TINJAUAN FAKTOR PENYEBAB KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN
REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP
Siti Rohmiatun¹, Harjanti² STIKes Mitra Husada Karanganyar
sitirohmiatun@yahoo.com¹, HarjantiMHK@gmail.com2
ABSTRACT
Based on the preliminary survey in dr. Soeratno Gemolong that the completeness of medical record documents not in accordance with the SOP No.05.A.01.12 about the completeness of the document medical records, medical records of 10 documents contained four incomplete medical record documents on the identity of the patient. The purpose of this study was to determine the causes of the incompleteness of the document medical records of hospitalized patients in dr. Soeratno Gemolong. This type of research is descriptive with cross sectional approach. Subjects who used the clerk and the clerk assembling hospitalization in dr. Soeratno Gemolong. The research places the implementation of the return document medical records of hospitalized patients from ward to assembling and factors causing incomplete medical record documents. Instruments used guidelines for the observation and structured interviews and collecting data through observation and interviews. Ie data processing techniques to the stage of collecting, editing and presenta- tion of data.Data analysis using descriptive analysis. The results of the study, the implementation of the return of the document medical records of hospitalized patients from ward to assembling is not in accordance with the SOP document No.05.A.01.19 on returns incomplete medical records. Completion of charging medical record documents that have not been in accordance with SOP No.05.A.01.12 about the completeness of medical record documents. In conclusion, the return document medical records a maximum of one month, cause incomplete document in the medical record is indisci- pline doctor in the charging document medical records, lack of specialized staff in assembling parts, and precision nurse during data entry document medical records, the books used in the return of the document records no medical record of any book. Suggested done socialization SOP on the importance of the complete document medical records to the clerk of hospitalization and the attendant medical records, conducted by making control card, a small paper (date received and given, no RM, the patient’s name, age / sek, the treatment room, the classroom, the treating physician , ward nurses, and incompleteness), books and book KLPCM expedition.
Keywords : Causes Incomplete, Inpatient Medical Record Document
Bibliography : 10 (2006-2015)
ABSTRAK
Berdasarkan survey pendahuluan di RSUD dr. Soeratno Gemolong bahwa kelengkapan pengisian dokumen rekam me- dis belum sesuai dengan SOP No.05.A.01.12 tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis, dari 10 dokumen rekam medis terdapat 4 dokumen rekam medis tidak lengkap pada identitas pasien. Tujuan penelitian ini adalah men- getahui faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap di RSUD dr. Soeratno Gemolong.
Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan Cross Sectional. Subyek yang digunakan petugas assembling
dan petugas rawat inap di RSUD dr. Soeratno Gemolong. Obyek penelitian yang digunakan pelaksanaan pengembalian
dokumen rekam medis pasien rawat inap dari bangsal ke assembling dan faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen
rekam medis. Instrumen yang digunakan pedoman pedoman observasi dan wawancara terstruktur dan cara pengumpu-
lan data dengan observasi dan wawancara. Teknik pengolahan data yaitu dengan tahap collecting, editing dan penyajian
pasien rawat inap dari bangsal ke assembling belum sesuai dengan SOP No.05.A.01.19 tentang pengembalian doku- men rekam medis yang tidak lengkap. Pelengkapan pengisian dokumen rekam medis yang belum sesuai dengan SOP No.05.A.01.12 tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis.Simpulan, pengembalian dokumen rekam medis maksimal 1 bulan, faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam medis adalah ketidakdisiplinan dokter dalam
pengisian dokumen rekam medis, tidak adanya petugas khusus di bagian assembling, dan ketelitian perawat dalam
pengisian data dokumen rekam medis, buku yang digunakan dalam pengembalian dokumen rekam medis tidak ada buku catatan apapun. Disarankan dilakukannya sosialisasi SOP tentang pentingnya kelengkapan dokumen rekam medis kepada petugas rawat inap dan petugas rekam medis, dilakukan pembuatan kartu kendali, kertas kecil (tanggal diterima dan diserahkan, no RM, nama pasien, umur/sek, ruang perawatan, kelas, dokter yang merawat, perawat bangsal, dan ketidaklengkapan), buku KLPCM dan buku ekspedisi.
Kata Kunci : Penyebab Ketidaklengkapan , Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Kepustakaan : 10 (2006-2015)
PENDAHULUAN
Assembling adalah bagian rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti ketidaklengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis sebelum diserahkan ke
Coding/Indexsing untuk dilakukan pengkodean dan pengindeksan serta diserahkan ke unit filing untuk disimpan. Dokumen – dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatatan data yaitu Unit Rawat Inap, Unit Rawat Jalan, Unit Gawat Darurat, Instalasi Pemeriksaan Penunjang akan dikirim ke Assembling
bersama – sama sensus harian setiap hari. Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai urutan riwayat penyakit pasien danditeliti kelengkapan isi dokumen rekam medis (Sudra, 2013).
Berdasarkan survei pendahuluan di RSUD dr. Soeratno Gemolong, bahwa proses pelengkapan pengisian dokumen rekam medis belum sesuai dengan SOP No.05.A.01.12 tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis, dari 10 dokumen rekam medis terdapat 4 dokumen rekam medis yang tidak lengkap dalam pengisian identitas pasien dan batas waktu pelengkapannya melebihi batas waktuyang telah ditentukan.
Berdasarkan latar belakang tersebut, peneliti tertarik untuk mengambil judul “Tinjauan Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Di RSUDdr.Soeratno Gemolong”.
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif. Pendekatan penelitian ini adalah croos sectional. Subyek penelitian ini adalah petugas assembling dan petugas rawat inap. Obyek penelitian adalah pelaksanaan pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap dari bangsal ke assembling dan faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap yaitu sumber daya manusia, pelengkapan pengisian dokumen rekam medis, dan buku catatan yang digunakan dalam pengembalian dokumen rekam medis. Instrumen penelitian menggunakan pedoman wawancara dan pedoman observasi, cara pengumpulan data wawancara dan observasi.
Analisis yang digunakan adalah analisis deskriptif
dengan cara menggambarkan hasil penelitian mengenai faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap.
HASIL PENELITIAN
1. Alur Pelaksanaan Pengembalian Dokumen Rekam Medis dari Bangsal ke Assembling.
dengan petugas assembling, dimulai dari dokumen rekam medis pasien rawat inap yang telah selesai perawatan diserahkan oleh petugas bangsal ke bagian assembling. Kemudian petugas assembling
mengecek kelengkapan dokumen rekam medis jika terdapat dokumen rekam medis yang kurang lengkap maka dokumen rekam medis dikembalikan ke bangsal yang bersangkutan untuk dilengkapi dengan batas waktu maksimal 2x24 jam, namun petugas bangsal dalam mengembalikan dokumen rekam medis melebihi batas waktu yang telah ditentukan yaitu maksimal 1 bulan.Hal ini disebabkan karena petugas bangsal tidak langsung melengkapi dokumen rekam medis yang tidak lengkap sehingga terjadi penumpukan dokumen rekam medis di bangsal, sedangkan dokumen yang sudah lengkap kemudian dilakukan pengkodean dan disimpan di filing.
2. Proses Pelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis.
Pelengkapan pengisian dokumen rekam medis yang dikategorikan tidak lengkap yaitu pada lembar RM 12 dan lembar konsultasi, tanda tangan dokter tidak diisi dan untuk perawat bagian yang belum lengkap pada identitas pasien yaitu nomor RM, nama dan umur pasien pada lembar grafik, lembar perjalanan penyakit, lembar konsultasi, lembar hasil ringkasan keluar (resume dokter) yang dilengkapi oleh petugas rekam medis setelah dari bangsal. Pada lembar RM 12 dan lembar konsultasi tanda tangan tidak diisi karena dokter lupa menandatangani dokumen rekam medis tersebut. Dalam proses pelengkapan dokumen rekam medis, batas waktu pelengkapannya melebihi 2x24 jam.
3. Pihak yang Bertanggung Jawab Terhadap Kelengkapan Dokumen Rekam Medis.
a. Dokter
Ketidakdisiplinan dokter dalam pengisian data pada lembar RM 12 dan lembar konsultasi khususnya tanda tangan dokter.
b. Petugas assembling
Berdasarkan hasil wawancara bahwa petugas yang bertanggung jawab dalam meneliti kelengkapan
dokumen rekam medis adalah semua petugas rekam medis di RSUD dr. Soeratno Gemolong.
c. Perawat
Faktor penyebab terjadinya ketidaklengkapan dokumen rekam medis salah satunya dipengaruhi oleh ketelitian perawat dalam pengisian data dokumen rekam medis yaitu pada formulir asuhan keperawatan dan lembar grafik, seharusnya setiap tindakan yang dilakukan perawat harus dicatat dalam dokumen rekam medis.
4. Buku Catatan yang Digunakan Dalam Pengembalian Dokumen Rekam Medis.
Buku catatan yang digunakan di RSUD dr. Soeratno Gemolong yaitu buku register pelayanan tetapi berdasarkan pengamatan, buku register pelayanan tidak digunakan sampai dengan saat inidalam pengembalian dokumen rekam medis tetapi digunakan sebagai pencatatan data (nomor rekam medis, identitas pasien, keluar dan masuknya pasien, dokter yang merawat, diagnosis utama) semua pasien yang selesai dirawat di bangsal.
PEMBAHASAN
1. Alur Pelaksanaan Pengembalian Dokumen Rekam Medis dari Bangsal ke Assembling.
a. Dokumen rekam medis yang diterima dari bangsal.
1) Petugas merakit kembali formulir rekam medis dan melakukan penelitian terhadap kelengkapan data dokumen rekam medis pada setiap lembar formulir rekam medis. 2) Jika terdapat ketidaklengkapan pada
formulir rekam medis tidak dicatat ketidaklengkapannya atau dibiarkan begitu saja.
3) Bila dokumen rekam medis lengkap, kemudian dokumen rekam medis dilakukan pengkodean dan disimpan di filing.
selanjutnya :
a) Petugas assembling tidak mencatat keti- daklengkapan dokumen rekam medis. b) Dokumen rekam medis dikembalikan ke
bangsal yang terkait untuk segera dileng- kapi paling lambat 2x24 jam.
c) Namun di bangsal petugas tidak langsung melengkapi dokumen rekam medis terse- but sehingga di bangsal terjadi penumpu- kan dokumen rekam medis.
d) Pengembalian dokumen rekam medis ke assembling melebihi 2x24 jam yaitu maksimal 1 bulan, jadi pengembalian do- kumen rekam medisnya tidak tentu. Hal ini tidak sesuai dengan kebijakan SOP di RSUD dr. Soeratno Gemolong No.05.A.01.19 tentang pengembalian dokumen rekam medis kurang lengkap, seharusnya waktu pelengkapan dokumen rekam medis yang tidak lengkap dan pengembalian dokumen rekam medis ke assembling tidak melebihi batas waktu 2x24 jam.
2. Proses Pelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis.
Dokumen rekam medis yang dikategorikan tidak lengkap setelah dari bangsal yaitu pada lembar resume dokter dan lembar konsultasi, dokter tidak menandatangani lembar tersebut sedangkan untuk perawat bagian yang belum lengkap pada identitas pasien yaitu nomor RM, nama dan umur pasien pada lembar grafik, lembar perjalanan penyakit, lembar konsultasi, lembar hasil ringkasan keluar yang dilengkapi oleh petugas rekam medis. Pelengkapan dokumen rekam medis dengan ini batas waktu pelengkapan yaitu lebih dari 14 hari.
Hal ini tidak sesuai dengan SOP No.05.A.01.12 tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis dan selaras dengan penelitian Oktaviani (2014), bahwa prosedur pelaksanaan tentang batas waktu pelengkapan dokumen rekam medis belumsepenuhnya dilakukan oleh petugas.
3. Pihak yang Bertanggung Jawab Terhadap Kelengkapan Dokumen Rekam Medis.
a. Dokter
Ketidakdisiplinan dokter dalam pengisian data pada lembar RM 12 dan lembar konsultasi terutama tanda tangan dokter tidak diisi, jika diminta untuk segera melengkapi dokter tersebut terlalu sibuk, susah untuk dihubungi dan kadang tidak praktek pada hari itu. Untuk pelengkapan pengisian dokumen rekam medis menunggu dokter praktek pada esok harinya.masuk, RM 12 tanda tangan dokter setelah perawatan.
Hal ini tidak sesuai dengan UU Praktik Kedokteran No.29 Pasal 46 ayat (1) yang menyatakan bahwa setiap dokter dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Tanggung jawab utama atas kelengkapan dokumen rekam medis terletak pada dokter yang merawat pasien.Dokter yang merawat bertanggung jawab terhadap kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis dan selarasdengan penelitian Wardaningsih (2015) bahwa, tingkat ketidaklengkapan dokter dalam kelengkapan dokumen rekam medis biasanya pada RM 1 yaitu tidak menuliskan diagnosa utama dikarenakan sudah menuliskan diagnosa masuk, RM 12 tanda tangan dokter setelah perawatan.
b. Petugas assembling
Petugas yang bertanggung jawab dalam meneliti kelengkapan dokumen rekam medis adalah semua petugas rekam medis yang berjumlah 6 orang karena di RSUD dr. Soeratno Gemolong tidak ada petugas khusus di bagian assembling
c. Perawat
Perawat harusnya teliti dalam pengisian data dokumen rekam medis yaitu pada formulir asuhan keperawatan dan lembar grafik. Hal ini sesuai dengan Depkes (2006) yang menyatakan bahwa, catatan perawat berfungsi sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan perawat, setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya.
4. Buku Catatan yang Digunakan dalam Pengembalian Dokumen Rekam Medis.
RSUD dr. Soeratno Gemolong buku yang digunakan yaitu buku register pelayanan, namun buku register sampai dengan saat ini digunakan sebagai pencatatan data semua pasien yang dirawat di bangsal dan bukan untuk mencatat pengembalian dokumen rekam medis. Dahulu sebelum menjadi rumah sakit atau masih menjadi Puskesmas Gemolong 1 menggunakan buku ekspedisi dan buku ketidaklengkapan pengisian catatan medis untuk penyerahan dokumen rekam medis dan pencatatan ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis karena faktor sumber daya manusia yang kurang dan pasiennya semakin banyak maka buku tersebut tidak digunakan lagi.
Hal ini tidak sesuai dengan teori Sudra (2013) tentang unsur-unsur pengendalian kegiatan di
assembling yaitu :
a. Digunakannya KK untuk mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis.
b. Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima dokumen rekam medis.
c. Digunakannya buku catatan penggunaan dan pengendalian formulir rekam medis.
d. Digunakannya buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
Sehingga RSUD dr. Soeratno Gemolong diperlukan pembuatan kartu kendali, buku ekspedisi dan buku KLPCM untuk menunjang proses pengembalian dokumen rekam medis dan mempermudahkan petugas mengetahui ketidaklengkapan dokumen rekam medis.
SIMPULAN
1. Alur pelaksanaan pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Umum dr. Soeratno Gemolong dokumen rekam medis yang selesai perawatan dikembalikan ke bagian
assembling, jika terdapat dokumen rekam medis yang tidak lengkap maka dokumen rekam medis tersebut dikembalikan ke bangsal yang berkaitan, namun batas waktu pelengkapannya melebihi 2x24 jam yaitu maksimal 1 bulan, dikarenakan semua bangsal dokumen rekam medis tidak langsung dilengkapi oleh petugas sehingga di bangsal terjadi penumpukan dokumen rekam medis.
2. Proses pelengkapan pengisian dokumen rekam medis.
Ketidaklengkapan dokumen rekam medis terdapat pada lembar RM 12 dan lembar konsultasi tanda tangan dokter tidak diisi dan untuk perawat yang tidak lengkap pada identitas pasien (nomor RM, nama dan umur pasien) pada lembar grafik, lembar perjalanan penyakit, lembar konsultasi, lembar hasil ringkasan keluar (resume dokter) sedangkan untuk ketidaklengkapan dokumen tidak dicatat dan batas waktu pelengkapan dokumen rekam medis melebihi batas waktu yang telah ditentukan yaitu lebih dari 14 hari.
3. Pihak yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan dokumen rekam medis yaitu :
a. Ketidakdisiplinan dokter dalam pengisian dokumen rekam medis.
b. Tidak adanya petugas khusus di bagian
assembling.
c. Kurangnya ketelitian perawat dalam pengisian dokumen rekam medis.
Tinjauan Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis 79
Karanganyar. [Karya Tulis Ilmiah].
Karanganyar: Apikes Mitra Husada Karanganyar.
DAFTAR PUSTAKA
DepKes RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit. Jakarta. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Peraturan Menteri Kesehatan RI. 2008. Peraturan
menteri kesehatan Republik
Indonesia No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis. Jakarta. Departemen Kesehatan RI.
Hatta G. 2013. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Universitas
Indonesia.Jakarta Press.
Notoatmodjo S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan.
Jakarta: Rineka Cipta.
Oktaviani.2014. Tinjauan Kelengkapan Dokumen
Rekam Medis Pasien Rawat Inap di RSUD
Pohan IS.2007. Jaminan Mutu Pelayanan Kesehatan. Jakarta: EGC.
Rustiyanto E. 2009. Rekam Medis. Yogyakarta: Politeknik Kesehatan Permata Indonesia.
Sudra RI. 2013. Rekam Medis. Tangerang Selatan: Universitas Terbuka.
Sugiyono. 2010. Metode penelitian pendidikan. Bandung: Alfabeta.
