Barat, untuk selanjutnya disebut PIHAK

Teks penuh

(1)

KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA

KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROVINSI

NUSA TENGGARA

BARAT

DAN

IKATAN

DOKTER INDONESIA

(IDI)

PENGURUS

WILAYAH

NTB

TENTANG

PEMERIKSAAN

DAN PENILAIAN

KESEHATAN MENYELURUH

BAKAL

PASANGAN CALON

GUBERNUR

DAN WAKII-

GUBERNUR

NUSA TENGGARA BARAT TAHTIN

2013

NOMOR:

20lKPU-Pr ov -0 17

N2Al

3

NOMOR: 003/IDI-WILl28/ll20l3

Pada

hari

ini

Kamis

tanggal

tujuh

belas bulan

Januari

Tahun dua

ribu tiga

belas kami

bertandatangan dibawah

ini

:

FAUZAN

KIIALID,

S.Ag.,M.Si :

Ketua

Komisi

Pemilihan Umurn Provinsi Nusa

Tenggara

Barat

yang

berkedudukan

di

Jalan

Langko

Nomor

17

Mataram, dalam

hal

ini

--bertindak

untuk dan

atas

nzlma

Komisi

Pemilihan

Umum

Provinsi Nusa

Tenggara

Barat,

untuk

selanjutnya

disebut

PIHAK

PERTAMA;

dr.

I

KOMANG

GERUDUG,

M.PH :

Ketua lkatan Dokter

lndonesia

(IDI)

Wilayah

NTB,

dalam

hal

ini

bertindak untuk

dan atas nama

lkatan

Dokter

Indonesia

(IDI)

Wilayah

NTB

selanjutnya disebut

PIHAK

KEDUA

PIHAK

PERTAMA dan

PIHAK

KEDUA

secara bersama-sama

disebut

PARA PIHAK,

sepakat unfuk

membuat

kesepakatan bersama tentang Perneriksaan dan Penilaian Kesehatan

menyeluruh

bakal

Pasangan

Calon

Gubernur dan

Wakil

Gubernur

NTB

Tahun

2A13

yatg

salanjutnya disebut Kesepakatan Bersama, dengan ketentuan sebagai berikut :

(2)

Pasal I

(l)

Maksud Kesepakatan Bersama

ini

ad,alah

untuk

bersama-sama

melakukan koordinasi, sinkronisasi dan mensinergiskan secara optimal pelaksanaan pemeriksaan dan penilaian

Kesehatan Menyeluruh

Bakal

Pasangan

Calon

Gubernur

dan

v/akil

Gubernur Nusa

Tenggara Barat Tahun 2013;

(2) Tujuan Kesepakatan Bersama adalah :

a'

Untuk Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tengg ara BaratTahun 2013 yangdiajukan oleh partai politik atau Gabungan Partai

politik

dan Bakal pasangan calon perseorangan.

b.

Meningkatkan

efektifitas, koordinasi

dan

kerjasama

PARA

pII{AK

dalam pelaksanaan Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Bakal Pasangan Calon pemilu

Gubernur dan Wakil Gubernur NTB Tahun 2013;

Pasal2

(1) Pemberian Kewenangan kepada

PIHAK KEDUA

untuk

melakukan Pemeriksaan Kesehatan Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakit Gubemur NTB Tahun 2013;

(2) Feningkatan kapasitas dan peran PARA

PIHAK

dalam upaya Pemeriksaan tlan penilaian Kesehatan yang dilakukan oleh

PIFIAK

KEDUA

kepada Bakal Calon Gubernur dan

Wakil Gubernur.

(3)

Fasilitasi

dan

Koordinasi

agenda pemeriksaan, penunjukan

Rumah

Sakit

tempat pelaksanaan Pemeriksaan serta pembentukan

Tim

pemeriksa

dan Penilai

Kesehatan dalam rangka mengoptimalkan pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan menyeluruh terhadap

Bakal Calon Gubernur dan Wakil Gubernur NTB Tahun 2013:,

(4) Pelaporan dan Kesimpulan hasil Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan yang merupakan

pendapat dari

Tim

Penilai Kesehatan Bakal Calon Gubernur dan

Wakil

Gubernur yang akan disampaikan Kepada KPU Provinsi NTB dan Bakal Pasangan Calon

Pasal3

(l)

PIHAK PERTAMA mempunyai tugas, kewajiban dan tanggunglawab :

a.

Melaksanakan Koordinasi dengan

PII{AK

KEDUA

dalam

Penetapan Panduan Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Gubernur

(3)

b-

Membentuk dan menyiapkan Anggaran Biaya untuk Tim Pemeriksaan dan penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 yang Profesional dan Impartial yang anggotanya terdiri dari Para Dokter

Ahli

yang Kompeten dan merniliki Kredibilitas tinggi dilingkungan profesinya.

c.

Menujuk Rumah Sakit tempat Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Gubemur dan

Wakil

Gubemur Nusa Tenggara Barat Tahun

2013 yang mempunyai

Unit

Medical Check

Up

dan memenuhi standar General

Check Up;

(2) PIHAK KEDUA mempunyai tugas, kewajiban dan tanggungiawab :

a.

Mer-.;uat Panduan dan Protokoler Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyelunii;

Bakal Pasangan Calon Gubernur dan

Wakil

Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 yang sesuai dengan standar profesi Kedokteran meliputi Pemeriksaan sebagai berikut:

1.

Anamnesis dan analisis nwayat kesehatan;

2.

PemeriksaanPsikiatrik;

3.

PemeriksaanJasmani:

a.

Interna;

=-b.

Jantung dan Pembuluh darah;

c.

Paru;

d.

Bedah;

e.

Obstetri ginekologi;

f.

Saraf;

g.

Mata;

h.

Telinga" hidung, dan tenggorokan;

i.

Gigi dan mulut.

4.

PemeriksaanPenunjang

a.

Ultrasonografi abdomen;

b.

Elektro Kardio Grafi dan Treadmill Test

c.

Foto Rontgen Thoraks

d.

Spiromehi

e.

Audiometri;

f.

USG Transvaginal bagi Bakal Calon Perempuan

g.

USG payudara, bagi Bakal Calon Perempuan

5.

Pemeriksaan Laboratorium :

a.

Pemeriksaan darah dan urine :

i-

Hematologi Lengkap

ii.

Urinanalisis Lengkap

iii-

test faal hati

iv.

Test faal ginljal

v.

Profil

lipid

vi.

Metabolismekarbohidrat

b.

Tumor marker PSA, bagi Bakal Calon Laki-Laki;

(4)

c.

e. d

Menyampaikan usulan nama-nama

Dokter

spesialis sebagai

Tim

pemeriksa dan

Penilaian

Kesehatan Menyelurulr

Bakal

Pasangan

Calon

Gubernur

dan

Wakil

cubernur

Nusa Tenggara Barat Tahun

2013

kepada

pIHAK

PERTAMA

sebagai dasar Pembentukan

Tim

Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Cubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun

201 3. Bersama-sama dengan Rumah

Sakit Umum

Provinsi

NTB

menetapkan .iumlah

seluruh biaya Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh

Bakal

Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 sesuai dengan

Peraturan Perundang-Undan gan.

Melaksanakan Perneriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh

Bakal

Pasangan

Calon

Guben

.,'dan Wakil

Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 dengan

pelayanan rnedis standar Very Important Person (VIP)

Penreriksaan dan Penilaian kesehatan Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil

Cubernur Nusa

Tenggara

Barat Tahun 2013

memperhatikan prinsip-prinsip pemeriksaan kesehatan yang obyektif ilmiah berdasarkan

Ilmu

Kedokteran berbasis

bukti

(Evidence bused Medicine), sefta berpedoman pada Panduan

dan

Protokol sebagai mana terlarnpir.

Melakukan

Penilaian Kemampuan Jasmani

dan

Rohani

Bakal

Pasangan Calon

Gubernur

dan

Wakil

Gubernur

NTB

Tahun 2013 berdasarkan

hasil

Perneriksaan

menyeluruh;

l\1cn-rbcrikan firsilites. pelalanarr medis dan kLralitas perneriksaan )'ang sama diantlra BakaI Pasangarr Calon

Menyarnpaikan

hasil

Penreriksaan Jasmani

dan

Rohani

Bakal

Pasangan Calon

Cubernur

dan

Wakil

Gubernur kepada

PIHAK

PERTAMA dan Bakal

Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur.

t.

(J

h

Pasal 4

(l)

Pelaksanaan Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calorr

Gubernur dan

Wakil

Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 dilaksanakan sesuai dengan Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Umurn Gubernur dan

Wakil GubernurNTB Tahun 2013 yaitu daritanggal

l2

s/d

l8

Februari 2013.

(2)

Perneriksaan Kesehatan menyeluruh terhadap Bakal Calon yang menggantikan Bakal Calon lainnya, akan diberitahukan oleh PIHAK PERTAMA.

(5)

(3) Penyampaian Pemeriksaan

dan Penilaian Kesehatan IVlenyeruruh

Bakar pasangan caron

J.ilffJ

wakir

Gubernur Nusa Tenggara Barat

Tahun

2013 tanggat

t9

s/d 2t

Pasal 5 Pemeriksaan dan

Penilaian Kesehatan Menyeruruh Bakar pasangan

caron

Gubernur dan

wakil

Gubernur Nusa Tenggara Barat

Tahun

2013 yangdilakukan oleh

pIHAK

KEDUA

dilaksanakan

di

Rumah Sakit

yang ditunjuk oreh

PIHAK

PERTAMA yaitu

Rumah Sakit Umum ProvinsiNusa Tenggara Barat.

Pasal 6

(l)

Biaya

Pemeriksaan

dan

Penilaian

Kesehatan Menyeruruh

Bakar

pasangan caron Gubernur dan

wakil

Gubernur Nusa Teng gara

BaratTahun 2013 dibebankan kepada Bakal

calon

Gubernur dan Bakal

calon

wakil

Gubernur

sesuai dengan

jumlah

biaya

yang ditetapkan

oleh

PIHAK KEDUA

Rumah Sakit Umum

provinsi

Nusa Tenggara

Barat.

(2) Honorarium

Tim

Pemeriksa dan Penilaian Kesehatan

Menyeluruh Bakal pasangan calon

Gubernur dan

wakil

Gubernur Nusa Tengg araBaratTahun 2013 menjadi tanggungjawab PIHAK PERTAMA yang dibebankan pada Dana Hibah pemilukada pada

ApBD

provinsi NTB Tahun Anggaran 2013.

Pasal 7

(1)

Kesimpulan

Hasil

Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh

Bakal

pasangan calon Gubernur dan

wakil

Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 yangdikeluarkan oleh

Tim

Penilai berupa surat keterangan hasil Pemeriksaan dan penilaian

Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat

Tahun 2013 .merupakan pendapat

Tim

Penilai yang dikelompokkan kedalam

2

(dua)

kategori yaitu :

a.

Mernenuhi syarat Kesehatan Jasmani dan Rohani untuk melaksanakan tugas dan

kewajiban sebagai Gubernur dan

Wakil

Gut'ernur

NTB

Tahun 2013,

jika

pada

Bakal Calon tidak ditemukan Disabilitas.

b.

Tidak Memenuhi Syarat Kesehatan Jasmani dan Rohani untuk melaksanakan Tugas

dan

Kewajiban Gubernur

dan Wakil

Gubemur

NfB,

jika

pada

Bakal

Calon ditemukan satu atau lebih Disabilitas.

(6)

(2) Kesimpulan

Hasil

Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan

Calon Gubernur dan

Wakil

Gubernur Nusa Tenggap Barat Tahun 2013 disampaikan

kepada

KPU

Provinsi

NTB untuk

dijadikan

sebagai salah

satu

Pemenuhan syarat Pencalonan Gubernur dan Wakil Gubemur NTB Tahun 2013 dan menjadi tanggungjawab

PIHAK PERTAMA dAN PIHAK KEDUA.

(3)

Rekam Medis Hasil Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 dalam kaitannya

dengan Kriteria Rahasia Kedokteran menjadi arsip dan disimpan di Rumah Sakit Tempat Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Gubernur dan

Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013.

Pasal 8

(1) Bakal Calon Gubernur dan Wakil Gubemur yang akan menjalani Pemeriksaan kesehatan

menyeluruh, terlebih dahulu menunjukkan Surat Pengantar dari KPU Provinsi NTB

(2)

Jika

terjadi

perubahan kebijakan dalam proses pemeriksaan

Bakal

Pasangan Calon

Gubemur dan Wakil Gubemur, terlebih dahulu dilakukan koordinasi diantara para pihak.

(3) Kesepakatan--bersama

ini

dibuat rangkap

2

(dua)

asli

pada kertas bermate_rai cukup, masing-masing dan mempunyai kekuatan hukum yang szlma dan masing-masing Pihak mendapatkan

I

(satu) rangkap asli

(4) Kesepakatan bersama ini mulai berlaku sejak ditandatangani PARA

PIIIAK.

KEDUA,

C.ru

*

PERTAMA

d-'

\J

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Related subjects :