633-6.
9. Junior AS, Nikitakis NG, Meeks V, et al. Oral hairy leukoplakia as a sign of HIV infection. Brazilian J Sci 2004;3(11):628-32.
11.Chrouses GP, Margioris AN. Adrenocorticosteroid dan antagonis adrenokortikal. In: Katzung BG. Farmakologi dasar dan klinik. Edisi kedelapan.Jakarta: Salemba Medika,2002: 576-97.
12.Fukushima C, Matsuse H,Tomari S,et al.Oral candidiasis associated with inhaled corticosteroid use:comparison of fluticasone and beclomethasone. Annals of Allergy,Asthma and Immunology 2003;90(6):646-51.
13.Scully C.Oral and Maxillofacial Medicine. 1st ed. United Kingdom: Wright,2004: 252-75.
14.Siar CH, Ng KH, Rasool S, Ram S, Jalil AA, Ng KP. Oral candidosis in non-hodgkin’s lymphoma: a case report. J Oral Sci 2003;45(3): 161-4.
15.Cannon RD, Holmes AR, Mason AB, Monk BC. Oral candida:clearance, colonization,or candidiasis?. J Dent Res 1995;74(5):1152-61.
16.Cannon RD, Chaffin WL. Oral colonization by Candida albican.Crit Rev Oral Biol Med 1999;10(3):359-83.
17.Guggenheimer J, Moore PA. Xerostomia etiology, recognition and treatment. J Am Dent Assoc 2003;134:61-9.
18.Olver IN. Xerostomia: a common adverse effect of drugs and radiation. Aust Prescr 2006;29:97-8.
19.Ruslan G. Efek merokok terhadap rongga mulut. Cermin Dunia Kedokteran 1996; 113:41-3.
21.Kusumaningtyas E. Mekanisme infeksi candida albikans pada permukaan sel. Lokakarya Nasional Penyakit Zoonosis.Balai Penelitian Veteriner:304-13. 22.Muzyka B C. Oral fungal infections. Dent Clin N Am 2005;49:49-65.
23.Webb BC, Thomas CJ, Willcox MDP, Harty DWS, Knox KW. Candida associated denture stomatitis aetiology and management: a review.part 2.
oral disease caused by candida species. Aust Dent J 1998;43(3): 160-6.
24.Lynch MA, Brightman VJ, Greenberg MS. Ilmu penyakit mulut : diagnosis dan terapi. Alih Bahasa. Sianita Kurniawan. Jakarta Barat: Binarupa Aksara,1993:266-87.
25.White GM, Cox NH. Diseases of the skin: oral and genital disorders.2 nd ed. Elsevier: 2006.
26. Anonymous. Denture related stomatitis.
2010).
27.Trummel CL. Adrenal corticosteroids.In : Yagiela JA, Dowd FJ, Neidle EA. Pharmacology and therapeutics for dentistry. 5thed. New Delhi: Mosby Elsevier,2004: 565-72.
28.The Natural Health Team. Special candida overgrowth report.14thed. Copyright, 2010.
29.Whiting KS. Special report: yeast infections and systemic candidiasis.The Institute of Nutritional Science 2010.
31.Morales DK, Hogan DA. Candida albicans interactions with bacteria in the context of human health and disease. PLoS Pathog 2010;6(4).
32.Jordan GH. Corticosteroids: implications for nursing practice.Nursing Standard 2002;17(12):43-53.
33.American College of Chest Physicians. Controliing your asthma: patient education guide.Dallas Asthma Consortorium 2004:4-30.
34.Clark RW, Bourguignon C, Lipsky PE, Zurier R, Pontzer C. Rheumatoid Arthritis and CAM. National Center for Complementary and Alternative Medicine 2009.
35.Loechner K. Adrenal insufficiency and addison’s disease. National Endocrine and Metabolic Diseases Information Service 2009.
36.CT Deshmukh. Minimizing side effects of systemic corticosteroids in children. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007;73:218-21.
37.Neal MJ. At a glance farmakologi medis. Edisi kelima. Alih Bahasa. Juwalita Surapsari. Jakarta: Erlangga,2006: 72-3.
38.Hanania NA, Chapman KR, Kesten S. Adverse effects of inhaled corticosteroid. Am J Med 1995;98:196-208.
39.Gleeson M, Hall ST, McDonald WA, Flanagan AJ, Clancy RL. Salivary IgA subclasses and infection risk in elite swimmers. Immunology Cell Biol 1999;77:351-5.
41.Ugar DA, Bozkaya S, Guner B, Karaca I. A chemical erythematous macule of the buccal mucosa. Olgu Raporu (case report) 2006;63-6.
42.Gupta P, Rawat S, Sharma P. Clinical profile and risk factors for oral candidosis in sick newborns. Indian Pediatrics 1996;33:299-303.
43. Ghannoum MA, Elewski B. Successful treatment of fluconazole-resistant oropharyngeal candidiasis by a combination of fluconazole and terbinafine. Clin Diagn Lab Immunol 1999;6(6):921-3.
44.Sahay JN, Chatterjee SS, Stanbridge TN. Inhaled corticosteroid aerosols and candidiasis. British J Diseases Chest 1979;73:164-8.
45.Kyrmizakis DE, Papadakis CE, Lohuis PJFM, Manolarakis G, Karakostas E, Amanakis Z. Acute candidiasis of the oro and hypopharynx as the result of topical intranasal steroids administration. Rhinology 1999;38:87-9.
