BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Infeksi Candida sp
Candida sp adalah anggota flora normal pada kulit, membran mukosa, dan saluran pencernaan. Infeksi yang disebabkan oleh Candida sp disebut dengan kandidiasis. Kandidiasi dibagi menjadi superficial candidiasis dan
deep candidiasis. Candidiasis superfisial (kutan atau mukosa) adalah infeksi candida yang terjadi melalui peningkatan jumlah kandida lokal dan kerusakan pada kulit atau epitel yang memungkinkan invasi lokal oleh ragi atau pseudohifa di kulit, rambut, kuku dan membran mukosa. Sedangkan deep candidiasis adalah infeksi candida yang mengenai organ dalam dan aliran darah, terjadi ketika kandida masuk ke aliran darah dan pertahanan tubuh
yang tidak adekuat untuk menahan pertumbuhan dan penyebaran ragi sehingga bisa menyebabkan infeksi di berbagai organ (Mitchell, 2007).
2.2 Kandidiasis Oral
Kandidiasis oral atau dikenal juga dengan thrush adalah infeksi oportunistik umum pada rongga mulut yang disebabkan oleh pertumbuhan yang berlebihan dari spesies Candida (Tarcin, 2011).
2.3 Etiologi
Kandidiasis oral umumnya disebabkan C. albicans, dapat juga C. dubliniensis, C. tropicalis, C. glabrata, C. pseudotropicalis,C. guillierimondii, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis,dan C. stellatoidea,dan C. glabrata mewakili lebih dari 80% isolat dari infeksi berdasarkan lesi klinis (Akpan, 2002).
Penelitian yang dilakukan di Eduardo de Menez’s Hospital, Brazil bentuk lesi klinis yang dijumpai: Pseudomembran 23 pasien, Eritematosa 11 pasien dan Angular seilitis 6 pasien. Untuk spesies candida yang ditemukan Candida
Candida parapsilosis 3 pasien, Candida krusei 3 pasien, Candida dublinensis 1 pasien dan Candida gulliermondii 1 pasien. Candida albicans adalah penyebab terbanyak dihubungkan dengan bentuk lesi klinis, diikuti Candida glabrata, Candida tropicalis dan Candida parapsilosis. Identifikasi yang tepat agen penyebab bias mengindikasikan pilihan terapi yang baik untuk mengobati pasien (Gabler, 2008).
Penelitian pada tahun 2007 di Surabaya, kandidiasis oral pada pasien HIV/AIDS didapat C.albicans 35,29% dan non C.albicans 64,71% (C.tropicalis 29,41%, C.dublininiensis 14,71%, C.glabrata 14,71% dan C.guilliermondii 5,88%) (Suyoso, 2010).
Peningkatan frekuensi kandidiasis oral karena adanya faktor resiko lokal maupun sistemik.
Tabel 2.1 Faktor Risiko Kandidiasis Oral (Tarcin, 2011)
Faktor Lokal Faktor Sistemik
1. Xerostomia(hiposalivasi, radioterapi) 2. Kanker Oral
3. Penggunaan kortikosteroid topikal 4. Pemakaian gigi palsu
5. Diet tinggi karbohidrat 6. Merokok
1. Umur (neonatal dan umur lanjut) 2. Kelainan endokrin (DM,hipotiroid)
sindrom Sjogren yang merupakan faktor risiko dari kandidiasis oral (Tarcin, 2011).
2. Pengunaan kortikosteroid
Pengunaan kortikosteroid meningkatkan risiko kandidiasis oral dengan mengubah glikogen menjadi glukosa dan mensupresi imunitas sellular sehingga meningkatkan pertumbuhan kandida (Akpan, 2002).
3. Diet tinggi karbohidrat
Asupan tinggi karbohidrat diasumsikan dapat menyebabkan kandidiasis oral. Hal ini didukung oleh penelitian yang menunjukkan bahwa glukosa meningkatkan pertumbuhan Candida dalam saliva (Tarcin,2011).
4. Penggunaan gigi palsu
Penggunaan gigi palsu pada umur lanjut lebih dari 65% terinfeksi kandida (Akpan, 2002). Penggunaan gigi palsu mengurangi resistensi jaringan,
peningkatan permeabilitas epitel dan keadaan mulut relatif asam sehingga meningkatnya pertumbuhan kandida (Tarcin, 2011).
5. Merokok
Merokok dapat menyebabkan perubahan lokal pada epitel dan
pertumbuhan kolonisasi Candida (Tarcin, 2011).
6. Kelainan endokrin
Diabetes mellitus (DM) dapat meningkatkan infeksi kandida karena
penyimpangan sistem imun. Pasien dengan DM tidak terkontrol menunjukkan
gejala seperti hiposalivasi, penurunan pH saliva, peningkatan kadar glukosa dalam
saliva yang diketahui sebagai faktor penyebab pertumbuhan dan kolonisasi
7. Faktor nutrisi
Kekurangan nutrisi menyebabkan penurunan daya tahan tubuh dan
kehilangan integritas epitel sehingga mendukung invasi dan infeksi jamur.
Anemia defisiensi besi menyebabkan penurunan respon limfosit terhadap antigen
kandida dan penurunan imunitas sellular sehingga terjadi peningkatan frekuensi
Candida albicans di dalam mulut (Tarcin, 2011).
8. Immunosuppresi
Kandidiasis oral kebanyakan terjadi pada pasien HIV/AIDS (Akpan,
2002). Pada infeksi HIV, terjadi defisiensi imun yang melibatkan limfosit
T-helper sehingga pasien HIV/AIDS lebih cenderung pada infeksi sekunder
oportunistik kandida (Tarcin, 2011).
2.4 Epidemiologi
Dilaporkan 40% sampai 60% dari populasi mempunyai spesies Candida di dalam mulut dalam jumlah kecil sebagai bagian yang normal dari mikroflora
oral (Epstein, 2001). Dari populasi umum didapatkan 20-75% tanpa gejala. Insiden Candida albicans yang diisolasi dari rongga mulut 45% pada neonatus, 45% - 65% dari anak yang sehat, 30% - 45% dari orang dewasa yang sehat, 50% - 65% dari orang yang mengguna gigi palsu, 65% -88% pada pasien rawat inap, 90% pada pasien yang menjalani kemoterapi leukemia akut, dan 95% dari pasien dengan HIV (Akpan, 2002).
Penelitian di salah satu Rumah Sakit di Belo Horizonte, Brazil bahwa infeksi oportunistik yang paling banyak dijumpai yaitu kandidiasis oral dengan prevalensi 50,7% (Gabler, 2008).
kasus kandidiasis oral dari tahun 2008 sampai tahun 2009 terdapat 28.7% (VCT Pusyansus RSUP. HAM).
2.5 Klasifikasi Kandidiasis Oral berdasarkan bentuk lesi klinis 2.5.1 Kandidiasis Pseudomembran Akut
Disebut juga Oral thrush, kandidiasis pseudomembran akut. Tampak plak pseudomembran, putih seperti sari susu, mengenai mukosa bukal, lidah dan permukaan oral lainnya. Pseudomembran tersebut terdiri atas kumpulan hifa dan sel ragi, sel radang, bakteri, sel epitel, debris makanan dan jaringan nekrotik. Bila plak diangkat tampak dasar mukosa eritematosa atau mungkin berdarah dan terasa nyeri sekali (Akpan, 2002).
Gambar 2.1. Kandidiasis Pseudomembranous Akut
2.5.2. Kandidiasis atrofi akut
Gambar 2.2 Kandidiasis Atrofi Akut
2.5.3. Kandidiasis hiperplastik kronis
Disebut juga leukoplakia kandida. Gejala bervariasi dan bercak putih, yang hampir tidak teraba sampai plak kasar yang melekat erat pada lidah, palatum atau mukosa bukal. Keluhan umumnya rasa kasar atau pedih di daerah yang terkena. Tidak seperti kandidiasis pseudomembran, plak disini tidak dapat dikerok. Harus dibedakan dengan leukoplakia oral oleh sebab lain yang sering dihubungkan dengan rokok dan keganasan. Terbanyak pada pria, umumnya diatas 30 tahun dan perokok (Akpan, 2002).
Gambar 2.3.Kandidiasis Hiperplastik Kronis
2.5.4. Kandidiasis atrofi kronis
Disebut juga denture stomatitis. Bentuk tersering pada pemakai gigi palsu (1 diantara 4 pemakai) dan 60% diatas umur 65 tahun, wanita lebih sering terkena.
prostesis maksilaris. Ada tiga stadium yang berawal dari lesi bintik-bintik (pinpoint) yang hiperemia, terbatas pada asal duktus kelenjar mukosa palatum. Kemudian dapat meluas sampai hiperemia generalisata dan peradangan seluruh area yang menggunakan protese. Bila tidak diobati pada tahap selanjutnya terjadi hiperplasia papilar granularis (Akpan, 2002).
Pada kandidiasis atrofi kronis sering disertai kheilitis angularis, tidak menunjukkan gejala atau hanya gejala ringan. Candida albicans lebih sering ditemukan pada permukaan gigi palsu daripada di permukaan mukosa. Bila ada gejala umumnya pada pasien dengan peradangan granular atau generalisata, keluhan dapat berupa rasa terbakar, pruritus dan nyeri ringan sampai berat (Tarcin, 2011).
Gambar 2.4.Kandidiasis Atrofi Kronis
2.5.5. Glositis rhomboid median
Merupakan bentuk lanjutan atau varian kandidiasis hiperplastik kronis. Pada bagian tengah permukaan dorsal lidah terjadi atrofi papilla (Tarcin, 2011).
2.5.6. Kheilosis kandida
Sinonim perleche, angular cheilitis, angular stomatitis. Khas ditandai eritema, fisura, maserasi dan pedih pada sudut mulut. Biasanya pada mereka yang mempunyai kebiasaan menjilat bibir atau pada pasien umur lanjut dengan kulit yang kendur pada komisura mulut. Juga karena hilangnya dimensi vertical pada 1/3 bawah muka karena hilangnya susunan gigi atau pemasangan gigi palsu yang jelek dan oklusi yang salah. Biasanya dihubungkan dengan kandidiasis atrofi kronis karena pemakaian protese (Tarcin, 2011).
Gambar 2.6.Kheiliosis Angular
2.6 Patogenesis
Candida sp merupakan flora normal pada kulit dan mukosa manumur. Candida sp merupakan oportunistik patogen karena pada manumur sehat Candida tidak berbahaya, tetapi pada orang yang memiliki petahanan tubuh yang rendah dan terjadi ketidak seimbangan flora normal dalam tubuhnya maka Candida akan membahayakan dan menyebabkan berbagai gejala penyakit. Faktor virulensi dari Candida yaitu berasal dari dinding sel dan sifat dimorfik dari Candida. Dinding sel mempunyai peranan penting dalam virulensi karena memiliki bagian yang berinteraksi dengan sel penjamu secara langsung(Mitchell, 2007).
pada tahap awal invasi jaringan. Faktor virulensi yang lain adalah sifat dimorfik dari Candida. Pada keadaan patogen, Candida lebih banyak ditemukan dalam bentuk pseudohifa. Sifat morfologis yang dinamis tersebut merupakan cara untuk dapat beradaptasi dengan keadaan sekitarnya. Kemampuan Candida berubah bentuk menjadi pseudohifa menjadi salah satu faktor virulensi karena bentuk pseudohifa yang besar menyebabkan makrofag sulit untuk memfagositosis (Ghannoum,2000).
Faktor-faktor predesposisi yang dihubungkan dengan meningkatnya insidensi kolonisasi dan infeksi kandida yaitu:
1. Faktor mekanis : trauma, kelembaban atau maserasi (gigi palsu, pakaian ketat atau balut tertutup, kegemukan)
2. Faktor nutrisi : avitaminosis, defesisensi besi
3. Perubahan fisiologi : bayi atau umur lanjut, kehamilan, menstruasi
4. Penyakit sistemik : diabetes mellitus dan endrokinopati tertentu, lainnya
uremia, malignansi, dan keadaan imunodefesiensi instrinsik (missal infeksi HIVAIDS)
5. Penyebab iatrogenik : faktor barier lemah (pemasangan kateter, penyalahgunaan obat iv),radiasi sinar x, obat obatan oral, parenteral, topical dan aerosol (kortikosteroid dan imunosupresi lainnya, antibiotic spectrum luas,metronidazole,transquilizer,kontrasepsi oral/estrogen) 6. Idiopatik (Evans EGV, 2002)
2.7 Diagnosis
Diagnosa untuk pertumbuhan Candida yang berlebih (kandidiasis) sering diduga atas dasar kecurigaan klinis yaitu perubahan mukosa yang khas berwarna putih sampai merah (Epstein, 2001).
Untuk menegakkan diagnosa secara pasti dilakukan uji laboratorium diagnostik berupa apusan/swab dan kerokan dari permukaan lesi.
1. Pemeriksaan Mikroskopik : usapan mukokutan diperiksaan dengan sediaan apus yang menggunakan pewarnaan gram dan Periodic Acid Schiff (PAS), untuk mencari pseudohifa dan sel-sel bertunas (Tarcin, 2011)
2. Pemeriksaan Biakan : spesimen yang akan diperiksa ditanam dalam Sabaroud’s Dextrose Agar (SDA) pada suhu ruangan atau 370 dalam
incubator selama 24-48jam. Koloni tumbuh berupa Yeast Like Form (Mitchell, 2007).
3. Uji Biokimia : digunakan untuk mengklasifikasikan dan mengidentifikasi berbagai kelompok jamur, uji biokimia terdiri dari :
1. Metode manual yaitu liquid auxanographic method, pour plate
auxanographic, utilization of carbon and nitrogen sources,and carbohydrate fermentation
2. Metode otomatis yaitu API 20C yeast identification system,
biomerieux vitek yeast biochemical card, and abbott yeast identification system (Gupta, 2013)
2.8 Pengobatan
Pengobatan Topikal
1. Nistatin suspensi oral: Dosis: 5 ml (500.000-U), 3 x / hari sesudah makan. Harus ditahan di mulut kurang lebih 2 menit sebelum ditelan(Epstein, 2001)
2. Amfoterisin B:
Bekerja melalui pengikatan pada sterol dalam membran sel jamur dan mengubah permeabilitas membran sel, tidak diserap pada saluran pencernaan sehingga dianjurkan pemberian secara topikal. Sediaan : Suspensi oral 100 mg / ml, 4x/hari (Akpan, 2002).
3. Mikonazol
Sejenis Imidazole dapat digunakan sebagai aplikasi lokal dalam mulut, akan tetapi pemakaian dengan cara ini terbatas karena efek samping seperti muntah dan diare. Obat lain yang termasuk kelompok ini klotrimazol dan ketokonazol. Sediaan: Gel oral 25mg/ml, krem 2%, tablet 250 mg. Pengobatan diteruskan sampai 2 hari sesudah gejala tidak tampak(Epstein, 2001)
4. Solusio gentian violet 1 – 2% :
Masih sangat berguna, tetapi memberi warna biru yang tidak menarik. Dapat dipertimbangkan untuk kasus sulit dan kekambuhan. Dioleskan 2 x / hari selama 3 hari (Akpan, 2002).
Pengobatan Sistemik
1. Ketokonazol 200mg – 400 mg / hari selama 2 – 4 minggu, untuk infeksi kronis perlu 3 – 5 minggu (Epstein, 2001)
2. Itrakonazol 100 – 200 mg / hari selama 4 minggu (Akpan, 2002) 3. Flukonazol 50 – 200 mg / hari selama 1- 2 minggu (Tarcin, 2011)
Indikasi pengobatan sistemik:
1. Risiko tinggi terjadinya diseminasi (kandidiasis sistemik) yaitu pada pasien granulositopenia/imunokompromais, dan pasien yang mendapat terapi imunosupresif.
2. Dengan terapi topikal tidak berhasil atau tidak sembuh. 3. Bila terjadi reinfeksi.
4. Pada pasien AIDS : kapsul Flukonazol lebih baik dari pada kapsul Itrakonazol. Sebaiknya tablet ketokonazol tidak digunakan oleh karena pasien AIDS kurang sampai aklorhidria sedangkan ketokonazol perlu hiperkhlorhidria hingga minumnya harus bersama makanan, sehingga absorbsinya meningkat (Suyoso, 2010).
2.9 Pencegahan
Tindakan pencegahan yang paling penting adalah menghindari gangguan
keseimbangan pada flora mikroba normal dan pertahanan pejamu intak (Mitchell, 2007).
1. Menjaga kebersihan mulut dengan menyikat gigi, lidah dan memakai obat kumur setiap hari.
2. Jika menggunakan gigi palsu dibersihkan dan dilepas selama 6 jam setiap hari.
3. Mencegah faktor resiko seperti merokok, diet tinggi karbohidrat dan penggunaan gigi palsu(Akpan, 2002).
Pencegahan kekambuhan dengan cara :
1. Meminimalisasi atau mengobati faktor predisposisinya
2. Memaksimalkan efektivitas terapi ARV pada pasien HIV sebelum memulai obat profilaksis.
4. Pada pasien dengan infeksi HIV tidak dianjurkan untuk pengobatan profilaksis jangka panjang karena pengobatan fase akut dan obat ARV lebih efektif.
5. Kontrol ke dokter bagi pasien rawat jalan (Suyoso, 2010). Kandidiasis tidak menular karena sebenarnya semua orang secara normal sudah mengandung organisme tersebut (Mitchell, 2007).
2.10 Prognosis
Prognosis untuk kandidiasis oral baik dengan pengobatan yang tepat dan efektif. Kekambuhan lebih sering terjadi karena kurangnya kesadaran untuk menjalankan terapi/pengobatan, kegagalan untuk merawat dan membersihkan gigi palsu dengan tepat, atau ketidakmampuan untuk mencegah faktor predisposisi terhadap infeksi. (Akpan, 2002)
2.11 Komplikasi 1. Dehidrasi
2. Disfagia
3. Pada pasien leukoplakia dapat menjadi karsinoma skuamosa (jarang) 4. Pasein dengan AIDS, kandidiasis mukokutan kronis atau neutropenia
dapat menjadi kandidiasis esofagus
