PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU NOMOR 1-TAHUN 2013

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI KAPUAS HULU,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan dalam Pasal 14 ayat (1) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, salah satu bidang pemerintahan yang wajib dilaksanakan oleh Daerah Kabupaten/Kota adalah kewenangan penanganan bidang kesehatan;

b. bahwa dalam rangka pelaksanaan kewenangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dan peningkatan mutu, akses dan pemerataan pelayanan kesehatan masyarakat di rumah sakit pratama serta pusat kesehatan masyarakat (puskesmas) beserta jaringannya, maka diperlukan dukungan dan peran serta masyarakat untuk ikut berkontribusi dalam pembiayaan kesehatan dengan membayar retribusi pelayanan kesehatan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Pratama dan Pusat Kesehatan Masyarakat Beserta Jaringannya di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia) Tambahan Lembaran

(2)

Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820);

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);

5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

(3)

9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali yang terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

12. Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Hulu Nomor 6 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Hulu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2013;

Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

KABUPATEN KAPUAS HULU dan

BUPATI KAPUAS HULU

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.

(4)

BABI KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kabupaten Kapuas Hulu.

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah Kabupaten Kapuas Hulu sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.

3. Bupati adalah Bupati Kapuas Hulu.

4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disebut DPRD adalah DPRD Kabupaten Kapuas Hulu.

5. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Hulu.

6. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Hulu.

7. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan peroarangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

8. Rumah Sakit Umum adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan pada semua bidang dan jenis penyakit. 9. Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Achmad Diponegoro

Putussibau selanjutnya disebut RSUD dr. Achmad Diponegoro adalah rumah sakit umum milik Pemerintah Daerah.

10. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

11. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

12. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. 13. Retribusi Jasa Umum adalah Retribusi atas jasa yang

disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

14. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum, Rumah Sakit Pratama dan Puskesmas beserta jaringannya yang diberikan oleh Pemerintah Daerah.

(5)

15. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis pengobatan atau pelayanan kesehatan lainnya.

16. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, pengawasan medis/visite, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan lainnya yang diberikan oleh tenaga medis, tenaga paramedis keperawatan, tenaga paramedis non keperawatan, tenaga non medis dan semua komponen yang terlibat dalam mendukung pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum, Rumah Sakit Pratama dan Puskesmas beserta jaringannya.

17. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit Umum, Rumah Sakit Pratama serta Puskesmas dan/atau jaringannya atas pemakaian sarana dan fasilitas Rumah Sakit

Umum, Rumah Sakit Pratama dan Puskesmas beserta jaringannya dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi.

18. Bahan Alat Kesehatan Habis Pakai yang selanjutnya disingkat BAKHP adalah bahan kimia, reagensia, bahan laboratorium, bahan radiologi, dan bahan habis pakai lainnya yang digunakan dalam rangka observasi, diagnosis, tindakan rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya.

19. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang rawat inap.

20. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap. 21. Pelayanan Ambulan adalah pelayanan mobilisasi terhadap

kegawat daruratan termasuk evaluasi medik dan/atau pelayanan rujukan pasien dari tempat tinggal pasien ke rumah sakit dan/atau pelayanan rujukan pasien dari rumah sakit ke rumah sakit yang lebih mampu.

22. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah, menanggulangi resiko kematian/cacat.

23. Pelayanan Medico legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum.

24. Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) adalah pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikan perawatan khusus pada penderita yang memerlukan perawatan yang lebih intensif yang

(6)

mengalami gangguan kesadaran, gangguan pernapasan dan mengalami serangan penyakit akut.

25. Pelayanan Farmasi adalah pelayanan langsung dan bertanggung jawab kepada pasien y6ang berkaitan dengan sediaan farmasi dengan maksud mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan pasien.

26. Tarif adalah nilai suatu jasa pelayanan rumah sakit dengan sejumlah uang dimana berdasarkan nilai tersebut rumah sakit bersedia memberikan jasa kepada pasien.

27. Visum et repertum adalah suatu surat keterangan memuat kesimpulan suatu pemeriksaan yang telah dilakukannya, misalnya urus mayat seseorang untuk menentukan sebab kematian dan sebagainya, kekerasan mana yang diperlukan oleh hakim dalam suatu perkara.

28. Rumah Sakit Pratama adalah rumah sakit kelas D yang memiliki fasilitas 50 (lima puluh) tempat tidur dan/atau 10 (sepuluh) tempat tidur dan mempunyai kemampuan pelayanan medik dasar.

29. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Daerah pada Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Hulu yang mempunyai fasilitas pelayanan kunjungan rawat jalan atau rawat inap.

30. Puskesmas beserta jaringannya adalah fasilitas kesehatan yang terdiri dari Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Pos Kesehatan Desa dan Pondok Bersalin Desa.

31. Puskesmas Rawat Inap adalah Puskesmas yang memiliki fasilitas rawat inap dan menyelenggarakan pelayanan kesehatan rawat inap.

32. Puskesmas Pembantu adalah unit dari Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan dalam wilayah satu desa.

33. Puskesmas Keliling adalah Pelayanan Kesehatan oleh Puskesmas dengan menggunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya di lokasi yang jauh dari puskesmas/puskesmas pembantu.

34. Pondok Bersalin Desa yang selanjutnya disingkat Polindes adalah sarana yang melaksanakan upaya kesehatan ibu dan anak yang merupakan bagian integral dari puskesmas.

35. Kejadian Luar biasa yang selanjutnya disingkat KLB adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan/kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu daerah dalam kurun waktu tertentu dan merupakan keadaan yang dapat mengarah pada terjadinya wabah.

(7)

36. Orang tidak mampu/miskin adalah masyarakat yang tidak dapat membayar tarif pelayanan kesehatan dengan menunjukan Surat Keterangan Tidak Mampu (KTM) dari pihak berwenang. 37. Peserta Askes (Asuransi Kesehatan) adalah orang yang telah

mendapat surat jaminan pelayanan kesehatan dari PT. Askes (Persero).

38. PT. Askes (Persero) adalah Badan Hukum yang menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan.

39. Asuhan keperawatan adalah seluruh rangkaian proses keperawatan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan dengan kiat-kiat keperawatan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.

40. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN), atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.

41. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi.

42. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan perizinan tertentu dari Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu.

43. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan data objek dan subjek retribusi, penentuan besarnya retribusi yang terutang sampai dengan kegiatan penagihan retribusi kepada Wajib Retribusi serta pengawasan penyetorannya.

44. Insentif Pemungutan Retribusi yang selanjutnya disebut Insentif adalah tambahan penghasilan yang diberikan sebagai penghargaan atas kinerja tertentu dalam melaksanakan pemungutan Retribusi.

45. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.

(8)

46. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.

47. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.

48. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda. 49. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan

mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah.

50. Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PPNS adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diberi wewenang khusus oleh Undang-Undang untuk melakukan penyidikan terhadap pelanggaran Peraturan Daerah dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

51. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

BABU JENIS RETRIBUSI

Pasal 2

Jenis retribusi yang diatur dalam Peraturan Daerah adalah Retribusi Pelayanan Kesehatan.

Bagian Kesatu

Retribusi Pelayanan Kesehatan Paragraf 1

Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 3

(9)

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 4

(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di Puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, pos kesehatan desa, pondok bersalin desa, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, rumah sakit pratama dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran.

Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:

a. pelayanan rawat jalan; b. pelayanan rawat inap;

c. pelayanan tindakan kedokteran pasien rawat inap; d. pelayanan pada ruang bersalin dan nifas;

e. pelayanan puskesmas keliling; f. pelayanan home care/ perkesmas;

g. pelayanan pemeriksaan penunjang kedokteran (laboratorium,Radiologi,pemeriksaan

USG,pemeriksaan CT-Scan); h. pelayanan instalasi gawat darurat; i. pelayanan tindakan kedokteran operatif; j . pelayanan administrasi kesehatan;

k. pelayanan kesehatan khusus; 1. pelayanan ambulans;

m. pelayanan pemulasaran jenazah; n. Pelayanan General Check-Up;

o. Pelayanan di ruang Intensif Care Unit (ICU ); p. Pelayanan transfusi darah;

q. Pelayanan di instalasi farmasi; r. Pelayanan medico legal.

Dikecualikan dari Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, program nasional yang digratiskan, dan pihak swasta.

Pasal 5

(1) Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau Badan yang memperoleh pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, pos kesehatan desa, pondok bersalin desa, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, rumah sakit pratama dan tempat (2)

(3)

(10)

pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.

(2) Dikecualikan dari Subyek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah orang yang tidak mampu/miskin dan orang yang mengalami keracunan dalam situasi Kejadian Luar Biasa (KLB) atau bencana.

Paragraf 2 Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 6

Tingkat penggunaan jasa pelayanan kesehatan diukur berdasarkan frekwensi dan jenis pelayanan kesehatan, jumlah bahan, jasa sarana dan alat kesehatan habis pakai yang dipergunakan dalam pelayanan kesehatan.

Paragraf 3

Prinsip dan Sasaran Penetapan Tarif Pasal 7

Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi pelayanan kesehatan didasarkan pada biaya penyediaan jasa pelayanan kesehatan, dengan memperhatikan kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan kesehatan.

Paragraf 4

Struktur dan Besarnya Tarif Pasal 8

(1) Struktur dan besarnya retribusi berdasarkan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan.

(2) Besarnya tarif pelayanan kesehatan terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan.

(3) Struktur dan besarnya retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I sampai dengan Lampiran XXVII yang merupakan bagian tak terpisahkan dengan Peraturan Daerah ini.

Paragraf 5 Masa Retribusi

Pasal 9

Masa retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(11)

BAB III

KETENTUAN PENGGUNAAN Pasal 10

(1) Seluruh penerimaan Rumah Sakit Umum Daerah disetor langsung ke kas daerah Kabupaten Kapuas Hulu melalui pemegang kas Rumah Sakit Umum Daerah dr. Achmad Diponegoro Putussibau.

(2) Seluruh penerimaan Rumah Sakit Pratama dan Puskesmas beserta Jaringannya disetor langsung ke kas daerah kabupaten Kapuas Hulu melalui pemegang Kas Dinas Kesehatan Kabupaten kapuas Hulu.

(3) Dari Penerimaan Rumah Sakit Pratama dan Puskesmas beserta Jaringannya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sebesar 60% (enam puluh persen) merupakan jasa pelayanan dan 40% (empat puluh persen) merupakan jasa sarana.

(4) Tata cara pembagian penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

(5) Dari penerimaan retribusi RSUD dr.Achmad Diponegoro sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas jasa sarana dan jasa pelayanan;

a. 60 % (enam puluh persen) dari jasa sarana dikembalikan kepada RSUD dr. Achamad Diponegoro.

b. 90 % (sembilan puluh persen) dari jasa pelayanan dikembalikan kepada RSUD dr. Achmad Diponegoro. (6) Penggunaan Jasa Sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (5)

huruf a ditetapkan dengan Peraturan Bupati atas usulan Direktur RSUD dr. Achmad diponegoro.

(7) Penggunaan jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf b menggunakan system remunerasi yang diatur dengan Peraturan Bupati atas usulan Direktur RSUD dr. Achmad Diponegoro

(8) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (5) adalah :

a. Jaminan Kesehatan Masyarakat; b. Jaminan Persalinan;

c. Peserta Asuransi Kesehatan Sosial; d. Jaminan Kesehatan Daerah; e. Jaminan Kesehatan Sosial;

f. Jaminan Kesehatan Ketenagakerjaan.

(12)

BAB IV

PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI Pasal 11

(1) Tarif Retribusi dapat ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.

(2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.

(3) Perubahan tarif Retribusi sebagai akibat peninjauan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Bupati, yang terlebih dahulu dikoordinasikan dengan DPRD Kabupaten Kapuas Hulu.

BAB V

GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 12

Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

BAB VI

WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 13

Retribusi dipungut di wilayah Kabupaten Kapuas Hulu tempat pelayanan diberikan.

BAB VII

TATA CARA PEMUNGUTAN, PENENTUAN PEMBAYARAN, TEMPAT PEMBAYARAN, ANGSURAN, DAN

PENUNDAAN PEMBAYARAN Pasal 14

(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan. (3) Tata cara pelaksanaan pemungutan Retribusi ditetapkan

dengan Peraturan Bupati.

Pasal 15

(1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus.

(13)

(2) Seluruh penerimaan retribusi disetorkan ke kas daerah.

(3) Bupati atas permohonan Wajib Retribusi setelah memenuhi persyaratan yang ditentukan dapat memberikan persetujuan kepada Wajib Retribusi untuk mengangsur atau menunda pembayaran retribusi.

(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai penentuan pembayaran, tempat pembayaran, angsuran, dan penundaan pembayaran diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB VIII SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 16

Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

BAB IX PENAGIHAN

Pasal 17

(1) Apabila Wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, Bupati atau Pejabat yang ditunjuk dapat melaksanakan penagihan atas retribusi yang terutang dengan menggunakan STRD atau surat lain yang sejenis.

(2) Penagihan retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan Surat Teguran.

(3) Tata cara pelaksanaan penagihan retribusi diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

BAB X KEBERATAN

Pasal 18

(1) Wajib Retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau pejabat yang berwenang atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(14)

(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan yang jelas.

(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya. (4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada

ayat (3) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan Wajib Retribusi.

(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi dan pelaksanaan penagihan Retribusi.

Pasal 19

£ (1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan Keberatan.

(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk memberikan kepastian hukum bagi Wajib Retribusi, bahwa keberatan yang diajukan harus diberi keputusan oleh Bupati. (3) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima

seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya Retribusi yang terutang.

(4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

Pasal 20

(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan pembayaran Retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan.

(2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.

(15)

BAB XI

PENGURANGAN, KERINGANAN, DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 21

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi.

(2) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

BAB XII

PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN Pasal 22

(1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati.

(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaran Retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.

(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya, kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang Retribusi tersebut.

(5) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.

(6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan setelah lewat 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran Retribusi.

(16)

(7) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

BAB XIII

KEDALUWARSA PENAGIHAN Pasal 23

(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi.

(2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika:

a. diterbitkan Surat Teguran; atau

b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak langsung.

(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.

(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.

(5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

Pasal 24

(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.

(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah

kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati.

(17)

BAB XIV PEMERIKSAAN

Pasal 25

(1) Bupati berwenang melakukan pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban Retribusi dalam rangka melaksanakan peraturan perundang-undangan Retribusi. (2) Wajib Retribusi yang diperiksa wajib:

a. memperlihatkan dan/atau meminjamkan buku atau catatan, dokumen yang menjadi dasarnya dan dokumen lain yang berhubungan dengan objek Retribusi yang terutang;

b. memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atau ruangan dan bantuan guna kelancaran pemeriksaan; dan/atau;

c. memberikan keterangan yang diperlukan.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemeriksaan Retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XV

PELAKSANAAN, PEMBERDAYAAN, PENGAWASAN, DAN PENGENDALIAN

Pasal 26

(1) Pelaksanaan, pemberdayaan, pengawasan, dan pengendalian Peraturan Daerah ini ditugaskan kepada perangkat daerah yang melaksanakan tugas pemungutan retribusi daerah.

(2) Dalam melaksanakan tugas, perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat bekerja sama dengan perangkat daerah atau lembaga lain terkait.

BAB XVI PENYIDIKAN

Pasal 27

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

(18)

(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :

a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;

b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi daerah;

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah;

d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah; g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang

meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda dan/atau dokumen yang dibawa;

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah;

i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;

j . menghentikan penyidikan; dan/ atau

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah seuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

(19)

BAB XVII KETENTUAN PIDANA

Pasal 28

(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.

(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

(3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan negara.

Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Hulu Nomor 2 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Dokter Achmad Diponegoro Putussibau, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Kapuas Hulu.

BAB XVIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 29 Pasal 30 Ditetapkan di Putussibau a&BgiSitf&al 30 Desember 2013 B HULU, Diundangkan di Putussibau padff^ggal 31 Desember 2013

[S DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU,

;RAH KABUPATEN KAPUAS HULU TAHUN 2013

Salinan Sesuai dengan aslinya SpfB^iMian Hukum !Settto5Mj$M Rapiras Hulu

(20)

PENJELASAN ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU NOMOR 17 TAHUN 2013

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN I. UMUM

Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dalam pembangunan nasional. Tujuan diselenggarakannya pembangunan kesehatan adalah untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujudnya derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Untuk mencapai tujuan tersebut diselenggarakan program pembangunan kesehatan secara berkelanjutan, terencana dan terarah.

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah dalam Pasal 10 ayat (1) dan ayat (2) serta Pasal 14, Pemerintah Daerah memiliki kewenangan otonomi seluas-luasnya untuk mengatur dan mengurus sendiri urusan pemerintahan menurut asas otonomi dan tugas pembantuan, diarahkan untuk mempercepat terwujudnya kesejahteraan masyarakat. Salah satu urusan wajib yang menjadi kewenangan Pemerintahan Daerah adalah penanganan bidang kesehatan.

Seiring dengan kemajuan pembangunan dan meningkatnya kesadaran masyarakat akan arti pentingnya kesehatan, maka tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu/berkualitas juga semakin meningkat. Namun di sisi lain, pembangunan kesehatan khususnya dalam rangka meningkatkan akses, mutu dan pemerataan pelayanan kesehatan memerlukan dana yang cukup besar. Sementara di lain pihak, alokasi anggaran kesehatan terhadap total APBD masih minim karena memang kondisi keuangan daerah sangat terbatas. Oleh karena itu, dukungan dan peran serta masyarakat dalam hal pembiayaan kesehatan sangat dibutuhkan khususnya dengan membayar retribusi pelayanan kesehatan berdasarkan jenis layanan kesehatan yang diberikan.

Disamping itu, dalam rangka memberikan payung hukum terhadap pemberian pelayanan kesehatan dan pemungutan retribusi pelayanan kesehatan di rumah sakit pratama dan puskesmas beserta jaringannya dalam lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu, perlu diatur dengan Peraturan Daerah.

Dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, mengamanatkan bahwa pengaturan Retribusi Pelayanan Kesehatan diatur dengan Peraturan Daerah.

(21)

D e n g a n d a s a r p e m i k i r a n t e r s e b u t d i a t a s , m a k a d i p a n d a n g p e r l u m e n e t a p k a n P e r a t u r a n D a e r a h t e n t a n g R e t r i b u s i P e l a y a n a n K e s e h a t a n d i R u m a h S a k i t P r a t a m a d a n P u s a t K e s e h a t a n M a s y a r a k a t B e s e r t a J a r i n g a n n y a d a l a m L i n g k u n g a n P e m e r i n t a h K a b u p a t e n K a p u a s H u l u . I I . P A S A L D E M I P A S A L P a s a l 1 C u k u p j e l a s . P a s a l 2 C u k u p j e l a s . P a s a l 3 C u k u p j e l a s . P a s a l 4 A y a t ( l ) C u k u p j e l a s . A y a t (2) C u k u p j e l a s . A y a t (3) C u k u p j e l a s . P a s a l 5 A y a t (1) C u k u p j e l a s . A y a t (2) C u k u p j e l a s . P a s a l 6 C u k u p j e l a s . P a s a l 7 C u k u p j e l a s . P a s a l 8 A y a t (1) C u k u p j e l a s . A y a t (2) C u k u p j e l a s . A y a t (3) C u k u p j e l a s . P a s a l 9 C u k u p j e l a s . P a s a l 1 0 A y a t (1) C u k u p j e l a s . A y a t (2) C u k u p j e l a s . A y a t (3) C u k u p j e l a s . A y a t (4) 2 1

(22)

Huruf a

Yang dimaksud dengan Jaminan Kesehatan Masyarakat adalah sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh Kementerian Kesehatan/Dinas Kesehatan melalui Puskesmas kepada masyarakat tidak mampu.

Huruf b

Yang dimaksud dengan Jaminan Persahan (Jampersal) adalah jaminan pembiayaan persalinan yang meliputi pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas termasuk pelayanan KB pasca persalinan dan pelayanan bayi baru lahir. Jampersal diperuntukkan bagi seluruh ibu hamil yang belum memiliki jaminan persalinan.

Huruf c

Yang dimaksud dengan Peserta Askes Sosial adalah Pegawai Negeri Sipil, Pensiunan Pegawai Negeri Sipil, Pensiunan TNI/Polri, Veteran yang keanggotaannya dibuktikan dengan kartu tanda peserta.

Huruf d

Yang dimaksud dengan Jaminan Kesehatan Daerah (JAMKESDA) adalah jaminan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan bagi setiap penduduk Kabupaten Kapuas Hulu yang tidak menjadi peserta jaminan kesehatan lainnya.

Huruf e

Yang dimaksud dengan Jaminan Kesehatan Sosilal adalah suatu program perlindunganyang dibebankan oleh negara,masyarakat dan organisasi sosial kepada seseorang/individu yang menghadapi kesukaran dalam kehidupan dan penghidupan seperti penderita penyakit kronis, kecelakaan kerja dan sebagainya.

Huruf f

Yang dimaksud dengan Jaminan Kesehatan ketenagakerjaan adalah suatu perlindungan bagi tenaga kerja dalam bentuk santunan berupa uang sebagai penggantian sebagian dan penghasilan yang hilang atau berkurang dan pelayanan sebagai akibat peristiwa yang dialami oleh tenaga kerja berupa kecelakaan kerja, sakit, hamil, bersalin, hari tua dan meninggal dunia.

(23)

A y a t (5) C u k u p j e l a s . P a s a l 11 A y a t (1) C u k u p j e l a s . A y a t (2) C u k u p j e l a s . A y a t (3) C u k u p j e l a s . P a s a l 12 C u k u p j e l a s . P a s a l 13 C u k u p j e l a s . P a s a l 14 A y a t (1) C u k u p j e l a s . A y a t (2) C u k u p j e l a s . A y a t (3) C u k u p j e l a s . P a s a l 15 A y a t (1) C u k u p j e l a s . A y a t (2) C u k u p j e l a s . A y a t (3) C u k u p j e l a s . A y a t (4) C u k u p j e l a s . P a s a l 16 C u k u p j e l a s . P a s a l 17 A y a t (1) C u k u p j e l a s . A y a t (2) C u k u p j e l a s . A y a t (3) C u k u p j e l a s . P a s a l 18 A y a t (1) C u k u p j e l a s . A y a t (2) C u k u p j e l a s . A y a t (3) C u k u p j e l a s . A y a t (4) C u k u p j e l a s .

(24)

A y a t (5) C u k u p j e l a s . P a s a l 19 A y a t (1) C u k u p j e l a s . A y a t (2) C u k u p j e l a s . A y a t (3) C u k u p j e l a s . A y a t (4) C u k u p j e l a s . P a s a l 2 0 A y a t (1) C u k u p j e l a s . A y a t (2) C u k u p j e l a s . P a s a l 2 1 A y a t (1) C u k u p j e l a s . A y a t (2) C u k u p j e l a s . A y a t (3) C u k u p j e l a s . P a s a l 2 2 A y a t (1) C u k u p j e l a s . A y a t (2) C u k u p j e l a s . A y a t (3) C u k u p j e l a s . A y a t (4) C u k u p j e l a s . A y a t (5) C u k u p j e l a s . A y a t (6) C u k u p j e l a s . A y a t (7) C u k u p j e l a s . P a s a l 2 3 A y a t (1) C u k u p j e l a s . A y a t (2) C u k u p j e l a s . A y a t (3) C u k u p j e l a s . A y a t (4) C u k u p j e l a s .

(25)

A y a t (5) C u k u p j e l a s . P a s a l 2 4 A y a t (1) C u k u p j e l a s . A y a t (2) C u k u p j e l a s . A y a t (3) C u k u p j e l a s . P a s a l 2 5 A y a t (1) C u k u p j e l a s . A y a t (2) C u k u p j e l a s . A y a t (3) C u k u p j e l a s . P a s a l 2 6 A y a t (1) C u k u p j e l a s . A y a t (2) C u k u p j e l a s . P a s a l 2 7 A y a t (1) C u k u p j e l a s . A y a t (2) C u k u p j e l a s . A y a t (3) C u k u p j e l a s . A y a t (4) C u k u p j e l a s . P a s a l 2 8 A y a t (1) C u k u p j e l a s . A y a t (2) C u k u p j e l a s . A y a t (3) C u k u p j e l a s . P a s a l 2 9 C u k u p j e l a s . P a s a l 3 0 C u k u p j e l a s .

(26)

LAMPIRAN I

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TARIF RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT PRATAMA DAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BESERTA JARINGANNYA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

NOMOR URAIAN

KOMPONEN TARIF RAWAT JALAN

JUMLAH

(Rp) KETERANGAN

NOMOR URAIAN JASA

SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) BAKHP (Rp) JUMLAH (Rp) KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 I. RAWAT JALAN 1.1 Poliklinik Umum

1.1.1 Pemeriksaan / konsultasi kesehatan umum 8.000 12.000 20.000 Tidak

1.1.2 Injeksi Obat-obatan 4.000 6.000 10.000 termasuk obat

1.2 Poliklinik Gigi

1.2.1 Pemeriksaan / Konsultasi Gigi 8.000 12.000 Sudah

termasuk BAKHP

20.000 Tidak

1.2.2 Cabut gigi Susu per gigi 4.000 6.000

Sudah termasuk

BAKHP 10.000 termasuk obat

1.2.3 Cabut gigi tetap per gigi 6.000 9.000

BAKHP _15.000 1.2.4 Cabut gigi dengan penyulit ringan - sedang 8.000 12.000 20.000

1.2.5 Cabut gigi dgn penyulit berat 12.000 18.000 30.000

1.2.6 Perawatan pulvitis perkunjungan 8.000 12.000 20.000

(27)

1 2 3 4 5 6 7

1.2.8 Insisi Abses 12.000 18.000 30.000

1.2.9 Scalling/karang gigi setengah rahang 12.000 18.000 30.000

1.2.10 Kuretase ginggiva 12.000 18.000 30.000

1.2.11 Tambal sementara tanpa perawatan syaraf 10.000 15.000 25.000

1.2.12 Tambal sementara dengan perawatan syaraf 14.000 21.000 35.000

1.2.13 Tambal tetap 1 bidang amalgam 14.000 21.000 35.000

1.2.14 Tambal tetap 1 bidang fuji/Achatt 16.000 24.000 40.000

1.2.15 Reposisi dan fiksasi rahang sederhana (tanpa kawat) 10.000 15.000 25.000 1.2.16 Post operasi/kontrol perawatan perkunjungan 8.000 12.000 20.000 1.3 Poliklinik KIA

1.3.1 Pemeriksaan konsultasi kesehatan reproduksi/ KB 8.000 12.000 Sudah termasuk BAKHP 20.000 Tidak 1.3.2 ANC perkunjungan 8.000 12.000 Sudah termasuk

BAKHP 20.000 termasuk obat

1.3.3 PNC perkunjungan 8.000 12.000

BAKHP _20.000

1.3.4 Imunisasi bukan program pemerintah 4.000 6.000 10.000

1.3.5 Tindik telinga 4.000 6.000 10.000

1.3.6 Deteksi dini tumbuh kembang 8.000 12.000 20.000

1.3.7 Pasang implant 24.000 36.000 60.000

1.3.8 Lepas implant 24.000 36.000 60.000

1.3.9 Pasang spiral 24.000 36.000 60.000

1.3.10 Lepas Spiral 24.000 36.000 60.000

1.3.11 Injeksi obat KB 4.000 6.000 10.000

(28)

LAMPIRAN II

PERATURAN D A E R A H KABUPATEN KAPUAS H U L U NOMOR 17 TAHUN 2013

TENTANG

R E T R I B U S I PELAYANAN K E S E H A T A N

TARIF RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT PRATAMA DAN PUSAT K E S E H A T A N MASYARAKAT B E S E R T A JARINGANNYA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS H U L U

NOMOR URAIAN KOMPONEN TARIP RAWAT INAP J U M L A H

J A S A SARANA J A S A PELAYANAN J U M L A H

1 2 3 4 5

1 RAWAT INAP Rp 70.000 Rp 105.000 Rp 175.000

2 RAWAT INAP PERINATOLOGI (DENGAN INKUBATOR) Rp 70.000 Rp _{105.000 Rp} 175.000

(29)

LAMPIRAN III

TENTANG

TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT PRATAMA DAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BESERTA JARINGANNYA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

NOMOR JENIS PELAYANAN

KOMPONEN TARIF RAWAT INAP

JUMLAH

(Rp) KETERANGAN

NOMOR JENIS PELAYANAN JASA

SARANA (RP) JASA PELAYANAN (Rp) BAKHP (Rp) JUMLAH (Rp) KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7

A TINDAKAN MEDIK DI INSTALASI RAWAT INAP

1 Pasang transfusi/NGT/kateter/skin test (paket) 16.800 25.200 _Sudah termasuk

BAKHP

42.000 Tidak termasuk obat 2 Resusitasi Jantung Paru (RJP) / IPPB 16.800 25.200

Sudah termasuk BAKHP 42.000 3 DC shock 28.000 42.000 Sudah termasuk BAKHP _70.000 4 Vena sectie 172.800 259.200 432.000 5 Pasang WSD 172.800 259.200 432.000

6 Pasang infus pump 12.000 18.000 30.000

7 Pasang syringe pump 12.000 18.000 30.000

8 Pemakaian bedside monitor / hari 20.800 31.200 52.000

9 Pemakaian ventilator / jam 5.000 7.500 12.500

(30)

1

J . 2 3 4 r 5 A 7

11

X X Pprflwfltati luka lrt*pi1 4 000 6 000 10 ooo

12 Perawatan luka sedang 8.000 12.000 20.000

13 Perawatan luka besar 12.000 18.000 30.000

14 Perawatan luka bakar < 10% 6.000 9.000 15.000

15 Perawatan luka bakar 10-40% 12.000 18.000 30.000

16 Perawatan luka bakar > 4 0 % 18.000 27.000 45.000

17 Pemakaian Oksigen ( R u m u s « Liter x Menit x Rp. 80 )

(31)

LAMPIRAN IV

TENTANG

TARIF RUANG BERSALIN DAN NIFAS DI RUMAH SAKIT PRATAMA DAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BESERTA JARINGANNYA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

KOMPONEN TARIF RUANG BERSALIN

JUMLAH (Rp) KETERANGAN NOMOR URAIAN T A C A JAJ5A SARANA (Rp) T A O A J A o A PELAYANAN x I—J un x JT\-L I r vi i (Rp) BAKHP (Rp) OBAT (Rp) JUMLAH (Rp) KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8

IV. RUANG BERSALIN 4.1 Pertolongan Persalinan

4.1.1 Partus / persalinan normal (oleh bidan) 128.000 192.000 Sudah termasuk

BAKHP

320.000 Tidak Termasuk Obat

4.1.2 Partus/persalinan normal (oleh dokter) 240.000 360.000

Sudah termasuk BAKHP 600.000 Tidak Termasuk Obat

4.1.3 Partus/ Persalinan patologis/ dengan

BAKHP

penyulit pervaginam 320.000 480.000 800.000

4.2 Perawatan Bayi Baru Lahir

4.2.1 RJP bayi baru lahir 16.800 25.200 42.000

4.3 Tindakan

4.3.1 Manual Placenta 172.800 259.200 Sudah

432.000 Tidak Termasuk Obat

4.3.2 Kuretase abortus incomplite/mola/sisa plansenta 172.800 259.200

Sudah termasuk BAKHP 432.000 Tidak Termasuk Obat

4.3.3 Pasang Bolus/Tampon (perdarahan) 20.000 30.000

BAKHP _50.000

(32)

1 2 3 4 5 6 7 8

4.3.5 Kauter Albotil / Cauter Podofiline 16.800 25.200 42.000

4.3.6 Jahit luka 1-5 jahitan 16.800 25.200 42.000

4.3.7 Jahit luka > 5 jahitan (perjahitan) 2.400 3.600 6.000

4.3.8 Papsmear (Pengambilan Sekret) 16.800 25.200 42.000

Yang termasuk dalam kategori persalinan patologis/ dengan penyulit adalah sebagai berikut:

a. Ekstraksi vakum e. Persalinan dengan episiotomi, ruptur perinium b. Manual aid (persalinan letak sunsang) tingkat II ke atas, robekan cerviks

c. Pre-eklampsia/ eklampsia f. Persalinan dengan distocia bahu d. Gemeli/ kembar g. Persalinan dengan Perdarahan

(33)

LAMPIRAN V

TENTANG

TARIF PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KELILING DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

T T P A T A M

KOMPONEN TARIF PUSKESMAS KELILING

JUMLAH _{tPT?TT? O A M P I A M} Re* 1 E/KAIN UrAlN

T T P A T A M JASA G A D A M A (Rnl U r F / T A C\ A JASA PTTT A V A M A M (Rn) lA\ l r / BAKHP (Rp) JUMLAH _{tPT?TT? O A M P I A M} Re* 1 E/KAIN UrAlN

1 3 4 5 O i

V. P T T G L T I T G I V ^ A G ITT?T TT T M P c 1 _{X VsXXg{J I J O - L c L i l U H l U. 1X1}

5.1.1 Pemeriksaan/konsultasi kesehatan umum 8.000 12.000 20.000 Tidak termasuk obat 5.2 Pelayanan KIA

5.2.1 Pemeriksaan/Konsultasi kesehatan Reproduksi 8.000 12.000 Sudah termasuk

BAKHP

20.000 Tidak termasuk obat 5.2.2 Ante Natal Care (ANC) per-kunjungan 8.000 12.000

BAKHP 20.000 5.2.3 Post Natal Care (PNC) per-kunjungan 8.000 12.000

BAKHP _20.000

5.2.4 Imunisasi bukan program pemerintah 4.000 6.000 10.000

5.2.5 Tindik telinga 4.000 6.000 10.000

5.2.6 Deteksi dini tumbuh kembang 8.000 12.000 20.000

5.3 Pelayanan KB

5.3.1 Pemeriksaan/ Konsultasi KB 8.000 12.000 Sudah

20.000 Tidak termasuk obat

5.3.2 Pasang Implant/AKBK 24.000 36.000 Sudah termasuk BAKHP 60.000 5.3.3 Lepas Implant/AKBK 24.000 36.000 Sudah termasuk BAKHP _60.000

(34)

1 2 3 4 5 5 yy 7 5 3 4 Pasane Soiral/AKDR 24.000 36 000 yy yy . \y v / v 60 000 5 3.5 Leoas Sniral/AKDR 24.000 36.000 60 000 yy yy • yy yy yy 5.3.6 Inieksi obat K B 4.000 6.000 10 000 J. \y . yyyyyy

5.4 Kesehatan Gieti dan Mulut

5.4.1 Pemeriksaan / Konsultasi Gigi 8.000 12.000 Sudah

20 000 Tidak tprma^nk nhat

5.4.2 Cabut gigi S u s u per gigi 4.000 6.000

BAKHP 10.000 A. \y * v/ yy yy

5.4.3 Cabut sisi tetan ner stisd 6.000 9.000

BAKHP _{15 000}

A. yy » v/Vrv/

5 4 4 Cabut gigi dengan penyulit ringan - sedang 8.000 12.000 20 000

5 4.5 Cabut Sfim dtm nenvulit berat 12.000 18.000 30 000

yy\y . v / W

5 4 6 Perawatan nulvitis nerkuniuncran 8.000 12.000 20 000

J-i yy » \y\y\y

5 4.7 Perawatan sraneraen nulva nerkuniunean 8.000 12.000 20 000

AW V/ » V/V/v_/

5 4 8 Insisi Abses

yy • • . v>/ i i i v M i M A A yy yyyy yy 12.000 18.000 30 000 yy yy • V/\_/V/

5 4.9 Scalliner/karane sigi seteneah rahang 12.000 18.000 30 000

v/ • \yyj \y

5.4.10 Kuretase ginggiva 12.000 18.000 30.000

5.4.11 Tambal sementara tanpa perawatan syaraf 10.000 15.000 25.000

5.4.12 Tambal sementara dengan perawatan syaraf 14.000 21.000 35.000

5.4.13 Tambal tetap 1 bidang amalgam 14.000 21.000 35.000

5.4.14 Tambal tetap 1 bidang fuji/Achatt 16.000 24.000 40.000

5.4.15 Reposisi dan fiksasi rahang sederhana (tanpa kawat) 10.000 15.000 25.000 5.4.16 Post operasi/kontrol perawatan perkunjungan 8.000 12.000 20.000

(35)

LAMPIRAN V I

P E R A T U R A N D A E R A H K A B U P A T E N K A P U A S H U L U NOMOR 17 TAHUN 2 0 1 3

T E N T A N G

R E T R I B U S I PELAYANAN K E S E H A T A N

T A R I F PERAWATAN K E S E H A T A N MASYARAKAT D I P U S A T K E S E H A T A N MASYARAKAT DI LINGKUNGAN P E M E R I N T A H K A B U P A T E N KAPUAS H U L U NOMOR URAIAN K O M P O N E N T A R I F I C A R E / P E R K E S M I O M E AS J U M L A H (Rp) B B M / J a r a k a t a u Waktu T e m p u h (Liter) Pergi-Pulang NOMOR URAIAN J A S A SARANA (Rp) J A S A PELAYANAN (Rp) B A K H P (Rp) J U M L A H (Rp) B B M / J a r a k a t a u Waktu T e m p u h (Liter) Pergi-Pulang 1 2 3 4 5 6 7 V I . PERAWATAN K E S E H A T A N MASYARAKAT 6.1 Luar Gedung

6.1.1 Kunjungan r u m a h Askep keluarga rawan kes. /

resti d a n kelompok resiko tinggi per-kunjungan 8.000 12.000 20.000 1 l t : 4,5 k m (kendaraan darat) 1 l t : 6 menit (kendaraan sungai)

BUPATI KAPUAS H U L U ,

(36)

LAMPIRAN VII

TENTANG

TARIF PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK DI RUMAH SAKIT PRATAMA DAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BESERTA JARINGANNYA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

KOMPOI\ fEN TARIF PEMERIKSAAN PENUNJANG M EDIK

KETERANGAN

NOMOR URAIAN JASA SARANA

(Rp) JASA PELAYANAN (Rp) REAGEN&BAKHP (Rp) JUMLAH (Rp) KETERANGAN 1 2 3 4 1 5 6 7 I LABORATORIUM A. DARAH 1.) Leukosit 2.800 4.200 Disesuaikan 7.000

2.) Laju Endap Darah 2.800 4.200 harga pasar 7.000

3.) Hitung Jenis Leukosit 2.800 4.200 7.000

4.) Trombosit 2.800 4.200 7.000 5.) Hematokrit 2.800 4.200 7.000 6.) Bleeding Time 2.800 4.200 7.000 7.) Clothing Time 2.800 4.200 7.000 8.) Eritrosit 2.800 4.200 7.000 9.) Retikulosit 2.800 4.200 7.000 10.) Hemoglobin 4.000 6.000 10.000

U.) Golongan Darah/Rhesus 4.000 6.000 10.000

12.) Malaria 4.000 6.000 10.000

13.) Eosinofil 2.800 4.200 7.000

(37)

1 X _JutO q _yj 4 yj 7 1 1 P * » d i i l ^ c i T Ti*ff"i X . j K C U U K o l U I 111 9 ROO 4 9nn i nnn z.j rTOLciri u n i i e 9 Rnn 4 9nn *T«-£JUU 9 nnn O . j U l l l l J-/CIlgK.ctp 4 non h nnn i n nnn 1 U . U U U t.J 01111 U U 1 I 1 9 ROO 4 9nn 7 nnn / .uuu

o.j urouiiiiiogcii 9 ROO 4 9nn 7 nnn _{/ .uuu}

D . j r l C v j LCSt/ I T C I I I U L C o L 4. nnn h nnn i n nnn 1 U . U U U reses I Y U L I I I 9 ROO 4 9nn 7 nnn / - U U U n Q P T TTT TM XJ. D r U I U JV1 l.J J r x c p d l c l L D l n 4 nnn nnn i n nnn 1 U . U U U O \ P r A n o r o f 7"ii**af*"i Z.f i r e p d l d L U r l d l l l 4 n n n h nnn u . u u u i n nnn 1 U . U U U o.j n c p d i d L I V W I T 4 nnn h nnn i n nnn 1 U . U U U n/.JVllVllr\ J V L / l l i 1IV

1 (~Xi i l o r i a r o V k G**wra tj"4"i I

x . V J U l c l U d l d l l D C W d A L U fi nnn o nnn i ^ nnn

l j . U U U

9 Gula Darah Puasa 6 000 9 000 i s nnn

X yj . U U V /

3. Gula Darah 2 Jam PP 6.000 9.000 15.000

4. Glucose Tolerance Test 6.000 9.000 15.000

5. Cholesterol Total 9.600 14.400 24.000

6. HDL Cholesterol 9.600 14.400 24.000

7. LDL Cholesterol 9.600 14.400 24.000

8. Trigliserida 9.600 14.400 24.000

(38)

X

1 2 o o A 4 5

CL

6 7

10. Ureum O.UUU £L c\r\r\ y.ooo 15.000

11. Creatinin 6.000 9.000 15.000

12. Creatinin Clearence Test CL C\f\f\

6.000 9.000

X CT /X/X/X

15.000

X O .. — J t r p _ J . _ l

lo. Protein lotal

zr A r\f\ 6.400 9.600 16.000 14. AlDumin/GloDulin CL_6.400 /i rv/v _9.6U0 i a r\c\c\ 16.000 15. Biiiruuin lotal 5.600 O A f\f\ 8.400 X >l C\f\C\ 14.000 16. Bilirubin Direk 5.600 O A f\f\ 8.400 14.000 17. Bilirubin Indirek C /t/X/X 5.600 8.400 x A c\r\r\ 14.000 18. S G O T 7.200 10.800 18.000 19. S G P T 7.200 10.800 18.000 ("X/X T>T , • i ... * 20. Natrium 5.600 8.400 o A r\r\ X A f\f\f\ 14.000 21. Kalium 5.600 c c f\r\ 8.400 X A f\f\f\ 14.000 22. Cnlonda _5.600c CL c\f\ _8.400 x A f\r\f\ 14.000 /X ^X z**t .. < _. * . -23. Calsium 5.600 c a (\f\ O A f\i\ 8.400 x A f\f\r\ 14.000 D A W7lAn\ 24. Widal A C\f\f\ 4.000 CL f\f\f\ 6.000 x f\ i~\r\c\ 10.000 r. lMUNULUGl/OE/KULUGl l.J HBsAG 12.800 19.200 o c\ c\r\f\ 32.000 n \ A *-» 4-i UT/-ix 7 2.) Anti HCV 12.800 19.200 o c\ /x/x/x 32.000

Q 1 fln+i I4T\7 i o $*nn i o onn _ly.zuu o o C\C\C\

G. Analisa Sperma 12.000 18.000 30.000

H. Mantoux Test 16.800 25.200 42.000

II. RADIOLOGI

(39)

1 X z o O 4 ' T C D O i-j 9 \ Terkiri Grcsniiitn C . 1 JTSJIAJ V_-l c U . i l 14.111 •59 000 4R O O O R O non 3.) Foto Extremitas 32.000 48.000 80.000 4.) Foto BNO 32.000 48.000 80.000 5.) Foto Dental 20.000 30.000 50.000 III. USG 1.) USG Kandungan 26.800 40.200 67.000

(40)

LAMPIRAN VIII

TENTANG

TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) DI RUMAH SAKIT PRATAMA DAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT B E S E R T A JARINGANNYA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

MPONEN TARIF INSTALASI GAWAT DARUI

JUMLAH

(Rp) ETERANGA

NOMOR URAIAN JASA

SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) BAKHP (Rp) JUMLAH (Rp) ETERANGA 1 2 3 4 5 6 7 I BIAYA PEMERIKSAAN 12.000 18.000 30.000 II BIAYA TINDAKAN

1 Jahit Luka ( 1 - 5 Jahitan ) 16.800 25.200 Sudah

42.000 _Tidak Termasuk

Obat 2 Jahit Luka Simple/superficial > 5 jahitan ( per jahitan) 2.400 3.600

Sudah termasuk BAKHP 6.000 Tidak Termasuk Obat 3 Jahit Luka Multiple/kosmetik/otot s. d 5 jahitan 16.800 25.200

Sudah termasuk BAKHP _42.000 Tidak Termasuk Obat 4 Jahit Luka Multiple/kosmetik/ otot > 5 jahitan ( per jahitan) 2.800 4.200 7.000

Tidak Termasuk

Obat

5 Jahit luka repair tendon ( single ) 16.800 25.200 42.000

6 Angkat Jahitan (per jahitan) 2.000 3.000 5.000

7 Vena Seksi Dengan Anastesi Lokal 172.800 259.200 432.000

8 Pasang transfusi/ NGT/ kateter/ skin test (paket) 16.800 25.200 42.000

9 Pemasangan infus pump atau syringe pump 16.800 25.200 42.000

10 Circumsisi 100.000 150.000 250.000

11 Extirpasi kista atheroma / lipoma ganglion < 2 cm 64.000 96.000 160.000

12 Ektraksi kuku 64.000 96.000 160.000