Candidiasis Oral
Kandidiasis oral merupakan suatu penyakit jaringan rongga mulut yang berup lesi merah dan lesi putih yang disebabkan oleh jamur jenis andda sp.
Patogenesis Kandidiasis Oral
Kandida merupakan mikroflora normal dalam rongga mulut, dimana mikroorganisme ini jumlahnya mencapai 40 – 60 % dari populasi. Jamur ini dapat menjadi patogen dalam kondisi tertentu atau pada orang – orang yang mengalami penurunan sistem imun tubuh. Spesies kandida dalam rongga mulut bermacam-macam, yakni: Candida albican, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida
glabrata, dan Candida guillermondii. Kandida albikan merupakan organisme
komensal dan merupakan bagian dari flora mulut, serta mampu menghasilkan infeksi-infeksi oportunis dalam rongga mulut jika ada faktor-faktor predisposisi yang mendukung. Kandida albikan merupakan jamur dimorfik karena mempunyai kemampuan untuk tumbuh dalam dua bentuk yang berbeda, yaitu sebagai sel tunas yang akan berkembang menjadi blastospora dan menghasilkan kecambah yang akan membentuk hifa semu, baik dalam tubuh maupun dalam biakan (Herawati, 2008).
Kandidiasis rongga mulut merupakan salah satu penyakit infeksi yang disebabkan oleh jamur dalam rongga mulut, terutama oleh kandida albikan. Kandida albikan merupakan jamur yang pada keadaan normal merupakan kelompok organisme komensal yang berada dalam rongga mulut. Ketika seseorang mengalami gangguan imun, jamur ini akan bersifat patogen. Bila terjadi infeksi, filamen dari jamur ini akan berkembang dan meluas ke daerah apikal, dimana bentuk cabang lateral mulai terlihat pada hifa dan mycelium, dan devisi sel tunggal yang dihubungkan dengan bentuk yeast. Adhesi kandida pada dinding sel epitelial yang merupakan langkah penting pada infeksi awal ditingkatkan oleh komponen dinding sel jamur seperti mannose , reseptor Cd3, manoprotein, dan sakarin. Proses ini akan diperberat dengan faktor-faktor predisposisinya dan terus berlanjut sehubungan dengan imunodefisiensi yang dialami oleh pasien (Herawati, 2008).
Terjadinya kandidiasis pada rongga mulut di awali dengan adanya kemampuan kandida untuk melekat pada mukosa mulut, hal ini yang menyebabkan awal terjadinya infeksi. Sel ragi atau jamur tidak melekat apabila mekanisme pembersihan oleh saliva, pengunyahan dan penghancuran oleh asam lambung berjalan normal. Perlekatan jamur pada mukosa mulut mengakibatkan proliferasi, kolonisasi tanpa atau dengan gejala infeksi (Mc Farlane et al., 2002). Bahan – bahan polimerik ekstra selular (mannoprotein) yang menutupi permukaan kandida albikan merupakan komponen penting untuk perlekatan pada mukosa mulut. Kandida albikan menghasilkan proteinnase yang dapat mengdegradasi protein saliva termasuk sekretori imunoglobulin A, laktoferin, musin dan keratin juga sitotoksis terhadap sel host (Mc Farlane et al., 2002).
Kandidiasis oral sering dikelompokkann menjadi empat kelompok, yaitu (Lewis, 1998):
1) Pseudomembran akut (trush)
Kandidiasis oral jenis ini dikarakteristikkan oleh bercak-bercak kuning krem yang lunak, yang mengenai daerah mukosa mulut yang luas. Plak ini tidak melekat dan biasanya mudah dikelupas untuk memperlihatkan mukosa eritematus dibawahnya.
Penatalaksanaan. Terapi polyenen secara topical harus membawa kesembuhan dalam 7-10 hari. Pengobatan harus dilanjutkan selama 2 minggu setelah penyembuhan klinis yang dalam istilah klinis berarti selama 4 minggu.
2) Atrofik akut
Mukosa oral pada bentuk kandidiasis ini bersifat eritematus. Faktor predisposisi yang mengakibatkannya dalah pengobatan dengan antibiotic, pengobatan dengan streroid serta infeksi HIV. Beda dengan bentuk-bentuk kandidiasi oral lain, kandidiasis eritamtus akut seringkali menimbulkan rasa sakit.
Penatalaksanaan. Terapi polyene secara topical harus diberikan selama 4 minggu. Terapi antibiotic harus dihindari. Penderita dengan terapi steroid secara inhalasi harus dianjurkan untuk berkumur-kumur dengan air setelah terapi inhalasi untuk mengurangi jumlah steroid di dalam rongga mulut.
3) Hiperplastik kronis
Infeksi Candida kronis dapat menimbulkan perubahan hiperplastik dari epitel yang secar klinis berupa bercak-bercak putih.
Penatalaksanaan. Terapi antijamur jangka panjang (sampai 3 bulan) harus diberikan dalam bentuk polyene secara topical. Akhir-akhir ini telah ditemukan bahan antijamur sistemik yang dapat menghasilkan kesembuhan klinis dalam 2-3 minggu. Setiap defisiensi zat besi serta penyakit yang mendasarinya harus disembuhkan.
4) Atrofik kronis
Ini merupakan jenis kandidiasis yang paling sering dijumpai dan menyerang seperempat sampai dua pertiga penderita yang memakai gigi palsu.
Penatalaksanaan. Pengobatan dilakukan dengan bahn polyene antijamur secar topical, diberikan tiap 6 jam selama 4 minggu. Pada kasus ini kebersihan geligi tiruan merupakan hal yang penting. Oleh karena itu penderita dianjurkan untuk merendam gigi palsunya dalam larutan hipoklorit semalaman untuk menghindari setiap
kemungkinan pertumbuhan jamur.
Diagnosa Banding
Beberapa diagnosa banding dari kandidiasis pseudomembran akut adalah sbb: a. Leukoplakia
Leukoplkia adalah lesi putih berbintik atau berupa plak, kaku, melekat pada mukosa tidak dapat di kerok. Predileksi : buccal mucosa, tongue, floor of the mouth, gingiva, and lower lip. Leukoplakia merupakan lesi prekanker, dapat berkembang menjadi keganasan, disebabkan karena mengkonsumsi tembakau, alkohol, gesekan lokal kronis, candida albican, HPV. Pemeriksaan lab dengan
b. Hairy Leukoplakia
Hairy leukoplakia adalah lesi yang sering dijumpai pada HIV, dan kadang juga pada orang dengan keadaan imunokompresif. Peyebabnya adalah epstein-barr virus. Klinisnya berwarna putih asimptomatik, tidak dapat dikerok, ditemukan bilateral atau unilateral pada lidah dan dapat menyebar hingga dorsum dan ventral. Karakteristiknya permukaan lesi yang bergelombang dengan orientasi vertikal, namun lembut dan datar. Bukan merupakan lesi prakanker. Pemeriksaan lab : histological examination, in situ hybridization, poly-merase chain reaction (PCR) and electron microscopy.
c. Lichen planus
Lichen planus adalah penyakit umum relatif keradangan kronis pada oral mukosa dan kulit. Penyebab belum diketahui, kemungkinan autoimun Sel-T.
Kliinisnya plak putih, dengan wickman’s striae. Predileksi buccal mucosa, tongue, and gingiva. Terdapat lesi pada kulit berupa lesi ungu bersudut papula pruritic di daerah fleksor extrimitas. Tedapat juga lesi pada gland penis dan vagina.
3.6 Terapi Kandidiasis
Kandidiasis pada rongga mulut umumnya ditanggulangi dengan menggunakan obat antijamur,dengan memperhatikan factor predisposisinya atau penyakit yang menyertainya, hal tersebut berpengaruh terhadap keberhasilan pengobatan atau penyembuhan (Lewis, 1998).
Obat-obat antijamur diklasifikasikan menjadi beberapa golongan yaitu (Lewis, 1998):
1) Antibiotik
a. Polyenes :amfotericin B, Nystatin, Hamycin, Nalamycin b. Heterocyclicbenzofuran : griseofulvin
2) Antimetabolite: Flucytosine (5 –Fe) 3) Azoles
a. Imidazole (topical): clotrimazol, Econazol, miconazol (sistemik) : ketokonazole
b. Triazoles (sistemik) : Flukonazole, Itrakonazole 4) Allylamine Terbinafine
Dari beberapa golongan antijamur tersebut diatas, yang efektif untuk kasus kasus pada rongga mulut, sering digunakan antara lain amfotericine B, nystatin, miconazole, clotrimazole, ketokonazole, itrakonazole dan flukonazole (Lewis, 1998).
a. Amfoterisin B
Amfoterisin B dihasilkan oleh Streptomyces nodusum, mekanisme kerja obat ini yaitu dengan cara merusak membran sel jamur. Efek samping terhadap ginjal seringkali menimbulkan nefrositik. Sediaan berupa lozenges (10 ml ) dapat digunakan sebanyak 4 kali /hari (Lewis, 1998).
b. Nystatin
Nystatin dihasilkan oleh streptomyces noursei,mekanisme kerja obat ini dengan cara merusak membran sel yaitu terjadi perubahan permeabilitas membran sel. Sediaan berupa suspensi oral 100.000 U / 5ml dan bentuk cream 100.000 U/g, digunakan untuk kasus denture stomatitis (Lewis, 1998).
c. Miconazole
Miconazole mekanisme kerjanya dengan cara menghambat enzim cytochrome P 450 sel jamur, lanosterol 14 demethylase sehingga terjadi kerusakan sintesa ergosterol dan selanjutnya terjadi ketidak normalan membrane sel. Sediaan dalam bentuk gel oral (20 mg/ml), digunakan 4 kali /hari setengah sendok makan, ditaruh diatas lidah kemudian dikumurkan dahulu sebelum ditelan (Lewis, 1998).
d. Clotrimazole
Clotrimazole mekanisme kerja sama dengan miconazole, bentuk sediaannya berupa troche 10 mg, sehari 3 – 4 kali (Lewis, 1998).
e. Ketokonazole (ktz)
Ketokonazole adalah antijamur broad spectrum. Mekanisme kerjanya dengan cara menghambat cytochrome P450 sel jamur, sehingga terjadi perubahan permeabilitas membran sel, Obat ini dimetabolisme di hepar.Efek sampingnya berupa mual / muntah, sakit kepala,parestesia dan rontok. Sediaan dalam bentuk tablet 200mg Dosis satu kali /hari dikonsumsi pada waktu makan (Lewis, 1998).
f. Itrakonazole
Itrakonazole efektif untuk pengobatan kandidiasis penderita immunocompromised. Sediaan dalam bentuk tablet ,dosis 200mg/hari. selama 3 hari.,bentuk suspensi (100-200 mg) / hari,selama 2 minggu. (Greenberg,
2003) Efek samping obat berupa gatal-gatal,pusing, sakit kepala, sakit di bagian perut (abdomen),dan hypokalemi (Lewis, 1998).
g. Flukonazole
Flukonazole dapat digunakan pada seluruh penderita kandidiasis termasuk pada penderita immunosupresiv. Efek samping mual, sakit di bagian perut, sakit kepala, eritme pada kulit. Mekanisme kerjanya dengan cara mempengaruhi Cytochrome P 450 sel jamur, sehingga terjadi perubahan membran sel . Absorpsi tidak dipengaruhi oleh makanan. Sediaan dalam bentuk capsul 50,mg, 100mg, 150mg dan 200mg single dose dan intra vena. Kontra indikasi pada wanita hamil dan menyusui (Lewis, 1998).
Walaupun kandidiasis oral tergantung pada tipe kandidiasis, penting untuk memencilkan setiap factor predisposisi. Terapi dilakukan berdasarkan pada penggunaan zat polyene misalnya amfoterisin atau nistatin, keduanya tersedia dalam berbagai formulasi untuk penggunaan secara topical. Juga terdapat zat imidazole. Generasi baru dari derivate imidazole diantaranya adalah fluconazole dan itaconazole, keduanya ternyata sangat efektif.
Bahan-bahan antijamur yang digunakan untuk pengobatan kandidiasis oral dan perioral adlah:
Obat Format
Amfoterisin Suspensi oral 100 mg/ml
Salep 3% Tablet 100 mg
Nistatin Krem 100 000 unit/gram
Salep 100 000 unit/gram Pastiles 100 000 unit/gram Suspensi oral 100 000 unit/gram
Fluconazole Kapsul 50 mg dan 150 mg
Itraconazole Kapsul 100 mg
Pemeriksaan Obyektif
Secara umum pemeriksaan ini meliputi :
a. Perubahan warna, apakah mukosa mulut berwarna abnormal, misalnya putih, merah atau hitam. Konsistensi, apakah jaringan keras, kenyal, lunak, fIuktuan atau nodular.
b. Kontur, apakah permukaan mukosa kasar, ulserasi, asimetri atau pembengkakan.
c. Temperatur.
d. Fungsi, apakah pasien dapat membuka mulut dengan sempurna. e. Lymphnode servikal.
Metode Pemeriksaan ada 4 yaitu (Fragiskos, 2007). 1. Inspeksi
2. Palpasi 3. Perkusi 4. Auskultasi
Inspeksi yaitu melihat secara umum diperoleh gambaran menyeluruh dan kesan umum tentang penderita (Fragiskos, 2007).
1. Pengamatan secara visual pada berbagai bagian tubuh pasien, yang dapat memberikan informasi kelainan.
2. Memakai indera mata, bagian yang diperiksa harus terbuka. 3. Memerlukan cahaya yang terang.
4. Hasil observasi dinyatakan dalam ukuran (jika mungkin), kemudian dibandingkan dengan yang normal.
Pada inspeksi kita harus memperhatikan (Fragiskos, 2007).: 1. normal/abnormal
2. ukuran / diameter
3. perubahan warna: pucat,hiperemis 4. Bentuk, simetris/asimetris
5. batas jelas/tidak jelas
6. ada/tidaknya lesi (ulkus,tumor) 7. Single/multiple.
8. unilateral/bilateral.
Palpasi yaitu pemeriksaan yang dinilai dengan sentuhan , raba pada daerah yang dicurigai serta daerah yang bersangkutan dengan kelainan utama (Fragiskos, 2007).
2. Tindakan meraba dgn 1 atau 2 tangan atau jari tangan
3. Usaha untuk menegaskan yang dilihat, disamping untuk menemukan yang tidak terlihat.
4. Penilaian: Permukaan halus /kasar, Batas (Jelas /Diffuse), Diameter metrik, unilateral/ bilateral, bertangkai/tidak.
Pada palpasi dapat ditentukan (Fragiskos, 2007). 1. Massa
2. Ukuran 3. Warna
4. Mengetahui bentuk dan struktur suatu organ permukaan licin, berbenjol, kasar 5. Perubahan tahanan kesan konsistensi struktur (lunak, kenyak,keras), dapat
bermakna untuk menetapkan keadaan patologis suatu organ atau sistem. 6. Hubungan suatu struktur dengan struktur sekitar dengan cara menentukan
batasnya atau mobilitasnya terhadap struktur lain disekitarnya. 7. Batas: difuse, tegas
8. Fluktuasi : berpindahnya cairan di dalam suatu rongga yang tertutup. 9. Suhu dan perbedaan suhu (terutama pada infeksi).
10. Rasa nyeri (terutama pada tumor).
Pemeriksaan Penunjang Lesi Rongga Mulut 3.3.3.1 Pemeriksaan Radiologi
Untuk lesi jaringan lunak mulut, jenis pemeriksaan radiologi yang sering diperlukan adalah occlusal foto. Teknik ini dapat digunakan untuk mengetahui letak dari batu kelenjar liur yang biasanya ditemukan pada saluran kelenjar liur submandibula.
Pemeriksaan Biopsi 1. Biopsi eksisi
Biopsi eksisi adalah pengambilan jaringan yang dilakukan untuk pemeriksaan histopatologi lebih lanjut. Biopsi dilakukan bila ditemukan lesi yang mencurigakan atau bila diagnosis tetap belum dapat ditentukan. Biasanya tindakan ini dilakukan
pada lesi yang berdiri sendiri, dan spesimen harus cukup besar (lebih dari 1 x 0,5 cm) untuk keperluan pemeriksaan histopatologi. Cara ini dilakukan bila operator yakin bahwa lesi tersebut jinak. Ada risiko terlepasnya sel ganas bila diagnosis kerja berupa lesi jinak ternyata salah.
2. Biopsi insisi
Cara ini memiliki risiko berupa terlepasnya sel ganas. Biopsi insisi tidak dilakukan pada lesi pigmentasi ataupun vaskular, karena melanoma sangat metastatik dan lesi vaskular akan menimbulkan perdarahan berlebihan. Di dalam status pasien sebaiknya dicatat letak lesi, ukurannya dan bentuknya.
Pada biopsi insisi ini hanya sebagian kecil dari lesi yang diambil beserta jaringan sehat di dekatnya. Pengambilan lesi dapat dilakukan dengan menggunakan scalpel, menggunakan alat punch (punchbiopsy), menggunakan jarum suntik (needle biopsy), dan biopsi aspirasi.
Pemeriksaan sitologi (oral cytological smear)
Pemeriksaan sitologi adalah suatu pemeriksaan mikroskopik pada sel-sel yang dilepaskan atau dikerok di permukaan lesi. Cara ini merupakan pemeriksaan tambahan untuk biopsi, bukan pengganti biopsi. Pemeriksaan ini dilakukan bila biopsi tidak dapat dilaksanakan, pasien menolak biopsi, ada lesi multipel yang harus diperiksa. Permukaan lesi tidak perlu dikeringkan, kecuali untuk melepaskan jaringan nekrotik. Permukaan lesi dibiarkan agar tetap basah, lalu dikerok dengan tepi plastic
instrument yang steril atau spatel lidah yang basah. Kerokan dilakukan beberapa kali
dalam arah yang sama. Slide spesimen yang sudah diberi label disiapkan, hasil kerokan diletakkan di atas slide, kemudian disebarkan ke samping menggunakan slide lain. Spesimen difiksasi dengan formalin (formol saline) 10% dalam botol tertutup (Birnbaum dan Dunne, 2000).
Dua jenis pemeriksan mikrobiologi yang sering dilakukan untuk lesi jaringan lunak mulut adalah: oral mycological smear dan oral bacteriological smear, yaitu (Marwani, 2009):
a. Oral Mycological Smear
Oral mycological smear dilakukan untuk membuktikan adanya infeksi jamur pada
lesi yang ditemukan. Pemeriksaan ini diawali dengan melakukan swab pada mukosa mulut yang dicurigai, dengan menggunakan cotton swab. Kemudian dengan cotton
swab dan spesimen yang didapat, dilakukan streaking pada permukaan media
Sabouraud Dextrose Agar (SDA) dalam cawan petri. Ada beberapa spesies Candida yang dapat ditemukan pada manusia, yaitu Candida albicans, Candidastellatoidea,
Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis, Candida krusei, Candida parapsilosis, Candida guilliermondii.
b. Oral Bacteriological Smear
Bahan yang akan diperiksa diambil dari permukaan gigi, kemudian dioleskan di atas slide spesimen. Kemudian difiksasi di atas nyala api spiritus. Berikutnya dituangi dengan pewarna carbol fuchsin, dibiarkan 10 menit. Lalu dituangi dengan pewarna methylene blue, biarkan 10 menit.
