2.1 Kandidiasis kutis
Kandidiasis kutis adalah penyakit infeksi pada kulit yang disebabkan oleh organisme genus Candida.Spesies yang paling sering menyebabkan penyakit ini adalah Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei, Candida parapsiloris, dan Candida tropicalis.1-5
2.1.1 Epidemiologi
Penyakit ini terdapat di seluruh dunia, dapat menyerang semua umur, baik laki-laki maupun perempuan. Jamur penyebabnya terdapat pada orang sehat sebagai saprofit. 1-5
2.1.2 Etiologi dan Patogenesis
Terdapat sekitar 200 genus Candida, yang paling patogen adalah
Candida albicans,diikuti berurutan oleh Candida stellatoidea, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida guillermondii danCandida krueis.1,2,5
Candidatermasuk dalam famili Cryptococcaceae, klas Blastomyces, Fungi Imperfecta.C.albicans merupakan ragi dimorfik yang merupakan penyebab utama terjadinya kandidiasis mukokutan dan sistemik sekitar 38% sampai 94,4% dibandingkan dengan spesies Candidalainnya.3,5,7-18
Sel jamur Candidaberbentuk bulat atau lonjong dengan ukuran 2-5,5 x 3-28,5 µm, bergantung pada umur koloni.Jamur ini memperbanyak diri dengan bertunas (budding) yang disebut blastospora.Selain membentuk hifa sejati
blastospora, yang juga dapat tumbuh bercabang-cabang.15-21Spesies
Candidatumbuh dengan baik pada media kultur di lingkungan aerob dengan pH 2,5-7,5 dan suhu 20-38°C dalam waktu 1-3 hari. Pada medium padat koloni
Candidasedikit menimbul dari permukaan, berwarna putih kekuningan, dengan permukaan halus, licin, atau berlipat-lipat dan berbau asam. Ukuran koloni bergantung pada umur, pada tepi koloni dapat dilihat hifa semu sebagai benang-benang halus yang masuk ke dalam medium.19,20,22
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadi atau tidaknya infeksi
Candidayaitu faktor pejamu (sawar mekanik, flora normal, fagositosis, imunitas selular dan faktor predisposisi), faktor patogen (faktor aderen dan enzim), dan faktor lingkungan.20-23
Beberapa spesies Candidamampu untuk dimorfisme yaitu perubahan bentuk blastospora menjadi hifa yang terjadi karena perubahan kondisi lingkungan seperti pH, temperatur, atau nutrisi.13-15,20 Struktur antigen permukaan menjadi berbeda dan ini berperan dalam patogenisitas dan virulensi
Candida.15Somerville dkk melaporkan bahwa patogenesis infeksi C. albicans
Langkah awal yang penting dalam proses infeksi Candidaadalah perlekatan Candidapada sel epitel pejamu. Galur yang mampu melekat paling kuat pada sel pejamu memiliki patogenisitas yang tinggi.Di antara spesies
Candidayang dapat menimbulkan infeksi, C. albicans memiliki kemampuan melekat paling kuat, disusul oleh C. tropicalis dan C. parapsilosis.Beberapa gen berperan dalam proses perlekatan itu telah berhasil diidentifikasi, antara lain golongan adhesion like sequence (ALS) yang menyandi cell surface adhesion glycoprotein (x-agglutinin)dan Hipal wall protein 1 (HWP-1)yang menyandi protein Hwp I.19 Proses perlekatan tersebut dipengaruhi adesin pada dinding sel
C. albicansyang akan mengenali protein-protein spesifik di permukaan sel pejamu dengan menghasilkan komponen permukaan seperti manan, kitin, manoprotein, dan lektin.20-24
Gambar 2.1 Gambaran mikrokopis Candida, tampak adanya budding yeasts
dengan hypa dan pseudohypa. Dikutip dari kepustakaan no 1
Adanya faktor predisposisi tertentu, baik endogen maupun eksogen berhubungan dengan peningkatan kolonisasi dan insidens infeksi oleh Candida
ini.11,13,15,18,20-23Faktor endogen antara lain kehamilan, obesitas, debilitas, penyakit keganasan, HIV/AIDS dan endokrinopati (DM). Sedangkan faktor eksogen antara lain iklim panas dan kelembaban, kebersihan kulit yang kurang/buruk, kebiasaan berendam kaki dalam air yang terlalu lama menimbulkan maserasi dan memudahkan masuknya jamur, trauma dan oklusi lokal.
2.1.3 Gambaran Klinis
Gambaran klinis kandidiasis kutis berdasarkan tempat yang terkena, dibagi sebagai berikut 1-5,8,9,13-15 :
2.1.3.1Kandidiasis kutis lokalisata : A. Daerah intertriginosa B.Daerah perianal
2.1.3.2 Onikomikosis kandida / paronikia kandida 2.1.3.3 Kandidiasis kutis generalisata
A. 1. Kandidiasis kutis intertriginosa
Lesi ditemukan di daerah lipatan kulit, yaitu aksila, lipat leher, infra mama, lipat inguinal, intergluteal, umbilikus, lipatan kulit di daerah abdomen, dan interdigital.Kelainan yang tampak berupa bercak yang berbatas tegas, bersisik, basah, dan eritematosa.Lesi tersebut dikelilingi oleh satelit berupa vesikel dan pustul kecil atau bula, yang bila pecah meninggalkan daerah erosif, dengan tepi yang kasar dan berkembangseperti lesi primer.1-3,11Pada sela jari kaki sering terjadi pada sela jari 3 dan 4. Kelainan kulit terlihat sebagai area kulit eritematosa dengan erosi dan maserasi.1-3,11-15
A. 2. Kandidiasis kutis perianal
Lesi di daerah perianal ini menimbulkan pruritus ani. Infeksi
Candidapada kulit di sekitar anus yang banyak ditemukan pada bayi dikenal sebagai "kandidiasis popok" atau "diaper rash". Hal ini sering terjadi oleh karena popok yang basah oleh karena urin tidak segera diganti, sehingga menyebabkan iritasi dan maserasi kulit di sekitar genitalia dan anus.1-3,19,20
B. Kandidiasis kutis generalisata
Lesi terdapat pada glabrous skin.Biasanya di daerah intertriginosa ikut terkena, misalnya lipat payudara, intergluteal, umbilikus, aksila dan lipat inguinal, sering disertai glositis, stomatitis dan onikomikosis kandida.Kelainan berupa lesi eksematoid, dengan vesikel dan pustul milier generalisata.Penyakit ini sering terdapat pada bayi, disebabkan karena ibunya menderita kandidiasis vaginalis dengan daya tahan tubuh bayi yang rendah.1-3,19,20,26-28
C. Onikomikosis kandida / paronikia kandida
Onikomikosis kandida / Paronikia kandidamerupakan peradangan jaringan di sekitar lipat kuku yang bersifat kronis, umumnya dimulai dari jaringan sekitar lipat kuku proksimal.Jaringan sekitar lipat kuku membengkak, eritematosa, dan nyeri. Pada paronikia kronik biasanya kuku akan terkena sehingga terjadi onikomikosis kandida. Secara klinis kuku terlihat menebal, mengeras dan permukaannya tidak rata, berwarna kecoklatan dan tidak rapuh. Pada kasus lanjut kuku dapat hancur / destruksi.3,19,28
D. Kandidiasis kutis granulomatosa
2.1.4 Diagnosis
Diagnosis kandidiasis kutis umumnya dapat ditegakkan dengan adanya gejala klinis yang khas yaitu makula eritematosa, maserasi dikelilingi lesi satelit berupa papul, vesikel, atau pustul yang kemudian pecah meninggalkan skuama kolaret dan ditunjang penemuan elemen jamur berupa pseudohifa dan/atau blastospora dalam jumlah banyak pada pemeriksaan langsung menggunakan larutan kalium hidroksida (KOH), kultur, slide culture dari kerokan kulit dan kuku. 11,29-34
2.1.5. Pemeriksaan Penunjang 2.1.5.1 Pemeriksaan Langsung
Pemeriksaan dari bahan kerokan kulit atau kuku, diperiksa dengan larutan KOH 10% atau 20%, akan didapatkan hifa semu (pseudohifa) dengan atau tanpa blastospora.30
2.1.5.2 Pemeriksaan biakan
Bahan yang akan diperiksa ditanam pada agar Sabouraud dekstrosa (ASD), dengan atau tanpa antibiotika (kloramfenikol) untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Inkubasi dalam suhu kamar atau lemari suhu 37°C, koloni tumbuh setelah 24-48 jam, berupa yeast like colony. 30
2.1.5.3 Slide culture
gelas objek, kemudian ditutup dengan gelas penutup, disimpan 3 x 24 jam dalam suhu kamar dan keadaan lembab. 30
2.1.6 Diagnosis Banding
Ada beberapa diagnosis banding kandidiasis kutis,antara lain kandidiasis kutis lokalisata adalah eritrasma, dermatitis intertriginosa, dermatofitosis (tinea), dermatosis seboroik, psoriasis, dan dermatitis kontak.3,19
2.1.7 Pengobatan
Pengobatan kandidiasis kutis terdiri daripencegahan, pengobatan lokal dan pengobatan sistemik. Pencegahan dilakukan dengan menekan perkembangan jamur, dimana infeksi jamur umumnya diperberat oleh cuaca panas, basah dan lembab. Jika faktor-faktor ini dapat dicegah maka perkembangan jamur dapat berkurang. Selain itu kepada pasien juga dianjurkan untuk memakai pakaian nyaman dan tidak terlalu tebal atau ketat dan sering mengganti pakaian jika sudah basah.19
sitokrom P-450 tetapi dengan berbagai enzim yang terlibat (antidiabetik-CYP2C9, itrakonazol-CYP3A4, ketokonazol-CYP3A4 dan flukonazol-CYP2C9) sedangkan terbinafin umumnya aman dan ditoleransi dengan baik.26
2.2 Diabetes Melitus
DM menurut American Diabetes Association (ADA) 2005 merupakan sekelompok penyakit metabolik dengan karakteristik kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.11
Klasifikasi DM sebagai berikut :
2.2.1 Tipe 1 : Diabetes melitus tergantung insulin (IDDM) 2.2.2 Tipe 2 : Diabetes melitustidak tergantung insulin (NIDDM)
2.2.3 Diabetes melitus yang berhubungan dengankeadaan sindroma lainnya(tipe lain)
2.2.4 Diabetes melitus gestasional (GDM).
ulkus neurotropik, penyakit pembuluh darah perifer, hipertensi dan penyakit jantung koroner.12
Sampai saat ini diagnosis DM masih ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar gula darah.11
Tabel 2.1. Kriteria diagnosis DM
1. Gejala klasik DM + Glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir
Atau
2. Gejala klasik DM
+
Kadar glukosa puasa ≥ 126 mg/dL (7.0 mml/L)
Puasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam
Atau
3. Kadar glukosa plasma 2 jam pada TTGO ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) TTGO dilakuan dengan standard WHO, menggunakan beban glukosa
yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air
Dikutip berdasarkan kepustakaan no.3
2.2.1 Klasifikasi
2.2.2 Tabel 2.2. Klasifikasi DM berdasarkan etiologi
Tipe 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolute Autoimun
Idiopatik
Tipe 2 Bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relative sampai yang dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin
Tipe lain Defek genetik fungsi sel beta Defek genetik kerja insulin Penyakit eksokrin pankreas Endokrinopati
Karena obat atau zat kimia Infeksi
Sebab imunologi yang jarang
Sindrom, genetik lain yang berkaitan dengan DM Diabetes
mellitus gestasional
2.2.2 Hemoglobin glikosilat (HbA1c)
Hemoglobin glikosilat (HbA1c) adalah suatu bentuk ikatan nonenzimatik glukosa dengan hemoglobin.1,9-11HbA1c terbentuk dari glukosa yang terikat pada
N valin ujung rantai β molekul hemoglobin pada keadaan hiperglikemi. HbA1c
diperkenalkan Allen et al (1958) bahwa hemoglobin dapat dipisahkan atas beberapa komponen yaitu hemoglobin (90%) dan komponen minor yaitu HbA1 (HbA1a, HbA1b, HbA1c).31-33HbA1c merupakan fraksi yang terpenting dan terbanyak yaitu 4-5% dari hemoglobin total. HbA1c inilah yang merupakan ikatan antara glukosa dengan hemoglobin sedangkan fraksi lainnya merupakan ikatan antara hemoglobin dengan heksosa lainnya.29,30,32,34
Pada mulanya ikatan bersifat labil, kemudian menjadi stabil dan menetap serta terakumulasi selama hidup eritrosit. Dari percobaan diketahui bentuk labil sudah naik dalam jangka waktu 2 jam setelah pemberian 100 gram glukosa. Apabila kadar glukosa kembali ke rentang normal maka ikatan labil ini akan terurai kembali (reversibel). Bentuk stabil akan meningkat bila kadar glukosa melampaui 160-180mg/dl selama lebih dari 12 jam. Ikatan ini akan berlangsung lambat dan terus menerus dan tidak dipengaruhi oleh enzim sepanjang hidup eritrosit. Nilai kadar HbA1c menggambarkan status metabolik glukosa darah selama 2-3 bulan. Dan nilai pemeriksaan ini telah diterima sebagai uji yang menggambarkan status pengendalian kadar glukosa darah (status glikemik).11
dikonfirmasi dengan pengulangan pemeriksaan HbA1c, namun konfirmasi tidak diperlukan bagi individu yang menunjukkan gejala dan kadar glukosa plasma< 200 mg/dl.11
Untuk menafsirkan hasil pemeriksaan kadar HbA1c dengan baik, perlu memperhatikan keadaan-keadaan yang mempengaruhi kadarnya yakni hemoglobinopati, keadaan yang disertai dengan peningkatan retikulosit/eritrosit muda (perdarahan, hemolisis), splenektomi dan gagal ginjal. Pengaruh obat-obatan terhadap HbA1c sampai sekarang belum diketahui.16
2.2.3 Hubungan antara DM dan kandidiasis kutis
Telah diketahui bahwa DM merupakan faktor predisposisi terjadinya kandidiasis kutis. Status metabolik pasien DM memberikan keuntungan berupa pemenuhan kebutuhan nutrisi spesifik serta mempermudah pertumbuhan jamur khususnya spesies Candida.2,3
Gangguan fungsi PMN paling jelas terlihat pada pasien DM tidak terkendali. Defisiensi kemotaksis sel PMN ini akan menjadi lebih parah apabila disertai dengan penebalan endotel pembuluh darah kecil. Bertambah tebalnya membran basalis endotel pembuluh darah kapilerakan menghalangi pergerakan leukosit dan mencegah difusi insulin serta glukosa pada leukosit yang telah ada di luar pembuluh darah di tempat masuknya mikroorganisme.11,12,14
pembuluh darah baik mikro maupun makrovaskular. Selain itu hiperglikemia sendiri dapat langsung menyebabkan hipoksia jaringan akibat adanya defek mikro dan makrovaskular.39-46
Selain itu hiperglikemia menyebabkan gangguan pada fungsi kemotaksis, fagositosis dan penghancuran mikroba, dimana gangguan fungsi leukosit juga terjadi pada saat infeksi yang dihubungkan dengan metabolisme yang tidak adekuat. 41,47,50
2.2. Kerangka Teori
Infeksi virus Infeksi bakteri
2.3. Kerangka Konsep
