LAMPIRAN 1
KUESIONER PENELITIAN
No : _____
Nama : _________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur : __________tahun
Pendidikan : SD / SLTP / SLTA / PT
Suku : ___________________
Status Perkawinan : kawin / bercerai / janda / duda
Alamat : _______________________________________
Pekerjaan : ada / tidak ada
Penyakit medis penyerta : _______________________________________
Skor MMSE : _________
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
(modifikasi Folstein) Nama Pasien : _______________________ Lk/Pr Umur : _____tahun Pendidikan : ____________ Medical Record : Riwayat Penyakit : Pemeriksa : Tgl :
Item Tes Nilai
Maks Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8 ORIENTASI
Sekarang tahun, musim, bulan, tanggal, hari apa? Kita berada di mana? Negara, propinsi, kota, puskesmas
REGISTRASI
Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin), tiap benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat mengulangi dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “WAHYU” ( nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan, misalnya uyahw = 2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas.
BAHASA
Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) Pasien disuruh mengulang kata-kata : “namun”, “tanpa”, “bila”
Pasien disuruh melakukan perintah, “ambil kertas ini dengan tangan anda, 5 5 3 5 3 2 1 3
9 10 11
lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah “pejamkan mata anda” Pasien disuruh menulis dengan spontan
Pasien disuruh menggambar bentuk di bawah ini.
1 1 1
Total 30
Skor : 24 – 30 : normal
17 – 23 : probable gangguan kognitif < 17 : definite gangguan kognitif
Dikutip dari : Asosiasi Alzheimer Indonesia. Pengenalan dan Penatalaksanaan Demensia Alzheimer dan Demensia Lainnya. Jakarta, 2003.
Geriatric Depression Scale (Long Version)
Jawaban-jawaban yang mengindikasikan depresi ditebalkan. Tiap-tiap jawaban bernilai 1 angka; skor yang lebih dari 11 mengindikasikan kemungkinan depresi.
Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda
selama satu minggu terakhir. Beri tanda v pada kolom ya atau tidak.
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda?
Ya Tidak 2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan
minat/kesenangan anda?
Ya Tidak
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? Ya Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak
5 Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan? Ya Tidak 6 Apakah anda diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak
dapat anda keluarkan/ungkapkan?
Ya Tidak
7 Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang
waktu?
Ya Tidak 8 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda?
Ya Tidak
9 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu anda?
Ya Tidak
10 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
11 Apakah anda sering merasa gelisah dan resah/gugup? Ya Tidak
12 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Ya Tidak
13 Apakah anda seringkali kuatir akan masa depan? Ya Tidak
14 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
Ya Tidak
15 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan?
16 Apakah anda merasa murung dan sedih? Ya Tidak
17 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat kini?
Ya Tidak
18 Apakah anda sangat kuatir tentang kejadian-kejadian masa lalu?
Ya Tidak
19 Apakah anda merasakan bahwa kehidupan ini sangat menyenangkan/menarik?
Ya Tidak 20 Apakah anda merasa berat untuk memulai
proyek/pekerjaan baru?
Ya Tidak
21 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya Tidak
22 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
Ya Tidak
23 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaaannya daripada anda?
Ya Tidak
24 Apakah anda seringkali kesal terhadaphal-hal sepele? Ya Tidak
25 Apakah anda seringkali merasa ingin menangis? Ya Tidak
26 Apakah anda mempunyai kesulitan dalam berkonsentrasi? Ya Tidak
27 Apakah anda senang bangun di pagi hari? Ya Tidak
28 Apakah anda lebih senang menghindari kegiatan sosial? Ya Tidak
29 Apakah mudah bagi anda untuk mengambil keputusan? Ya Tidak 30 Apakah pikiran anda jernih seperti biasanya? Ya Tidak
Instruksi-instruksi khusus :
Skala ini dapat digunakan sebagai pengukuran self-rating maupun observed-rated. Juga telah digunakan sebagai skala observed-rated pada subyek-subyek yang mengalami demensia ringan.
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Selamat siang,
Saya dr. M. Surya Husada, peserta program pendidikan dokter spesialis di Departemen Psikiatri FK-USU akan membuat suatu penelitian yang berjudul ”Sindroma Depresif Pada Lanjut Usia di Puskesmas Padang Bulan ”. Saudara akan mengisi suatu angket yang disebut dengan “Geriatric Depression Scale” untuk mengetahui apakah saudara memiliki gejala-gejala depresi yang bermakna secara klinis atau tidak, karena gangguan ini sering ditemui pada lanjut usia (usia 60 tahun ke atas). Setelah diketahui, akan dicari apakah ada hubungan antara sindroma depresif tersebut dengan karakteristik demografik dan penyakit medis penyerta dari para peserta penelitian ini. Sebelumnya saudara akan mengisi angket pendahuluan yang bernama ”Mini Mental State Examination” untuk menguji apakah ada gangguan kognitif atau tidak, dimana apabila saudara mendapat nilai skor yang mencukupi maka akan dilanjutkan dengan pengisian angket selanjutnya seperti yang telah disebutkan sebelumnya diatas. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi mengenai sindroma depresif pada lanjut usia yang tinggal di Puskesmas Padang Bulan Kota Medan, sehingga bisa mendapatkan penilaian dan perawatan yang lebih baik dan adekuat.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini adalah sukarela dan tanpa paksaan serta tekanan dari siapapun. Seandainya pun saudara menolak untuk berpartisipasi, tidak ada sanksi atau pengaruh terhadap saudara. Data saudara adalah rahasia dan hanya diketahui oleh peneliti dan saudara sendiri serta diolah secara ilmiah.
Jika selama menjalani penelitian ataupun setelahnya, ada hal-hal yang kurang dimengerti yang berhubungan dengan penelitian ini, saudara dapat menghubungi saya : dr. M. Surya Husada, Departemen Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RS H. Adam Malik Medan, Telepon Genggam 08126439886.
LAMPIRAN 5
LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin : Umur : Pekerjaan :
Alamat :
Telah menerima dan mengerti penjelasan Dokter tentang penelitian : “Sindroma Depresif pada Lanjut Usia di Puskesmas Padang Bulan Kota Medan” dengan menimbang untung ruginya. Saya bersedia menjadi peserta penelitian tersebut dengan kesadaran dan kerelaan sendiri.
Demikianlah surat persetujuan ini saya buat atas kesadaran sendiri tanpa paksaan siapapun.
Medan, September 2009
Yang menyatakan, Peneliti,
TABEL INDUK PENELITIAN
No Nama Umur Jenis kelamin Tingkat Pendidikan Status Perkawinan Suku Pekerjaan
Penyakit Medis Penyerta GDS 1 DS 1 2 3 1 2 1 5 1 2 HM 2 1 1 1 4 1 5 2 3 YN 1 2 1 1 1 2 5 1 4 ET 1 2 3 1 2 1 1 1 5 YK 2 1 2 2 4 2 5 2 6 SA 3 2 1 2 5 2 3 2 7 BY 1 2 1 1 3 2 3 2 8 EK 2 2 3 1 2 1 6 1 9 JN 1 1 2 1 4 1 4 1 10 SB 2 1 1 1 4 1 3 2 11 MN 3 2 1 2 4 2 2 1 12 MI 1 2 3 1 4 1 1 2 13 NJ 2 2 3 2 3 2 1 2 14 Ami 2 2 3 2 4 2 6 2 15 NB 1 2 2 1 3 2 5 2 16 MD 1 1 1 1 4 1 3 2 17 SM 1 1 1 1 4 1 1 2 18 PS 2 1 2 2 4 2 1 2
19 MK 3 2 1 2 4 2 5 2 20 BT 1 2 1 1 4 2 6 2 21 DI 1 2 1 1 4 2 1 2 22 SI 2 1 1 1 4 2 1 2 23 SH 1 2 1 1 4 1 1 1 24 SN 1 2 1 1 4 2 1 2 25 SR 1 2 3 1 4 2 6 2 26 SW 2 2 2 2 4 1 1 1 27 SS 1 2 3 1 1 2 1 2 28 RY 1 2 2 1 5 2 5 2 29 NA 1 2 1 1 4 2 1 2 30 Shi 1 2 2 1 4 2 1 2 31 KT 1 2 3 2 5 2 3 2 32 MA 2 1 2 1 4 2 1 2 33 TI 1 1 1 2 3 2 5 1 34 AS 3 1 1 2 3 2 5 2 35 FH 2 2 1 2 1 2 6 2 36 AI 1 2 2 1 1 1 1 2 37 DI 2 2 1 1 5 1 5 2 38 Mar 1 2 1 1 3 2 5 2 39 JH 1 2 2 1 4 2 1 2 40 NO 3 2 1 2 3 2 1 2 41 RI 1 1 1 2 3 1 3 1
43 YI 1 2 1 1 3 2 1 2 44 LI 1 2 3 1 5 2 1 2 45 SU 1 2 1 1 5 2 5 2 46 ST 1 2 2 1 5 1 1 1 47 AI 2 2 2 1 5 1 1 2 48 BA 1 2 2 2 5 2 3 2 49 DA 1 2 3 1 2 2 1 2 50 RB 1 2 1 1 2 2 3 2 51 SZ 2 2 1 2 4 2 3 1 52 MR 3 1 1 1 5 1 1 2 53 MY 1 2 2 1 4 2 1 2 54 MS 1 2 1 1 4 1 1 2 55 YD 2 2 2 2 3 1 5 2 56 AM 3 1 1 2 5 2 3 1 57 HB 1 1 3 1 5 1 1 2 58 YU 2 2 2 2 5 1 1 1 59 MJ 3 1 1 1 5 2 5 1 60 KS 2 1 1 1 2 1 4 2 61 IS 1 2 1 1 2 2 3 1 62 KD 1 2 3 1 1 2 3 2 63 NG 1 2 1 1 2 1 1 2 64 LR 1 2 3 1 1 2 1 2
65 RG 1 2 2 1 2 1 1 1 66 AT 1 2 2 1 2 2 1 1 67 YD 1 1 3 2 5 1 3 2 68 JW 2 2 2 2 3 1 1 2 69 NP 3 1 1 2 2 2 3 2 70 RA 1 2 1 1 4 2 6 1 71 KN 2 2 3 1 2 1 5 2 72 RT 1 2 2 1 2 1 5 1 73 FE 2 1 1 1 4 2 2 2 74 BR 2 2 2 2 2 2 1 2 75 SL 1 2 1 1 4 2 3 2 76 KI 2 2 2 1 4 2 5 2 77 JT 3 1 1 2 1 2 3 1 78 MC 1 1 3 1 1 1 1 2 79 HL 2 2 2 2 1 2 5 2 80 MH 3 1 1 2 1 2 2 2 81 ZS 1 2 4 2 1 1 1 2 82 Btr 2 1 2 1 2 1 3 2 83 Reh 3 2 1 2 2 2 5 1 84 Ara 1 1 3 1 2 1 1 2 85 Sap 2 2 2 2 2 1 5 2 86 LT 3 1 1 2 2 2 3 2 87 Zul 1 2 3 1 3 1 1 2
89 Zae 3 2 1 2 3 2 2 1
90 Zai 1 1 3 1 3 1 1 2
I. Umur 1 : 65-74 thn V. Suku 1 : Batak VIII. Skor GDS 1: Sind. Depresif (+)
2 : 75-84 thn 2 : Karo 2: Sind. Depresif (-)
3 : ≥ 85 thn 3 : Minang
4 : Jawa
II. Jenis Kelamin 1 : Laki-laki 5 : Lain-lain
2 : Perempuan
VI. Pekerjaan 1 : Bekerja
III. Tingkat Pendidikan 1 : SD 2 : Tidak bekerja
2 : SMP
3 : SMA VII. Peny. Medis Penyerta 1 : Tanpa riwayat
4 : PT 2 : Peny. sist. susunan saraf
3 : Peny. sist. kardiovaskular
IV. Status Perkawinan 1 : Kawin 4 : Peny. sist. pernafasan
2 : Tidak kawin/janda/duda 5 : Peny. sist. muskuloskeletal
