FORMULIR PENDAFTARAN
Mohon didaftarkan sebagai peserta Forum Refleksi Nasional I PELKESI 2016 :
Nama : 1. ... (L/P)
No. HP : ... Email :...
2. ... (L/P)
No. HP : ... Email :...
3. ... (L/P)
No. HP : ... Email :...
4. ... (L/P)
No. HP : ... Email :...
5. ... (L/P)
No. HP : ... Email :...
Asal Instansi : ...
Jam Kedatangan ke Ambon : ... / ... / ... Pukul ... Pesawat ...
Jam Keberangkatan dari Ambon : ... / ... / ... Pukul ... Pesawat ...
Menginap di : a. Rumah Jemaat
b. Hotel ...
Kirimkan kembali fomulir ini ke Seknas PELKESI melalui fax di : (021) 78-222-83 atau e-mail ke : pelkesi@cbn.net id, beserta bukti pembayaran.
Nasional
Nasional
Refleksi
Refleksi
Forum
Forum
Ambon, 2 - 4 Oktober 2016
Ambon, 2 - 4 Oktober 2016
*) lingkari salah satu