commit to user
PERDARAHAN PERSALINAN PRIMIGRAVIDA DAN Hsp-70
DIBANDINGKAN DENGAN/ TANPA PEMAKAIAN INTRA THECAL
LABOR ANALGESIA
Fendy Kusumohadi
NIM:S5507003
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
OBSTERI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
commit to user
ii
LEMBAR PENGESAHAN
Tesis ini telah disetujui
Tanggal:
Oleh
Pembimbing I:
Dr. Soetrisno, dr. SpOG (K)
NIP 195 30331 198202 1003
Pembimbing II:
Prof. Dr. JB Dalono, dr. SpOG (K)
commit to user Telah diuji pada ujian proposal
Pada tanggal : 19 - 8 - 2010
Panitia Penguji Tesis
Koordinator tesis (ketua): Dr. Sri Sulistyowati, dr., SpOG(K).
Pembimbing (anggota) :
1. Dr. Soetrisno, dr., SpOG(K)
2. Prof. Dr. JB Dalono, dr., SpOG(K)
Penguji (anggota) :
3. Dr. Abkar Raden, dr., SpOG(K).
4. Rustam Sunaryo, dr., SpOG.
5. Darto, dr., SpOG.
6. Martunus, dr., SpAn.
Telah diuji pada ujian tesis
Pada tanggal : 30 – 04 -2011
Panitia Penguji Tesis
Koordinator tesis (ketua): Dr. Sri Sulistyowati, dr., SpOG(K).
Pembimbing (anggota) :
1. Dr. Soetrisno, dr., SpOG(K)
2. Prof. Dr. JB Dalono, dr., SpOG(K)
Penguji (anggota) :
3. Dr. Abkar Raden, dr., SpOG(K).
4. Rustam Sunaryo, dr., SpOG.
commit to user
iv
UCAPAN TERIMAKASIH
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, penyusunan tesis dengan
judul perdarahan persalinan primigravida dan Hsp-70 dibandingkan dengan/ tanpa
pemakaian intra thecal labor analgesia telah selesai. Pada kesempatan ini pertama kali saya panjatkan puji syukur kepada Tuhan yang maha Esa atas segala
karunia Nya.
Terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang sebesar-besarnya
saya sampaikan kepada Dr. Soetrisno, dr., SpOG(K) sebagai pembimbing I yang
dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan dorongan, bimbingan
dan saran dalam proses penyelesaian tesis ini.
Terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang sebesar-besarnya
saya sampaikan kepada Prof. Dr. JB Dalono, dr., SpOG(K) sebagai pembimbing
II yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan dorongan,
bimbingan dan saran dalam proses penyelesaian tesis ini.
Terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang sebesar-besarnya
saya sampaikan kepada Martunus, dr., SpAn yang telah berkenan memberikan
waktu yang seluas-luasnya sebagai konsultan yang mempunyai peran besar dalam
proses penyelesaian tesis ini.
Terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang sebesar-besarnya
saya sampaikan kepada Dr. Sri Sulistyawati, dr., SpOG(K) sebagai koordinator
tesis yang telah memberikan dorongan, dan kesempatan yang seluas-luasnya
commit to user
Terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang sebesar-besarnya
juga saya sampaikan kepada Dr. Abkar Raden, dr., SpOG(K)., Rustam Sunaryo,
dr., SpOG., Glondong, dr., SpOG., Darto, dr., SpOG. Sebagai tim penguji, yang
telah berkenan memberikan waktu dan tenaga dalam proses penyelesaian tesis
ini.
Dengan selesainya tesis ini, perkenankan saya mengucapkan terima
kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Basoeki Soetardjo, drg.,MMR. Direktur RSUD Dr Moewardi
Surakarta.
2. Rustam Sunaryo, dr., SpOG., Ka. Bag SMF. Obgin FK. UNS.
3. Glondong, dr., SpOG KPS SMF. Obgin FK. UNS.
4. Laqief, dr., SpOG(K)., SPS SMF. Obgin FK. UNS.
5. Prof. Dr. JB Suparyatmo, dr., SpPK., Ketua Komisi Etik FK.
UNS/ RSUD Dr Moewardi Surakarta.
6. Seluruh Staff PPDS I bag Obgin FK. UNS.
7. Semua rekan residen PPDS I Obgin FK. UNS. yang banyak
membantu pelaksanaan tesis ini.
8. Pimpinan Laboratorium Litbang Prodia Jakarta dan Prodia
Surakarta beserta staffnya yang telah membantu menyelesaikan
pemeriksaan sampel darah penelitian pada tesis ini.
9. Ayahanda Supardi Kusumohadi.dr (almarhum) dan Ibunda
Tamtami Supardi yang telah membesarkan saya, mengasuh dan
commit to user
vi
10.Istri saya tercinta Herna yang telah banyak berkorban selama
saya mengikuti pendidikan PPDS I Obgin, tetap mendorong dan
memberikan semangat sampai saya dapat menyelesaikan tesis
ini.
11.Anak saya Vicensius Hardian Kamafendra Kusumohadi, yang
dapat menerima dan memahami kesibukan saya dan juga
mendorong semangat saya untuk menyelesaikan tugas tesis ini.
12.Semua ibu primigravida yang saya pergunakan sebagai peserta
penelitian tesis ini, yang dengan iklas memberikan pengorbanan
demi kesuksesan ilmu pengetahuan.
13.Semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang
telah banyak membantu saya menyelesaikan tugas tesis ini.
Semoga tesis ini bermanfaat bagi umat manusia, khususnya ibu-ibu
yang akan melakukan persalinan. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu
melimpahkan karunia Nya kepada kita semua. Amin.
commit to user RINGKASAN
PERDARAHAN PERSALINAN PRIMIGRVIDA DAN Hsp-70 DIBANDINGKAN DENGAN/TANPA PEMAKAIAN INTRA THECAL LABOR ANALGESIA
Fendy Kusumohadi
Kehamilan pertama (Primigravida)merupakan stressor bagi setiap wanita, yang dapat menimbulkan kondisi stres. Stressor pada primigravida mengakibatkan persalinan menjadi tidak normal dan perdarahan berlebih. Penggunaan intra thecal labour analgesia (ILA) mampu mengekspresikan gen yang menyandi protein yang terkait dengan respon imun(menguntungkan). Ekspresi Hsp-70 yang berlebihan justru dapat menimbulkan dampak yang tidak menguntungkan, menimbulkan jejas sel dan mendorong apoptosis. Berdasarkan hal tersebut stres protein tidak selalu aman, tetapi tetap dibutuhkan peningkatan kadar Hsp dalam jumlah aman, dalam keadaan hamil Hsp 70 terdeteksi di miometrium, hal tersebut dapat membuktikan bahwa Hsp 70 juga diproduksi pada myometrium. Tetapi dengan analgesia yang ideal untuk persalinan ( ILA) dengan kombinasi dan dosis tertentu (rapivacain 3,0 mg dengan clonidin 75 µg, ditambah dengan fentanyl 25 µg) mampu mengubah kondisi stres menjadi eustress.
Pada penelitian ini pemberian ILA diberikan satu kali saat pembukaan aktif, dan dilaksanakan pada ibu-ibu primigravida yang bersalin di kamar bersalin RSUD Dr Moewardi Surakarta oleh residen anestesi yang sebelumnya telah mendapat pendidikan dan ijin oleh bagian anestesi RSUD Dr. Muwardi Surakarta. dan mendapat pengawasan oleh dokter spesialis anestesi.
Pemberian analgesia yang sesuai akan dipersepsi pada sistem limbik tepatnya di hipotalamus serta terjadi pemaknaan yang positif. Sinyal ILA akan merambat melalui aksis HPA menyebabkan terjadinya penurunan produksi kortisol. Penurunan kortisal mempengaruhi sintesa protein sel miosit yaitu peningkatan Hsp 70 dan terjadi peningkatan ion kalsium. Kondisi tersaebut menimbulkan peningkatan knsentrasi cAMP dalam sitoplasma dan pengaktifan cAMP dependen meningkat. Selanjutnya akan mengakibatkan posforilasi dan aktifasi myosin rantai kinase.dan menyebabkan kontraksi Dengan demikian tenaga yang timbul pada miosit meningkat dengan dampak kontraksi miometrium dan perdarahan sedikit, persalinan normal.
Pada penelitian intra thecal terbukti meningkatkan prosentase persalinan normal. Penyebaran lahir normal dan tidak normal antara ibu primigravida yang diberi ILA dan kontrol, dengan uji T test dan Chi-square menunjukkan perbedaan nyata p=.000(α<0.05).
Intra thecal labor analgesia dapat menunjukkan perdarahan yang sedikit. Banyaknya perdarahan antara kelompok perlakuan dan kontrol mengunakan T test menunjukkan perbedaan yang nyata p=.000(α<0.05).
commit to user
viii SUMMARY
THE DIFFERENCE OF HAEMORRHAGE IN PRIMIGRAVIDE LABOUR AND Hsp-70 COMPARED WITH/ WITHOUT INTRA TECHAL LABOR ANELGESIA
Fendy Kusumohadi
First pregnancy or primigravida is a stressor for any women, since it may induce stress condition. Primigravida stressor way lead to abnormal delivery and excesive bleeding. Intra thecal labour analgesia (ILA) is able to express gene that codes proteins related to immune response(advatageous). However, excessive Hsp-70 expression may result in disadvantageous effects, induce cell injury, and enhance apoptosis. Therefore, stress protein is not necessarily safe, in prangnant condition Hsp-70 got into myometrium, this is showed perhaps Hsp-70 producted in myometrium to. With ideal combinated and ideal dose analgesia or ILA to delivery(rapivacain 3,0 mg, clonidin 75 µg, with fentanyl 25 µg) it was able to alter stress condition into eustress.
In this study, was made single shoot analgesia in active phase condition in labour, with primigravid in delivery room of Dr Moewardi Surakarta Hospital by anestesi residen, that have learn and permitted from anasthesy department of RSUD Dr. Muwardi Surakarta and she has watched by anesthesian spesialist.
Properly ILA will be perceived in limbic system, precisely in the hypothalamus, where the process of positive perception is taking place. ILA signal will transmit to neuron in hypothalamus. ILA signal through HPA axis may result in the reduction of cortisol production. Reduced cortisol production will affect protein synthesis of the myocytes, the increase od Hsp-70, as well as the increase of calcium ion.Such condition leads to raised cAMP consentration within the cytoplasma and enhanced activity of cAMP dependent protein kinase. Subsquently, phosphorilation and activation of kinase chain myosin occurs and leads to contractions. Therefore, the energy incited in the myocytes will increase, resulting in the effect of myometrial contraction and small amount of post partum bleeding, normal delivery.
In this study, ILA was showed to increase the prosentage of normal delivery. In regard of normal and abnormal delivery between primigravidas who received ILA and control group, T test dan Chi-square showed significant difference p=.000(α<0.05).
Intra thecal labour analgesia has been proved to decrease the bleeding. Analisis the amount of bleeding between treatment and control group had significant p=.000(α<0.05).
commit to user ABSTRAK
PERDARAHAN PERSALINAN PRIMIGRAVIDA DAN Hsp-70 DENGAN/ TANPA
PEMAKAIAN INTRA THECAL LABOR ANALGESIA.
Fendy Kusumohadi
Kehamilan pertama (primigravida) dapat menimbulkan stress saat
persalinan, karena belum adanya pengalaman, sehingga mengakibatkan persalinan tidak normal dan perdarahan berlebih.
Tujuan : Intra thecal labor analgesia(ILA) mengubah stres menjadi eustress. Diharapkan mampu mencegah efek buruk dari respon tubuh yang berpengaruh pada jumlah perdarahan. Dan mampu merubah jumlah perdarahan menjadi lebih sedikit.
Rancangan penelitian : Merupakan penelitian eksperimental biomedik dengan pendekatan post-test only control group design. Subyek penelitian adalah primigravida yang datang ke kamar bersalin RSUD Dr Moewardi Surakarta. Sebanyak 32 sampel, dilakukan matching dan homogenitas, dan dibagi 2 kelompok, yang terdiri 16 sampel perlakuan dan 16 sampel kontrol, pada kelompok perlakuan dilakukan intervensi ILA saat pembukaan 3cm. dan pada semua sampel dilakukan pengawasan kondisi ibu, janin dan kemajuan persalinan, dan saat kala II dilakukan pengambilan sampel Hsp-70 serum. Dan dicatat jumlah perdaran kala III, kala IV, kadar Hsp-70, dan sebaran partus normal.
Hasil : ILA tidak terbukti meningkatkan prosentase persalinan normal, uji chi-square , diperoleh p=0.310 (α>0.05), tetapi mampu menurunkan jumlah perdarahan, uji T test diperoleh p=.000. (α<0.05), dan terbukti merubah kondisi biologis ibu primigravida, Hsp-70 lebih tinggi pada kelompok yang mendapat ILA, menyebabkan kontraksi uterus membaik, serta menurunkan jumlah perdarahan.
Kesimpulan : ILA tidak terbukti meningkatkan prosentase persalinan normal, tetapi mampu mengurangi perdarahan, dan merubah kondisi biologis (Hsp-70) ibu primigravida, yang menyebabkan kontraksi uterus yang baik serta menurunkan jumlah perdarahan pada persalinan normal ibu primigravida.
Kata kunci : Primigravida, intra thecal labour analgesia, heat shock protein, kontraksi uterus, banyak perdarahan, persalinan normal.
commit to user
x
ABSTRACT
THE DIFFERENCE OF HAEMORRHAGE IN PRIMIGRAVIDE LABOR AND Hsp-70 WITH/ WITHOUT INTRATECHAL LABOR ANELGESIA.
Fendy Kusumohadi
First pregnancy, or primigravida, may cause stress, which, in turn, may lead to abdominal delivery and excesive bleeding.
Objektif : Intra thecal labor analgesia or ILA change stress change become eustress and hope able to discrease bad effect, and bad respone, that influence with decrease the post partum haemorhage, better than labor without ILA.
Study design : This study is biomedik eksperimental with post-test only control design. Subjek of this study is primigravida, that come to delivery room in RS Moewardi Surakarta. There are 32, sample that have matching and homogenitas, and devide become 2 group, 16 sample is control and 16 sample have intervention ILA on opening 3cm. and for all of sample has control of maternal general condition, fetus general condition and progress of the labor. And they have taken Hsp-70 in second stage. They have detected post partum haemorhage in stage III and stage IV, level of Hsp-70 and normaly delivery distribution.
Result : ILA did not increase prosentage of normaly delivery with chi square test p=0.310 (α>0.05), but it can made decrease post partum haemorage, and made increase biological condition (Hsp-70) on group with ILA, it can cause uterine contraction was increase and decrease post partum haemorage
Summary : ILA did not proofed in normaly delivery distribution, but can decrease post partum haemorage, and change biological condition (Hsp-70) of primigravida with ILA. It cause of uterine contraction and it can decreas in norme post partum haemorage normaly delivery of primigravida.
commit to user DAFTAR ISI
Halaman
SAMPUL DALAM...i
LEMBAR PENGESAHAN.………..…….ii
BERITA ACARA...iii
UCAPAN TERIMA KASIH...iv
RINGKASAN... ...vii
SUMMARY...ix
ABSTRAK...xi
ABSTRACT...xiii
DAFTAR ISI………..…...xv
DAFTAR GAMBAR………...xix
DAFTAR SINGKATAN………...xx
DAFTAR LAMPIRAN...………....xxi
BAB I PENDAHULUAN………... 1
1.1.Latar Belakang…………..………... 1
1.2,Rumusan masalah... 2
1.3.Tujuan penelitian…………...……….. 3
1.3.1.Tujuan Umum………... 3
1.3.2.Tujuan Khusus……….. 3
1.4.Manfaat penelitian……….……….. 3
commit to user
xii
1.4.2.Manfaat praktis………..……….... 4
BAB II TINJAUAN TEORI……….. 5
2.1.Perdarahan pada persalinan………. 5
2.1.1.Kontraksi uterus………....5
2.1.2.Perdarahan persalinan………... 6
2.2.Kecemasan dan stres dalam persalinan………... 7
2.3.Intra Thecal Labor Analgesia(ILA)………. 8
2.3.1. Mengatasi nyeri pada persalinan………. 8
2.3.2. Analgesia yang aman untuk persalinan………... 8
2.3.3.Keuntungan Intra Thecal……….. 8
2.3.4.Efek samping ILA………. 9
2.4. Protein, Heat shock Protein dan Hsp-70………... 9
2.4.1.Protein………... 9
2.4.2.Gambaran Umum Heat Shock Protein...……….. 10
2.4.3.Peran Hsp pada inti miosit, kontraksi uterus dan perdarahan intra partum……….. 11
2.4.4. Heat Shock Protein-70 (Hsp-70)……….. 13
2.4.5. Fungsi HSP ………... 15
BAB III KERANGKA KONSEPTUAL………... 17
3.1 Keterangan Kerangka Konsep……… 18
3.2. Hipotesis……… 19
BAB IV METODE PENELITIAN……… 20
commit to user
4.2.Lokasi penelitian………... 20
4.3. Subyek Penelitian……….… 20
4.3.1. Kriteria inklusi……….. 20
4.3.2. Kriteria eksklusi……… 20
4.4. Variabel penelitian………. 21
4.4.1. Variabel penelitian bebas………... 21
4.4.2. Variabel penelitian terikat………. 21
4.5. Definisi operasional………... 21
4.6. Rancangan penelitian………. 21
4.7. Besar sampel……….. 22
4.8. Prosedur penelitin yang dilakukan………. 23
4.9. Langkah penelitian………. 24
4.10. Analisa data……… 25
BAB V HASIL DAN ANALISA DATA PENELITIAN... 26
5.1. Data penelitian………... 26
5.2. Homogenitas Data………. 26
5.2.1. Homogenitas data ………26
5.2.2. Homogenitas Data Biologis………. 26
75.3. Uji Perbedaan Data...……… 27
5.3.1.Pengamatan Data Biologis... 27
5.3.2.Pengamatan Banyak Perdarahan... 27
commit to user
xiv
BAB VI PEMBAHASAN... 29
6.1. Fakta Baru………... 41
6.2. Keterbatasan penelitian………... 41
BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN... 42
7.1. Kesimpulan………... 42
7.2. Saran………... 43
DAFTAR PUSTAKA……….... 44
LAMPIRAN……….………..…... 48
commit to user DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1. Peran Hsp pada inti Miosit dan Kontraksi uterus.... 12
Gambar 3.2. Kerangka konseptual………... 17
commit to user
xvi
DAFTAR SINGKATAN
ACTH :Adreno Cortico Trophic Hormone
ATP :Adenosine Trifosfat
CRH :Cortico Trophic Releasing Hormone
cAMP :ciklik Adenosine Monofosfat
DNA :Deoxyribo Nucleic Acid
ELISA :Enzym-LinkedImmunosorbent Assay
HB :Haemoglobin
Hsp :Heat Shock Protein
Hsp 60 :60-kDa Heat Shock Protein
Hsp 70 :70-kDa Heat Shock Protein
MLCK :Myosin Light Chain Kinase
mRNA :Messenger Ribo Nucleic acid
RNA :Ribo Nucleic Acid
SGOT :Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
commit to user DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1 : Tabel Proses Pengamatan banyak perdarahan pada
persalinan……... ... 48
Lampiran 2 : Pengukuran kadar Hsp-70 dengan ELISA………. 49
Lampiran 3 : Persetujuan Subjek(Kelompok Perlakuan)... 50
Lampiran 4 : Persetujuan Subjek(Kelompok Kontrol)... 52
Lampiran 5 : Surat Pernyataan Persetujuan Mengikuti Penelitian…… 54
Lampiran 6 : Ethical Clearence………. 55
Lampiran 7: Perbedaan(persalinan antara kontrol dan perlakuan)..……… 56
Lampiran 8 : IIDn(0,σ)...……. 57
Lampiran 9 : Homogenitas data kendali... 61
Lampiran 10: Uji beda data perlakuan... 64
Lampiran 11: Hasil pemeriksaan Hsp-70... 65
Lampiran 12: Hasil pengamatan banyak perdarahan………. 67
commit to user TESIS
PERDARAHAN PERSALINAN PRIMIGRAVIDA DAN Hsp-70
DIBANDINGKAN DENGAN / TANPA PEMAKAIAN INTRA THECAL
LABOR ANALGESIA
Oleh:
Fendi Kusumohadi
NIM:S5507003
Pembimbing:
1:Dr. Soetrisno, dr. Sp. OG (K)
2:Prof .Dr. Dalono, dr. Sp.OG(K)
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
OBSTERI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
commit to user BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Komplikasi persalinan dapat terjadi baik pada ibu maupun janin. Dapat
berupa gangguan perdarahan, hasil luaran janin hingga aspek psikis pada keluarga
yang mendampingi, kondisi ini sering dialami oleh primigravida yang
berhubungan dengan lemahnya kontraksi uterus yang berakibat pada jumlah
perdarahan post partum karena faktor stressor seperti ketakutan akan nyeri pada persalinan. Primigravida sendiri merupakan stressor terjadinya kondisi stres. Pada
primigravida sering terjadi ketakutan akan nyeri persalinan, hal ini disebabkan
pengalaman tentang persalinan yang belum dimiliki (Huliana, 2002; Farina,
2007), sehingga dapat menyebabkan persalinan yang tidak normal. (Wiknjo
Sastro, 2002).
Data Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia/SDKI; 2002-2003
menunjukkan bahwa kejadian persalinan tidak normal sebesar 30%.
Intra thecal labour analgesia (ILA) merupakan analgesia yang ideal pada persalinan, dimana mempunyai efek samping minimal dan dapat menjaga
kemampuan ibu untuk bergerak bebas selama proses persalinan. (Slides share
2010). Primigravida dengan ILA mempunyai kelebihan yaitu tidak terdapat rasa
nyeri dan menghilangkan kondisi stres serta masih bisa merasakan kontraksi,
(Nasaldi 2010), kontraksi yang baik mempunyai dampak perdarahan tidak
commit to user
2
bagian penting, dimana protein merupakan komponen utama metabolisme suatu
sel. Pada satu organisme ada perbedaan kadar protein dari jaringan satu dengan
lain tergantung kondisi lingkungan. (Issenberg, 2000). Pemberian ILA
menyebabkan perubahan emosi positif, yang dapat memicu gen menguntungkan
karena menyandi protein yang terkait dengan respon imun. (Hayashi 2006). Tetapi
Heat Shock protein (Hsp)tidak selalu aman, jika berlebihan berdampak merugikan sehingga bila mekanisme dampak merugikan diungkap maka perubahan yang
mengarah ke kerusakan dapat dicegah, dengan demikian diperlukan dosis ILA
yang optimal,sehingga kadar Hsp menjadi meningkat secara optimal/ tidak
berlebihan. (Nasronudin 2005). Upaya untuk mengungkap pengaruh intervensi
ILA tersebut perlu didasari oleh pengungkapan mekanisme efek ILA terhadap
terjadinya perdarahan intrapartum.
Penelitian ini bertujuan untuk menjelaskan terjadinya perdarahan yang
lebih sedikit pada primigravida pada pemakaian ILA.Yang terkait dengan kadar
Hsp-70 serum darah, yang bisa memberi gambaran tentang kadar Hsp-70 pada
kondisi stres pada primigravida serta jumlah perdarahan yang sedikit. Variabel
lain yang diteliti adalah kejadian persalinan normal pada primigravida dengan
pemakaian ILA.
1.2. Rumusan Masalah
a) Apakah jumlah lahir normalpada kelompok yang diberikan ILA
sebanding dengan kelompok tanpa ILA?
b) Apakah kadar Hsp 70 pada kelompok yang diberikan ILA lebih tinggi
commit to user
c) Apakah jumlah perdarahan kala III lebih banyak pada kelompok tanpa
ILA dibandingkan kelompok yang diberikan ILA?
d) Apakah jumlah perdarahan kala IV lebih banyak pada kelompok tanpa
ILA dibandingkan kelompok yang diberikan ILA?
1.3.Tujuan penelitian
Tujuan penelitian terdiri atas tujuan umum dan tujuan khusus
1.3.1. Tujuan Umum
Menjelaskan mekanisme kejadian perdarahan pada persalinan
primigravida yang stres setelah pemberian ILA.
1.3.2. Tujuan Khusus
a) Menunjukkan jumlah persalinan normalpada kelompok yang
diberikan ILA sebanding dengan kelompok tanpa ILA.
b) Menunjukkan kadar Hsp 70 pada kelompok yang diberikan ILA
lebih tinggi dibanding kelompok tanpa ILA.
c) Menunjukkkan jumlah perdarahan kala III lebih banyak pada
kelompok tanpa ILA dibandingkan kelompok yang diberikan ILA.
d) Menunjukkan jumlah perdarahan kala IV lebih banyak pada
kelompok tanpa ILA dibandingkan kelompok yang diberikan ILA.
1.4. Manfaat penelitian
1.4.1. Manfaat teoritis
commit to user
4
a) Ilmu kebidanan, tentang dampak dari persalinan tanpa rasa sensorik
nyeri danperubahan persepsi yang dapat mengubah persalinan
primigravida yang stresterjadi perdarahan minimal.
b) Ilmu biomolekuler tentang Heat shock protein (Hsp-70) yang menggambarkan respon biologis berupa perubahan molekuler yang
mendasari peningkatan kontraksi uterus, yang merubah jumlah
perdarahan persalinanprimigravida yang stres menjadi minimal.
1.4.2. Manfaat praktis
Hasil penelitian ini bermanfaat:
a) Memantapkan tentang penggunaan ILA untuk penatalaksanaan
persalinan normal pada primigravida yang berpotensi mengalami
stres.
b) Menyempurnakan pengelolaan persalinan pada primigravida yang
commit to user BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Perdarahan pada persalinan
2.1.1. Kontraksi Uterus
Selama persalinan myometrium melakukan kontraksi (His) yang hebat
sehingga mampu mendorong janin keluar melalui jalan lahir (Cunningham2001).
Gap junction terbentuk secara cepat pada kehamilan dapat mempermudah timbulnya His yang terpadu, yang khas dalam proses persalinan (Garfield 2001).
Fundus dan seviks merupakan suatu bagian dari organ uterus, diharuskan
memberireaksi yang sangat berbeda terhadap syarat untuk kehamilan dan
persalinan. Pada saat kehamilan miometrium atau fundus tetap dalam keadaan
relaksasi, sedangkan seviks kaku dan tidak dapat diregangkan sehingga tidak
terjadi pembukaan. Fundus mengalami perubahan dari organ yang relaks dan
lunak selama kehamilan menjadi organ dengan kontraksi yang hebat pada waktu
persalinan sehingga mampu mendorong janin keluar melalui jalan lahir.
Sedangkan cervix mengalami perubahan dari organ yang kaku dan tidak dapat
diregangkan menjadi organ yang lunak sehingga mudah terjadi pembukaan. Hal
ini terjadi karenapada saat hamilterjadi peningkatan vaskularisasi uterus dan
retensi air dan juga terjadi hipertropi dan hiperplasi serviks, pada kehamilan lanjut
matriks ekstra sel yakni serat kolagen, serat elastin, glikosaminoglikan mengalami
metabolisme aktif. Perubahan ini dibawah pengaruh hormonal (prostaglandin),
commit to user
6
pembentukan gap junctiondan terus bertambah yang akan di induksi oleh beberapa hormon, sehingga terjadi pematangan serviks akibat pengaruh hormon
glikosaminogen, PGE2 dan PGF2α (Yanuarman, 2010).Meskipun tampaknya
peranan fundus dan serviks selama kehamilan dan persalinan bertentangan, tatapi
didapatkan bukti bahwa kedua proses itu diatur oleh bahan yang
sama.(Cunningham 2001).
Kontraksi uterus (His) yang tidak adekuat sangat berpotensi timbulnya
perdarahan intrapartum yang berlebihan. (Cunningham 2002).
2.1.2. Perdarahan persalinan
Perdarahan intrapartum definisikan hilangnya 500ml atau lebih darah
setelah kala tiga persalinan selesai. Hal tersebut merupakan konsekwensi
perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genetalia
dan struktur disekitarnya, atau keduanya. Dengan demikian perdarahan berlebihan
setelah melahirkan dapat dilihat dari penyebabnya, bisa disebabkan oleh atonia
uteri, retensi plasenta, dan laserasi traktus genetalia. Sekitar separuh wanita yang
melahirkan pervaginam kehilangan darah 500ml atau lebih, bila diukur secara
kuantitatif. Hal tersebut setara dengan pengeluaran darah 1000ml pada seksio
sesarea,1400ml pada histerektomi sesarea elektif, 3000 sampai 3500ml untuk
sesarea histerektomi darurat. Wanita secara normal mengalami hipervolemia
selama hamil,sebesar 30% sampai 60%, dan dapat mentoleransi tanpa mengalami
penurunan bermakna hematokrit post partum, bahkan perdarahan post partum
commit to user
jumlah darah pada pesalinan pervaginam yang diperkirakan keluar sering hanya
setengah jumlah sebenarnya. (Cunningham 2001).
Menjelang persalinan diperkirakan 600ml/menit darah mengalir melalui
ruang antarvilus, sehingga saat plesenta lepas pada kala tiga arteri-arteri dan
vena-vena uterina yang mengangkut darah dari ke plasenta putus secara tiba-tiba, dan
dapat menimbulkan perdarahan post partum yang berlebihan. Perdarahan pada
persalinan normal terjadi akibat dari putusnya arteri spiralis disekitar dinding
uterus. Mekanisme penghentian perdarahan terjadi akibat jepitan dari kontraksi
myometrium yang adekuat terhadap arteri spiralis(Cunningham, 2002).
Hal tersebut membuktikan bahwa kontraksi myometrium berperan penting
dalam menghentikan perdarahan setelah melahirkan. (Cunningham 2001).
2.2.Kecemasan dan stres dalam persalinan
Tingkat kegelisahan dan kecemasan yang berat selama persalinan dapat
diikuti gangguan proses persalinan, bahkan dapat terjadi depresi pasca persalinan.
(Puspa, 2007). Bagi primigravida yang sedang dalam persalinan terjadi perubahan
psikologis terutama terhadap nyeri, merupakan stressor yang direspon tubuh dengan stres psikologis. Setiap perubahan psikologis, akan direspon sebagai
stressor. (Wong, 2007).
Penelitian pendahuluan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi
(Soetrisno, 2007) menunjukkan bahwa sumber stress primigravida terbanyak
commit to user
8
2.3. Intra Thecal Labor Analgesia (ILA)
Tehnik pengelolaan nyeri persalinan dengan melakukan blokade tranmisi
nyeri pada dorsal horn medulla spinalis dengan menggunakan obat tertentu
dengan satu kali injeksi.(Palmer C 2002 ).
Pada penelitian sebelumnya di Canada tahun 2009 menemukan bahwa
ILA baru-baru ini terkait dengan penurunan keluhan nyeri episiotomi, repair
episiotomy lebih efektif. (Minty, 2009).
2.3.1. Mengatasi nyeri pada persalinan.
ILA mempunyai banyak keuntungan karena menghilangkan reflek-reflek
segmental dan suprasegmental yang dapat merugikan ibu dan janin. Salah satu
tehnik yang digunakan analgesi adalah regional dan blok Epidural.( Palmer C
2002 ).
2.3.2. Analgesia yang aman untuk persalinan (Palmer C 2002)
a) Terlokalisasi pada tempat suntikan.
b) Tidak ada gangguan pada fungsi motoris yang mengganggu proses
persalinan.
c) Dosis kecil
d) Efek samping minimal pada ibu dan janin
e) Reversibel.
2.3.3. Keuntungan Intra thechal (Palmer C 2002)
a) Identifikasi ruangan intra techal lebih mudah.
b) Dosis obat yang dibutuhkan lebih kecil, sehingga kemungkinan toksisitas
commit to user c) Onset cepat analgesia bilateral.
d) Efficacy dari analgetik lokal lebih meminimalisasi blokade motoris. 2.3.4. Efek samping ILA
Efek samping/ komplikasi yang serius dari ILA jarang terjadi,tetapi
biasanya hanya mengganggu, misal nyeri kepala, hal tersebut biasanya terjadi
karena kesalahan tehnik pemilihan pemakaian jarum.(Minty, 2007).
Analgesia regional (tanpa fentanyl) yang terlalu kuat dapat menghilangkan
desakan untuk melahirkan pada kala dua (refleks Fergusson) dan kelemahan otot
dapat mengganggu upaya ekspulsif, yang seringkali mengakibatkan perdarahan
pada kala tiga dalam proses persalinan. Namun penggunaan campuran anestesi
lokal dengan fentanyl dapat melindungi fungsi motor dan memberikan kontraksi
yang lebih efektif. (Stocks GA 2005).
2.4. Protein, Heat Shock Protein, Hsp 70
2.4.1.Protein
Protein adalah bagian penting dari organisme yang merupakan komponen
utama metabolisme suatu sel. Pada satu organism ada perbedaan ekspresi protein
dari jaringan satu dengan yang lain tergantung kondisi lingkungan. Perbedaan
tersebut terletak pada kompleksitas asam nukleotidanya. Pada manusia terdapat
lebih dari 500.000 protein yang terekspresi. Yang masing-masing memiliki fungsi
yang berbeda. Karena protein berperan penting dalam kehidupan suatu organisme
maka dapat dipakai sebagai penanda keberadaan keadaan patologis tertentu.
commit to user
10
2.4.2.Gambaran Umum Heat Shock Protein (Hsp)
Hsp terdiri atas beberapa keluarga molekul. Banyak yang dimunculkan
pada sel mamalia dalam keadaan basal (Hsp konstitutif). Sebagian hanya muncul
jika ada stressor (Hsp inducible) yang memutuskan sintesis protein normal. Bertambahnya sintesis protein ini sebagai respon terhadap stres dipakai sebagai
batasan karakteristik Hsp. Akan tetapi sekarang telah jelas bahwa banyak dari
anggota keluarga Hsp yang berbeda-beda diperlukan pada setiap waktu bagi
fungsi normal sel memang banyak Hsp yang disintesis secara rutin oleh sel.
Kenyataan bahwa Hsp terdapat juga pada suhu fisiologis, merupakan salah satu
molekul yang paling dapat bertahan selama evolusi dan mempunyai peran yang
sangat penting dalam fungsi sel normal yang terakhir ialah dugaan bahwa Hsp
memegang peranan dalam timbulnya kontraksi miometrium dengan dampak
terjadinya perdarahan. (Alexey 2005, Avisar, 2008).
Hsp diketahui dapat melindungi sel dari berbagai gangguan sitotoksik. Hsp
merupakan suatu kelompok protein indusibel yang sebagian dihasilkan secara
tetap dan meningkat sebagai respon terhadap stresdan sebagian yang lainnya
dihasilkan setelah stres. Protein yang dihasilkan secara menetap bertindak sebagai
pengantar untuk mencegah pelipatan premature dan untuk translokasi protein ke
dalam organel. Induksi peningkatan dapat bertindak untuk melindungi sel dari
kerusakan yang dipicu oleh stres dengan mencegah denaturasi protein dan atau
dengan memperbaiki kerusakan tersebut (sebagai protein chaperone).Kadar Hsp yang berlebihan bermakna penting pada perlindungan sel selama stres fisiologis
commit to user
protein terdenaturasi yang disebabkan oleh stres oksidatif dan pada pelipatan
rantai polipeptida baru. Hal tersebut dapat memicu pertahanan melalui
peningkatan Hsp-70 terhadap stres oksidatif dan melindungi sel dari apoptosis
kadar protein Hsp-70 yang meningkat menunjukkan efek perlindungan multiple
pada respon sel terhadap stres. (Soetrisno, 2009).
2.4.3. Peran Hsp pada inti Miosit, Kontraksi Uterus, dan Perdarahan
Intrapartum
Konsep yang berpendapat bahwa Hsp ikut berperan dalam kontraksi uterus
merupakan perkembangan yang baru. Alexy, 2005 dan Avisar 2008 menyatakan
bahwa Hsp akan mempengaruhi terjadinya posforilasi pada myosin inaktif
menjadi myosin aktif-P dan Aktomyosin fosfat menjadi Aktomyosin sehingga
akan menimbulkan tenaga pada otot uterus, sehingga timbul kontraksi, sehingga
mencegah terjadinya perdarahan berlebihan.
Kontraksi akan terjadi apabila didapatkan interaksi mosin yang sudah
mengalami fosforilasi (Cunningham 2001). Hubungan dari proses tersebut
commit to user
12
Gambar 2.1 Peran fosforilasi myosin rantai ringan (Myosin light chain / MLC) dan kalsium pada kontraksi otot polos uterus. Garis diagonal memisahkan tahap kontraksi dan relaksasi. Angka-angka menggambarkan urutan kejadian yang terjadi pascaeksitasi: (1) peningkatan ion calcium intrasel; (2) kalmodulin terikat pada kalsium membentuk komleks aktif; (3) kompleks kalsium kalmodulin berinteraksi dengan MLCK untuk membentuk kompleks aktif; (4) kompleks tersebut memfosforilasi myosin sehingga terjadi aktivasi aktivitas myosin ATPase oleh aktin dan ; (5) pembentukkan kompleks aktomyosin; (6) jika kadar kalsium turun, MLCK di inaktivasi, fosfatase mendefosforilasi myosin, dan otot mengalami relaksasi; (7) kalsium dapat masuk kedalam sel melalui kanal dependen-voltase atau kanal yang dijalankan oleh reseptor. Aktivasi reseptor beta mengakinbatkan penurunan kalsium intrasel melalui dua kemungkinan mekanis, yang keduanya bergantung pada cAMP; (a) protein kinase dependen-cAMP diaktivasi dan memfosforilasi MLACK menjadi inaktif; dan (b) kalsium didorong keluar sel dapat diambil dan dilepaskan oleh vesikel sarkoplasma melalui Mg-ATPase yang terstimulasi oleh kalsium. Organel lain, khususnya mitokondria juga dapat mengambil dan melepaskan kalsium. Eksitasi kanal dependen voltase. Kanal yang dijalankan reseptor, yaitu OT, agonis adrenergic alfa dan PG.
commit to user
Dalam keadaan hamil Hsp 70 dapat terdeteksi di miometrium, hal tersebut
terungkap pada penelitian di Cina tahun 2009, dan membuktikan bahwa Hsp 70
juga diproduksi pada myometrium. (Zhiang W, 2009).
2.4.4.Heat Shock Protein-70 (Hsp-70)
Heat Shock Protein-70 (Hsp-70) dikenal juga dengan sebutan stres protein, Mereka aktif apabila dirangsang oleh berbagai macam bentuk stres, seperti
oksidatif stress, panas, dingin, demam, inflamasi dan gangguan oksigenasi sel. Dalam kondisi normal, Hsp juga banyak ditemukan dalam sel, dan mereka
berperan sebagai “Chaperone”. Molekul yang menyediakan lingkungan tempat
protein yang salah mengulang (folded incorrectly) akibat stres dapat kembali
menggulung dengan benar dan sintesanya meningkat melalui mekanisme umpan
balik sebagai respon terhadap stres. (Edner, 2003; Soetrisno, 2009).
Fungsi Hsp dan protein yang berkaitan masih merupakan bahan perdebatan
yang hangat. Pada berbagai macam jenis sel, hipertermia mengakibatkan
akumulasi Hsp yang cepat dalam inti dan pre-ribosom anak inti. Hsp juga
menunjukkan efek protektif terhadap hipertermia. Induksi sintesis Hsp dengan
kondisi heat shock sedang akan mencegah prosesing mRNA dan meningkatkan jangka hidup sel jika ada shock berikutnya yang lebih berat. Miripdengan ini
tranfeksi sel dengan plasmid yang mengakibatkan produksi berlebihan dari Hsp
-70 akan membantu pemilihan anak inti dari heat shock. Hal ini dan fakta lain yang
mirip mengantarkan kita kepada dugaan bahwa Hsp-70 terikat pada bagian
hidrofobik yang terpapar pada protein yang terdenaturasi sebagian. Dengan
commit to user
14
hidrolisis ATP kemudian digunakan untuk melepaskan Hsp dari substratnya dan
diduga perubahan yang terdenaturasi mengalami refolding. (Soetrisno 2009).
Chaperone yaitu protein yang melakukan pengaturan homeostasis dan menjaga kelangsungan hidup sel. Peningkatan sintesis dari stres protein erat
hubungannya dengan ketahanan organisme atau sel terhadap derajat stres tertentu.
(Odunuga, 2004).
Heat Shock Protein-70 dapat melindungi sel dari gangguan sitotoksik. Hsp merupakan suatu kelainan protein indusibel yang sebagian dihasilkan secara tetap
dan meningkat sebagai respons terhadap stres (protein yang laindihasilkan setelah
stres). Protein yang dimunculkan secara menetap bertindak sebagai pengantar
untuk protein seluler lain, pengikat polipeptida yang muncul untuk mencegah
pelipatan premature dan untuk trasnlokasi protein ke dalam organel. Protein
terinduksi melindungi sel dari kerusakan yang dipicu oleh stres dengan cara
mencegah denaturasi protein dan memperbaiki kerusakan tersebut.Kadar Hsp
yang berlebihan bermakna penting bagi perlindungan sel selama stres fisiologis
saat terjadinya apoptosis. Kadar Hsp yang meningkat mungkin menunjukkan efek
perlindungan multiple pada respon sel terhadap stres (Soetrisno, 2009). Hsp juga
mempunyai efek chaperone penting yang berkaitan dengan molekul reseptor sampai munculnya efektor yang menggantikan Hsp.
Gen Hsp menunjukkan beberapa sifat yang tidak lazim yang
memungkinkan mereka di translasi menjadi protein pada situasi tertentu translasi
gen lain dihambat. Sifat ini diilustrasikan pada respon tertingkat sel Drosopila
commit to user
menyebabkan peningkatan sintesis mRNA Hsp, pada shu lebih tinggi (34-36º C)
translasi mRNA normal menjadi protein dihambat, sedang mRNA Hsp tidak, pada
suhu yang lebih tinggi (37-39ºC) penyambungan normal prekrusor mRNA
dihambat, tetapi traskripsi sebagian besar gen dapat diinduksi oleh panas lolos
dari hambatan karena mereka tidak memilki intron dan memerlukan
penyambungan. Temperatur saat sintesis Hsp dimulai berbeda-beda pada setiap
spesies. Biasanya beberapa derajat di atas suhu tubuh normal spesies yang
bersangkutan (Merber, 2004).
2.4.5. Fungsi HSP 70
Hsp-70 banyak ditemukan di dalam nucleus, mitokondria, reticulum
endoplasma, dan sitosol eukariot. Induksi Hsp-70 sebagian besar terjadi karena
belebihannya jumlah rantai polipeptida yang belum terlipat. Perlu diingat bahwa
banyak anggota dari kelas ini, seperti juga kelas Hsp yang lain, dalam keadaan
normal juga ada dialam sel. Kelas Hsp-70 ini mempunyai tingkat konversi yang
tinggi dalam evolusinya, sehingga skuens asam amino pada E. Coli ditemukan
50% identik dengan protein manusia (Stryer, 2003). Semua anggota dari kelas
Hsp-70 mempunyai dua domain yang berbeda, yaitu: domain ATPase yang
terletak dekat dengan ujung N-terminal, dan bagian C-terminan yang terdapat
domain yang mengikat peptide. Hsp-70 mitokoondria, terikat pada protein saat
protein memasuki matriks dari sitosol. Hsp-70 yang terdapat di sitosol terdiri dari
Hsp-73 yang konstitutif dan Hsp-72 yang inducible, erat kaitannya dengan
commit to user
16
pertanda adanya respon terhadap stres kardiak (Merber, 2004) domain ATPase
commit to user
18
3.1 Keterangan Kerangka Konsep
Primigravida mendapat stressor psikologis yang ditandai dengan peningkatan kadar kortisol dan akan menjadi eustress setelah mendapatkan ILA.
Kortisol bersifat bimodal, artinya jika kadar lebih tinggi dari batas normal bersifat
supresi, tetapi jika masih dibawah ambang batas normal bersifat proliferative
(Homma M, 2001, Horimoto, 2004). Kondisi Eustress ini dipersepsi pada sistem
limbik tepatnya di hipotalamus. Sinyal ini akan merambat ke neuroglia dan
neuron hipotalamus, mempengaruhi neuron hipofise anterior, yang direspon
kortek adrenal dengan penurunan efek supresi kortisol. Penurunan efek supresi
kortisol mempengaruhi sintesis protein sel meningkat dalam hal ini adalah Hsp-70
dan Kalmodulin (Bashu, 2001;Alexy I, 2005; Dror Visar, 2008). Pada proses persalinan terjadi peningkatan ion kalsium yang penting untuk proses timbulnya
kontraksi uterus, Peningkatan Hsp-70 menimbulkan peningkatan konsentrasi
cAMP dalam sitoplasma dan pengaktifan cAMP dependen protein kinase
meningkat. Peningkatan enzim ini meningkatkan perubahan MLCK inaktif akan
mempengaruhi myosin inaktif menjadi myosin aktif – P (fosfat). Myosin aktif – P
bersama aktin menjadi aktomiosisn. Pada posforilasi, terjasi perubahan ATP
menjadi ADP (Adenosin difosfat) dan Pi (Fosfatidil inositol) Sehingga timbul tenaga, Dengan demikian tenaga yang timbul pada miosit meningkat dengan
dampak kontraksi miometrium dan persalinan normal serta tidak terjadi
perdarahan berlebihan. (Chunningham, 2002; Archie, 2003; Chan, 2004,
commit to user
jumlah perdarahan persalinan pada primigravida setelah mendapat ILA dengan
formulasi tertentu. Pengambilan sampel untuk pemeriksaan variable Hsp-70
dilaksanakan saat pembukaan lengkap, terhadap ibu primigravida dengan ILA dan
kontrol.
3.2.Hipotesis
a) Jumlah lahir normal pada kelompok yang diberikan ILA sebanding
dengan kelompok tanpa ILA
b) Kadar Hsp 70 pada kelompok yang diberikan ILA lebih tinggi
dibanding kelompok tanpa ILA
c) Jumlah perdarahan kala III lebih banyak pada kelompok tanpa ILA
dibandingkan kelompok yang diberikan ILA
d) Jumlah perdarahan kala IV lebih banyak pada kelompok tanpa ILA
commit to user
20
BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1. Jenis Penelitian.
Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental biomedik dengan
pendekatan post-test only control group design.
4.2. Lokasi Penelitian
Kamar Bersalin RSUD DR Moewardi Surakarta.
4.3. Subyek Penelitian.
Subyek dipilih pada primigravida yang datang ke RSUD dr Moewardi,
dengan tehnik pengambilan sampel menggunakan kriteria inklusi dan
eksklusi.
4.3.1.Kriteria Inklusi
· Primigravida normal
· Usia 20-25 tahun
· Rawat inap kelas III, RSUD Dr Moewardi
4.3.2. Kriteria Eksklusi
· Fetal distress
· Ruptura uteri
· Partus presipitatus
· Kecelakaan
· Infeksi
· Pre-eklamsia dan eklamsia
commit to user 4.4. Variabel Penelitian.
4.4.1. Variabel bebas.
· Intra Thecal Labor Analgesia pada partus normal
4.4.2. Variabel terikat.
· Hsp-70 dan perdarahan persalinan kala III, IV.
4.5. Definisi Operasional.
a. Intra Thecal Labour Analgesia single shoot, berisi kombinasi ropivacain
3,0 mg dengan clonidin 75µg, ditambah dengan fentanyl 25µg. Yang
diberikan saat pembukaan serviks 3 cm. (Minty, 2007).
b. Kadar Hsp-70: protein heat shock serum yang diukur dengan
menggunakan metode ELISA memakai antibody monoclonal anti Hsp 70.
(Soetrisno 2009).
c. Perdarahan kala III adalah perdarahan saat pengeluaran bayi sampai
plasenta lepas. (Wiknjo Sastro, 2008).
d. Perdarahan kala IV adalah perdarahan yang terjadiantara setelah plasenta
lahir sampai 2 jam setelah itu. (Wiknjo Sastro, 2008).
4.6.Rancangan Penelitian.
Gambar 4.3 : Rancangan Penelitian
01(X+) O3 Hsp-70,T1,T3
Maching
Indikator:
Hsp 70, jumlah lahir normal,
jumlah perdarahan kala
commit to user
22
Keterangan:
X+ : Perlakuan. X - : Tanpa perlakuan.
O1 : Pembukaan 3 cm pada kelompok perlakuan O2 : Pembukaan 3 cm pada kelompok kontrol.
O3 : Observasi saat pembukaan lengkap, indikator penelitian (Hsp-70) pada kelompok perlakuan.
O4 : Observasi saat pembukaan lengkap indikator penelitian (Hsp-70) pada kelompok kontrol.
T1 : Perdarahan persalinan kala IIIkelompok perlakuan. T2 : Perdarahan persalinan kala IIIkelompok kontrol. T3 : Perdarahan persalinan kala IV kelompok perlakuan. T4 : Perdarahan persalinan kala IVkelompok kontrol.
Maching : Tinggi badan, berat badan, umur, systole, diastole, gula darah random, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, HB, dan Protein total.
4.7. Besar sampel
Penentuan besar sampel didasarkan pada rumus
n = ( Zα + Zβ)²
n= Besar masing-masing kelompok sampel.
Zα = nilai studi normal yang besarnya tergantung α
Bila α = 0,05 Zα = 1,96
Bila α = 0,01 Zα = 2,57
Zβ = nilai studi normal yang besarnya tergantung β, Β = power test
Bila β = 0,05 Zβ = 1,89
Bila β = 0,01 Zβ = 2,42
((……) dalam, metode penelitian dan struktur terapan,
Pudjirahardjo.W, 1993).
commit to user 4.8. Prosedur penelitian yang dilakukan
a. Memilih kelompok kontrol dan kelompok penelitian. Kelompok
penelitian adalah ibu hamil pertama yang memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi yang memeriksakan diri di RSUD Dr Moewardi Surakarta.
Kelompok kontrol adalah ibu hamil pertama yang memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi yang memeriksakan diri di RSUD Dr Moewardi
Surakarta. Pada kelompok perlakuan diberikan ILA sesuai aturan yang
telah ditentukan pada formulasi yang telah baku.
b. Supervisi pelaksanaan ILA dilakukan di Kamar Bersalin RSUD Dr
Moewardi, sesuai dengan kebutuhan sampel.
c. Jalannya penelitian :
· Memastikan keyakinan subyek dan pengisian inform consent.
· Pengamatan perilaku dilakukan sejak pemberian ILA sampai selesai
persalinan
· Saat persalinan memasuki pembukaan lengkap ibu hamil pada
perlakuan dan kontrol diperiksa kadar Hsp-70, dilakukan episiotomi
primer mediolateral sesuai protap RSUD Dr Moewardi Surakarta pada
pasien-pasien primigravida, jumlah perdarahan episiotomi pada
penelitian ini dianggap sama.
· Kala II diamati jumlah persalinan normal pada kontrol dan perlakuan.
· Perhitungan jumlah perdarahan dilakukan menggunakan nearbekken (bengkok)500 cc sebagai alat tampung yang telah ditera menggunakan
commit to user
24
· Pengamatan perdarahan dilanjutkan pada kala III dan kala IV.
· Mencatat data yang didapatkan.
4.9. Langkah penelitian
1) Mengajukan permohonan izin penelitian kepada direktur RSUD Dr.
Muwardi Surakarta, Laboratorium Klinik Prodia, laboratorium Klinik
RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
2) Mengajukan permohonan kelaikan etik.
3) Membentuk tim penelitian terdiri: peneliti, tenaga laboratorium patologi
klinik, dan Prodia.
4) Melakukan survey untuk mencari subyek yang memenuhi kriteria inklusi
dan eksklusi, baik perlakuan maupun kontrol.
5) Menanyakan kesediaan mereka untuk terlibat dalam proses penelitian.
6) Mulai mencatat jumlah persalinan normal pada saat kala II.
7) Kelompok perlakuan, menerima ILA dengan dosis yang sudah ditentukan.
ILA diberikan oleh seorang residen anestesi yang sebelumnya telah
mendapat pendidikan dan ijin oleh bagian anestesi RSUD Dr. Moewardi
Surakarta. dan mendapat pengawasan oleh dokter spesialis anestesi.
8) Pelaksanaan ILA dilakukan di kamar bersalin RSUD Dr Moewardi
Surakarta.
9) Pada pembukaan lengkap, diperiksa kadar Hsp-70 menggunakan metode
ELISA, dengan antibody monoclonal anti Hsp.
commit to user 4.10. Analisis Data.
Analisa data pada penelitian ini:
· Uji homogenitas data kendali: tinggi badan, berat badan, umur, systole dan
diastole, kadar gula darah random, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, Hb,
protein total.
· Penyebaran persalinan spontan dan tidak spontan kelompok kontrol dan
perlakuan dengan T test sedang yang tidak berpasangan dengan uji chi-square.
· Data kadar Hsp 70.
Analisakadar Hsp 70 dari kedua kelompok di lakukan uji normalitas dan
homogenitas untuk memastikan apakah anggota kedua kelompok sampel
sudah memenuhi syarat dan berasal dari populasi yang homogen.
· Data jumlah perdarahan persalinan kala III, kala IV kelompok kontrol dan
commit to user
26
BAB V
HASIL DAN ANALISA DATA PENELITIAN
5.1. Data Penelitian.
Tiga macam data penelitian diperoleh dari primigravida, yang meliputi:
1. Data pengendali ( tinggi badan, berat badan, umur, sistol, diastol, gula
darah, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, Hb, dan protein total) diambil satu
kali diawal penelitian.
2. Data obstetrik banyak perdarahan kelompok perlakuan dan kontrol yang
dihitung pada kala tiga dan empat, dihitung dengan hitungan cc, serta data
kejadian partus normal.
3. Data biologis (kadar Hsp-70) diambil satu kali saat pembukaan lengkap.
5.2. Homogenitas Data.
5.2.1. Homogenitas Data.
Homogenitas data kendali antara perlakuan dan kontrol digunakan untuk
mengendalikan sampel agar nilai setiap variabel yang diperoleh sesuai yang
diinginkan.Variabel data kendali dapat diketahui pada (Lampiran 9), dan hasil uji
homogenitas antara kontrol dan perlakuan menunjukkan hasil homogennya.
5.2.2. Homogenitas Data Biologis.
Homogenitas data Variabel biologis(kadar Hsp-70) yang diuji dengan
metode statistik harus dalam kondisi IIDN(0,TT) yaitu Identik, Independen dan
commit to user
1. Uji Identik dilakukan untuk melihat bahwa data tersebut diperoleh secara
rutin. Hasil analisis menunjukkan bahwa data tersebut terbukti konstan.
(Lampiran 8)
2. Uji Independensi dilakukan untuk melihat bahwa data tersebut tidak
dipengaruhi oleh hasil pengamatan data yang lain. Hasil analisis
menunjukkan bahwa data tersebut terbukti independent (Lampiran 8)
3. Uji distribusi normal dilakukan untuk melihat bahwa data tersebut masih
dalam sebaran batas normal(data pengamatan berada disekitar rerata).
(Lampiran 8)
Dari hasil uji IIDN menunjukkan bahwa data yang diperoleh sudah memenuhi
syarat untuk dianalisa lebih lanjut.
5.3. Uji Perbedaan data.
5.3.1.Pengamatan Data Biologis.
Uji perbedaan data biologis (kadar HsP-70)antara kelompok perlakuan
dan kelompok kontrol di uji dengan t- test, pada kelompok perlakuan didapatkan
hasil kadar Hsp-70 meningkat dan hanya 2 sampel dari 16 sampel pada kelompok
perlakuan yang kadar Hsp-70 < 0,09, sedang pada kelompokperlakuan semua dari
16 sampel diperoleh kadar Hsp-70 ,0,09. Dari perbandingan yang diperoleh
semua variable mendapatkan nilai p=.000.(α<0.05) (Lampiran 10)). Artinya
bahwa kadar Hsp-70 pada kelompok perlakuan dan kontrol ada perbedaan yang
signifikan, perlakuan mempunyai nilai kadar Hsp-70 lebih tinggi dibandingkan
commit to user
28
5.3.2. Pengamatan jumlah perdarahan.
Banyak perdarahan pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan ada
perbedaan yang signifikan pada kala III dan IV, denganhasil kelompok perlakuan
terdiri 16 sampel, semua didapat jumlah perdarahan <45cc pada kala III dan <
20cc pada kala IV, sedang pada kelompok kontrol yang juga terdiri 16 sampel,
semua didapatkan perdarahan yang lebih banyak dengan hasil >50 cc kala III dan
> 30cc pada kala IV, dan dari perbandingan kelompok perlakuan dan kontrol
didapatkan p=.000.(α<0.05) yang artinya banyaknya perdarahan pada kelompok
kontrol lebih banyak dibandingkan kelompok perlakuan.
5.3.3. Pengamatan kejadian partus normal.
Persalinan pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol dapat terjadi
secara normal dan tidak normal, penyebaran kejadian partus normal dibanding
dengan tidak normal diuji dengan chi-square, dari kelompok perlakuan yang berjumlah 16 primigravida didapat semua persalinan normal, sedang kelompok
kontrol ada 1 pasien dengan tidakan vakum ekstraksi 15 sisanya berjalan
persalinan normal, dari perbandingan keduanya diperoleh p= 0.310 (α>0.05),
(Lampiran 7). Yang artinya kejadian partus normal pada kelompok perlakuan dan
commit to user BAB VI
PEMBAHASAN
Diawal penelitian, data penelitian (5.1) diperoleh dengan melakukan
matching yang didapatkan sesuai dengan kasus yang didapatkan, meliputi tinggi badan yang di ukur menggunakan satuan sentimeter dengan batas bawah 140 cm,
guna mengurangi risiko adanya panggul sempit. Berat badan yang diukur
menggunakan satuan kilogram dengan batas 40 kg-90kg, umur 20-25 tahun,
tekanan darah yang diukur dengan satuan mmHg yang diambil berkisar
110-130mmHg untuk sistole, dan 60-90mmHg untuk diastole. Laboratorium gula
darah, ureum dan kreatinin, haemoglobin dan protein total, yang semuanya masuk
dalam kriteria normal secara klinis/ homogen.(5.2). Hal tersebut dilakukan untuk
menghilangkan bias yang mungkin didapat pada penelitian ini.
Data obstetri mengenaibanyaknya perdarahan pada persalinan kala III dan
IV dipengaruhi oleh kinerja myometrium dengan melakukan kontraksi (His)
sehingga mampu arteri spiralis dapat dijepit oleh myometrium. (Cunningham
2001). Setelah pengeluaran plasenat, uterus menjadi organ yang penting dalan
mengatasi perdarahan dengan kontraksi yang adekuat. Kontraksi uterus (His) yang
tidak adekuat sangat berpotensi timbulnya perdarahan yang banyak.
(Cunningham 2002). Perdarahan banyak/ berlebih didefinisikan hilangnya 500 ml
atau lebih darah setelah kala tiga persalinan selesai. Hal tersebut merupakan
konsekwensi pelepasan plasenta dari tempat implantasinya, trauma di traktus
commit to user
30
berlebihan setelah melahirkan dapat dilihat dari penyebabnya, bisa disebabkan
oleh atonia uteri, retensi plasenta, dan laserasi traktus genetalia. Sekitar setengah
wanita yang melahirkan pervaginam kehilangan darah 500 ml atau lebih, bila
diukur secara kuantitatif. Hal tersebut setara dengan pengeluaran darah 1000 ml
pada seksio sesarea, 1400 ml pada histerektomi sesarea elektif, 3000 sampai 3500
ml untuk sesarea histerektomi darurat. Wanita secara normal mengalami
hipervolemia selama hamil, sebesar 30% sampai 60%, dan dapat mentoleransi
tanpa mengalami penurunan bermakna hematokrit post partum, bahkan
perdarahan post partum yang mendekati jumlah penambahan darah selama hamil.
Tetapi pengamatan jumlah darah pada pesalinan pervaginam yang diperkirakan
keluar sering hanya setengah jumlah sebenarnya. (Cunningham 2001).
Menjelang persalinan diperkirakan 600 ml/menit darah mengalir melalui
ruang antarvilus, sehingga saat plesenta lepas pada kala tiga arteri-arteri dan
vena-vena uterina yang mengangkut darah dari ke plasenta putus secara tiba-tiba, dan
dapat menimbulkan perdarahan post partum yang berlebihan. Perdarahan pada
persalinan normal terjadi akibat dari putusnya arteri spiralis disekitar dinding
uterus. Mekanisme penghentian perdarahan terjadi akibat jepitan dari kontraksi
myometrium yang adekuat terhadap arteri spiralis (Cunningham, 2002). Hal
tersebut membuktikan bahwa kontraksi myometrium berperan penting dalam
menghentikan perdarahan setelah melahirkan. (Cunningham 2001).
Pada data biologis, diambil kadar Hsp-70 serum saat kala II/ pembukaan
lengkap. Timbulnya persalinan dapat diterangkan secara biokimia. (Wiknjo
commit to user
relaks dan lunak selama kehamilan menjadi organ dengan kontraksi yang hebat
sehingga mampu mendorong janin keluar melalui jalan lahir. (Cunningham,
2001). Meskipun tampaknya peranan fundus dan serviks selama persalinan
bertentangan, tetapi didapatkan bukti bahwa kedua proses itu diatur oleh bahan
yang sama. (Cunningham, 2002).Pada penelitian sebelumnya (Soetrisno, 2009).
Disebutkan juga bahwa pengaturan kontraksi miometrium pada tingkat seluler
adalah sebagai akibat dari aktivitas miosin rantai kinase, yang diaktifkan oleh
kalsium intraseluler, afinitas enzim terhadap kompleks kalsium kalmodulin (suatu
protein pengatur pengikat kalsium), yang mengatur kerja kalsium dan siklik adenosine monofosfat (cAMP) yang tergantung fosforilasi dari enzim protein kinase. Juga harus dipertimbangkan defosforilasi dari myosin rantai ringan kinase
dengan bantuan mosin rantai ringan kinase fosfatase. Jadi kontraksi akan terjadi
apabila didapatkan interaksi mosin yang sudah mengalami fosforilasi. Hal tersebut
yang menjadi dasar bahwa proses persalinan sangat dipengaruhi oleh kadar
protein tubuh.
Didalam penelitian ini disampaikan juga tentang homogenitas data, dimana
data sampel yang telah ada dilakukan perhitungan dengan uji statistik, dengan
menguji antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol, dengan menilai uji
beda rerata/ mean, simpang baku/ standart deviasi, dan nilai confidence interval, pada semua data tidak didapatkan nilai yang signifikan, sehingga semua data
tersebut (Lampiran 9) dapat dijadikan sampel/ menjadi data kendali dalam
penelitian ini/ dengan kata lain semua data tersebut homogen. Diharapkan hasil
commit to user
32
Homogenitas data juga dilakukan pada data biologis (Hsp-70) dan
dilakukan uji homogenitas dengan metode statistik, harus dalam kondisi IIDN (0,
σ) yaitu Identik, Independen dan Normal. Uji Identik dilakukan untuk melihat
bahwa data tersebut diperoleh secara rutin.Hasil analisis menunjukkan bahwa data
tersebut terbukti konstan. (Lampiran 8). Uji Independensi dilakukan untuk melihat
bahwa data tersebut tidak dipengaruhi oleh hasil pengamatan data yang lain. Hasil
analisis menunjukkan bahwa data tersebut terbukti independent (Lampiran 8). Dan uji distribusi normal dilakukan untuk melihat bahwa data tersebut masih
dalam sebaran batas normal (data pengamatan berada disekitar rerata). (Lampiran
8). Dari hasil uji IIDN menunjukkan bahwa data yang diperoleh sudah memenuhi
syarat untuk dianalisa lebih lanjut.
Setelah dilakukan matching dan uji homogenitas data, maka dilakukan uji
perbedaan data(5.3), dalam uji ini akan dinilai secara stastistik pada data biologis,
perdarahan kala III dan IV dan sebaran partus normal.
Hasil pengamatan biologis (5.3.1) pada penelitian ini yang menggunakan
16 sampel untuk diberikan ILA sebagai kelompok perlakuan dan 16 sampel tanpa
ILA sebagai kelompok kontrol, kadar Hsp-70 serum yang diambil saat kala II
untuk kelompok perlakuan didapat rerata (0.26921) dan dari kelompok kontrol
(0.09438) yang memperlihatkan kadar yang lebih tinggi pada kelompok dengan
perlakuan/ kelompok yang mendapat ILA, dan nilai simpang baku untuk
kelompok perlakuan (0.194804) dan kelompok kontrol (0.017500) dengan nilai
p=.001.(α<0.05) yang memiliki perbedaan signifikan. (Lampiran 10). Sintesis
commit to user
juga stres psikologis. Gangguan tersebut terutama dalam hal struktur dan fungsi
protein. Di lain pihak beberapa penelitian menunjukkan bahwa sel yang
mengalami stres memiliki mekanisme yang memungkinkan sel mensintesis
sekelompok protein yang dikenal sebagai heat shock / stres protein (Hsp) dalam rangka meperbaiki (chaperone) atau mendegradasi protein yang rusak sebagai
cara mempertahankan diri. (Verbeke, 2001; Gao, 2004; Klukenc, 2004; Magrane,
2004). Beberapa di antara Hsp ini sekarang diketahui dapat memungkinkan
pemulihan dan sintesis protein normal setelah paparan stres, dan dapat melindungi
sel terhadap kerusakan lebih lanjut. Juga berperan penting dalam sintesis dan
transport protein pada sel normal. Dari banyak penelitian telah diketahui
mengenai Hsp tetapi efek proteksinya terhadap sel miometrium masih belum
jelas. (Soetrisno, 2009). Efek proteksi Hsp terutama Hsp-70 terhadap miometrium
perlu diketahui. Karena kejadian kegagalan kontraksi berakibat kejadian
perdarahan banyak post partum masih cukup tinggi terutama pada primigravida.
Hsp Sebagian hanya muncul jika ada stressor (Hsp inducible) yang memutuskan sintesis protein normal. Hsp yang dikeluarkankan dalam keadaan
basal juga meningkat jika ada stressor. Respon yang cepat ini diperkirakan merupakan mekanisme proteksi. Protein ini juga mempunyai fungsi penting dalam
sel yang tidak dalam keadaan stres misalnya mengatur lipatan protein dan
mengawal gerakan mereka sekitar sel. Pandangan sekarang ialah bahwa Hsp
terutama ikut berperan dalam pelipatan, penyusunan dan pelekatan protein intra
seluler. Stres terhadap sel mengakibatkan bertambahnya jumlah protein yang
commit to user
34
sintesis protein ini sebagi respon terhadap stres dipakai sebagai batasan
karakteristik Hsp. Kenyataan bahwa Hsp terdapat juga pada suhu fisiologis,
merupakan salah satu molekul yang paling dapat bertahan selama evolusi dan
mempunyai peran yang sangat penting dalam fungsi sel normal, yang terakhir
ialah dugaan bahwa Hsp memegang peranan dalam timbulnya kontraksi
miometrium. (Alexy, 2005; Avisar, 2008). Pengendalian dan pengeluaran Hsp
dilakukan oleh berbagai Heat shock transcription factor seperti temperature, asam
basa, radiasi, beberapa jenis logam, etanol, asam lemak, kompresi gas udara,
malnutrisi dan infeksi. Hsp merupakan suatu kelompok protein indusibel yang
sebagian dikeluarkan secara tetap dan meningkat sebagai respon terhadap stres
dan sebagian yang lainnya dikeluarkan setelah stres. Protein yang dikeluarkan
secara menetap bertindak sebagai pengantar untuk mencegah pelipatan premature
dan untuk translokasi protein ke dalam organel. Induksi peningkatan dapat
bertindak untuk melindungi sel dari kerusakan yang dipicu oleh stres dengan
mencegah denaturasi protein dan atau dengan memperbaiki kerusakan tersebut
(protein chaperone). Hsp yang berlebihan bermakna penting pada perlindungan sel selama stres fisiologis terhadap terjadinya apoptosis. Seperti jaringan yang
aktif secara metabolis penting untuk menjaga kehamilan, mengalami stres yang
berlebihan dan ini mungkin merupakan alasan untuk mendorong produksi Hsp.
Hsp-70 yang tinggi menunjukkan efek perlindungan multiple pada respon sel
terhadap stres. (Soetrisno, 2009).
Hsp telah banyak dibuktikan mempunyai fungsi sebagai pengarah protein
commit to user
menjaga protein yang menjadi tidak berlipat (terdenaturasi) akibat stres, kemudian
pada proses denaturasi akan melipat dengan benar. (Alberts, 2004).
Pada penelitian sebelumnya, yang dilakukan di Cina tahun 2009
menemukan bahwa dalam keadaan hamil Hsp-70 terdeteksi di miometrium, hal
tersebut dapat membuktikan bahwa Hsp-70 juga diproduksi pada myometrium.
(Zhiang W, 2009). Hal tersebut sesuai dengan fakta yang didapat pada penelitian
ini dimana kenaikan kadar Hsp-70 seiring dengan jumlah perdarahan yang lebih
banyak pada kelompok perlakuan/ kelompok yang mendapatkan ILA
dibandingkan kelompok tanpa ILA/ kelompok kontrol.
Heat Shock Protein-70 (Hsp-70) merupakan sekumpulan protein dalam sel makhluk hidup yang dapat ditemui dalam semua fase perkembangan. Mereka
aktif apabila dirangsang oleh berbagai macam bentuk stres. Dalam kondisi
normal, juga banyak ditemukan dalam sel, dan mereka berperan sebagai
“Chaperone”. Dan sintesanya meningkat melalui mekanisme umpan balik sebagai
respon terhadap stres. Perlu diingat bahwa anggota kelas ini, seperti kelas Hsp
yang lain, dalam keadaan normal juga ada di dalam sel. (Edner, 2003; Soetrisno,
2009).
Fungsi Hsp-70 sekarang ini diketahui dapat memungkinkan pemulihan dan
sintesis protein normal setelah paparan stres, dan dapat melindungi sel terhadap
kerusakan lebih lanjut. Juga berperan penting dalam sintesis dan transport protein
pada sel normal. Dari banyak penelitian telah diketahui mengenai Hsp, tetapi efek
proteksinya terhadap sel miometrium masih belum jelas. Efek proteksi Hsp
