BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Diare Akut dan Tata Laksananya
Diare didefinisikan sebagai pengeluaran tinja yang cair dengan frekuensi ≥ 3x/hari disertai perubahan konsistensi tinja (lembek atau cair) dengan atau tanpa darah/lendir dalam tinja, disertai atau tanpa muntah.6 Diare yang berlangsung kurang dari 14 hari disebut diare akut dan bila berlangsung lebih dari 14 hari disebut diare persisten. 7
Diare akut di negara berkembang umumnya merupakan diare infeksius yang disebabkan virus, bakteri dan parasit. Pada diare infeksius terjadi pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi serta reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan gangguan keseimbangan asam basa. Selain itu terjadi invasi dan destruksi pada sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili yang dapat menimbulkan keadaan maldigesti dan malabsorpsi. Bila penderita tidak mendapatkan penanganan adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik.5
World Health Organization (WHO) dalam revisi ke-4 tahun 2005 mengenai tatalaksana diare akut pada anak menyebutkan tujuan pengobatan diare akut pada anak adalah: 8,9
2. Pengobatan dehidrasi : bila dijumpai tanda-tanda dehidrasi (Tabel 2.1).
3. Mencegah timbulnya kurang kalori protein:dengan cara memberikan makanan selama diare berlangsung dan setelah diare berhenti.
4. Mengurangi lama dan beratnya diare dan mengurangi kekambuhan diare pada hari-hari mendatang: dengan memberikan zink dengan dosis 10 sampai 20 mg selama 10 sampai 14 hari.
Tabel.2.1 Penentuan derajat dehidrasi pada diare. 8
KLASIFIKASI DEHIDRASI* GEJALA/ TANDA
TANPA DEHIDRASI RINGAN-SEDANG BERAT
Keadaan umum
Baik, Sadar Gelisah Letargi/Tidak sadar
Mata Normal Cekung Sangat cekung
Rasa haus Minum biasa, tidak haus
Sangat haus Tidak bisa minum
Turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat (≥ 2 detik)
∗ Pembacaan tabel dari kanan ke kiri
∗ Kesimpulan derajat dehidrasi ditentukan bila dijumpai ≥ 2 gejala/tanda pada kolom yang sama.
WHO menganjurkan pemberian oralit untuk mengganti cairan yang hilang melalui diare, pemberian oralit berguna untuk mencegah terjadinya dehidrasi dan mengobati dehidrasi (treatment) pada diare akut. Bila pemberian oralit gagal dilakukan pemberian cairan secara intravena dan
penderita harus dirawat di rumah sakit. 7 Pemberian cairan dilakukan berdasarkan derajat dehidrasi yang terjadi. Pada penderita diare dehidrasi ringan-sedang diberikan cairan rehidrasi 75 cc/Kg berat badan selama 4 jam, sedangkan pada dehidrasi berat diberikan 100 cc/Kg berat badan dalam waktu 3 sampai 6 jam. 8
Antibiotik diberikan hanya pada kolera, disentri basiler, amubiasis dan giardiasis atau adanya penyakit penyerta (sepsis, pneumonia, dan lain-lain). Pemberian antidiare dan antimuntah tidak dianjurkan karena tidak terbukti menguntungkan bahkan dapat menyebabkan kelumpuhan usus atau membuat bayi tertidur lama bahkan menimbulkan kematian pada bayi.8,9
Setelah rehidrasi selesai, makanan segera diberikan walaupun diare masih terus berlangsung, pemberian makanan bertujuan untuk mencegah terjadinya kurang kalori protein karena anak yang menderita diare akan kehilangan berat badan sebanyak 1% setiap harinya, mempercepat rehabilitasi mukosa usus yang rusak dan mengurangi pemecahan lemak dan protein tubuh sehingga mengurangi pembentukan asam-asam organik dan mencegah terjadinya asidosis metabolik. 9 Selain itu, ASI (Air Susu Ibu) pada anak yang menderita diare harus tetap diberikan.9-11
Keberadaan oralit sebagai terapi pencegahan dehidrasi telah menurunkan angka kematian yang disebabkan diare akut, dari 5 juta anak / tahun menjadi 3,2 juta anak / tahun, akan tetapi oralit tidak dapat
mengurangi keparahan diare (konsistensi tinja, frekuensi dan lamanya diare).12
2.2. Manfaat Zink pada Terapi Diare Akut
Zink termasuk dalam trace element, yaitu elemen – elemen yang terdapat dalam tubuh dengan jumlah yang sangat kecil dan mutlak diperlukan, sumber zink terbaik pada makanan adalah protein hewani terutama daging, hati, kerang dan telur.13
Manfaat pemberian zink pada diare telah dibuktikan banyak studi di berbagai negara terutama di negara berkembang, umumnya studi tersebut merupakan studi acak tersamar ganda. WHO telah merekomendasikan pemberian zink untuk terapi diare akut,10 mg untuk anak < 6 bulan dan 20 mg untuk anak ≥ 6 bulan selama 10 sampai 14 hari.8 Sazawal dkk mendapatkan penurunan keparahan dan lama diare pada anak 6 sampai 35 bulan setelah pemberian zink glukonas. Risiko untuk berlanjutnya diare berkurang, episode diare berlangsung kurang dari 7 hari setelah pemberian zink hari ketiga onset diare dan berkurangnya frekuensi buang air besar berair perhari.14 Di Nepal, Strand dkk juga mendapatkan berkurangnya lama diare pada anak 6 sampai 35 bulan penderita diare akut yang diberikan suplemen zink.15
Bhatnagar dkk memberikan zink sulfat dengan dosis 15 mg (usia < 12 bulan) atau 30 mg (usia ≥ 12 bulan) perhari dibagi menjadi 3 dosis selama 14
hari dan oralit pada anak 3-36 bulan dengan diare akut nonkolera yang mengalami dehidrasi. Didapatkan berkurangnya frekuensi buang air besar berair, lama dan episode diare yang menetap lebih dari 7 hari pada anak yang mendapatkan oralit disertai zink.16
Pemberian zink pada anak penderita kolera dilakukan oleh Roy dkk. Pada anak usia 3 sampai 14 tahun dengan diare yang disebabkan kolera selain diberikan antibiotik juga diberikan zink asetat 30 mg perhari dalam 2 dosis sampai diare mengalami perbaikan atau sampai 7 hari, didapatkan berkurangnya lama diare dan frekuensi buang air besar berair pada anak yang diberi zink dibandingkan yang diberi plasebo.17
Studi acak tersamar ganda pada anak 6 sampai 9 bulan yang diberi suplementasi zink perhari selama 7 bulan di Guatemala mendapatkan kurangnya kejadian diare akut dan kemungkinan untuk berlanjut menjadi diare persisten pada anak yang mendapat suplementasi zink.18 Hal serupa didapatkan Baqui dkk dan Bhandari dkk pada studi acak tersamar ganda yang dilakukannya.19,20 Studi Sazawal dkk menyimpulkan suplementasi zink glukonas perhari selama 6 bulan menurunkan keparahan diare akut pada anak yang berusia lebih dari 11 bulan dan anak dengan kadar zink plasma rendah.21
Efek suplementasi zink terhadap kejadian dan morbiditas diare akut juga dijelaskan oleh Brooks dkk. Studi ini dilakukan pada anak 2 sampai 12 bulan yang diberi suplementasi zink asetat 70 mg per minggu selama 12
bulan, didapatkan rendahnya kejadian diare pada kelompok yang diberi suplemen zink dibandingkan anak yang mendapatkan plasebo.22 Efek suplementasi zink pada bayi dengan berat lahir rendah diungkapkan oleh studi Sur dkk. Kejadian diare pada bayi yang mendapat 5 mg zink sulfat sampai usia 1 tahun lebih rendah dibandingkan bayi yang mendapat plasebo.23 Studi meta analisis yang dilakukan oleh Bhutta dkk dan Anggarwal dkk menyimpulkan suplementasi zink mengurangi frekuensi dan keparahan diare serta lamanya diare. 24,25
Mekanisme yang menjelaskan pengaruh zink terhadap diare kemungkinan adalah sebagai berikut. Diare akut pada anak di negara berkembang umumnya diare infeksius, zink mempunyai efek terhadap enterosit dan sel-sel imun yang berinteraksi dengan agen infeksius pada diare. Zink secara utama bekerja pada jaringan dengan kecepatan turnover yang tinggi seperti halnya pada saluran cerna dan sistem imun dimana zink dibutuhkan untuk sintesa DNA dan protein. Pada binatang percobaan ditemukan sel-sel leukosit terikut dalam sekresi usus halus selama diare infeksius. Pemeriksaan mikroskop elektron usus penderita diare kolera memperlihatkan degranulasi sel mast dan eosinofil mukosa, peningkatan neutrofil serta adanya perubahan serabut syaraf enterik. Inflamasi dan mediator inflamasi dapat terlibat dalam sekresi yang berkaitan dengan diare infeksius. Zink juga bekerja pada tight junction level untuk mencegah meningkatnya permeabilitas usus yang berkaitan dengan gizi kurang,
mencegah pelepasan histamin oleh sel mast dan respon kontraksi serta sekretori terhadap histamin dan serotonin pada usus dan mencegah peningkatan permeabilitas endotel yang diprakarsai TNFα yang juga merangsang kerusakan permeabilitas epitel usus.26
Zink menstabilkan struktur membran dan memodifikasi fungsi membran dengan cara berinteraksi dengan oksigen, nitrogen dan ligan sulfur makromolekul hidrofilik serta aktivitas antioksidan. Zink melindungi membran dari efek agen infeksius dan dari peroksidasi lemak dengan meningkatkan pembentukan immunoglobulin A sekretori.27 Pada usus tikus, defisiensi zink menurunkan absorpsi air dan natrium dan dapat mempengaruhi aktifitas disakaridase.28 Pada penelitian lain yang juga dilakukan pada tikus mendapatkan bahwa zink menginhibisi cAMP yang meningkatkan sekresi chlor dengan menghambat saluran membran basolateral kalium.29
2.3.. Manfaat Zink pada Terapi Diare Bakteri
Diare bakteri adalah inflamasi saluran cerna yang disebakan oleh bakteri. Beberapa mikroorganisme yang menyebabkan diare bakteri, yaitu : Campylobacter jejuni, Clostridium, E. Coli, Salmonella, Shigella, Staphylococcus, Yersinia. Faktor risiko dari diare bakteri adalah makanan atau minuman yang terkontaminasi oleh bakteri serta tinggal pada daerah dengan sanitasi yang buruk. Beberapa pemeriksaan diperlukan untuk
menegakkan diare bakteri, diantaranya dengan pemeriksaan kultur feses dan dijumpai adanya leukosit pada feses yang bermakna secara mikroskopis.30
Crane JK dkk mengememukakan bahwa pemberian zink pada penderita E.Coli akan mengurangi sekresi cairan dan mengurangi kerusakan pada pada vili-vili usus secara histopatologi.31 Raqib dkk menjelaskan bahwa
pemberian zink pada penderita shigellosis pada usia 12 sampai 59 bulan selama 14 hari ternyata dapat meningkatkan proliferasi limfosit, dan merangsang pembentukan immunoglobulin, khususnya Ig A sekretori.32
2.4. Kerangka Konseptual
Status pendidikan
Gambar 2.1 Kerangka konsep penelitian
Gangguan transport air & elektrolit Diare akut -Lama diare -Frekuensi & ekonomi Defisiensi zink Pelepasan mediator inflamasi Gangguan stabilitas & integritas membran
usus halus
Gangguan imunitas Saluran cerna (Ig-A sekretori &
limfosit T) Infeksi mikroorganisme (bakteri,virus¶sit) di saluran cerna Asupan zink Gangguan Keseimbangan mikroflora usus
:Hal yang diamati dalam penelitian Infeksi mikroorganisme (bakteri,virus¶sit) di saluran cerna Komplikasi: -Dehidrasi -Asidosis Metabolik -Gangguan elektrolit Asupan zink
