Hubungan Antara Aktivasi Hemostasis Dan Kadar Asam Urat Dengan Fungsi Kognitif Pada Orang Lanjut Usia

(1)

Lampiran 1

SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tagan dibawah ini :

Nama : Jenis kelamin: Umur : Pekerjaan : Alamat :

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul, “HUBUNGAN ANTARA AKTIVASI HEMOSTASIS DAN KADAR ASAM URAT DENGAN FUNGSI KOGNITIF PADA ORANG LANJUT USIA” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai gejala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.

Medan,

(2)

LEMBAR PENGUMPUL DATA PENELITIAN

7. Bahasa yang biasa dipergunakan :

(3)

LAMPIRAN 3

NILAI SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION Identitas pribadi

Sekarang (tahun), (Musim), (Bulan), (Tanggal), (Hari) Kita berada dimana sekarang? (negara), (Propinsi), (Kota), (RS), (Lantai/Kamar)

5 5

3

Registrasi:

Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja, Koin), tiap 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi . Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar . Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah

pengulangan

3

4

Atensi dan Kalkulasi:

Kurangi 100-7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentika setelah 5 jawaban. Atau suruh pasien mengeja terbalik kata “WAHYU” (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya UYAHW =2)

5

Mengingat Kembali (RECALL):

Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3 6

7 8 9

Bahasa:

Pasien disuruh menyebut nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku)

Pasien disuruh mengulang kata-kata “ namun” ,“tanpa”, “bila” Pasien disuruh melakukan perintah :” Ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai” Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah “ PEJAMKANLAH MATA ANDA”

2 1 3 1

10 Pasien disuruh menulis spontan 1

(4)

Nilai 17-23 = Probable gangguan kognitif Nilai 0-16 = Definite gangguan kognitif

(5)

LAMPIRAN 4

CLOCK DRAWING TEST (CDT)

INSTRUKSI

1. Letakkan 1 helai kertas HVS dan pensil (tanpa penghapus) di meja

2. Minta pasien membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya 3. Bila instruksi no.2 selesai, mintalah pasien menggambarkan jarum jam yang

menunjukkan waktu pukul 10.10

INTERPRETASI

Indikasi hemispasial neglect atau hemianopsia dipertimbangkan bila kedua jarum terletak di kedua belahan jam yang berbeda

PENILAIAN

Sistem Penilaian 4 Angka

Komponen yang Dinilai Nilai

Menggambarkan lingkaran tertutup 1

Meletakkan angka-angka dalam posisi yang beanr 1

Ke-12 angka komplit 1

Meletakkan jarum-jarum jam pada posisi yang tepat 1

Nilai cut-off bersifat objektif

Gambar dengan gangguan kontur yang hebat atau gambar yang tidak berhubungan sangat jarang dihasilkan oleh seseorang dengan kognisi yang utuh