Formulir Data Beasiswa
Hal : Permohonan Beasiswa Tahun 2012 Yth,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. NIM :
12.Jumlah Tanggungan Ortu/Wali : 13.Tempat, Tanggal Lahir : Wakil Ketua, sekretaris, bendahara panitia kegiatan di lingkungan Fakultas Ekonomi Anggota Organisasi Mahasiswa dan Anggota
Kepanitian di lingkungan Fakultas Ekonomi
17.TagihanListrik :
19.Nama Ayah kandung : 20.Nama Ibu kandung :
21.Jabatan di PKM ** : Pimnas Ketua
Anggota
Berminat mengajukan permohonan beasiswa ……… Tahun 2012 Periode 2 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya. Apabiladi kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh PerguruanTinggi.
Pemohon ,
(………)
NAMA, Tanda tangan dan NIM
SURAT KETERANGAN
Nomor :
861
/UN46.1.12/KM/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
: Junaidi, S.E., M.Si., Ak
NIP
: 19710225.2006041.001
Pangkat dan golongan
: Penata / IIIc
Jabatan
: Pembantu Dekan III Fakultas Ekonomi
Universitas Trunojoyo Madura
dengan ini menerangkan bahwa,
Nama
:
NIM
:
Semester
:
Jurusan
:
Fakultas
: Ekonomi Universitas Trunojoyo Madura
Adalah mahasiswa Fakultas Ekonomi Universitas Trunojoyo Madura dan yang bersangkutan
Tidak Sedang Menerima
dan
Tidak Sedang Mengajukan Beasiswa
dari pihak manapun.
Surat Keterangan ini akan digunakan untuk pengajuan Beasiswa ...
Demikan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangkalan, ....………... 2012
Pembantu Dekan III,
Junaidi, S.E., M.Si., Ak
NIP 197102252006041001
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp :(031) 3013483, Fax. (031)3013483
Laman : www.trunojoyo.ac.id
Perihal : Pengajuan Beasiswa……… (Kota), (Tanggal / Bulan / Tahun)
KepadaYth,
Rektor Universitas Trunojoyo Madura
Cq. Pembantu Rektor III
Universitas Trunojoyo Madura
di-Universitas Trunojoyo Madura
Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan beasiswa DIPA Tahap Kedua tahun 2012.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Formulir data beasiswa rangkap 2,
2. Fotocopy Kartu Hasil Studi semester genap 2011/2012,
3. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM),
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) rangkap 2,
5. Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) semester gasal TA 2012/2013,
6. Fotocopy Kartu Keluarga (KK),
7. Rekening listrik Bulan Juli atau Agustus 2012,
8. Fotocopy Pajak Bumi dan Bangunan (PBB),
9. Surat Keterangan tidak sedang menerima dan/atau mengajukan beasiswa dari sumber
lain,
10. Surat ijin dari orang tua/wali.
11. Fotocopy 5 sertifikat mengikuti kegiatan di Fakultas Ekonomi Universitas Trunojoyo
Madura
Besar harapan, semoga Bapak / Ibu mengabulkan permohonan saya.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Tanda Tangan
(………)
NAMA, Tanda tangan dan NIM
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI PENERIMA BEASISWA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………... Pekerjaan : ………... Alamat : ………... Telpon/HP : ... memberikan ijin kepada anak saya tersebut di bawah ini
Nama : ………... NIM : ………... Jurusan/Program Studi : ………... Fakultas : Fakultas Ekonomi Universitas Trunojoyo Madura
untuk mengajukan beasiswa ………... Tahun………. .
Surat ijin ini saya berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku orang tua/wali. Apabila dalam kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan perguruan tinggi dan peraturan perundangan lainnya atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan. Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya serta dengan penuh kesadaran.
………..., ………... Yang memberi ijin,
(………)
Nama Dan Tanda Tangan
SURAT KETERANGAN YATIM
Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa ... Kecamatan ... Kota/Kabupaten ... Propinsi ... menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ... Tempat/tgl lahir : ... Agama : ... Pendidikan : ... Alamat : ... Adalah Anak dari :
Nama : ... Tempat/tgl lahir : ... Agama : ... Kebangsaan : ... Pekerjaan : ...
Benar-benar berstatus sebagai yatim piatu.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ... .
..., ... Lurah/Kepala Desa
SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor : ...
Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa ... Kecamatan ... Kota/Kabupaten ... Propinsi ... menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama ayah : ... Tempat/tgl lahir : ... Agama : ... Kebangsaan : ... Pekerjaan : ... Penghasilan : ... / bulan
Nama Ibu : ... Tempat/tgl lahir : ... Agama : ... Kebangsaan : ... Pekerjaan : ... Penghasilan : ... / bulan
Alamat ayah/ibu : ...
mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan Rp ... dan mempunyai tanggungan anak sebanyak ... (dibawah 25 tahun dan belum kawin/bekerja). Nama-nama anak dan tanggungan sebagai berikut.
No Nama anak Tempat/tgl lahir Pendidikan Status anak 1.
2. 3. 4. 5.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ... . ..., ...
Orang tua Lurah/Kepala Desa
... ...
PENGUMUMAN BEASISWA TAHUN 2012 PERIODE 2
Sehubungan dengan pelaksanaan anggaran beasiswa bidang kemahasiswaan tahun 2012, maka
bersama ini di beritahukan tentang persyaratan pengajuan
Beasiswa Periode 2 tahun 2012
,
yaitu:
Beasiswa BBM
dan
PPA.
Mahasiswa yang berhak mengajukan adalah paling rendah
sedang menempuh semester 3 dan paling tinggi sedang menempuh semester 7. Beasiswa PPA
diklasifikasikan sebagai beasiswa program kreativitas mahasiswa, program magang institusi,
beasiswa pengembangan minat, bakat, dan kegemaran mahasiswa dan beasiswa peningkatan
softskill mahasiswa.
Khusus
untuk
beasiswa program magang
dan
peningkatan softskill
mahasiswa
dikelola melalui ketua jurusan dan/atau fakultas.
Adapun persyaratan umumnya sbb:
1. Mengisi formulir data beasiswa (form 1) rangkap 2
2. Surat pernyataan tidak sedang menerima dan tidak sedang mengajukan beasiswa dari
sumber lain (form 2),
3. Surat permohonan tertulis kepada Rektor Universitas Trunojoyo Madura cq. Pembantu
Rektor III (form 3),
4. Surat ijin dari orang tua/wali. (form 4)
5. Fotocopy Kartu Hasil Studi Semester Genap 2011/2012
6. Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) Semester Gasal TA 2012/2013,
7. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku,
8. Fotocopy Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun 2010 atau tahun 2011,
9. Fotocopy minimal 5 sertifikat mengikuti kegiatan di Fakultas Ekonomi Universitas
Trunojoyo Madura
10. Rekening listrik Bulan Juli atau Agustus 2012 (Asli), bagi pengguna prabayar dengan
melampirkan hasil print token dari PLN
11. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
12. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku rangkap 2
Syarat berdasarkan kondisi-kondisi tertentu, sebagai berikut:
1. Fotocopy surat keterangan orang tua laki-laki telah meninggal dunia (form 5).
Persyaratan Khusus :
1. PPA (PKM)
Surat Keterangan penghasilan orangtua/wali pemohon dan disahkan oleh yang berwenang
(bagi pegawai negeri/swasta disahkan oleh Bagian Keuangan, dan yang bukan pegawai
negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa) (form 6)
Mahasiswa yang mengikuti/mengirim tulisan melalui Program Kreatifitas Mahasiswa
Artikel Ilmiah (PKM-AI), dan/atau Program Kreatifitas Mahasiswa Gagasan Tertulis
(PKM-GT), tahun
2012
yang dibuktikan dengan lembar pengesahan yang telah
ditandatangani PR3/PD3 UTM.
2. PPA (Minat, Bakat dan Kegemaran)
Fotocopy Kartu Hasil Studi Semester Genap TA 2011/2012 dengan IPK minimal 3,00
Surat Keterangan penghasilan orangtua/wali pemohon dan disahkan oleh yang berwenang
(bagi pegawai negeri/swasta disahkan oleh Bagian Keuangan, dan yang bukan pegawai
negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa) (form 6)
Fotocopy Surat Keputusan Dekan sebagai penerima penghargaan kegiatan
kemahasiswaan yang diselenggarakan dikti di bidang olahraga, seni, teknologi, budaya,
MTQ, debat bahasa Inggris, dan Pemilihan mahasiswa Berprestasi (Mawapres), serta
sebagai pengurus organisasi mahasiswa di lingkup fakultas ekonomi Universitas
Trunojoyo Madura
3. BBM
Surat Keterangan penghasilan orangtua/wali pemohon dan disahkan oleh yang berwenang
(bagi pegawai negeri/swasta disahkan oleh Bagian Keuangan, dan yang bukan pegawai
negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa) (form 6)
