LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Asslammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera
Dengan Hormat,
Nama Saya Sri Nurahayu, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik
Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “
pengetahuan ibu tentang faktor maternal dan kualitas pelayanan antenatal yang
berisiko terhadap kejadian BBLR di Klinik Hj. T. Syarifah Amelia Silvia tahun
Tahun 2013 “.
Kualitas pelayanan antenatal diberikan selama masa hamil secara berkala
sesuai dengan pedoman pelayanan antenatal yang telah ditentukan untuk memelihara
serta meningkatkan kesehatan ibu selama hamil sesuai dengan kebutuhan sehingga
dapat menyelesaikan kehamilan dengan baik dan melahirkan bayi sehat. Pelayanan
antenatal yang berkualitas dimulai dari pelayanan di tempat pendaftaran, pelayanan
kesehatan, meliputi anamnese, pelayanan fisik maupun laboratorium, penyuluhan
perorangan atau konseling sampai dengan pelayanan obat dan rujukan. Proses
pelayanan tersebut dipengaruhi tenaga professional, dana, sarana dan prosedur kerja
yang tersedia agar mendapatkan kualitas yang baik ( Mufdlilah, 2009).
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Faktor maternal dan kualitas
pelayanan antenatal yang berisiko terhadap kejadian BBLR.
Kami akan membagikan kuesioner/lembar pertanyaan kepada ibu tentang :
a. Data demografi seperti umur, pendidikan, pekerjaan, Jumlah anak.
b. Memberi waktu selama 30 menit untuk melakukan pengisian data serta mengisi
LEMBAR PERSETUJAUN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
No Responden :
Umur :
Alamat :
Telp/HP :
Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang penelitian “ pengetahuan ibu tentang
faktor maternal dan kualitas pelayanan antenatal yang berisiko terhadap kejadian BBLR di
Klinik Hj. T. Syarifah Amelia Silvia tahun Tahun 2013 “. Maka dengan ini saya secara
sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, 2013
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Judul penelitian : Pengetahuan ibu tentang faktor maternal dan kualitas
pelayanan yang berisiko terhadap kejadian berat badan lahir
rendah di Klinik Hj. T. Syarifah Amelia Silvia Tahun 2013.
Pembimbing : dr. Ichwanul Adenin, Sp.OG-K
Saya adalah mahasiswi program studi DIV Bidan Pendidik Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatra Utara yang melakukan penelitian ini dengan
tujuan untuk mengetahui pengetahuan ibu tentang faktor maternal dan kualitas
pelayanan antenatal yang berisiko terhadap kejadian BBLR di Klinik Hj. T. Syarifah
Amelia Silvia tahun 2013.
Saya sangat mengharapkan kesediaan santri untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini, dimana penelitian ini tidak akan memberikan dampak yang
membahayakan kepada ibu. Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela,
sehingga ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sangsi apapun.
Semua informasi yang ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan
dalam penelitian ini.
Jika ibu bersedia menjadi responden penelitian ini, maka silahkan santri
menandatangani formulir ini. Terima kasih atas perhatian dan partisipasinya.
Medan, 2013
Responden Peneliti
Kuesioner Penelitian
PENGETAHUAN IBU TENTANG FAKTOR MATERNAL DAN KUALITAS
PELAYANAN YANG BERESIKO TERHADAP KEJADIAN BBLR
No Responden:……….
Petunjuk:
Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan keadaan ibu saat ini. Serta
lingkarilah pilihan jawaban yang telah disediakan.
A.
Identitas Responden
a. Umur ibu sekerang :……… tahun
b. Lainnya, sebutkan:…………..
Pertanyaan pengetahuan tentang faktor maternal dan kualitas pelayanan antenatal
yang berisiko terhadap BBLR
1. Apakah ibu mengetahui apa itu Berat Badan Lahir Rendah?
a. Bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang dari 2.500 gram.
b. Bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang dari 3000 gram.
c. Bayi yang lahir dengan berat badan lebih dari 2.500 gram.
2. Apakah ibu mengetahui apa itu mutu pelayanan antenatal?
a. Kualitas pelayanan antenatal diberikan selama masa hamil secara berkala
sesuai dengan pedoman pelayanan antenatal yang telah ditentukan.
b. Kualitas pelayanan antenatal yang diberikan kepada ibu hamil
c. Kualitas yang diberikan secara rutin.
3. Apakah ibu mengetahui faktor yang menyebabkan Bayi dengan Berat Badan
Lahir Rendah?
a. Faktor Ibu saja.
b. Faktor ibu, faktor lingkungan, keadaan sosial, faktor janin.
c. Faktor suami.
4. Apakah ibu mengetahui berapakah berat badan bayi yang dikatakan Berat badan
Lahir Rendah?
a. Kurang dari 3000 gram.
b. Berat 1.500-2.500 gram.
c. Lebih dari 3000 gram.
5. Apakah ibu tahu manfaat pemeriksaan kehamilan?
a. Untuk mengetahui keadaan bayi.
b. Menegakkan kepercayaan pada ibu.
c. Mendeteksi komplikasi yang mengancam jiwa dan untuk menjamin proses
6. Apakah ibu tahu tujuan dari asuhan antenatal?
a. Untuk memantau kesehatan bayi.
b. Untuk memantau kehamilan dan bayinya.
c. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh
kembang bayi.
7. Dimanakah ibu pertama kali memeriksakan kehamilan?
a. Dirumah dukun.
b. Posyandu/ polindes.
c. Tempat praktik Dokter/ Bidan.
8. Apakah ibu mengetahui penyakit yang menyebabkan Berat Badan Lahir
Rendah?
a. Anemia dan Epilepsi.
b. Flu, hipertensi dan maag.
c. Anemia, Maag dan pusing.
9. Apakah ibu mengetahui faktor yang mempengaruhi mutu/ kualitas pelayanan?
a. Adanya petugas kesehatan, terpenuhinya kebutuhan bidan akan supervivi
yang menfasilitasi.
b. pelayanan yang aman.
c. hak untuk kelangsungan pelayanan.
10.menurut ibu salah satu jawaban dibawah ini yang dapat menyebabakan berat
badan lahir rendah?
a. Perokok, dan hamil diluar nikah atau tidak diinginkan.
b. Olahraga
Jawablah pernyataan dibawah ini dengan menceklis ya atau tidak
No pernyataan Jawab Skor
Ya Tidak
1. Apakah waktu ibu hamil pernah memeriksakan kehamilan.
2. Apakh ibu Pada kehamilan terakhir pernah mengalami
kelainan
3. Apakah Jarak kelahiran anak ibu kurang dari 2 tahun
4. Apakah selama ibu hamil mempunyai kebisaan merokok
5. Apakah selama Ibu hamil pernah minum minuman yang
beralkohol
6. Apakah menurut ibu Pemenuhan kebutuhan nutrisi yang
cukup, sangat penting bagi pertumbuhan dan perkembangan bayi yang dikandung
7. Apakah menurut ibu gaya hidup yang tidak sehat seperti
merokok itu dapat mengganggu kesehatan janin
8. Apakah menurut ibu penyakit anemia bisa mengganggu
kehamilan dan kesehatan janin
9. Penyakit menurut ibu penyakit epilepsy atau ayan bisa
mengganggu kehamilan
10. Apakah dengan ekonomi yang rendah atau kurang dapat
mengganggu perkembangan janin
11. Apakah ibu melakukan kunjungan ANC lebih dari 3 kali
selama hamil
12. Apakah berat badan ibu ditimbang setiap pemeriksaan
13. Apakah tekanan darah ibu rutin diperiksa setiap
pemeriksaan kehamilan
14. Apakah ibu mempunyai buku KIA/ KMS kehamilan
15. Apakah ibu diberi vitamin pada setiap melakukan
kunjungan kehamilan
16. Apakah jarak faslitas kesehatan atau klinik dengan rumah
ibu memerlukan waktu lama
17. Apakah ibu berkunjung kefasilitas kesehatan
menggunakan alat transportasi
18. Apakah ibu berkunjung kefasilitas kesehatan
menggunakan biaya/ ongkos
19. Apakah jarak rumah ibu dengan fasilitas kesehatan
membuat ibu enggan untuk berkunjung
20. Apakah jarak fasilitas kesehatan kerumah ibu membuat ibu
RIWAYAT HIDUP
DATA PRIBADI
Nama : Sri Nurahayu
Tempat/ Tgl Lahir : Babussalam, 22 September 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kedudukan di Keluarga : Anak ke Dua dari 4 Bersaudara
Alamat : Babussalam, Riau
DATA ORANG TUA
Nama Ayah : Sunarmin
Pekerjaan : Petani
Nama Ibu : Sri Adah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Babussalam, Riau
RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Tahun 1996-2002 : SD
2. Tahun 2002-2005 : Mts Almanar Pujud
3. Tahun 2005-2009 : Ma Irsyadul Islamiah
4. Tahun 2009-2012 : D-III Akademi Kebidanan Indah Medan
