Penambahan Nilai Fraksi Ejeksi Ventrikel Kiri pada Skor Grace Sebagai Prediktor Kejadian Kardiovaskuler Mayor Pada Pasien Infark Miokardium Akut Non Elevasi Segmen ST

(1)

54

Lampiran 1. Lembar Kerja Penelitian

LEMBAR KERJA PENELITIAN

PENAMBAHAN NILAI FRAKSI EJEKSI VENTRIKEL KIRI PADA SKOR GRACE SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN KARDIOVASKULER MAYOR PADA PASIEN INFARK MIOKARDIUM AKUT NON ELEVASI SEGMEN ST DI RUMAH SAKIT

UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN

Nama Pasien

Jenis Kelamin L / P

Tanggal lahir / Usia …./…../………… Usia ….. tahun No. MR

No. HP

- Diagnosis Utama

- TIMI Risk ….. / 7

- Diagnosis tambahan

Tanggal Masuk – Keluar / Lama Faktor Risiko PJK

- Usia > 45 tahun Ya / Tidak

Keluhan Utama Nyeri dada / Sesak Nafas /

……… ….

Skala Nyeri

Interpretasi EKG Irama :

Tanda iskemia/infark :

Lain-lain :

Hasil Laboratorium

Hb/Ht/Leu/Plt …../……/……/……

(2)

55

Ureum/Creatinin ……../……….

KGD Sewaktu …….

Enzim Jantung Troponin T …………/CKMB……… Skor GRACE

ECHO

Tanggal Pemeriksaan EF

Wall motion

Katup-katup

Dimensi ruang jantung

Pengobatan yang diberikan selama perawatan

1. Aspirin 2. Clopidogrel

3. ACE inhibitor/ARB 4. B Blocker

5. Furosemide 6. Spironolakton Meninggal selama perawatan (Ya/Tidak)

KKvM selama perawatan - _{Blok AV (Ya/Tidak)}

- _{Gagal Jantung Akut (Ya/Tidak)} - _{Aritmia VT (Ya/Tidak)}

- _{Aritmia SVT (Ya/Tidak)} - _{Syok kardiogenik (Ya/Tidak)} Meninggal dalam 6 bulan Ya / Tidak

Rehspitalisasi dalam 6 bulan Ya / Tidak Meninggal (Dihubungi Desember

2016)

Ya, bulan ……… tahun ………….. Tidak

(3)

56

Lampiran 2. Daftar Riwayat Hidup Peneliti

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

a. Nama Lengkap : dr. Ahmad Handayani b. Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 26 Agustus 1986 c. Jenis Kelamin : Laki-laki

d. Bangsa : Indonesia

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

a) SD Swasta Harapan II Medan (1992-1998) b) SLTP Swasta Harapan I Medan (1998-2001) c) SMA Negeri 1 Medan (2001-2004)

d) Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2004-2010)

e) Magister Kedokteran Klinik Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-2017)

III. RIWAYAT PEKERJAAN

a) Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara (2010 – sekarang)

IV. KARYA ILMIAH Penulis Utama:

Addition of Left Ventricular Ejection Fraction to the GRACE Score In Prediction of Short Term Prognosis in Patients with Non ST-Elevation Myocardial Infarction [dipresentasikan pada forum Oral Presentation_, Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association (ASMIHA), 16 April 2016]

(4)

57

Lampiran 3. Persetujuan Komite Etik