BIODATA
CALON SEKRETARIS KPU PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2016
I.
IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP
:
2. Nama :
3. Gelar di depan nama
:
4. Gelar di belakang nama
:
5. Tempat lahir
:
9. Status perkawinan
:
10. Alamat rumah
:
14. Golongan/ruang
:
15. Pangkat
:
16. Tempat kerja
:
...17. Jabatan terakhir
:
...18. Status pegawai
:
01. PNS KPU 02. PNS PEMDA 03. PNS INSTANSI LAIN
1. Islam
2. Protestan
3. Khatolik
4. Budha
5. Hindu
6. Konghucu
1. Kawin
2. Belum Kawin
3. Janda
4. Duda
1. Laki - laki
2. Perempuan
01. I/a
02. I/b
03. I/c
04. I/d
05. II/a
06. II/b
07. II/c
08. II/d
09. III/a
10. III/b
11. III/c
12. III/d
13. IV/a
14. IV/b
15. IV/c
16. IV/d
17. IV/e
01. Juru Muda
02. Juru Muda Tk. I
03. Juru
04. Juru Tk. I
05. Pengatur Muda
06. Pengatur Muda Tk. I
07. Pengatur
08. Pengatur Tk. I
09. Penata Muda
10. Penata Muda Tk. I
11. Penata
12. Penata Tk. I
13. Pembina
14. Pembina Tk. I
II.
RIWAYAT KEPANGKATAN
No.
Gol. Ruang
Pangkat
TMT. Pangkat
Surat Keputusan
Pejabat yang menetapkan
Nomor
Tanggal
III.
RIWAYAT JABATAN
No.
a. Struktural/Fungsional
Surat Keputusan
Pejabat yang Menetapkan
a. Instansi
b. TMT. Jabatan
b. Nama Unit Kerja Eselon II
c. Eselon
Nomor
Tanggal
c. Nama Unit Kerja Eselon III
d. TMT. Eselon
d. Nama Unit Kerja Eselon IV
c. ……… ………. ………. c. ……….
No.
a. Struktural/Fungsional
Surat Keputusan
Pejabat yang Menetapkan
a. Instansi
b. TMT. Jabatan
b. Nama Unit Kerja Eselon II
c. Eselon
Nomor
Tanggal
c. Nama Unit Kerja Eselon III
d. TMT. Eselon
d. Nama Unit Kerja Eselon IV
1 2 3 4 5 6
IV.
RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
No.
a. Jenjang Pendidikan
a. Nama Sekolah
STTB
b. Jurusan Pendidikan
b. Alamat Sekolah/Univ/P.T.
Nomor
Tanggal
1 2 3 4 5
No.
a. Jenjang Pendidikan
a. Nama Sekolah
STTB
b. Jurusan Pendidikan
b. Alamat Sekolah/Univ/P.T.
Nomor
Tanggal
1 2 3 4 5
V.
RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
No.
Nama Diklat Struktural
a. Tempat Diklat
Tanggal Pendidikan
Sertifikat/STTPP
b. Penyelenggara Diklat
Mulai
Selesai
Nomor
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
01. ……….
a.
………... ……….No.
Nama Diklat Struktural
a. Tempat Diklat
Tanggal Pendidikan
Sertifikat/STTPP
b. Penyelenggara Diklat
Mulai
Selesai
Nomor
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
VI.
RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
No.
Nama Diklat Fungsional
a. Tempat Diklat
Tanggal Pendidikan
Sertifikat/STTPP
b. Penyelenggara Diklat
Mulai
Selesai
Nomor
Tanggal
VII.
RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
No.
Nama Diklat Teknis
a. Tempat Diklat
Tanggal Pendidikan
Sertifikat/STTPP
b. Penyelenggara Diklat
Mulai
Selesai
Nomor
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
VIII. DAFTAR URUT KEPANGKATAN
No.
Tahun
Urutan Peringkat Dalam DUK
1 2 3
01. ………. ………...………...………...………...………...………...
02. ………. ………...………...………...………...………...………...
03. ………. ………...………...………...………...………...………...
No.
Tahun
Urutan Peringkat Dalam DUK
1 2 3
05. ………. ………...………...………...………...………...………...
IX. DP3/SKP
No.
Tahun
Pejabat Penilai
Atasan Pejabat Penilai
Nilai
1 2 3 4 5
No.
Tahun
Tingkat Hukuman Disiplin
Jenis Hukuman Disiplin
1 2 3 5
01. ………. ………...……… ………...………...………
No.
Tahun
Tingkat Hukuman Disiplin
Jenis Hukuman Disiplin
1 2 3 5
03. ………. ………...……… ………...………...………
04. ………. ………...……… ………...………...………
05. ………. ………...……… ………...………...………
XI. RUANG LINGKUP PERJALANAN KARIR
No.
a. Struktural/Fungsional
Surat Keputusan
No.
a. Struktural/Fungsional
Surat Keputusan
Pejabat yang Menetapkan
b. TMT. Jabatan
XII. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT NASIONAL MENGENAI WAWASAN MANAJEMEN
PEMERINTAHAN UMUM DAN DAERAH
No.
Tempat Seminar
Judul Makalah
Tahun
Peran dalam Seminar/Lokakarya/Diskusi
XIII. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI
No.
Tahun
Judul Buku/Karya Tulis/Makalah
1 2 3
01. ………. ………...………...………...………...………...………...
02. ………. ………...………...………...………...………...………...
03. ………. ………...………...………...………...………...………...
04. ………. ………...………...………...………...………...………...
05. ………. ………...………...………...………...………...………...
Demikianlah keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, untuk digunakan seperlunya dan apabila terbukti tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
sesuai peraturan yang berlaku.
………,……..……
