TINJAUAN KEAKURATANKODE DIAGNOSIS DAN EXTERNAL CAUSE
PADA KASUS KECELAKAAN LALU LINTAS
PASIEN RAWAT INAPDI RUMAH SAKIT DR. MOERWARDI
PERIODE TAHUN 2012
Carlina Mahardika Loka,Rano Indradi Sudra, M. Arief TQ
APIKES Mitra Husada Karanganyar apikesmitra@yahoo.co.id
ABSTRAK
Berdasarkan survey awal terhadap 15 dokumen rekam medis dengan external cause pada kasus kecelakaan lalu lintas di Rumah Sakit Dr. Moerwardi ditemukan rata-rata keakuratan kode diagnosis dan kode external cause sebesar 10 dokumen. Hasil tersebut menunjukkan masih terdapat ketidaktepatanya penulisan diagnosispasien kasus kecelakaan lalu lintas, sehingga hasil pengodean diagnosis yang diperoleh menjadi tidak akurat. Pada kode External causes ( V01-V99) untukk kondisi tunggal dan tabulasi kematian termasuk cedera, keracunan dan akibat dari penyebab eksternal yang lain, sangat diperlukan, karena kecelakaan tidak terjadi kebetulan, melainkan ada sebabnya. Oleh karena ada penyebabnya, sebab kecelakaan harus dianalisis dan ditemukan.
Jenis penelitian deskriptif, pendekatan studi dokumentasi dengan metode observasi dan wawancara. Populasi meliputi keseluruhan dokumen rekam medis pasien rawat inap periode tahun 2012 dengan kasus kecelakaan lalu lintas dengan kode external cause yaitu sejumlah 708 dokumen rekam medis, sample diambil dengan random sampling pada 88 dokumen rekam medis, dengan analisis deskriptif.
Hasil penelitian diketahui bahwa kode diagnosis pasien rawat inap dengan kasus kecelakaan lalu lintas yang akurat adalah sebesar 18 (20,45%), yang tidak akurat sebesar 70 (79,54%). Sedangkan kode external cause yang akurat adalah sebesar 12 (13,64 %) dan kode yang tidak akurat 76 (86,36%). Ketidakakuratan tersebut disebabkan kurang tepatnya koder dalam menentukan kondisi utama untuk tempat kejadian dan aktifitas, serta karakter ke-5 belum sepenuhnya digunakan. Pengodean diagnosis utama telah sesuai dengan tata cara koding pada ICD-10. Pengodean tidak akurat external cause terdapat pada digit ke-3 dan pemilihan blok. Diharapkan dokter maupun tenaga medis lainnya lebih jelas dan lengkap dalam menuliskan diagnosis dan hasil anamnesa.Sebaiknya coder saling berkomunikasi dengan petugas medis agar informasi penyebab luar menjadi lebih lengkap sehingga kode yang dihasilkan akan lebih spesifik dan akurat.Tingkat pengetahuan dan kualitas sumber daya manusianya, coder harus lebih teliti dan perlu banyak meningkatkan pengetahuan dengan cara mengikuti pelatihan koding atau seminar koding khususnya tentang materi kode external cause.
Kata kunci : kode karakter ke-3, diagnosis utama, ICD-10 Kepustakaan : 18 (1997-2008)
PENDAHULUAN
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MenKes/PER/III/2008 Bab 1 pasal 1 menjelaskan bahwa Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang diberikan kepada pasien. Sedangkan menurut Gemala Hatta tahun 2008 rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi
kesehatan dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan kesehatan kepada pasien.
Kompetensi utama petugas rekam medis menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 377/MENKES/SK/III/2007 adalah mampu melakukan klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan kesehatan dan tindakan medis. Dalam mengode diagnosis pasien, petugas koding menggunakan buku ICD-10, penggunaannya di Indonesia dimulai dengan adanya SK Dirjen YanMed no. HK.00.051.4.00744 tahun 1996 tentang “Penggunaan klasifikasi internasional mengenai penyakit revisi ke sepuluh (ICD-10) di rumah sakit”. Petugas koding harus mampu menentukan diagnosis utama pasien yang tercatat dalam dokumen rekam medis pasien rawat inap.
Apabila dalam mengode diagnosis tidak akurat maka dalam pembuatan laporan morbiditas, mortalitas serta penghitungan berbagai angka statistik rumah sakit akan salah atau tidak akurat.
Berdasarkan survey awal di Rumah Sakit DR. Moerwardi , dari 15 dokumen rekam medis dengan external cause, ditemukan rata-rata keakuratan kode sebesar 10 dokumen. Hasil tersebut menunjukkan masih terdapat ketidaktepatanya penulisan kode diagnosis dan kode external cause pasien kasus kecelakaan lalu lintas, sehingga hasil pengodean diagnosis yang diperoleh menjadi tidak akurat. Pada kode External
causes (V01-V99) untuk kondisi kecelakaan transportasi sangat diperlukan, karena kecelakaan tidak terjadi kebetulan, melainkan ada sebabnya. Oleh karena ada penyebabnya, sebab kecelakaan harus dianalisis dan ditemukan. Kecelakaan merupakan tindakan tidak direncanakan dan tidak terkendali, ketika aksi dan reaksi objek, bahan, atau radiasi menyebabkan cedera atau kemungkinan cedera (Heinrich,1980). Berdasarkan latar belakang tersebut peneliti bermaksud melakukan penelitian dengan judul “Tinjauan Keakuratan Kode Diagnosis dan External cause Pada Kasus Kecelakaan Lalu Lintas Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit DR. Moerwardi Periode Tahun 2012“.
Tujuan penelitian mengetahui keakuratan kode diagnosis dan external cause berdasarkan ICD-10 pada pasien kecelakaan lalu lintas di rumah sakit Rumah Sakit DR.
Koding Indeksing
Koding/indeksing adalah sistem dan prosedur pelayanan rekam medis disusun untuk mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan yang digunakan untuk mencatat atau merekam data hasil pelayanan dan kegiatannya. Pencatatan, perekaman data, dan informasi tersebut dilakukan di berbagai tempat pelayanan maka perlu adanya koordinasi sehingga informasi dapat berkesinambungan.
Setiap sistem memiliki tujuan, struktur sistem dan prosedur sistem. Tujuan sistem pelayanan rekam medis yaitu menyediakan informasi guna memudahkan pelayanan kepada pasien dan memudahkan
pengambilan keputusan manajemen sarana pelayanan kesehatan.
Petunjuk pencatatan diagnosis kondisi tunggal data Morbiditas
Dokter yang bertanggungjawab atas pengobatan pasien harus memilih kondisi utama untuk dicatat, sama halnnya untuk kondisi lain pada setiap episode perawatan. Informasi ini dikelola secara sistematis dengan menggunakan metode pencatatan yang baku. Catatan yang lengkap dan tidak baik penting untuk penanganan pasien dan sumber data epidemilogik, data statistic
morbiditas dan masalah lain dalam
perawatan kesehatan.
Keakuratan kode
Kecepatan dan ketepatan pengkodean dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut, yaitu tenaga medis dalam menetapkan diagnosis, tenaga rekam medis sebagai pemberi kode dan tenaga kesehatan lainnya.Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.Oleh karenanya, untuk hal yang kurang jelas atau tidak lengkap sebelum kode ditetapkan, perlu dikomunikasikan terlebih dahulu kepada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Akurat dan akurasi memiliki kesamaan arti yaitu kecermatan, ketelitian, ketepatan.Pengertian kode adalah tanda (kata-kata, tulisan) yang disepakati untuk maksud tertentu (untuk menjamin kerahasiaan berita pemerintah, dan
sebagainya) kumpulan peraturan yang bersistem, kumpulan prinsip yang bersistem.(KBBI, 2008)
Adapun sistem pengoden yang digunakan diindonesia adalah ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision) yaitu tentang klasifikasi statistic internasional tentang penyakit dan masalah kesehatan, berisi pedoman untuk merekam dan member kode penyakit.(WHO, 2004)
Dalam hal ini koding yang didasarkan pada ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision) adalah penetapan sandi dari diagnosis menjadi kode alphanumeric dengan menggunakan satu huruf dan angka atau nomor yang terdiri dari satu sampai empat karakter berdasarkan ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems Tenth
Revision).(Hapsara S, 2004) Definisi kecelakaan lalu lintas
Kecelakaan tidak terjadi kebetulan, melainkan ada sebabnya. Oleh karena ada penyebabnya, sebab kecelakaan harus dianalisis dan ditemukan, agar tindakan korektif kepada penyebab itu dapat dilakukan serta dengan upaya preventif lebih lanjut kecelakaan dapat dicegah. Kecelakaan merupakan tindakan tidak direncanakan dan tidak terkendali, ketika aksi dan reaksi objek, bahan, atau radiasi menyebabkan cedera atau kemungkinan cedera (Heinrich, 1980).Menurut
D.A.Colling (1990) yang dikutip oleh Bhaswata (2009) kecelakaan dapat diartikan sebagai tiap kejadian yang tidak direncanakan dan terkontrol yang dapat disebabkan oleh manusia, situasi, faktor lingkungan, ataupun kombinasi-kombinasi dari hal-hal tersebut yang mengganggu proses kerja dan dapat menimbulkan cedera ataupun tidak, kesakitan, kematian, kerusakaan property ataupun kejadian yang tidak diinginkan lainnya.
Berdasarkan Undang-undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan, mengungkapkan kecelakaan lalu lintas adalah suatu peristiwa di jalan yang tidak diduga dan tidak disengaja yang melibatkan kendaraan dengan atau tanpa pengguna jalan lain yang mengakibatkan korban manusia dan/atau kerugian harta benda. Kecelakaan lalu lintas adalah kejadian pada lalu lintas jalan yang sedikitnya melibatkan satu kendaraan yang menyebabkan cedera atau kerusakan atau kerugian pada pemiliknya (korban) (WHO, 1984). Menurut F.D. Hobbs (1995) yang dikutip Kartika (2009) mengungkapkan kecelakaan lalu lintas merupakan kejadian yang sulit diprediksi kapan dan dimana terjadinya.Kecelakaan tidak hanya trauma, cedera, ataupun kecacatan tetapi juga kematian. Kasus kecelakaan sulit diminimalisasi dan cenderung meningkat seiring pertambahan panjang jalan dan banyaknya pergerakan dari kendaraan.
Dari beberapa definisi kecelakaan lalu lintas dapat
disimpulkan bahwa kecelakaan lalu lintas merupakan suatu peristiwa pada lalu lintas jalan yang tidak diduga dan tidak diinginkan yang sulit diprediksi kapan dan dimana terjadinya, sedikitnya melibatkan satu kendaraan dengan atau tanpa pengguna jalan lain yang menyebabkan cedera, trauma, kecacatan, kematian dan/atau kerugian harta benda pada pemiliknya (korban).
External cause/ penyebab luar
External cause atau penyebab luar dalam ICD revisi IX merupakan klasifikasi tambahan yang mengklasifikasikan kemungkinan kejadian lingkungan dan keadaan sebagai penyebab cedera, keracunan dan efek samping lainnya.
Kodeexternal cause (V01-Y89) harus digunakan sebagai kode primer kondisi tunggal dan tabulasi penyebab kematian (underlying cause) dan pada kondisi yang morbid yang dapat diklasifikasi ke bab XIX (injury, poisoning, and certain other consequences of external cause)
Bila kondisi morbid diklasifikasi pada bab I-XVIII, kondisi morbid itu sendiri akan diberi kode sebagai penyebab kematian utama (underlying cause) dan jika diinginkan dapat digunakan kategori bab external cause sebagai kode tambahan.
Pada kondisi cedera, keracunan atau akibat lain dari sebab ekternal harus dicatat, hal ini penting untuk menggambarkan sifat kondisi dan keadaan yang menimbulkannya.
Pada umumnya penyebab kematian sebaiknya ditabulasi baik menurut Bab XIX
dan Bab XX, pada kondisi ini, kode dari Bab XX harus digunakan untuk memberikan informasi tambahan untuk beberapa analisis kondisi.
METODE
Jenis penelitian ini adalah
descriptif.Metode dalam penelitian ini
adalah observasi yaitu melakukan pendekatan terhadap fenomena atau kejadian yang ditemukan tanpa mencoba melakukan analisis bagaimana dan mengapa fenomena tersebut dapat terjadi (Arief. 2003).
Populasi dari penelitian ini adalah dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus kecelakaan lalu lintas dengan kode external cause di rumah sakit Dr. Moewardi Surakarta periode tahun 2012.Data yang dikumpulkan adalah nomor rekam medis pasien yang keluar rumah sakit baik hidup atau mati dengan kode external cause dirumah sakit Dr. Moewardi periode tahun 2012.
Sampel adalah sebagian atau wakil dari polulasi yang diteliti dalam penelitian ini menggunakan teknik random sampling murni, dengan metode undian maksudnya teknik pengambilan sampel secara acak adalah pengambilan sampel yang tidak didasarkan atas kemungkinan yang dapat diperhitungkan. (Arikunto S, 2002)
Instrumen/alat yang digunakan untuk mengumpulkan data pada penelitian ini adalah :Check List, Pedoman Wawancara. Cara pengumpulan data yang digunakan pada penelitian ini adalah dengan observasi. Observasi ini dilakukan oleh peneliti secara
langsung terhadap berkas rekam medis untuk mengetahui keakuratan kode diagnosis dan kode external cause pasien kasus kecelakaan lalu lintas berdavsarkan ICD-10.
HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil Penelitian
1. Keakuratan Kode Diagnosis Kasus Kecelakaan Lalu Lintas Di Rumah Sakit Dr. Moewardi
Kode diagnosis dapat diidentifikasikan menjadi kode yang akurat dan tidak akurat.Kode akurat adalah penetapan kode diagnosis yang tepat, lengkap dan sesuai ICD-10 berdasarkan diagnosis pada formulir ringkasan riwayat masuk dan keluar (RM 3) serta resume yang telah ditentukan. Sedangkan kode tidak akurat adalah penetapan kode diagnosis yang tidak lengkap dan tidak sesuai dengan aturan pengodean ICD-10. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kode diagnosis yang akurat sebanyak 18 kode diagnosis sedangkan kode diagnosis yang tidak akurat sebanyak 70 kode diagnosis dari 88 dokumen rekam medis.
Tabel 4.1
Keakuratan kode diagnosis pada kasus kecelakaan lalu lintas berdasarkan ICD-10 pada dokumen
rekam medis No Keakuratan kode berdasarkan ICD-10 Jumlah % 1. Akurat 18 20,45
% 2. Tidak akurat 70 79,54 % Jumlah 88 100%
Sumber: Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien kecelakaan lalu lintas tahun 2012
2. Keakuratan Kode External Cause Kasus Kecelakaan Lalu Lintas Di Rumah Sakit Dr. Moewardi
Kode external cause dapat diidentifikasikan menjadi kode yang akurat dan tidak akurat.Kode akurat adalah penetapan kode external cause yang tepat, lengkap dan sesuai ICD-10 berdasarkan informasi pada formulir ringkasan riwayat masuk dan keluar (RM 3) serta resume yang telah ditentukan. Sedangkan kode tidak akurat adalah penetapan kode external cause yang tidak lengkap dan tidak sesuai dengan aturan pengodean ICD-10. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kode external cause yang akurat sebanyak 12 kode sedangkan untuk kode external cause yang tidak akurat sebanyak 76 kode.
Tabel 4.2
Keakuratan Kode external cause kasus kecelakaan lalu lintas berdasarkan
ICD-10 pada Dokumen Rekam Medis
No Keakuratan kode berdasarkan ICD-10 Jumlah % 1. Akurat 12 13,64 % 2. Tidak 76 86,36 % akurat Jumlah 88 100 %
Sumber: Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien kecelakaan lalu lintas tahun 2012
Ketidak akuratan atau kesalahan dalam mengkode terdapat pada kode external cause, dimana kesalahan pengkoden terdapat pada blok, karakter ke-4 dan karakter ke-5.
B. Pembahasan
1. Keakuratan Kode Diagnosis kasus kecelakaan lalu lintas Di Rumah Sakit Dr. Moewardi
Dari hasil penelitian diketahui bahwa kode diagnosis pasien rawat inap kasus kecelakaan lalu lintas berdasarkan ICD-10 di rumah sakit Dr. Moewardi periode tahun 2012 terdapat kode diagnosis yang akurat sebanyak 18 kode, sedangkan kode diagnosis yang tidak akurat sebanyak 70 kode dari 88 dokumen rekam medis.
Contoh kode diagnosis yang tidak akurat adalah sebagai berikut: Diagnosis utama pada RM 3 : Cf. shaf of ulna Cf. clavicula Cf. humeri Diagnosis berdasarkan ICD-10 : Fracture of shaft of ulna Fracture of clavicle Fracture of shaft of humerus (Humerus NOS) Kode : S52.2
diagnosis pada RM 3 S42.0 S42.3 Kode diagnosis pada ICD-10 : S52.20 S42.00 S42.30
Karena kondisi multiple maka kode menjadi T02.2 (Fractures
involving multiple
regions of one upper limb
Fractures of sites
classifiable to S42.-,
S52.-, S62.- and T10 of one upper limb)
Berdasarkan contoh diatas, kesalahan pengodean diagnosis terdapat dalam pemilihan blok. Karena menurut teori yang ada di ICD-10 volume 2 halaman 129 untuk tipe yang sama untuk region tubuh yang berbeda (T00-T05).
2. Keakuratan Kode External Cause kasus kecelakaan lalu lintas Di Rumah Sakit Dr. Moewardi
Dari hasil penelitian diketahui bahwa kode external cause pasien rawat inap kasus kecelakaan lalu lintas berdasarkan ICD-10 di rumah sakit Dr. Moewardi periode tahun 2012 terdapat kode external cause yang akurat sebanyak 12 kode, sedangkan kode external cause yang tidak akurat sebanyak 76 kode. Kesalahan pengkodean terdapat pada
kode digit ke-4 dan digit ke-5 serta pada pemilihan blok.
Contoh kode external cause yang tidak akurat adalah sebagai berikut: Informasi external cause : ketika pasien mengendarai motor bertabrakan dengan sepeda motor lain dari arah samping
Informasi berdasarkan ICD-10
: Pedal cyclist injured in collision with two- or
three-wheeled motor vehicle Kode external cause pada RM 3 : V12.4 Kode external cause pada ICD-10 : V12.49
Berdasarkan contoh di atas dapat diketahui bahwa dalam pemberian kode external cause terdapat kesalahan pengodean dalam karakter ke-5. Selain terdapat kesalahan pada karakter ke-5 kesalahan pengodean external cause juga terdapat pada karakter ke-4 serta pemilihan blok.
Ketidakakuratan kode diagnosis dan external cause tersebut disebabkan oleh sulitnya membaca tulisan dokter serta kurang tepat dan telitinya coder dalam membaca hasil anamnesis dilembar lainnya.Sehingga
kode yang dihasilkan tidak sesuai dengan ICD-10.
Untuk menghasilkan keakuratan kode yang ditetapkan, Coder harus memanfaatkan sarana yang digunakan dalam pengodean yaitu ICD-10 volume 1, 2 dan 3, Kamus kedokteran, Kamus Bahasa Inggris serta tata cara pengodean diagnosis yang benar berdasarkan ICD-10. Dalam menentukan kode external cause petugas harus lebih teliti dan lebih spesifik, karena ketidakakuratan kode external cause terdapat pada digit ke-4, ke-5 dan pada pemilihan blok.
Kondisi karena sebab-sebab eksternal pada kondisi cedera, atau kondisi lain karena penyebab eksternal, kedua sifat dasar kondisi dan keadaan penyebab eksternal harus diberi kode. Dengan demikian kode diagnosis dan external cause yang dihasilkan akan lebih akurat dan menghasilkan informasi yang sesuai dengan kebutuhan rumah sakit atau manajemen.
SIMPULAN
1. Keakuratan kode diagnosis pada dokumen rekam medis pasien kasus kecelakaan lalu lintas pada ringkasan masuk dan keluar, kode yang akurat sebanyak 18 kode diagnosis , kode yang tidak akurat sebanyak 70 kode
diagnosis dari 88 dokumen rekam medis selama perriode tahun 2012. 2. Keakuratan kode external cause pada
dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus kecelakaan lalu lintas pada ringkasan masuk dan keluar, kode external cause yang akurat sebanyak 12 kode, kode yang tidak akurat sebanyak 76 kode dari 88 dokumen rekam medis selama periode tahun 2012. Ketidak akuratan tersebut terdapat pada karakter ke-3, ke-4, dan ke-5 serta kesalahan pada blok.
DAFTAR PUSTAKA
Anggraini M.2004. Morbidity ICD-10 Volume 2. In : Training of Trainers
(TOT) ICD-10. PORMIKI.
Yogyakarta. (Tidak dipublikasikan). hal : 1-3
Arikunto S. 2002. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktek Edisi Revisi V, Jakarta, Rineka Cipta.
DepDikNas. 2008. Kamus Besar Bahasa Indonesia. Jakarta. Balai Pustaka. DepKes RI. 1999. Pedoman Penggunaan
ICD-10 Seri 1,Jakarta. Depkes
Hapsara. 2004. Informasi Diagnosis Dalam Manajemen Pelayanan Kesehatan. Dalam Training of Trainers (TOT) ICD-10. PORMIKI. Yogyakarta. (Tidak dipublikasikan) Bab 2
Hatta, G. editor. 2008. Pedoman Manjemen
Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan
Kesehatan.UI-Press:Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor:
standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan.Jakarta. Depkes Myrick Kathy. 2008. ICD-10 Corner
Volume58 Nomor 4. Journal CHIA .hal: 6
Notoadmodjo. S. 2005. Metodologi
Penelitian Kesehatan. Jakarta:
Rineka Cipta
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MenKes/Per/III/2008
Rahmawati Resti, 2008. Analisis Akurasi Kode Diagnosis Utama Dokumen Rekam Medis berdasarkan ICD-10 Bab XV Di Bangsal Annisa Rumah Sakit PKU Muhammadiyah karanganyar triwulan IV Tahun 2007. (Karya Tulis Ilmiah). Karanganyar : APIKES Mitra Husada Karanganyar.
Soetomo K.P.R.I. RSUD. 1998. Klasifikasi
Statistik Internasional Tentang
Penyakit Dan Masalah Kesehatan (ICD-10, Volume 2). Surabaya. hal: 20 -103.
Sudra, I R. 2008. Kelengkapan Aspek What, Why, Who, Where, dan When (5W) dalam Rekam Medis Pasien Cedera untuk Menunjang Pemilihan Kode Diagnosis yang Tepat Menurut
ICD-10. Jurnal Rekam Medis &
Manajemen Informasi Kesehatan. Vol.1. No. 1. Oktober 2008: 16. WHO. 2005. International Statistical
Classification of Diseases and
Related Health Problems, Tenth Revision, Volume 1, 2 dan 3. Geneva. WHO
