PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL
KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM)
UNIVERSITAS GADJAH MADA TAHUN 2014
Disusun Oleh Pengelola KKN-PPM
Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Gedung Pusat Lantai 3 Sayap Selatan Bulaksumur Yogyakarta 55281,
Email:kkn@ugm.ac.id, Website http://lppm.ugm.ac.id Telp. 0274-552432, Fax. 0274-515391
PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL
KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM)
TAHUN 2014
LATAR BELAKANG
Kuliah Kerja Nyata-Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM) sebagai manifestasi implementasi tridharman perguruan tinggi dilaksanakan oleh mahasiswa jenjang S1 dari 18 fakultas di UGM. Konsep pelaksanaan kegiatan KKN-PPM yang dilakukan antara lain memenuh prasyarat co-creation, co-funding, sustainability, flexibility dan research based community services. Sebagai civitas akademika UGM, pelaksanaan KKN-PPM tidak hanya sekedar sebagai wujud pengabdian kepada masyarakat, akan tetapi juga sebagai potensi untuk ikut memberikan solusi atas permasalahan yang sedang dihadapi oleh masyarakat. Kehadiran intelektual muda melalui pembaruan konsep dan luasnya cakrawala pengetahuan diharapkan mampu meningkatkan cara pandang masyarakat dalam menyelesaikan masalah yang dihadapi.
Pergeseran paradigma KKN-PPM dari development menjadi empowering menjadi tonggak pemberdayaan masyarakat yang tidak hanya sekedar bekerja untuk masyarakat tetapi menjadi bekerja bersama masyarakat. Pada hakikatnya, perubahan paradigma ini mampu memberikan wacana dan rencana yang lebih matang dari masing-masing dosen pengusul tema dalam mengusung tema dan membantu menyelesaikan permasalaha sosial-ekonomi-kemasyarakatan-keamanan-dan kedaulatan dari masyarakat.
Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat merancang kegiatan KKN-PPM tidak hanya sekedar sebagai pemenuhan kuliah wajib S1 tetapi juga sebagai aksi pengabdian nyata Universitas Gadjah Mada kepada masyarakat. Sebagai universitas kerakyatan maka sudah semestinya apa yang sudah diolah di UGM dapat dibumikan kembali dan disebarluaskan kepada masyarakat yang membutuhkan.
TUJUAN
Tujuan dari program ini adalah:
• Meningkatan pemahaman dan penguasaan program-program pengabdian kepada
masyarakat bagi dosen, mahasiswa dan masyarakat
• Meningkatkan kualitas kegiatan KKN-PPM yang berbasis ESD
• Mempromosikan program-program KKN-PPM pada masyarakat, pemerintah daerah
dan stakeholder (mitra kerjasama)
• Meningkatkan jejaring kerjasama dalam pelaksanaan dan pengembangan KKN-PPM
di Indonesia khususnya dan dunia pada umumnya.
PERSYARATAN PENGAJUAN
1. Usulan diajukan oleh Tim Pengusul yang terdiri dari Ketua (Dosen UGM PNS/SK Rektor) dan anggota (jumlah anggota maksimal 7 orang yang terdiri dari dosen UGM dan atau mahasiswa UGM dan atau mitra).
2. Seorang dosen hanya boleh mengusulkan satu (1) proposal, tetapi boleh manjadi anggota dari tim pengusul proposal lainnya.
3. Mahasiswa pengusul kegiatan KKN-PPM tidak diperbolehkan menjadi anggota dari tim pengusul proposal lainnya.
mahasiswa yang terlibat wajib mengikuti KKN-PPM lagi dengan melakukan pendaftaran dari awal.
5. Kegiatan KKN-PPM yang diusulkan mempunyai satu tema tertentu. Tema kegiatan KKN-PPM adalah salah satu dari tema berikut:
a. Pengembangan Kehidupan Sosial-Budaya berbasis Kearifan Lokal dan Nasionalisme b. Pemberdayaan Masyarakat melalui Pendidikan
c. Pemberdayaan Perempuan dan Kelompok Rentan d. Perbaikan Tata Pamong dan Tata Kelola Pemerintahan e. Pengembangan Kesadaran Politik dan Hukum
f. Usaha Mikro Kecil dan Menengah
g. Peningkatan Produksi Pertanian, Perikanan, Peternakan, dan Kehutanan h. Pengembangan Sumberdaya Alam
i. Pengelolaan Lingkungan Kritis j. Peningkatan Kesehatan Masyarakat k. Pengembangan Infrastruktur Wilayah l. Energi Terbarukan
m. Pengembangan Teknologi Informasi dan Komputer untuk pembangunan berkelanjutan
n. Kebencanaan
o. Peningkatan Ketahanan dan atau Keamanan Nasional p. Pemberantasan Buta Aksara
Berikut ini beberapa informasi lokasi dan tema yang direkomendasikan dan diprioritaskan untuk dilaksanakan pada KKN- PPM UGM tahun 2014, yaitu Program Semester Genap, Program Antar Semester, dan Semester Ganjil, sebagai berikut.
No Propinsi Kabupaten Tema
1 PAPUA - Permberantasan Buta Aksara
2 PAPUA Keerom
Jayapura
Pertanian, khususnya KAKAO
3 PAPUA BARAT Rajaampat daerah keistimewaan, pertanian dan Perikanan , mitra: rumah baca , pariwisata; pemberdayaan ikan kerapu di kerambu apung. Pengembangan Kehidupan Sosial-Budaya berbasis Kearifan Lokal dan Nasionalisme
4 PAPUA BARAT Kaimana Pemberdayaan Masyarakat melalui Pendidikan
5 PAPUA BARAT Bintuni Pendidikan
6 SULAWESI
TENGGARA
Wakatobi Tema kelautan, Perikanan, mitra Bappeda dan Dinas Kelautan (rumput laut dan ikan)
7 SULAWESI
TENGGARA
8 SULAWESI SELATAN
Bantaeng SPAMDES dan Pertanian
9 SULAWESI
SELATAN
Selayar Pemberdayaan Masyarakat, Konservasi, Sumber Daya Alam Guna, Peningkatan Sumber Daya Manusia, Pendidikan, Kesehatan, Pariwisata
10 MALUKU
UTARA
Halmahera: Pemberdayaan Masyarakat, perikanan dan kelautan
11 MALUKU Kep. Kei Pemberdayaan Masyarakat, perikanan dan kelautan
12 NTB Lombok Timur Pengelolaan Hasil Pertanian terutama Nanas dan Kelapa
13 NTB Lombok Utara Pertanian dan peternakan
14 NTB Lombok Barat Peningkatan Produksi Pertanian, Perikanan, Peternakan, dan Kehutanan, Teknologi Tepat Guna
15 NTB Sumbawa Barat Penanganan Pencemaran Penambangan Emas Rakyat
16 BALI Pertanian, Kelautan, energi alternatif,
Koperasi/UMKM, selain tema pariwisata
17 NTT Alor Kementerian KKP, Potensi Budaya,
Pertanian, Perikanan 18 KEPULAUAN
RIAU
Natuna Tema sosial, Teknologi tepat guna pengolahan hasil pertanian, perikanan 19 KEPULAUAN
RIAU
Pengelolaan Lingkungan Kritis (Mangrove), Teknologi dan Pariwisata 20 KEPULAUAN
BANGKA BELITUNG
Bangka penanganan lahan bekas tambang dan pengembangan kebun kakao rakyat 21 KEPULAUAN
BANGKA BELITUNG
Belitung penanganan lahan bekas tambang
22 SUMATERA BARAT
Sawahlunto penanganan lahan bekas tambang batu bara dan pengembangan kebun kakao rakyat 23 SUMATERA
UTARA
Samosir Program Geo-Park Lingkungan Danau Toba
24 SUMATERA UTARA
Program Geo-Park Lingkungan Danau Toba
25 KALIMANTAN SELATAN
Kerjasama dengan Arutmin, Penanganan Lokasi Pasca Penambangan
27 KALIMANTAN TIMUR
Kutai Kartanegara
penanganan lahan bekas tambang batu bara
28 DKI JAKARTA Kepulauan Seribu
Perikanan, lingkungan/penanganan sampah, pendidikan
29 KALIMANTAN BARAT
Bengkayang Pendidikan dan masalah sosial budaya
30 KALIMANTAN BARAT
Pengembangan Kehidupan Sosial-Budaya berbasis Kearifan Lokal dan Nasionalisme
31 -
Wilayah-wilayah Perbatasan NKRI
Masalah sosial budaya, pendidikan, peningkatan ekonomi, ketahanan NKRI, dan lain-lain kemiskinan, teknologi tepat guna, perikanan, dan lain-lain
33 JAWA TENGAH Jepara
- Kab. Temanggung (Kec. Kandangan, kec. Bulu, kec. Tlogomulyo) dengan tema pendampingan “internet masuk desa” atau pengembangan IT, - Kab. Wonosobo (pertanian,
perkebunan, dan lingkungan) - Kab. Wonogiri, Kab. Kebumen
(kehutanan, pertanian, dan UMKM) - Kab.Cilacap (perikanan dan
lingkungan)
34 DIY Semua
kabupaten
Keistimewaan DIY (kemiskinan, peranan wanita, sosial budaya), kebencanaan, kesehatan, lingkungan hidup, energi alternatif, air bersih, dan lain-lain
6. Kegiatan KKN-PPM yang diusulkan mempunyai peta jalan (roadmap) pengembangan yang jelas untuk menyelesaikan permasalahan masyarakat secara tuntas. Usulan yang diajukan merupakan bagian dari tahapan KKN-PPM berkesinambungan di suatu wilayah/masyarakat tertentu (minimal 4 kali pelaksanaan KKN-PPM berturut-turut dalam kurun waktu maksimal 2-3 tahun).
7. Kegiatan berupa aktivitas pemberdayaan dan dirancang secara terstruktur guna menjamin terwujudnya pembangunan berkelanjutan (sustainable development).
8. Sasaran kegiatan KKN-PPM adalah masyarakat dan berbagai lembaga/institusi terkait. 9. Kegiatan KKN-PPM dikembangkan dengan melibatkan dan membangun jejaring
industri, organisasi profesi, lembaga bisnis/keuangan, lembaga swadaya masyarakat, dan pemangku kepentingan lainnya yang memiliki visi dan misi yang sama/selaras dengan UGM).
10.Melampirkan surat kesanggupan/kesediaan wilayah untuk lokasi KKN-PPM dari Kepala Desa dan Kecamatan (format terlampir).
11.Program yang diusulkan diprioritaskan untuk kegiatan yang mempunyai skema keberlanjutan program (minimal 3 kali pelaksanaan KKN-PPM dalam kurun waktu maksimal 3 tahun berturut-turut)
12.Kegiatan berupa aktivitas bukan investasi dan ditekankan pada kegiatan yang berkelanjutan.
13.Implementasi usulan harus melibatkan mitra di luar UGM (pemda, industri, organisasi profesi, Usaha Kecil Menengah, masyarakat umum, atau stakeholders lainnya).
14.Kemitraan yang digalang harus melibatkan fakultas/ jurusan
15.Usulan melampirkan surat kesediaan kemitraan dan partisipasi sharing dana dalam kegiatan tersebut (bila telah ada).
16.Penggalangan mitra harus mendapat ijin atau di bawah kendali fakultas/ jurusan/ pusat studi.
17.Mahasiswa tidak diperkenankan menggalang mitra tanpa persetujuan pengelola fakultas/ jurusan/ pusat studi.
18.Meng-upload terlebih dahulu data usulan ke Website LPPM UGM ke alamat http://proposal.lppm.ugm.ac.id. Username dan password adalah akun email ugm ac id (masukkan username & password tanpa @ugm.ac.id)
19.Usulan hibah KKN-PPM UGM dapat diusulkan ke Ditlitabmas, Dikti sesuai dengan syarat dan ketentuan yang telah ditetapkan dengan persetujuan LPPM UGM
KRITERIA DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN (DPL)
1. Aktif terdaftar sebagai tenaga pendidik di UGM dan sudah memiliki legalitas (SK) untuk melakukan pembimbingan kepada mahasiswa
2. Bersedia mengikuti penerjunan dan penarikan mahasiswa KKN-PPM di lokasi dan melakukan kunjungan ke lokasi KKN-PPM sekurang-kurangnya dua (2) kali dalam periode pelaksanaan KKN-PPM
3. Dosen Pembimbing Lapangan diharapkan mempunyai bidang keahlian yang sesuai dengan tema yang diajukan dan berasal dari tim pengusul dan mengikuti semua proses pengusulan sejak awal
4. Dosen Pembimbing Lapangan diwajibkan mengikuti pembekalan/TOT yang diadakan oleh LPPM UGM
5. Bersedia mengikuti dan mematuhi peraturan/kebijakan penyelenggaraan pengelolaa KKN-PPM yang ditetapkan oleh LPPM UGM
WAKTU PENGUMPULAN PROPOSAL
1. Pengumpulan proposal KKN-PPM UGM yang akan diajukan ke DIKTI, paling lambat akhir bulan November 2013. Pada minggu pertama bulan Desember 2013, pengelola KKN-PPM UGM akan membuka Bimbingan Teknis untuk membantu penyempurnaan proposal sebelum dikirim ke DIKTI.
2. Pengumpulan proposal untuk KKN-PPM UGM semester Genap 2013/2014, paling lambat tanggal 15 Desember 2013;
4. Pengumpulan proposal untuk KKN-PPM UGM semester Ganjil 2014, paling lambat tanggal 28 Februari 2014.
CARA PENILAIAN PROPOSAL 1. Penilaian desk evaluation
Setiap proposal dinilai dengan menggunakan borang desk evaluasi. Proposal yang akan dipanggil untuk mengikuti presentasi adalah proposal telah lolos desk evaluation. Proposal yang tidak lengkap persyaratannya maka tidak akan diloloskan untuk presentasi.
2. Penilaian presentasi
Setiap proposal dinilai dengan borang presentasi oleh tim reviewer dengan bidang keahlian yang relevan dengan judul/tema proposal.
KRITERIA PENILAIAN
MATERI YANG DINILAI BOBOT
RELEVANSI
35% 1 Kesesuaian antara judul/tema dengan tujuannya
2 Ketepatan teknologi/metoda untuk menjawab permasalahan berbasis ESD, yang merupakan sinergi dari aspek ekonomi, sosial dan lingkungan. 3 Keberhasilan pemberdayaan Masyarakat dan Mahasiswa
4 Ketepatan pemenuhan prinsip pelaksanaan KKN-PPM (creation, co-funding, sustainability, flexibility dan research based community services) 5 Penumbuhan empati, jiwa kepemimpinan, kewirausahaan, kedisplinan,
penghayatan dan kerjasama mahasiswa CAKUPAN
20% 1 Jumlah, mutu dan luasan sub kegiatan
2 Besaran beban kegiatan : Jam Kerja Efektif Mahasiswa LUARAN DAMPAK (OUTCOME)
20% 1 Ekspektasi peningkatan pemanfaatan potensi daerah
2 Ekspektasi peningkatan kesejahteraan masyarakat 3 Ekspektasi peningkatan kualitas generasi mendatang 4 Ekspektasi peningkatan kualitas lingkungan
KESINAMBUNGAN PROGRAM
15% 1 Adanya dukungan dari mitra (ditunjukkan dengan surat kesediaan ber-mitra)
2 Adanya peningkatan pembelajaran pemberdayaan masyarakat
3 Adanya keberlanjutan sinergi antara aspek ekonomi, sosial dan lingkungan PENDANAAN
10% 1 Kesesuaian antara prioritas program dan jumlah dana yang diusulkan
LAIN-LAIN
1. Proposal yang diserahkan sebanyak 3 rangkap dengan sampul muka kertas merah muda (softcover).
2. Usulan hibah KKN-PPM UGM dapat diusulkan ke Ditlitabmas, Dikti sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan dengan persetujuan LPPM UGM
4. LPPM UGM akan memberi bantuan dana transportasi penerjunan dan penarikan bagi mahasiswa KKN-PPM sesuai dengan lokasi yang ditetapkan (bila BOPTN disetujui). 5. LPPM UGM akan memberi bantuan dana transportasi sebanyak 2 (dua) kali pulang-pergi
bagi Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) untuk melakukan pembimbingan di lapangan sesuai ketentuan administrasi keuangan yang berlaku (bila BOPTN disetujui).
6. Khusus poin 3-5 di atas, tidak berlaku bagi proposal yang sudah mendapat pendanaan dari DIKTI dan sumber lainnya
7. Program ini diperuntukkan bagi kegiatan KKN-PPM UGM pada periode Semester Genap, Antar Semester, dan semester Ganjil 2014.
8. KKN-PPM periode Antar Semester (Juli –Agustus) 2014 diselenggarakan dengan ketentuan bahwa mahasiswa tetap melaksanakan KKN-PPM selama libur Idul Fitri dan ber-Hari Raya Idul Fitri bersama masyarakat di lokasi KKN-PPM masing-masing.
9. Keterangan lebih lanjut silakan kontak: Bagian Pengelolaan KKN-PPM
Lembaga Penelitian Dan Pengabdian Kepada Masyarakat Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
Gedung Pusat Lantai 3 Sayap Selatan Bulaksumur Yogyakarta 55281 Email : kkn@ugm.ac.id, website http://lppm.ugm.ac.id
Telp. 0274-552432, Fax. 0274-515391
SISTEMATIKA USULAN/ FORMAT USULAN
Usulan hibah kegiatan revitalisasi KKN-PPM maksimum berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), yang ditulis menggunakan font Times New Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi dan ukuran kertas A-4 serta mengikuti sistematika sebagai berikut.
a. HALAMAN SAMPUL (Lampiran 1) Contoh penulisan judul:
“Peningkatan Kesejahteraan Masyarakat melalui Pengembangan UMKM berbasis Koperasi di Desa Sendangmulyo, Kecamatan Minggir, Kabupaten Sleman, Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta” maka ditulis:
JUDUL
Peningkatan Kesejahteraan Masyarakat melalui Pengembangan UMKM berbasis Koperasi
Lokasi
Desa Sendangmulyo, Kecamatan Minggir, Kabupaten Sleman, Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
b. HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran 2) c. DAFTAR ISI
Kemukakan tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan dan ditulis dengan jarak 1 spasi.
e. BAB 1 PENDAHULUAN
Pada bab ini diuraikan hal-hal berikut.
1. Jelaskan secara rinci potensi unggulan atau masalah di masyarakat sehingga perlu dilakukan pengatasan masalah. Identifikasikan dan rumuskan potensi/masalah utama terkait dengan keadaan yang ingin diperbaiki melalui Program KKN-PPM.
2. Jelaskan usulan penyelesaian permasalahan, dan bagaimana cara pemberdayaan masyarakat agar kegiatan dapat berlangsung secara berkelanjutan! 3. Sebutkan teknologi/metoda/kebijakan/konsep yang akan digunakan untuk
mengatasi permasalahan dan uraikan alasannya. Sebutkan lembaga yang menjadi mitra Program KKN-PPM, disertai dengan profil singkat lembaga mitra, jumlah lembaga mitra, kesediaan adanya dana pendamping dari lembaga mitra, serta bidang usaha/permasalahan yang akan diangkat dan diselesaikan selama pelaksanaan program KKN-PPM berlangsung.
4. Susun secara lengkap profil kelompok sasaran beserta potensi/permasalahannya dari berbagai aspek.
f. BAB 2. TARGET DAN LUARAN
Jelaskan secara rinci indikator capaian produk Program KKN-PPM yang dituju, misalnya peningkatan produksi, efisiensi biaya, perbaikan sistem, peningkatan partisipasi masyarakat, peningkatan swadana dan swadaya masyarakat atau pemda dan lain-lain. yang dihasilkan oleh Program KKN-PPM untuk kelompok sasaran dan lingkungan sekitarnya.
g. BAB 3. METODE PELAKSANAAN
Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan yang memuat tahapan berikut ini.
1. Persiapan dan Pembekalan
a. Mekanisme pelaksanaan kegiatan KKN-PPM .
b. Materi Persiapan dan pembekalan KKN-PPM yang perlu diberikan kepada mahasiswa.
2. Pelaksanaan
a. Sebutkan langkah-langkah dalam bentuk program yang akan dilaksanakan untuk mencapai hasil yang diharapkan dari tema KKN-PPM yang diajukan. b. Sebutkan metode yang digunakan dalam melakukan pemberdayaan
kelompok sasaran.
c. Langkah-langkah operasional yang diperlukan untuk mengatasi permasalahan yang dideskripsikan pada Pendahuluan.
d. Sebutkan volume pekerjaan dalam bentuk Jam Kerja Efektif Mahasiswa (JKEM).
Tabel 1. Volume Pekerjaan
No Nama Pekerjaan Program Volume (JKEM) Keterangan
1 a.
b. c. 2
dst
Total Volume kegiatan
JKEM per mahasiswa = Total JKEM/jumlah mahasiswa minimal 288 jam 3. Rencana Keberlanjutan Program
Jelaskan perencanaan jangka panjang dan tindak lanjut program yang
berhubungan dengan pengelolaan program, keterlibatan mitra dan masyarakat. h. BAB 4. KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI (INSITUSI PENGUSUL)
Jelaskan hasil Tema KKN-PPM yang dicapai oleh LP/LPM/LPPM dari Perguruan Tinggi (institusi pengusul) dalam jangka panjang untuk suatu seri Program KKN PPM dalam tema tertentu yang dilaksanakan secara berkelanjutan harus dapat mewujudkan capaian hasil yaitu meningkatnya keberdayaan masyarakat secara terukur (seperti kenaikan income percapita, penurunan emisi CO2, peningkatan Indeks Pembangunan Manusia (IPM), Indeks Pembangunan Gender (IPG), penurunan angka kematian ibu melahirkan, dan peningkatan umur harapan hidup). i. BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
5.1. Anggaran biaya
Rincian pembiayaan yang diajukan menggunakan format tabel berikut (Lampiran 3). Tabel 2. Ringkasan Biaya yang Diajukan
No Komponen Biaya Yang Diusulkan
1 Honorarium (Maks. 30%) 2 Bahan Habis Pakai dan peralatan
3 Perjalanan (termasuk biaya seminar hasil) 4 Lain-lain: Publikasi, laporan, lainnya seutkan)
Jumlah
Lampirkan juga rincian pembiayaan sesuai dengan Lampiran 3. 5.2 Jadwal Kegiatan
Jadwal kegiatan disusun dalam bentuk bar chart untuk rencana pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat yang diajukan dan sesuai dengan format pada Lampiran 5.
5.3 Tempat Kegiatan
Tabel 3. Tempat Pelaksanaan KKN-PPM
No Dusun Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kotamadya 1
2 3 4 dst
j. DAFTAR PUSTAKA
Daftar Pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip dan diacu dalam usulan pengabdian yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.
k. LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Peta lokasi pelaksanaan program KKN-PPM.
Lampiran 2. Rincian Pembiayaan yang diajukan (Contoh pada Lampiran 3).
Lampiran 3. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul yang telah ditandatangani (Contoh pada Lampiran 4).
Lampiran 4. Surat Kesediaan Lokasi KKN-PPM (Wajib Ada)
Berupa Borang Rekomendasi Lokasi KKN-PPM atau Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Lokasi KKN-PPM oleh Kepala Desa/Lurah setempat yang diketahui (dilegalisir) oleh Kecamatan. (Contoh pada Lampiran 6).
Lampiran 6. Surat Kesediaan Mitra (bilamana sudah ada)
Berupa surat pernyataan bermaterai yang ditantatangani oleh pimpinan mitra sebagai kesanggupan/kesediaan pihak mitra untuk menjalin kerjasama kemitraan dengan kegiatan KKN-PPM UGM. Kemitraan dapat dinyatakan dalam bentuk sharing program, partisipasi kegiatan, logistik, peralatan, pendanaan dan lain-lainnya. Surat pengantar kesediaan kepada mitra dapat diusulkan oleh instansi dosen pengusul tema (fakultas/jurusan), pusat studi, atau LPPM UGM. Apabila pada saat presentasi belum ada Surat Kesediaan Mitra, maka Surat Kesediaan Mitra dapat disiapkan dan diproses setelah proposal kegiatan KKN-PPM dipresentasikan oleh Dosen Pengusul Tema 6. Sumber Dana Kegiatan
Sumber dana kegiatan KKN-PPM dapat berasal dari: a. Mahasiswa
b. LPPM UGM
c. Ditlitabmas Ditjen Dikti d. Mitra kerja lain
Lampiran 1. Halaman Sampul
PROPOSAL
KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
JUDUL
………
LOKASI
(Desa, Kecamatan, Kabupaten, Propinsi)
Oleh: 1. Nama Ketua (Dosen)
2. Nama Pengusul (Anggota) 3. Nama Pengusul (Anggota) 4. Nama Pengusul (Anggota) 5. Nama Pengusul (Anggota) 6. Nama Pengusul (Anggota) 7. Nama Pengusul (Anggota) 8. Nama Pengusul (Anggota)
Nama Unit Kerja/Jurusan/Fakultas/ Pusat Studi UNIVERSITAS GADJAH MADA
Lampiran 2. Halaman Pengesahan
LEMBAR PENGESAHAN
1. Judul kegiatan KKN-PPM : ………
2. Tema yang dipilih (1 Tema) : ………
3. Lokasi :
Desa : ………
Kecamatan : ………
Kabupaten & Provinsi : ……… 4. Ketua
Nama : ………
Jabatan/pangkat/gol : ………
Alamat : ………
Telepon/HP : ………
Fax : ………
e-mail : ………
5. Fak/Jur/Pengusul : ………
6. Lembaga/institusi mitra
Nama Lembaga : ………
Penanggung Jawab : ………
Alamat & Telp/Fax : ………
Bidang Kerja/Usaha : ………
7. DPL yang diusulkan (Nama dan Fakultas) 1: ……… 8. Jumlah Mahasiswa : ………. (orang)
9. Biaya yang Diusulkan : ………
10.Jumlah Dana dari Mitra2: : ………
Jumlah Total Biaya : Rp. ………
11.Periode Pelaksanaan : ………
12.Sifat Usulan : Baru / Kelanjutan KKN-PPM sebelumnya
Mengetahui/Menyetujui,
Yogyakarta, ...
Dekan/Ketua Jurusan Ketua
Tanda tangan asli + stempel basah
(...) NIP. ………
Tanda tangan asli
(...) NIP. ………
1
Satu DPL membimbing 20-30 mahasiswa 2
Lampiran 3. Rencana Anggaran Biaya
Uraian Kegiatan Satuan Jumlah (Rp)
Vo l.
Jml. Sat (Rp)
Kontribusi Mahasiswa Fak/
Jur Mitra LPPM II. PERSIAPAN
1.Observasi
2.Sosialisasi Program 3.Pembekalan
4. ...dst SUB TOTAL II
III. PELAKSANAAN PROGRAM 1. Pengadaan bahan
2. Bantuan Akomodasi 3...dst
Lampiran 4. Format Biodata Ketua/Anggota Tim Pelaksana A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Jabatan Fungsional 4 NIP/NIK/Identitas lainnya 5 NIDN
6 Tempat dan Tanggal Lahir 7 E-mail
9 Nomor Telepon/HP 10 Alamat Kantor 11 Nomor Telepon/Faks 12 Lulusan yang Telah
Dihasilkan
S-1 = … orang; S-2 = … orang; S-3 = … orang 13. Mata Kuliah yg Diampu 1.
2. 3. Dst B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Perguruan Tinggi Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi Nama Pembimbing/Promotor
C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi, Tesis, maupun Disertasi)
No. Tahun Judul Penelitian Pendanaan
Sumber* Jml (Juta Rp) 1
2 3 Dst
D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir
No. Tahun Judul Pengabdian kepada Masyarakat Pendanaan
Sumber* Jml (Juta Rp) 1
2 3 Dst
* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat DIKTI maupun dari sumber lainnya.
E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal alam 5 Tahun Terakhir
No. Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/ Nomor/Tahun 1
2 3 Dst
F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir
No Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat 1
2 3 Dst
G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir
No Judul Buku Tahun Jumlah Halaman Penerbit
1 2 3 Dst
H. Perolehan HKI dalam 5–10 Tahun Terakhir
No. Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID
1 2 3 Dst
I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 5 Tahun Terakhir
No. Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya yang Telah Diterapkan
Tahun Tempat Penerapan
Respon Masyarakat 1
J. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun 1
2 3 Dst
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah …..………..
Kota, tanggal-bulan-tahun Pengusul,
Lampiran 5. Jadwal Kegiatan
No. Jenis Kegiatan Klaster Kelompok
Sasasan Mitra Kegiatan
Minggu ke
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 Dst
Klaster : Agro/Saintek/Humaniora/Kesehatan
Kelompok Sasaran : Contoh: UMKM/Kelompok Wanita Tani/Balita/dsb
Lampiran 6.
KOP DESA/KELURAHAN
================================================================
SURAT KESEDIAAN
JUDUL :
LOKASI : Desa ... Kecamatan ... Kabupaten ... Propinsi ...
PERGURUAN TINGGI : UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA
PELAKSANA : 1. (Ketua (Dosen))
2. (Anggota 1)
3. (Anggota 2)
4. (Anggota 2)
5. (Anggota 2)
6. (Anggota 2)
7. (Anggota 2)
8. (Anggota 2)
PESERTA : ... Mahasiswa (1 unit) PELAKSANAAN : ... s.d ... Tahun ...
KETERANGAN : Bersedia menerima tim KKN-PPM dari Universitas Gadjah Mada Yogyakarta Untuk melaksanakan KKN-PPM di Desa ... Kec. ... Kab. ...
Selama ... bulan, dari ... s.d ...
Demikian untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Tempat, tanggal, bulan,2013
Camat Lurah/Kepala Desa
Ttd dan Stempel Materai 6000, ttd dan Stempel
(Nama Terang) (Nama Terang)
NIP. NIP.
