KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
Jalan Jenderal Soedirman Pintu I, Senayan, Jakarta 10270 Telp. : (021) 57946062 Fax. : (021) 57946062 (HUNTING)
FORMULIR KESEDIAAN PESERTA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ….………
Jabatan : ….………
Perguruan Tinggi : ….……… Alamat : Kantor : .….……….. .….……….. Telp./Fax. : .….……….. HP : .….………..
Dengan ini kami menyatakan bersedia / tidak bersedia *) mengikuti Workshop Penguatan Pemberdayaan Kelembagaan dan Peningkatan Tata Kelola Perguruan Tinggi pada :
Hari / Tanggal : Jumat s.d. Minggu, 15 s.d. 17 Juni 2012 Pukul : 12.00 waktu setempat s.d. selesai Tempat : Hotel Singgasana
Jln. Kajaolalido Makassar
Tlp : 0411-3627051 / Fax: 0411-3621821
Mohon Formulir kesediaan dapat kami terima selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan kegiatan, melalui : e-mail :
[email protected] atau faximile No. 021-57946062
………,…….……….…2012
(Nama Jelas)
Catatan :
