KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSINUSA TENGGARA
BARAT
DAN
IKATAN
DOKTER INDONESIA
(IDI)
PENGURUSWILAYAH
NTB
TENTANG
PEMERIKSAAN
DAN PENILAIAN
KESEHATAN MENYELURUH
BAKAL
PASANGAN CALON
GUBERNURDAN WAKII-
GUBERNUR
NUSA TENGGARA BARAT TAHTIN
2013NOMOR:
20lKPU-Pr ov -0 17N2Al
3NOMOR: 003/IDI-WILl28/ll20l3
Pada
hari
ini
Kamis
tanggal
tujuh
belas bulan
JanuariTahun dua
ribu tiga
belas kamibertandatangan dibawah
ini
:FAUZAN
KIIALID,
S.Ag.,M.Si :
KetuaKomisi
Pemilihan Umurn Provinsi NusaTenggara
Barat
yang
berkedudukandi
JalanLangko
Nomor
17
Mataram, dalam
hal
ini
--bertindak
untuk dan
atas
nzlma
Komisi
Pemilihan
Umum
Provinsi Nusa
TenggaraBarat,
untuk
selanjutnya
disebut
PIHAK
PERTAMA;
dr.
I
KOMANG
GERUDUG,M.PH :
Ketua lkatan Dokter
lndonesia(IDI)
WilayahNTB,
dalamhal
ini
bertindak untuk
dan atas namalkatan
Dokter
Indonesia(IDI)
WilayahNTB
selanjutnya disebutPIHAK
KEDUA
PIHAK
PERTAMA dan
PIHAK
KEDUA
secara bersama-samadisebut
PARA PIHAK,
sepakat unfukmembuat
kesepakatan bersama tentang Perneriksaan dan Penilaian Kesehatanmenyeluruh
bakal
PasanganCalon
Gubernur danWakil
GubernurNTB
Tahun
2A13yatg
salanjutnya disebut Kesepakatan Bersama, dengan ketentuan sebagai berikut :Pasal I
(l)
Maksud Kesepakatan Bersamaini
ad,alahuntuk
bersama-samamelakukan koordinasi, sinkronisasi dan mensinergiskan secara optimal pelaksanaan pemeriksaan dan penilaian
Kesehatan Menyeluruh
Bakal
PasanganCalon
Gubernurdan
v/akil
Gubernur NusaTenggara Barat Tahun 2013;
(2) Tujuan Kesepakatan Bersama adalah :
a'
Untuk Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tengg ara BaratTahun 2013 yangdiajukan oleh partai politik atau Gabungan Partaipolitik
dan Bakal pasangan calon perseorangan.b.
Meningkatkan
efektifitas, koordinasi
dan
kerjasamaPARA
pII{AK
dalam pelaksanaan Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Bakal Pasangan Calon pemiluGubernur dan Wakil Gubernur NTB Tahun 2013;
Pasal2
(1) Pemberian Kewenangan kepada
PIHAK KEDUA
untuk
melakukan Pemeriksaan Kesehatan Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakit Gubemur NTB Tahun 2013;(2) Feningkatan kapasitas dan peran PARA
PIHAK
dalam upaya Pemeriksaan tlan penilaian Kesehatan yang dilakukan olehPIFIAK
KEDUA
kepada Bakal Calon Gubernur danWakil Gubernur.
(3)
Fasilitasi
dan
Koordinasi
agenda pemeriksaan, penunjukanRumah
Sakit
tempat pelaksanaan Pemeriksaan serta pembentukanTim
pemeriksadan Penilai
Kesehatan dalam rangka mengoptimalkan pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan menyeluruh terhadapBakal Calon Gubernur dan Wakil Gubernur NTB Tahun 2013:,
(4) Pelaporan dan Kesimpulan hasil Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan yang merupakan
pendapat dari
Tim
Penilai Kesehatan Bakal Calon Gubernur danWakil
Gubernur yang akan disampaikan Kepada KPU Provinsi NTB dan Bakal Pasangan CalonPasal3
(l)
PIHAK PERTAMA mempunyai tugas, kewajiban dan tanggunglawab :a.
Melaksanakan Koordinasi denganPII{AK
KEDUA
dalam
Penetapan Panduan Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Gubernurb-
Membentuk dan menyiapkan Anggaran Biaya untuk Tim Pemeriksaan dan penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 yang Profesional dan Impartial yang anggotanya terdiri dari Para DokterAhli
yang Kompeten dan merniliki Kredibilitas tinggi dilingkungan profesinya.c.
Menujuk Rumah Sakit tempat Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Gubemur danWakil
Gubemur Nusa Tenggara Barat Tahun2013 yang mempunyai
Unit
Medical CheckUp
dan memenuhi standar GeneralCheck Up;
(2) PIHAK KEDUA mempunyai tugas, kewajiban dan tanggungiawab :
a.
Mer-.;uat Panduan dan Protokoler Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyelunii;Bakal Pasangan Calon Gubernur dan
Wakil
Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 yang sesuai dengan standar profesi Kedokteran meliputi Pemeriksaan sebagai berikut:1.
Anamnesis dan analisis nwayat kesehatan;2.
PemeriksaanPsikiatrik;3.
PemeriksaanJasmani:a.
Interna;
=-b.
Jantung dan Pembuluh darah;c.
Paru;d.
Bedah;e.
Obstetri ginekologi;f.
Saraf;g.
Mata;h.
Telinga" hidung, dan tenggorokan;i.
Gigi dan mulut.4.
PemeriksaanPenunjanga.
Ultrasonografi abdomen;b.
Elektro Kardio Grafi dan Treadmill Testc.
Foto Rontgen Thoraksd.
Spiromehie.
Audiometri;f.
USG Transvaginal bagi Bakal Calon Perempuang.
USG payudara, bagi Bakal Calon Perempuan5.
Pemeriksaan Laboratorium :a.
Pemeriksaan darah dan urine :i-
Hematologi Lengkapii.
Urinanalisis Lengkapiii-
test faal hatiiv.
Test faal ginljalv.
Profillipid
vi.
Metabolismekarbohidratb.
Tumor marker PSA, bagi Bakal Calon Laki-Laki;c.
e. d
Menyampaikan usulan nama-nama
Dokter
spesialis sebagaiTim
pemeriksa danPenilaian
Kesehatan MenyelurulrBakal
PasanganCalon
Gubernurdan
Wakilcubernur
Nusa Tenggara Barat Tahun2013
kepadapIHAK
PERTAMA
sebagai dasar PembentukanTim
Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Cubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun201 3. Bersama-sama dengan Rumah
Sakit Umum
ProvinsiNTB
menetapkan .iumlahseluruh biaya Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh
Bakal
Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 sesuai denganPeraturan Perundang-Undan gan.
Melaksanakan Perneriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh
Bakal
PasanganCalon
Guben.,'dan Wakil
Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 denganpelayanan rnedis standar Very Important Person (VIP)
Penreriksaan dan Penilaian kesehatan Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil
Cubernur Nusa
Tenggara
Barat Tahun 2013
memperhatikan prinsip-prinsip pemeriksaan kesehatan yang obyektif ilmiah berdasarkanIlmu
Kedokteran berbasisbukti
(Evidence bused Medicine), sefta berpedoman pada Panduandan
Protokol sebagai mana terlarnpir.Melakukan
Penilaian Kemampuan Jasmanidan
Rohani
Bakal
Pasangan CalonGubernur
dan
Wakil
GubernurNTB
Tahun 2013 berdasarkanhasil
Perneriksaanmenyeluruh;
l\1cn-rbcrikan firsilites. pelalanarr medis dan kLralitas perneriksaan )'ang sama diantlra BakaI Pasangarr Calon
Menyarnpaikan
hasil
Penreriksaan Jasmanidan
Rohani
Bakal
Pasangan CalonCubernur
dan
Wakil
Gubernur kepadaPIHAK
PERTAMA dan Bakal
Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur.t.
(J
h
Pasal 4
(l)
Pelaksanaan Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan CalorrGubernur dan
Wakil
Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 dilaksanakan sesuai dengan Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Umurn Gubernur danWakil GubernurNTB Tahun 2013 yaitu daritanggal
l2
s/dl8
Februari 2013.(2)
Perneriksaan Kesehatan menyeluruh terhadap Bakal Calon yang menggantikan Bakal Calon lainnya, akan diberitahukan oleh PIHAK PERTAMA.(3) Penyampaian Pemeriksaan
dan Penilaian Kesehatan IVlenyeruruh
Bakar pasangan caron
J.ilffJ
wakir
Gubernur Nusa Tenggara BaratTahun
2013 tanggatt9
s/d 2tPasal 5 Pemeriksaan dan
Penilaian Kesehatan Menyeruruh Bakar pasangan
caron
Gubernur danwakil
Gubernur Nusa Tenggara BaratTahun
2013 yangdilakukan olehpIHAK
KEDUA
dilaksanakan
di
Rumah Sakityang ditunjuk oreh
PIHAK
PERTAMA yaitu
Rumah Sakit Umum ProvinsiNusa Tenggara Barat.
Pasal 6
(l)
Biaya
Pemeriksaandan
Penilaian
Kesehatan Menyeruruh
Bakar
pasangan caron Gubernur danwakil
Gubernur Nusa Teng garaBaratTahun 2013 dibebankan kepada Bakal
calon
Gubernur dan Bakalcalon
wakil
Gubernur
sesuai denganjumlah
biayayang ditetapkan
oleh
PIHAK KEDUA
Rumah Sakit Umum
provinsi
Nusa TenggaraBarat.
(2) Honorarium
Tim
Pemeriksa dan Penilaian KesehatanMenyeluruh Bakal pasangan calon
Gubernur dan
wakil
Gubernur Nusa Tengg araBaratTahun 2013 menjadi tanggungjawab PIHAK PERTAMA yang dibebankan pada Dana Hibah pemilukada padaApBD
provinsi NTB Tahun Anggaran 2013.Pasal 7
(1)
KesimpulanHasil
Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan MenyeluruhBakal
pasangan calon Gubernur danwakil
Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 yangdikeluarkan olehTim
Penilai berupa surat keterangan hasil Pemeriksaan dan penilaianKesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat
Tahun 2013 .merupakan pendapat
Tim
Penilai yang dikelompokkan kedalam2
(dua)kategori yaitu :
a.
Mernenuhi syarat Kesehatan Jasmani dan Rohani untuk melaksanakan tugas dankewajiban sebagai Gubernur dan
Wakil
Gut'ernurNTB
Tahun 2013,jika
padaBakal Calon tidak ditemukan Disabilitas.
b.
Tidak Memenuhi Syarat Kesehatan Jasmani dan Rohani untuk melaksanakan Tugasdan
Kewajiban Gubernurdan Wakil
GubemurNfB,
jika
padaBakal
Calon ditemukan satu atau lebih Disabilitas.(2) Kesimpulan
Hasil
Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal PasanganCalon Gubernur dan
Wakil
Gubernur Nusa Tenggap Barat Tahun 2013 disampaikankepada
KPU
Provinsi
NTB untuk
dijadikan
sebagai salahsatu
Pemenuhan syarat Pencalonan Gubernur dan Wakil Gubemur NTB Tahun 2013 dan menjadi tanggungjawabPIHAK PERTAMA dAN PIHAK KEDUA.
(3)
Rekam Medis Hasil Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 dalam kaitannyadengan Kriteria Rahasia Kedokteran menjadi arsip dan disimpan di Rumah Sakit Tempat Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Gubernur dan
Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013.
Pasal 8
(1) Bakal Calon Gubernur dan Wakil Gubemur yang akan menjalani Pemeriksaan kesehatan
menyeluruh, terlebih dahulu menunjukkan Surat Pengantar dari KPU Provinsi NTB
(2)
Jikaterjadi
perubahan kebijakan dalam proses pemeriksaanBakal
Pasangan CalonGubemur dan Wakil Gubemur, terlebih dahulu dilakukan koordinasi diantara para pihak.
(3) Kesepakatan--bersama
ini
dibuat rangkap2
(dua)asli
pada kertas bermate_rai cukup, masing-masing dan mempunyai kekuatan hukum yang szlma dan masing-masing Pihak mendapatkanI
(satu) rangkap asli(4) Kesepakatan bersama ini mulai berlaku sejak ditandatangani PARA
PIIIAK.
KEDUA,