APLIKASI PENDAFTARAN ANGGOTA ‘AISYIYAH
D A T A P R I B A D I
Nama Pemohon ☼:
Tempat & Tanggal lahir ☼:
(kabupaten/kota),
(dd/mm/yyyy)
Alamat Rumah ☼ : ...
...
Rt : ... RW : ...
Desa : ...
Kecamatan : ...
Kabupaten/Kota : ...
Propinsi : ...
Status Pernikahan : Menikah Belum Menikah Duda / Janda
Pekerjaan ☼:
Nomor Telephon : ...
Handphone : ...
Electronic mail : ...
PENDIDIKAN
Pendidikan Formal : SD / MI : ... Lulus tahun ...
SLTP / MTs : ... Lulus tahun ...
SLTA / MA : ... Lulus tahun ...
Diploma : ... Lulus tahun ...
S1 : ... Lulus tahun ...
S2 : ... Lulus tahun ...
S3 : ... Lulus tahun ...
Gelar Kesarjanaan yang lain : ………..…..
Pendidikan Non Formal : ……….………
……….………
……….………
……….………
( Tanda ☼ yang harus/wajib diisi karena Tertera di KTAA )
Nomor KTA Aisyiyah ( diisi petugas )
‘AISYIYAH
’Aisyiyah : Ranting
☼
: ...Cabang
☼
: ………...Daerah
☼
: ………Wilayah
☼
:……….………….Jabatan ‘AisyiyahSebagai: ………..…….………
Jenjang Kepengurusan : ……….……..………
Alamat Sekretariat : ………...………
………...………
...
ORGANISASI OTONOM MUHAMMADIYAH YANG PERNAH ATAU SEDANG DIIKUTI
’Aisyiyah : Pusat Wilayah Daerah Cabang Ranting
Saya yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan menjadi anggota ‘Aisyiyah. Saya menyatakan sanggup dan bersedia untuk :
1. Tunduk dan taat pada keputusan/peraturan dan menjaga nama baik organisasi.
2. Menjadi teladan yang utama bagi umat Islam, beramal dan mencapai tujuan organisasi, melaksanakan/mendukung usaha
organsiasi.
3. Membayar uang pangkal dan uang KTA minimal Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) bagi pendaftar baru dan Rp. 5.000,-
(lima ribu rupiah) bagi pembaharuan kartu lama.
..., ... apabila ada tanda tangan dan stempel
Pimpinan Cabang ’Aisyiyah
Tercatat sebagai anggota Aisyiyah :
