REFERAT
KANDIDIASIS ORAL
Disusun Oleh:
Aditha Fitrina Andiani 112011101017
Dokter Pembimbing :
dr. Ahmad Nuri, Sp. A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Shodikin, Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2016
REFERAT
KANDIDIASIS ORAL
Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD dr. Soebandi Jember-Fakultas Kedokteran
Universitas Jember
Disusun Oleh:
Aditha Fitrina Andiani 112011101017
Dokter Pembimbing :
dr. Ahmad Nuri, Sp. A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Shodikin, Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2016
DAFTAR ISI
Halaman
HALAM SAMPUL... 1
DAFTAR ISI ... 2
BAB 1. PENDAHULUAN ... 3
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1 Definisi ... 5 2.2 Epidemiologi ... 5 2.3 Etiologi ... 6 2.4 Faktor Predisposisi ... 6 2.5 Patofisiologi ... 7 2.6 Klasifikasi ... 10 2.7 Manifestasi Klinis ... 15 2.8 Pemeriksaan Penunjang ... 15 2.9 Penatalaksanaan ... 16 2.10 Penyulit... 16 2.11 Pencegahan ... 16 2.12 Diagnosis Banding... 17 DAFTAR PUSTAKA ... 19
BAB 1. PENDAHULUAN
Indonesia merupakan negara beriklim tropis yang memiliki kelembaban tinggi sehingga memungkinkan untuk tumbuhnya berbagai tanaman dan mikroorganisme dengan baik. Salah satu mikroorganisme yang dapat tumbuh dengan baik di Indonesia adalah jamur (Siregar,2005). Namun sayangnya, tidak semua jamur bermanfaat bagi manusia. Terdapat beberapa jenis jamur yang dapat menyebabkan penyakit pada manusia. Infeksi jamur superfisial yang menyerang kulit dan selaput mukosa antara lain pityriasis versicolor (panu), pityriasis capitis (ketombe), dermatophytosis, dan superficial candidosis (kandidiasis).
Kandidiasis (moniliasis) adalah suatu infeksi oleh jamur kandida, yang sebelumnya disebut monilia. Penyebab infeksi oportunistik yang disebut kandidiasis pada kulit, mukosa, dan organ dalam manusia. Salah satu penyakit yang muncul karena jamur kandida adalah kandidiasis oral. Kandidiasis oral merupakan salah satu penyakit pada rongga mulut berupa lesi merah dan lesi putih yang disebabkan oleh jamur jenis Candida sp, dimana Candida albican merupakan jenis jamur yang menjadi penyebab utama. C. albicans sebenarnya merupakan flora normal pada manusia, biasanya dijumpai pada kulit, selaput lendir saluran pernafasan, saluran pencernaan, dan genitalia wanita. Namun demikian, pada kondisi tertentu, jamur ini dapat berubah menjadi patogen dan menyebabkan infeksi oral, genital, bahkan infeksi sistemik yang dapat mengancam jiwa (Siregar, 2005)
Kandidiasis oral atau sering disebut sebagai moniliasis merupakan suatu infeksi yang paling sering dijumpai dalam rongga mulut manusia, dengan prevalensi 20%-75% dijumpai pada manusia sehat tanpa gejala. Penyakit ini dapat menyerang semua usia, baik laki-laki dan perempuan. Penyakit candidiasis ini sangat rentan terhadap orang-orang yang memiliki sistem imun yang lemah termasuk pada penderita AIDS, steroid berlebihan, kontrasepsi hormone, diabetes, kanker, depresi, orang tua dan orang-orang dengan kondisi medis yang kronis paling beresiko. Mengkonsumsi obat tertentu dalam jangka lama dapat
mempercepat pertumbuhan jamur candidia ini. Pada bayi dan anak-anak infeksi ini bisa didapat dari dot, pakaian, bantal, dan sebagainya.
Oleh karena itu, Oral kandidiasis dapat menyerang siapa saja yang memiliki oral hygent yang buruk , system imun yang buruk ataupun hal hal lain yang dapat menyebabkan terjadinya oral kandidiasis (Mourent ,2010).
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi
Kandidiasis oral merupakan salah satu manifestasi dari penyakit mulut berupa infeksi oportunistik pada mukosa rongga mulut yang disebabkan oleh pertumbuhan abnormal dari jamur candida albicans (Prasanna, 2012).
Candida albicans ini sebenarnya merupakan flora normal rongga mulut. Namun berbagai faktor penyakit ini sangat sering ditemukan pada orang yang memiliki imunitas yang rendah atau terjadi penurunan kekebalan tubuh seperti orang yang terkena HIV dan orang yang menjalani pengobatan kanker dengan kemoterapi. Sebenarnya penyakit ini dapat dicegah apabila kesehatan mulut kita dijaga dengan baik dan mengonsumsi makanan yang baik. Selain itu, apabila kandidiasis oral tidak cepat dilakukan perawatan akan berbahaya dan menyebabkan ketidaknyamanan pada mulut (Greenberg et al, 2008).
2.2 Epidemiologi
Kandidiasis oral dapat menyerang semua umur, baik pria maupun wanita. Kejadiannya juga dihubungkan dengan faktor-faktor predisposisi seperti usia, jenis kelamin, kebiasaan merokok, penggunaan antibiotik oral, dan pengobatan antirertoviral. Secara epidemiologi menurut laporan World Health Organization (WHO) tahun 2001 frekuensi kandidiasis oral antara 5,8% sampai 98,3%. Terdapat sekitar 30-40% Candida albicans pada rongga mulut orang dewasa sehat, 45% pada neonatus, 45-65% pada anak-anak sehat, 50-65% pada pasien yang memakai gigi palsu lepasan, 65-88% pada orang yang mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang, 90% pada pasien leukemia akut yang menjalani kemoterapi, dan 95% pada pasien HIV/AIDS (Repentigny,2004).
Meningkatnya prevalensi infeksi Candida albicans ini dihubungkan dengan kelompok penderita HIV/AIDS, penderita yang menjalani transplantasi dan kemoterapi maligna. Odds dkk ( 1990 ) dalam penelitiannya mengemukakan bahwa dari 6.545 penderita HIV/AIDS, sekitar 44.8% adalah penderita kandidiasis (Mourent, 2010).
2.3 Etiologi
Penyebab utama kandidiasis ialah Candida albicans. Spesies lain seperti Candida krusei, Candida stellatoidea, Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis, dan Candida parapsilosis, umumnya bersifat apatogen (Siregar, 2005).
Kandida dapat dengan mudah tumbuh di dalam media Sabauroud dengan membentuk koloni ragi dengan sifat-sifat khas, yakni: menonjol dari permukaan medium, permukaan koloni halus, licin, bewarna putih kekuning-kuningan, dan berbau ragi. Jamur kandida dapat hidup di dalam tubuh manusia, hidup sebagai parasit atau saprofit, yaitu di dalam alat percernaan, alat pernapasan, vagina orang sehat (Siregar, 2005).
Pada bayi bisa mendapatkan jamur candida dengan beberapa cara, antara lain, vagina ibu ketika persalinan, alat-alat seperti dot, mulut bayi tidak bersih karena sisa susu yang diminum tidak dibersihkan sehingga akan menyebabkan jamur tumbuh semakin cepat.
2.4 Faktor Predisposisi
Faktor-faktor yang mempermudah terjadinya candida pada seseorang digolongkan dalam dua kelompok (Gandrahusada, 2006) :
1.Faktor endogen
a Perubahan fisiologi tubuh yang terjadi pada : i. Kehamilan, terjadi perubahan di dalam vagina.
ii Orang tua dan bayi lebih mudah terkena infeksi karena status imunologinya.
b. Perubahan non fisiologik :
i. Trauma, terjadinya kerusakan kulit karena pekerjaan, misalnya maserasi kulit pada tukang cuci, kerusakan mukosa mulut (karena tekanan gigi palsu)
ii. Malnutrisi (defisiensi riboflavin).
iii. Obesitas, kegemukan menyebabkan banyak keringat, mudah terjadi maserasi kulit, memudahkan infestasi candida.
iv. Endokrinopati, gangguan konsentrasi gula dalam darah, yang pada kulitakan menyuburkan pertumbuhan candida.
v. Penyakit menahun, seperti tuberculosis, lupus eritematosus, karsinomadan leukemia.
vi. Pengaruh pemberian obat-obatan, seperti antibiotic, kortikosteroid, dan sitostatik.
vii. Pemakaian alat-alat di dalam tubuh, seperti gigi palsu, infus dan kateter. viii. Gangguan imunologis, keadaan umum yang kurang baik, penyakit infeksi
lain atau penyakit menahun dan defisiensi imun (AIDS). 2. Faktor eksogen
a Iklim panas dan kelembaban menyebabkan banyak keringat terutama pada lipatan kulit, menyebabkan kulit maserasi, dan ini mempermudah invasi candida.
b Kebiasaan dan pekerjaan yang banyak berhubungan dengan air mempermudah invasi candida.
c Kebersihan dan kontak dengan penderita.
Kedua faktor eksogen dan endogen ini dapat berperan menyuburkan pertumbuhan candida atau dapat mempermudah terjadinya invasi candida ke dalam jaringan tubuh.
2.5 Patofisiologi
Kandidiasis oral sering disebabkan oleh candida albicans. Umumnya memang terdapat di dalam rongga mulut sebagai saprofit sampai terjadi perubahan keseimbangan flora mulut atau perubahan mekanisme pertahanan lokal dan sistemik, yang menurunkan daya tahan tubuh. Pada keadaan ini jamur akan berproliferasi dan menyerang jaringan. Hal ini merupakan infeksi jamur rongga mulut yang paling sering ditemukan.
Tidak terkontrolnya pertumbuhan candida karena faktor-faktor predisposisi yang telah disebutkan, di antaranya, penggunaan kortikosteroid dalam jangka waktu yang lama dan penggunaan obat-obatan yang menekan sistem imun
serta penyakit yang menyerang sistem imun seperti Aquired Immunodeficiency Sindrome (AIDS). Bisa juga karena gangguan keseimbangan mikroorganisme dalam mulut yang biasanya dihubungkan dengan penggunaan antibiotik yang tidak terkontrol. Sehingga, ketika pertahanan tubuh/antibodi dalam keadaan lemah, jamur candida albicans yang dalam keadaan normal tidak memberikan reaksi apapun pada tubuh berubah tumbuh tak terkontrol dan menyerang sistem imun manusia itu sendiri yang menimbulkan penyakit disebut candidiasis oral atau moniliasis.
Kelainan yang disebabkan oleh spesies kandida ditentukan oleh interaksi yang komplek antara patogenitas fungi dan mekanisme pertahanan host. Faktor penentu patogenitas kandida adalah (Mourent, 2010) :
1 Spesies : Genus kandida mempunyai 200 spesies, 15 spesies dilaporkan dapat menyebabkan proses pathogen pada manusia. C. albicans adalah kandida yang paling tinggi patogenitasnya.
2 Daya lekat : Bentuk hifa dapat melekat lebih kuat daripada germtube, sedang germtube melekat lebih kuat daripada sel ragi. Bagian terpenting untuk melekat adalah suatu glikoprotein permukaan atau mannoprotein. Daya lekat juga dipengaruhi oleh suhu lingkungan.
3 Dimorfisme : C. albicans merupakan jamur dimorfik yang mampu tumbuh dalam` kultur sebagai blastospora dan sebagai pseudohifa. Dimorfisme terlibat dalam patogenitas kandida.Bentuk blastospora diperlukan untuk memulai suatu lesi pada jaringan dengan mengeluarkan enzim hidrolitik yang merusak jaringan. Setelah terjadi lesi baru terbentuk hifa yang melakukan invasi.
4 Toksin : Toksin glikoprotein mengandung mannan sebagai komponen toksik. Glikoprotein khususnya mannoprotein berperan sebagai adhesion dalam kolonisasi jamur. Adhesion merupakan proses melekatnya sel Kandida ke dinding sel epitel host. Kanditoksin sebagai protein intraseluler diproduksi bila C. albicans dirusak secara mekanik.
5 Enzim : Enzim diperlukan untuk melakukan invasi. Enzim yang dihasilkan oleh C.albicans ada 2 jenis yaitu proteinase dan fosfolipid.
Mekanisme pertahanan Host (Mourent, 2010) :
1 Sawar mekanik : Kulit normal sebagai sawar mekanik terhadap invasi kandida. Kerusakan mekanik pertahanan kulit normal merupakan faktor predisposisi terjadinya kandidiasis.
2 Substansi antimikrobial non spesifik : Hampir semua hasil sekresi dan cairan dalam mamalia mengandung substansi yang bekerja secara non spesifik menghambat atau membunuh mikroba.
3 Fagositosis dan intracellular killing : Peran sel PMN dan makrofag jaringan untuk memakan dan membunuh spesies kandida merupakan mekanisme yang sangat penting untuk menghilangkan atau memusnahkan sel jamur. Sel ragi merupakan bentuk kandida yang siapdifagosit oleh granulosit. Sedangkan pseudohifa karena ukurannya, susah difagosit. Granulosit dapat juga membunuh elemen miselium kandida. Makrofag berperan dalam melawan kandida melalui pembunuhan intraseluler melalui system mieloperoksidase (MPO).
4 Respon imun spesifik : imunitas seluler memegang peranan dalam pertahanan melawan infeksi kandida. Terbukti dengan ditemukannya defek spesifik imunitas seluler pada penderita kandidiasi mukokutan kronik, pengobatan imunosupresif, dan penderita dengan infeksi HIV.
Menempelnya mikroorganisme dalam jaringan sel host menjadi syarat mutlak untuk berkembangnya infeksi.Secara umum diketahui bahwa interaksi antara mikroorganisme dan sel host diperantarai oleh komponen spesifik dari dinding sel mikroorganisme, adhesindan reseptor. Manan dan manoprotein merupakan molekul-molekul Candida albicans yang mempunyai aktifitas adhesif. Khitin, komponen kecil yang terdapat pada dinding sel Candidaalbicans juga berperan dalam aktifitas adhesif. Pada umumnya Candida albicans berada dalam tubuh manusia sebagai saproba dan infeksi baru terjadi bila terdapat faktor predisposisi pada tubuh host.
Oral Kandidiasis dikelompokkan menjadi 3 yaitu (Morent, 2010) : 1 Oral kandidiasis akut
a Kandidiasis Pseudomembranosus Akut
Kandidiasis pseudomembranosus akut (thrush), tampak sebagai plak mukosa yang putih, difus, bergumpal atau seperti beludru, terdiri dari sel epitel deskuamasi, fibrin, dan hifa jamur, dapat dihapus meninggalkan permukaan merah dan kasar. Pada umumnya dijumpai pada mukosa pipi, lidah, dan palatum lunak. Penderita kandidiasis ini dapat mengeluhkan rasa terbakar pada mulut. Sering terjadi pada pasien dengan sistem imun rendah, seperti HIV/AIDS, pasien yang mengkonsumsi kortikosteroid, dan menerima kemoterapi. Diagnosa dapat ditentukan dengan pemeriksaan klinis, kultur jamur, atau pemeriksaan mikroskopis secara langsung dari kerokan jaringan.
Kandidiasis Pseudomembranous Akut
b Kandidiasis Atropik Akut
Kandidiasis jenis ini biasa disebut sebagai antibiotic sore tongue atau kandidiasis eritematus biasa dijumpai pada mukosa bukal, palatum, dan bagian dorsal lidah dengan daerah permukaan mukosa oral mengelupas dan tampak sebagai bercak-bercak merah difus yang rata.
Infeksi ini terjadi karena pemakaian antibiotik spektrum luas, terutama Tetrasiklin, yang mana obat tersebut dapat mengganggu keseimbangan ekosistem oral antara Lactobacillus acidophilus dan
Kandida albikan. Pasien yang menderita Kandidiasis ini akan mengeluhkan sakit seperti terbakar.
Kandidiasis Atropik Akut
2.Oral kandidiasis kronik
a Kandidiasis atropik kronik
Disebut juga “denture stomatitis” atau “alergi gigi tiruan” merupakan bentuk kandidiasis yang paling umum ditemukan pada 24-60% pengguna gigi tiruan. Mukosa palatum maupun mandibula yang tertutup basis gigi tiruan akan menjadi merah, kondisi ini dikategorikan sebagai bentuk dari infeksi Kandida. Gigi tiruan yang menutup mukosa dari saliva menyebabkan daerah tersebut mudah terinfeksi jamur.
Kandidiasis Atropik Akut
Berdasarkan gambaran klinis yang terlihat pada mukosa yang terinflamasi di bawah gigi tiruan rahang atas, denture stomatitis ini dapat
diklasifikasikan atas tiga yaitu :
Tipe II : tampak eritema difus pada mukosa yang berkontak dengan gigi tiruan
Tipe III : tipe granular (inflammatory papillary hyperplasia) yang biasanya tampak pada bagian tengah palatum keras.
b Kandidiasis Hiperplastik Kronik
Infeksi jamur timbul pada mukosa bukal atau tepi lateral lidah berupa bintik-bintik putih yang tepinya menimbul tegas dengan beberapa daerah merah. Kondisi ini dapat berkembang menjadi displasia berat atau
keganasan, dan kadang disebut sebagai Kandida leukoplakia. Bintik-bintik putih tersebut tidak dapat dihapus, sehingga diagnosa harus ditentukan dengan biopsi. Kandidiasis ini paling sering diderita oleh perokok.
Kandidiasis hiperplastik kronik
c Median Rhomboid Glositis
Median Rhomboid Glositis adalah daerah simetris kronisyang terdapat bercak merah di anterior lidah ke papila sirkumvalata, tepatnya terletak pada duapertiga anterior dan sepertiga posterior lidah.
Median Rhomboid Glossitis
3.Keilitis Angularis
Keilitis angularis merupakan infeksi Kandida albikan pada sudut mulut, dapat bilateral maupun unilateral. Sudut mulut yang terkena infeksi tampak merah dan pecah-pecah, dan terasa sakit ketika membuka mulut. Keilitis angularis ini dapat terjadi pada penderita defisiensi vitamin B12 dan anemia defisiensi besi.
Keilitis Angularis
2.7 Manifestasi Klinis
a. Masa bayi ( untuk diagnosis )
1 Perdarahan berkepanjangan setelah sirkumsisi.
2 Ekimosis subkutan diatas tonjolan – tonjolan tulang (saat berumur 3 – 4 bulan ).
3 Hematoma besar setelah infeksi. 4 Perdarahan dari mukosa oral. 5 Perdarahan jaringan lunak.
6 Tampak bercak keputihan pada mulut, seperti bekas susu yang sulit dihilangkan.
7 Bayi kadang-kadang menolak untuk minum atau menyusu. 8 Mukosa mulut mengelupas.
9 Lesi multiple (luka-luka banyak) pada selaput lendir mulut sampai bibir memutih menyerupai bekuan susu yang melekat, bila dihilangkan dan kemudian berdarah.
10 Bila terjadi kronis maka terjadi granulomatosa (lesi berbenjol kecil) menyerang sejak bayi sampai anak-anak yang berlangsung lama hingga beberapa tahun akan menyerang kulit anak.
12 Tidak mau makan atau makan dimuntahkan, tak mau susu botol bahkan ASI, dan gelisah terus.
13 Bayi banyak mengeluarkan air liur lebih dari biasanya. Secara psikis, dia akan rewel.
2.8 Pemeriksaan Penunjang
1 Laboratorium : ditemukan adanya jamur candida albicans pada swab mukosa.
2 Pemeriksaan endoskopi : hanya di indikasikan jika tidak terdapat perbaikan dengan pemberian flukonazol.
3 Diagnosa pasti dengan biopsi.
2.9 Penatalaksanaan
Pengobatan antijamur topikal untuk oral Kandidiasis meliputi penggunaan nistatin oral pastilles atau clotrimazole troches, dosis kedua obat topikal antijamur ini yaitu 10 mg dikulum di dalam mulut 2-5 kali sehari. Pada bayi dan balita, diobati dengan mengoleskan daerah terinfeksi dengan nistatin/gentian violet atau suspensi nistatin (100.000 U/ml) 1-2 ml empat kali sehari (Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 2006). Untuk kandidiasis yang lebih berat (kandidiasis esofageal ) yang dapat menyebar sampai keluar rongga mulut, terapi supresif anti jamur meliputi ketokonazole sistemik (10 mg/kg/hari), amphotericin B, atau fluconazole 1 kali sehari. Topikal fluorida harus digunakan jika obat ini diberikan untuk jangka waktu yang panjang (Gelbier 2000).
2.10 Penyulit
1 Jika candida masuk ke esofagus(pada kasus yg berat) maka akan menjadi candida esophagitisjika sudah terjadi pasien akan mengalami kesulitan menelan 2 Jika dibiarkan dan tidak di obati akan tertelan dan masuk keusus,maka akan menimbulkan difteri dan lebih parahnya akan infeksi usus (Bagian ilmu penyakit kulit & kelamin, 2009) .
Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mencegah timbulnya oral kandidiasis menurut (Lamont et al ,2006) :
• Cuci tangan sebelum memberi makanan/ minuman kepada bayi • Memelihara kesehatan rongga mulut
• Mengonsumsi makanan yang sehat
• Beri bayi minum 2-5 sendok air hangat untuk membilas mulut bayi setelah minum susu.
2.12 Diagnosis Banding
1. Leukoedema
Leukoedema tampak sebagai diskolorasi (perubahan warna) mukosa menjadi tampak keputihan (white to slate gray discoloration/ milky surface), diffuse, dan filmy (seperti lapisan film), dengan banyak lipatan-lipatan permukaan yang diakibatkan mengkerutnya mukosa.Lesi asimptomatik, simetris pada permukaan mukosa bukal, dan tidak dapat dikelupas, dapat menghilang atau memudar saat mukosa diregangkan.
Leukoedema paling sering terjadi di mukosa bukal (pipi bagian dalam) secara bilateral (kanan dan kiri), dan kadang-kadang dapat ditemui pada mukosa labial (jaringan lunak bibir), palatum (langit-langit) lunak, dan dasar mulut.
Penyebabnya masih belum pasti. Faktor pemicu penyebab leukoedema adalah merokok, menyirih (chewing tobacco), alkohol, infeksi bakteri & kondisi saliva.
Insidensinya meningkat sesuai bertambahnya umur,Sex ♀ = ♂
Prevalensinya lebih banyak pada ras African (50% anak kulit hitam, 90% dewasa kulit hitam), pada ras Caucasia hanya 50%.
Pemeriksaan penunjang dengan pemeriksaan mikroskopis memperlihatkan penebalan epitel, dengan edema intraseluler yang signifikan pada stratum
spinosum. Permukaan epitel dapat menunjukkan penebalan lapisan parakeratin.
Diagnosis: terjadi penebalan epitel parakeratosis, adanya edema intraseluler pada stratum spinosum. Warna putih menghilang pada saat dilakukan peregangan mukosa bukal.
Leukoedema
2.White Sponge Nevus
Suatu kondisi autosomal-dominant karena adanya mutasi gen keratin 4 dan atau 13 .
Lesi asimptomatik pada mukosa rongga mulut bilateral, peninggian dengan permukaan irregular (spongy texture) berbentuk plak dan fisur yang menyebar dan tidak dapat dikerok.Muncul pada waktu lahir (khususnya sebelum pubertas), dan menetap seumur hidup.
Penebalan epitel adanya edema intraselular dengan kondensasi perinuklear pada lapisan keratin.
Warna putih tetap tampak (does not disappear) ketika dilakukan peregangan.
Tidak diperlukan perawatan, selama asimptomatik dan jinak (benign).
White Sponge Nevus DAFTAR PUSTAKA
Abu Bakar. Kedokteran Gigi Klinis. Quantum Sinergia Media : Yogyakarta, Indonesia. 2012.
Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin. 2009.Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. FKUI : Jakarta.
Egusa H, Soysa N.S, Ellepola.AN, Yatani H, Samaranayake LP. Oral candidiasis in HIV infected patients. Curr HIV research 2008;6:485-99.
Gelbier M, Lucas VS, Zervou NE, Robert GJ, Novelli V. A Preliminary Investigation of Dental Disease in Children with HIV Infection. International Journal of Pediatric Dentistry. 2000; 10: 13-18.
Greenberg, M.S. Burket’s Oral Medicine 8th ed. BC Pecker Inc, Hamilton Ontario. 2008. p:94-8.
Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin. 2006.Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. FKUI : Jakarta.
Mourent Miftahul Laila. Kandidiasis Oral Pada Penderita Leukemia Akut Yang Menjalani Kemoterapi Di Rsup H Adam Malik Medan (Laporan Kasus). FKG Universitas Sumatera Utara. 2010.
Prasanna Kumar Rao. Oral Kandidiasis : A Review. Scholarly Journals International. 2012; 2(2): 26.
R.A. Cawson, Oral Patology and Oral Medicine. 2008. Churchill Livingstone. Immunodeficiencies and HIV disease. page 350-507
Repentigny L, Lewandowski D, Jolicouer P. Imunopathogenesis of oropharyngeal candidiasis in human immunodeficiency virus Infection. Clin Microbiol rev. 2004;17:729-59.
