BAB 2. TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. Etiologi dan Penularan Tuberkulosis
Tuberkulosis merupakan penyakit disebabkan basil M.TB. Basil ini merupakan bakteri aerob, tidak membentuk spora, pleomorfik, tidak bergerak, berbentuk batang dengan panjang 1 sampai 10 µm dan lebar 0.2 sampai 0.6 µm. Dinding sel basil tebal dengan struktur kompleks mengandung protein, karbohidrat dan lemak. Lemak khusus pada dinding sel ini disebut asam lemak mikolat. Dinding tebal ini menyebabkan bakteri sulit diwarnai dengan pewarnaan biasa, namun bila sudah dapat diwarnai sulit dihapus walaupun dengan zat asam atau alkohol, sehingga disebut sebagai basil tahan asam.10,11
mengenai paru namun dapat terjadi pada organ tubuh yang lain seperti susunan saraf, usus, ginjal dan tulang belakang.
Peningkatan jumlah penderita TB pada saat ini diduga disebabkan
1,10,12
oleh berbagai hal, yaitu diagnosis tidak tepat, pengobatan kurang adekuat, program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat, infeksi endemik HIV, migrasi penduduk, mengobati sendiri (self treatment), meningkatnya kemiskinan dan pelayanan kesehatan yang kurang memadai.5
2.2. Patogenesis Penyakit Tuberkulosis
Paru merupakan port d’entree lebih dari 98% kasus infeksi TB. Ukuran bakteri yang kecil (< 5 µm), menyebabkan kuman TB yang terhirup dapat mencapai alveolus. Pada sebagian penderita, basil TB dapat dihancurkan seluruhnya oleh imunitas nonspesifik, sehingga tidak terjadi respon imunologis spesifik. Namun pada sebagian kasus lainnya, respon imun spesifik tidak dapat menghancurkan seluruh kuman TB, sehingga kuman TB ini akan berkembang biak dalam makrofag alveolus dan menyebabkan makrofag lisis. Selanjutnya kuman TB membentuk lesi di paru yang disebut fokus primer Ghon.
Dari fokus primer, basil TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe regonal. Fokus primer Ghon yang terletak di lobus bawah atau tengah akan melibatkan kelenjar limfe regio parahilus, sedangkan fokus
primer di apeks paru akan melibatkan kelenjar paratrakeal. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis). Gabungan antara fokus primer Ghon, limfangitis dan limfadenitis regional dinamakan kompleks primer (primary complex). Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB sampai terbentuk kompleks primer disebut masa inkubasi. Masa inkubasi TB berlangsung sekitar 2 sampai12 minggu, biasanya 4 sampai 8 minggu.10,11
Setelah kompleks primer terbentuk, saat itu imunitas seluler juga terbentuk yang ditandai oleh adanya hipersensitivitas tubuh terhadap tuberkuloprotein ditandai dengan uji tuberkulin positif dan infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi. Selama masa inkubasi, uji tuberkulin masih negatif. Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik, saat sistem imun selular berkembang, proliferasi kuman TB akan berhenti, namun sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas selular telah terbentuk, basil TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan.10,12
2.3. Faktor Risiko
terbentuknya imunitas seluler tubuh terhadap MTB tanpa ada kelainan klinis, laboratorium dan radiologis. Sakit TB apabila di jumpai uji tuberkulin positif disertai dengan manifestasi klinis,kelainan laboratorium dan radiologis.
2.3.1 Faktor Risiko Infeksi
5,13,14
Kejadian infeksi TB tidak sama pada semua kelompok umur. Kemungkinan terjadi infeksi lebih tinggi pada kelompok umur yang lebih muda. Risiko infeksi juga meningkat pada anak-anak dengan penderita dewasa dengan BTA positif. Selain itu juga dipengaruhi oleh kondisi tempat tinggal yaitu kepadatan penghuni dan ventilasi rumah, dan perokok pasif.7,15
2.3.2 Faktor Risiko Sakit TB
Risiko sakit TB anak dipengaruhi oleh usia anak, usia kurang dari 5 tahun terinfeksi TB memiliki risiko lebih besar untuk mengalami progresi menjadi sakit TB karena imunitas selulernya belum berkembang sempurna. Selain itu, juga dipengaruhi oleh konversi uji tuberkulin dalam satu tahun terakhir, malnutrisi, keadaan imunokompromais, kepadatan hunian dan virulensi M.TB.5
2.4 Gejala Klinis dan Diagnosis TB
sistemik tidak spesifik, anak dapat tanpa gejala apapun selama fase awal penyakit.17 Manifestasi sistemik berupa berat badan turun tanpa penyebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi yang adekuat, nafsu makan tidak ada dengan gagal tumbuh, demam lama (lebih dari 2 minggu) dan atau berulang tanpa penyebab jelas, pembesaran kelenjar limfe superfisialis dan tidak nyeri tekan, batuk lama lebih dari 3 minggu dan sebab lain telah disingkirkan, lesu dan malaise. Manifestasi lokal yang terjadi sesuai organ yang terkena misalnya kulit, tulang belakang dan susunan saraf.
Diagnosis pasti TB ditegakkan dengan ditemukannya M.TB pada pemeriksaan sputum, bilas lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura dan biopsi jaringan. Pada anak, sulit untuk mendapatkan spesimen diagnostik yang representatif dan berkualitas baik, sekalipun spesimen dapat diperoleh, MTB jarang ditemukan pada sediaan langsung maupun kultur. Kesulitan menegakkan diagnosis pasti disebabkan oleh dua hal, yaitu sulitnya pengambilan sputum dan jumlah kuman yang sedikit (paucibacillary).
5,13,17
10,17
Oleh karena itu, uji tuberkulin memegang peranan penting untuk membantu penegakan diagnosis TB pada anak, dimana hasil uji tuberkulin positif menandakan seseorang telah terinfeksi oleh MTB.5,16,17
gejala utama, sehingga diperlukan kajian menyeluruh terhadap semua data klinis dan penunjang yang mendukung diagnosis TB pada anak.5,17
2.5. Uji Tuberkulin
Tuberkulin adalah komponen protein MTB yang mempunyai sifat antigenik yang kuat. Uji tuberkulin merupakan alat diagnostik TB yang sudah sangat lama dikenal, namun masih miliki nilai diagnostik yang tinggi pada anak dengan sensitivitas di atas 90%.5,18 Terdapat beberapa teknik melakukan uji tuberkulin kulit yaitu: cara Mantoux, multiple puncture (Heaf), cara Tine, cara sacrification dan cara injector gun. Uji tuberkulin secara Mantoux merupakan
metode standar untuk skrining infeksi TB karena memiliki sensitivitas dan spesifitas yang lebih baik.5,18 Tuberkulin yang saat ini tersedia di Indonesia adalah PPD RT-23 2TU buatan Statens Serum Institute Denmark dan PPD S 5 TU buatan Biofarma.
Reaksi uji tuberkulin merupakan reaksi hipersensitivitas tipe IV (delayed hypersensitivity). Masuknya protein TB saat injeksi akan menyebabkan sel T tersensitisasi dan menggerakkan limfosit ke lokasi suntikan. Limfosit akan merangsang terbentuknya indurasi dan vasodilatasi lokal, edema, deposit fibrin dan penarikan sel inflamasi ke lokasi suntikan.Terjadi pembengkakan atau edema lokal setelah 24 sampai 72 jam setelah penyuntikan.
17
Uji tuberkulin cara Mantoux dilakukan dengan penyuntikan 0.1 ml tuberkulin PPD RT-23 2TU atau PPD S 5TU secara intrakutan di bagian sentral volar lengan kiri bawah ( ± 5 sampai 10 cm dari siku).5,20 Pemberian di sebelah kanan dapat dilakukan jika tidak dapat dilakukan di volar kiri. Penyuntikan dinyatakan benar apabila timbul benjolan kepucatan (putih) 6 sampai 10 mm setelah penyuntikan.18 Jika benjolan yang terbentuk kurang dari 6 mm, maka dilakukan pengulangan uji tuberkulin dengan jarak ± 5 cm dari tempat awal.
Pembacaan dilakukan setelah 48 sampai 72 jam penyuntikan. Pengukuran dilakukan terhadap indurasi bukan hiperemi/eritemanya. Indurasi diperiksa dengan cara palpasi untuk menentukan tepi indurasi, ditandai dengan pulpen, kemudian diameter transversal indurasi diukur dengan alat pengukur transparan dengan satuan milimeter (mm). Jika tidak timbul indurasi sama sekali hasilnya dilaporkan sebagai 0 mm
18-20
5,18-20
Secara umum, hasil uji tuberkulin dinyatakan positif jika indurasi ≥ 10 mm, tanpa menghiraukan penyebabnya. Apabila diameter indurasi 0 sampai 4 mm dinyatakan uji tuberkulin negatif. Diameter 5 sampai 9 mm dinyatakan positif meragukan dan uji tuberkulin dapat diulang. Untuk menghindari efek booster tuberkulin, ulangan dilakukan 2 minggu kemudian dengan
penyuntikan dilakukan di lokasi lain, minimal 2 cm dari tempat sebelumnya. Pada keadaan tertentu, yaitu tertekannya sistem imun (imunokompromais) maka cut off-point hasil positif yang digunakan adalah
≥5 mm. Keadaan imunokompromais ini dapat dijumpai pada pasien gizi
buruk, infeksi HIV, keganasan, morbili, pertusis, varisela, atau pasien yang mendapat imunosupresan jangka panjang (≥2 minggu).
17
12,17-19
Pada anak yang mengalami kontak erat dengan pasien TB dewasa aktif disertai BTA positif juga dipakai batasan ≥ 5 mm.
Uji tuberkulin positif dapat di jumpai pada infeksi TB alamiah, imunisasi BacilleCalmette-Guerin (BCG) dan infeksi mikobakterium atipik. Sedangkan
uji tuberkulin negatif di jumpai pada keadaan tidak adanya infeksi TB, dalam masa inkubasi TB dan anergi. Anergi adalah keadaan penekanan sistem imun sehingga tubuh tidak memberikan reaksi terhadap tuberkulin meskipun sudah terinfeksi TB. Keadaan yang menimbulkan anergi adalah gizi buruk, keganasan, pamakaian steroid jangka panjang, sitostatika, penyakit morbili,
pertusis, varicella, infeksi TB yang berat serta vaksinasi dengan vaksin hidup.17
2.6. Hubungan Riwayat Kontak dengan Infeksi Tuberkulosis
Contact tracing pada anak dilakukan dengan dua cara yaitu: melakukan
pemeriksaan pada anak dengan kontak TB dewasa (penemuan kasus aktif) dan pemeriksaan anak dengan gejala klinis yang mendukung diagnosis TB (penemuan kasus pasif). Kedua cara ini sangat penting, pada penemuan kasus aktif, dilakukan penilaian pada anak untuk mencegah TB anak. Pada penemuan kasus pasif, maka dicari kontak sumber TB dewasa sehingga mencegah penyebaran lebih lanjut.12 Skrining dan penanganan anak kontak dengan TB dewasa berguna untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas TB.
Kontak dengan TB dewasa BTA positif merupakan faktor risiko utama terjadinya infeksi TB pada anak. Faktor risiko lain berupa usia, ras, pendidikan ibu, pekerjaan ayah, status gizi, suku, kepadatan rumah dan ventilasi, merokok dan riwayat imunisasi.
21
8,15,22-24
Diameter uji tuberkulin tidak mengukur imunitas TB hanya menilai derajat hipersensitivitas terhadap tuberkulin. Tidak terdapat hubungan antara ukuran indurasi dan kemungkinan terjadinya penyakit TB namun ukuran indurasi berhubungan dengan risiko penyakit TB di masa depan.18 Ukuran diameter uji tuberkulin akan semakin membesar sesuai dengan bertambahnya jumlah penghuni rumah (kepadatan rumah).
Suatu penelitian menunjukkan bahwa diameter uji tuberkulin lebih besar pada anak kontak dengan TB BTA positif yang berkaitan dengan infeksi TB aktif dan diagnosis TB pada kontak.
26
9
Penelitian lainnya menunjukkan bahwa terdapat infeksi TB pada anak meskipun kontak dengan penderia TB dewasa BTA negatif.8
2.7 Diagnosis pada penderita Tuberkulosis dewasa
Pada penderita TB dewasa, diagnosis ditegakkan dengan ditemukan BTA pada pemeriksaan dahak. Pemeriksaan dahak dilakukan sebanyak 3 kali yaitu sewaktu, pagi dan sewaktu (SPS). Bila tidak dijumpai BTA, namun foto toraks menunjukkan gambaran TB dikatakan sebagai TB BTA negatif. Klasifikasi TB dewasa berdasarkan hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis, yaitu27,28
− Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA
positif, atau
− 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada
menunjukkan gambaran tuberkulosis, atau
− 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB
positif.
2.Tuberkulosis paru BTA negatif
Penderita tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi:
− Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif
− Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif. − Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
− Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan TB.
(+) (-)
(+) (-) (-)
Gejala klinis (+) Pemeriksaan fisik Foto toraks Dahak BTA Meragukan *pemeriksaan penunjang sesuai kebutuhan dan fasilitas (induksi dahak, bronkoskopi, biopsi dan lainnya) atau terapi
eksjuvantib untuk TB
Penyakit paru lain TB paru
BTA (+)
TB paru BTA (-)
Evaluasi foto toraks 1- 2 bulan Foto lama
tidak ada Foto lama
TB: Tuberkulosis, BTA: Basil tahan asam
2.8. Kerangka konseptual
: yang diamati dalam penelitian
Gambar 2.3.Kerangka konseptual
- Usia
- Status imunologis (Daya tahan tubuh)
Kontakdenganpenderita TB dewasa Merangsang imunitas
seluler
Infeksi TB Pembentukan imunitas
seluler
Masuk ke dalam
Mycobacterium tuberculosis
BTA positif
Sakit TB
BTA negatif Uji tuberkulin
positif
