PEMERINTAH KABUPATEN ...
UPT PENDIDIKAN KECAMATAN ...
SEKOLAH DASAR NEGERI ...
...
Alamat : ... Email : ……….
Berdasarkan hasil UASBN dan US , serta hasil rapat dewan guru dan Kepala Sekolah SDN ….. Tahun Pelajaran ... di SD Negeri ... UPT Pendidikan Kec. ... Kab. ... maka dengan ini
Kepala SD Negeri ... Menyatakan Bahwa :
Nama
:
……..
Nis
: ………
Nomor Peserta Us : …………
DINYATAKAN:
(
LULUS/TIDAK LULUS
)
Sehingga yang bersangkutan berhak memperoleh ijazah Sekolah Dasar Tahun Pelajaran ...