L A M P I R A N Lampiran 1 . Riwayat Hidup Peneliti
Nama : dr . Boynardo Simamora
Tempat / Tgl Lahir : Medan, 7 Februari 1982
Agama : Kristen Protestan
Alamat Rumah : Jl Teh 2 No 28 P.Simalingkar Medan
Nama Ayah : MD Simamora, SH
Nama Ibu : M Damanik
Status : Belum menikah
Nama Istri : -
Nama Anak : -
Riwayat Pendidikan
1988 – 1994 : SD St Thomas 5 Medan
1994 – 1997 : SMP Negeri 1 Medan
1997 – 2000 : SMU Negeri 1 Medan
2000 – 2006 : Fakultas Kedokteran USU Medan
2008 – Sekarang : PPDS-1 Anestesiologi dan Terapi Intensif FK – USU
Medan
Riwayat Pekerjaan
55
Pengolahan & Analisa
data
Seminar Akhir
Penelitian
1 Bimbingan Proposal Jan – Maret 2013
2 Seminar Proposal Maret 2013
3 Perbaikan Proposal Maret 2013
4 Komisi Etika FK USU Maret - April 2013
5 Pengumpulan Data April – Agustus
2013
6 Pengolahan & Analisis Data September 2013
57 Lampiran 4. Penjelasan Penelitian
PENJELASAN PENELITIAN
Bapak/Ibu yang terhormat,yang dalam hal ini merupakan kelurga yang memiliki hubungan
darah langsung dengan pasien (suami, istri, anak, orang tua,saudara kandung) sehingga dapat
mewakili pasien dalam memberi persetujuan tindakan yang akan saya jelaskan dalam
penelitian ini.
Saat ini saya ,dr Boynardo Simamora, sedang melakukan penelitian dengan judul
PERBANDINGAN EFEK DEKONTAMINASI ORAL LISTERIN® DENGAN
KLORHEKSIDIN 0,2% TERHADAP KEJADIAN VENTILATOR ASSOCIATED
PNEUMONIA DI UNIT PERAWATAN INTENSIF RUMAH SAKIT HAJI ADAM
MALIK MEDAN
Setiap pasien yang mendapat perawatan di ruangan perawatan internsif dapat
mengalami kejadian infeksi paru terlebih pasien yang menggunakan mesin bantu pernafasan.
Kejadian infeksi paru pada pasien dengan mesin bantu pernafasan ini dapat dicegah ,salah
satunya dengan membersihkan rongga mulut pasien dengan menggunakan larutan antiseptik.
Biasanya digunakan antiseptik rongga mulut yang mengandung timol dan eukaliptol
pada setiap pasien yang dirawat di ICU. Saat ini saya sedang meneliti perbandingan
efektifitas penggunaan antiseptik rongga mulut yang mengandung timol dan eukaliptol
dengan klorheksidin 0,2% terhadap kejadian infeksi paru setelah pemasangan pipa nafas.
Antiseptik rongga mulut yang mengandung timol dan eukaliptol merupakan antiseptik oral
yang selama ini telah digunakan di UPI RS H Adam Malik Medan, sedangkan klorheksidin
0,2% merupakan antiseptik rongga mulut yang sudah banyak digunakan di luar negeri dan
terbukti efektif menurunkan kejadian VAP, bahkan di beberapa tulisan disebutkan bahwa
klorheksidin menjadi obat membersihkan rongga mulut yang direkomendasikan di unit
perawatan intensif. Seperti antiseptik lainnya, klorheksidin juga dapat menimbulkan iritasi
terjadi, dan hal ini pun kejadiannya juga sangat kecil. Dan bila hal ini terjadi, kami sudah
memiliki protokol standar dalam mengatasinya, dan obat antiseptik yang digunakan juga akan
dihentikan.
Adapun tindakan pembersihan rongga mulut dengan menggunakan antiseptik tersebut
akan dilakukan oleh perawat di unit perawatan intensif yang sudah diberi pelatihan tentang
tatacara pemberisihan rongga mulut dimana obat yang digunakan baik antiseptik rongga
mulut yang mengandung timol dan eukaliptol maupun klorheksidin 0,2% akan dioleskan
pada permukaan mukosa pipi ,gusi, lidah dan gigi. Obat desinfeksi yang digunakan sebanyak
30 mL akan dioleskan menggunakan kasa steril dengan dibantu pinset steril.
Mengenai penilaian pada pasien akan digunakan suatu scoring dengan menilai suhu
tubuh, jumlah leukosit, cairan saluran nafas, perbandingan nilai tekanan oksigen dan
persentase oksigen yang diberikan dan foto radiologis dada dimana penilaian tersebut
dinamakan dengan CPIS. Biaya-biaya dalam penelitian ini seperti pemeriksaan foto dada,
jumlah sel darah putih dan nilai oksigen darah yang merupakan parameter yang akan
digunakan dalam penilaian tidak akan dibebankan kepada pasien.
Demikianlah informasi tentang penggunaan antiseptik pada pasien dengan bantuan
mesin nafas saya sampaikan, dan jika bapak/ibu setuju untuk mengikuti penelitian ini,
diharapkan untuk bersedia mengisi lembar persetujuan yang ada. Namun jika bapak/ibu tidak
bersedia mengikuti penelitian ini, maka pasien akan tetap mendapat tindakan perawatan
standar pembersihan rongga mulut dengan menggunakan antiseptik rongga mulut yang
mengandung timol dan eukaliptol.
Peneliti
59 Lampiran 5. Persetujuan mengikuti penelitian
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Alamat:
Hubungan dengan pasien:
menyatakan telah mendapat penjelasan dan mengerti tentang penelitian perawatan rongga
mulut menggunakan listerin ataupun klorheksidin 0,2%. Saya menyetujui untuk dilakukan
tindakan tersebut di atas terhadap diri pasien:
Nama :
Jenis kelamin/Umur :
Diagnosis :
Medan, 2013
Lampiran 6. Lembar observasi pasien
DATA PENELITIAN PERBANDINGAN EFEK DEKONTAMINASI ORAL LISTERIN
DENGAN KLORHEKSIDIN 0,2% TERHADAP KEJADIAN VAP DI UNIT
PERAWATAN INTENSIF RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN
A. Identitas
Clinical Pulmonary Infection Score jam ke 48
Variabel Nilai Radiologis dada 0 = tidak dijimpai infiltat
61 Lampiran 7. Rencana anggaran penelitian
Rencana Anggaran Penelitian
Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian
1. Bahan dan peralatan penelitian
Klorheksidin 0,2% merk minosep 30 x Rp40.000,- = Rp 1.200.000,-
2. Seminar usulan penelitian
Pengadaan bahan untuk diskusi sebelum seminar = Rp 300.000,-
Pengadaan bahan seminar 30 x Rp30.000,- = Rp 900.000,-
