LAPORAN KASUS DEMAM TIFOID DENGAN DEHIDR

(1)

LAPORAN KASUS

DEMAM TIFOID DENGAN DEHIDRASI SEDANG

Pembimbing :

dr. Winres Sapto Priambodo, Sp. A

Disusun oleh :

Maria Ellsa Primayana

406148082

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG

(2)

LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat

menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Kesehatan Anak RS

Bhayangkara Semarang.

Nama : Maria Ellsa Primayana

NIM : 406148082

Fakultas : Kedokteran Umum

Tingkat : Universitas Tarumanagara Jakarta

Bidang Pendidikan : Ilmu Kesehatan Anak

Judul : Laporan Kasus Pasien dengan Demam Tifoid Pembimbing : dr. Winres Sapto Priambodo, Sp.A

Telah Diperiksa dan Disahkan Tanggal……….

Pembimbing

(3)

LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Muh. Iqbal Maulana

Umur : 9 tahun 7 Bulan Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Demak

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan orang tua : Karyawan

Ruang : Seruni, No. 202/III Masuk Rumah Sakit : 1 September 2015

Keluar Rumah Sakit : 6 September 2015

No.RM : 15-09-123422

Jaminan : BPJS-Umum

I. ANAMNESIS (Alloanamnesis dan Catatan medis 03-09-2015 Pukul 08:00 WIB) Keluhan utama:

Demam sejak 6 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

(4)

Riwayat penyakit dahulu:

Typhoid : Disangkal DBD : Disangkal Diare : Pernah ISPA : Pernah Kejang : Disangkal Alergi : Disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

Keluhan serupa : Disangkal Typhoid : Disangkal DBD : Disangkal Diare : Disangkal ISPA : Disangkal Kejang : Disangkal Alergi : Disangkal TBC : Disangkal

Riwayat Pemeliharaan Perinatal :

Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2 kali setiap bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Selama hamil ibu mendapat imunisasi TT 2 kali di bidan. Ibu mengaku hanya meminum vitamin selama kehamilan dan tidak pernah menderita penyakit berat selama kehamilan.

Kesan : Riwayat pemeliharaan perinatal baik

Riwayat persalinan ibu:

Pasien merupakan anak laki-laki lahir dari ibu G1P1A0 dengan usia kehamilan 39 minggu, lahir secara normal, persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2900 gram. Panjang badan lahir 50 cm.

(5)

Riwayat imunisasi :

BCG : 1x (usia 1 bulan)

Hep B : 3x (usia 0, 1 , 6 bulan)

Polio : 4x (usia 0, 2, 4, 6 bulan)

DPT : 3x (usia 2, 4, 6 bulan)

Campak : 1x (usia 9 bulan)

Kesan : Imunisasi belum lengkap dengan jadwal Imunisasi IDAI 2014

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2900 gram. Panjang badan lahir 50 cm. Berat badan saat ini 24,5 kg, Tinggi badan saat ini 135 cm.

Perkembangan :

Senyum : 2 bulan Berjalan : 10 bulan

Miring : 3 bulan Bicara : 12 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Gigi keluar : 6 bulan

Duduk : 7 bulan

Merangkak : 7 bulan

Berdiri : 11 bulan

(6)

Riwayat asupan nutrisi :

- ASI diberikan sejak lahir sampai usia 6 tahun

- Mulai usia 6 bulan, anak diberi susu formula dan bubur

- Mulai usia 9 bulan, anak diberi bubur saring dan nasi tim

- Mulai usia 12 bulan, anak diberi makanan keluarga, nasi dengan lauk pauk dan sayur yang bervariasi diberikan 3x/hari

Kesan : Diberikan ASI eksklusif

Kualitas & kuantitas makanan & minuman baik

II. PEMERIKSAAN FISIK (03-09-2015 Pukul 08.15) Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis Vital Sign :

- HR : 104 x/menit (kuat, regular) - Suhu : 36,4 ºC, saat datang 39,4 ºC - RR : 20 x/menit (regular)

Data antropometri :

- Berat badan : 24,5 kg - Tinggi Badan : 135 cm - Status gizi : (gizi baik)

Pemeriksaan Sistem

Kepala : Normocephal

Mata : Pupil bulat, isokor, cekung +/+, diameter 3/3mm, konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-), edema palpebral (-/-)

Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) bening dan encer

(7)

Mulut : Bibir kering (+), Bibir sianosis (-), Mukosa Hiperemis (-), lidah kotor (+)

Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-),

kripta melebar (-), detritus (-)

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB

Thorax : simetris dan datar.

Jantung

 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari midclavicula

line sinistra

 Perkusi : Batas jantung kiri ICS V MCL sinistra

Batas jantung kanan ICS VI sternal line dextra Batas jantung atas ICS III parasternal line sinistra

 Auskultasi : BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-).

Paru – paru

 Inspeksi : Gerakan simetris dalam keadaan statis dan dinamis : simetris,

retraksi suprasternal (-), epigastrium (-), intercostalis (-)

 Palpasi : Stem fremitus dextra et sinistra sama kuat  Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

 Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

 Inspeksi : Datar

 Auskultasi : Bising Usus (+) 12 x/ menit, peristaltik normal  Perkusi : Timpani

 Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), turgor baik

(8)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium

01-09-2015 Nilai Normal

(9)

Epitel Squamous 3-4 NEGATIF

Imunologi/serologi

Widal

Salmonella Typhi O Salmonella Typhi H S. Paratyphi A-H

1/160 1/160 1/80

NEGATIF NEGATIF NEGATIF

Kimia Klinik

SGPT SGOT

26 21

<35 u/l <41 u/l

(10)

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antropometri

Anak laki-laki usia 9 tahun , Berat badan 24,5 kg, Tinggi badan 135 cm.

(11)

(12)

V. RESUME

Telah diperiksa pasien anak laki-laki berusia 9 tahun, berat badan 24,5 Kg, dan tinggi badan 135 cm, demam sejak 6 hari yang lalu. Demam naik turun sepanjang hari dan dirasakan lebih panas pada sore hari. Pasien juga mengeluh sakit kepala (+), mual (+), muntah (+), nafsu makan turun (+), batuk (-),pilek (-), nyeri perut (-). BAK normal, warna kuning. BAB normal, konsistensi padat, darah (-), lendir (-).

Hasil pemeriksaan fisik :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis Vital Sign :

- HR : 104 x/menit (kuat, regular) - Suhu : 36,4 ºC, saat datang 39,4 ºC - RR : 20 x/menit (regular)

Mata : Cekung (+/+)

Mulut : Mukosa kering (+), Lidah kotor (+) Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)

Hasil pemeriksaan laboratorium : Leukositosis, Typhoid (+)

VI. DIAGNOSIS BANDING

Febris 6 hari, DD: - Demam Tifoid - DHF

Dehidrasi Sedang

VII. DIAGNOSIS KERJA

(13)

VIII. PENATALAKSANAAN Medikamentosa

- Infus 2A ½ N 28 tpm - Inj Cefotaxime 3x400 mg - Syr Antasida 3x1 cth - Syr Paracetamol 3x2 cth

Kebutuhan cairan:

1. Loading dose: Infus KAEN 3B 16 tpm

10cc x 24,5kg = 245 cc / 1 jam = 61,25 tpm

2. Rumatan : 1500+90 = 1590 cc/ 24 jam Demam (39,5 C) : 25% x 1590cc = 397,5 cc / 24 jam Total : 1987,5 cc/24 jam

82,8125 cc/ jam 20,70 tpm → 24 tpm

Non Medikamentosa

- Tirah baring

- Diet makanan lunak dan rendah serat - Penuhi kebutuhan cairan dan kalori

IX. EVALUASI

- Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital - Evaluasi demam dan muntah

- Awasi adanya komplikasi, sumber infeksi lain

X. KOMPLIKASI

- Intra intestinal : Perforasi usus atau perdarahan saluran cerna

(14)

XI. EDUKASI

- Memberitahu orang tua untuk mengawasi anak dari tanda-tanda dehidrasi berat : penurunan kesadaran, mukosa bibir kering, mata sangat cekung, cubitan dikulit perut kembalinya sangat lambat, akral dingin

- Preventif :

 Mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah makan  Menjaga kebersihan lingkungan

 Minum air yang sudah dimasak

 Menjaga kebersihan alat dan bahan makanan

XII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam Quo ad sanationam : ad bonam

LEMBAR FOLLOW UP

(15)

Jam 24.00 WIB 07.00 WIB 07.00 WIB 07.00 WIB 07.00 WIB 07.00 WIB

Keluhan Demam (+), sakit kepala (+) Sakit kepala (+), Nafsu

KU/KES TSS/CM TSS/CM TSR/CM TSR/CM TSR/CM TSR/CM

TTV:

Kepala Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Kulit Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Mata Cekung Cekung Sedikit cekung

Sedikit cekung

Dbn Dbn

Telinga Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Hidung Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Mulut Mukosa kering (+), Lidah kotor(+)

Mukosa kering (+), Lidah kotor (+)

Lidah kotor (+)

Dbn Dbn Dbn

Thorax :

Abdomen Dbn Dbn dbn Dbn Dbn Dbn