Nomor Polis : Nama Pemegang Polis : Nama Tertanggung : Pengajuan klaim :
Klaim
4 Asli/ Legalisir
5 Asli/ Legalisir
6 Asli
13 Asli/ Legalisir
14 Formulir Pembukaan TAKA Copy
15 Outstanding Pinjaman Credit Life Copy
16
... ... ...
Note : (*) Untuk klaim santunan harian rawat inap kuitansi & perincian biaya diperbolehkan fotokopi legalisir
untuk produk TAKA untuk Credit Life
DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM
NO NAMA DOKUMEN JENIS
JENIS PENGAJUAN KLAIM
CHECKLIST (√)
Surat Keterangan Dokter (Bagian 2)
(Meninggal Dunia / Cacat Total - Pembebasan - Terminal Illness / Penyakit Kritis / Rawat Inap - Rawat Jalan) *disesuaikan dengan jenis pengajuan klaim
Formulir Klaim (Bagian 1)
(Meninggal Dunia / Cacat Total - Pembebasan - Terminal Illness / Penyakit Kritis / Rawat Inap - Rawat Jalan)*disesuaikan dengan jenis pengajuan klaim
Polis atau Sertifikat Asuransi
Surat Keterangan Kematian dari Pemerintah
Surat Keterangan Meninggal dari Rumah sakit/Dokter Disclaimer Death Benefit
Keterangan Kepolisian (akibat kecelakaan atau tidak wajar)
Lain- lain (mohon tuliskan dibawah ini)
Surat Keterangan dari Dokter & Perusahaan tempat bekerja (khusus cacat tetap total)
Kuitansi & perincian biaya(*)
Identitas diri dari PP, Tertanggung & Penerima Manfaat yang masih berlaku Kartu Keluarga/ Akte Lahir/ Akte Nikah (Tertanggung & Penerima Manfaat) Halaman depan buku tabungan Pemegang Polis/Penerima Manfaat
